肿瘤相关性贫血临床实践指南课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,10/2/2018,#,肿瘤相关性贫血临床实践指南,（,2015,2016,版）,肿瘤相关性贫血临床实践指南 （20152016版）,1,肿瘤相关贫血,(Cancer related anemia, CRA),恶性肿瘤常见的伴随疾病之一,因素主要包括：,前 言,肿瘤消耗、失血、,溶血、骨髓受侵犯,放化疗所致骨髓抑制,肿瘤本身,肿瘤治疗,肿瘤相关贫血(Cancer related anemia,2,国际上，肿瘤相关贫血的治疗指南或共识,（,NCCN,指南，,ASH/ASCO,指南 ，,ESMO,指南,),2010.9 CSCO,发布：,EPO,治疗肿瘤相关性贫血专家共识,(2010-2011,版,),基于国内外针对,CRA,研究的进展和相关数据，同时参考国外已有的,CRA,的治疗,共识,目的：利用现有的循证医学证据，对肿瘤相关贫血的诊疗 提供指导和帮助,前 言,国际上，肿瘤相关贫血的治疗指南或共识前 言,3,内 容,前 言,肿瘤相关性贫血的概述,肿瘤相关性贫血的治疗,肿瘤相关性贫血临床实践指南,内 容前 言肿瘤相关性贫血的概述肿瘤相关性贫血的治疗肿,4,肿瘤相关性贫血（,Cancer Related Anemia, CRA,）：肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血,肿瘤相关性贫血概述,复合因素,肿瘤贫血的发生机理,肿瘤消耗衰竭,出血治疗,Epo,生成相对不足,红细胞寿命缩短,红系祖细胞对,Epo,反应性减弱,铁代谢,障碍,贫血,肿瘤相关性贫血（Cancer Related Anem,5,CRA,分类：按红细胞形态学分类,表,3.,肿瘤相关性贫血的分类,贫血类型,概 述,鉴别诊断,小细胞性贫血,正常细胞性贫血,大细胞性贫血,红细胞平均体积（,MCV,）减,小（,MCV100 fl,）,红细胞体积变大,缺铁性贫血,慢性疾病性贫血,轻型地中海贫血,铁粒幼红细胞性贫血,慢性疾病性贫血,溶血性贫血,再生障碍性贫血,肾衰竭,维生素,B12,缺乏,叶酸缺乏,骨髓细胞生成障碍综合症,慢性疾病性贫血,溶血性贫血,CRA分类：按红细胞形态学分类表3.肿瘤相关性贫血的分类贫血,6,肿瘤相关性贫血的诊断,贫血分级标准：,NCI (National Cancer Institute,美国国立肿瘤研究所）标准,WHO (World Health Organization,世界卫生组织,),标准,两者主要区别：轻中度贫血的分级差别,欧美国家大多采用,NCI,贫血分级标准,本共识基本上采用,NCI,标准,肿瘤相关性贫血的诊断贫血分级标准：,7,肿瘤贫血严重程度分级：,贫血分级标准,10,9.5,9,8,6.5,6,3,6.5,8,J Natl Cancer Inst,1999,张之南等，,血液病诊断及疗效标准,，,2007,表,3,肿瘤贫血严重程度分级,（,3-4,）,级别,NCI,（,Hbg/dL,）,WHO,（,Hbg/dL,）,中国（,Hbg/dL,）,4,0,级（正常）,1,级（轻度）,2,级（中度）,3,级（重度）,4,级（极重度）,6.5,6.5,12g/dL,，女性,11g/dL,肿瘤贫血严重程度分级：贫血分级标准109.5986.5636,8,肿瘤相关性贫血,(CRA),的流行病学情况,A.,CRA,流行病学调查：欧洲、澳大利亚、中国,B.,CRA,患病率：,10,40,，且有别于其它类型的贫血,C.,与瘤种、肿瘤分期和疾病状态、治疗措施、地区和人种等存在差异,D.,针对不同地区、人种、疾病的类型采取不同的治疗手段,肿瘤相关性贫血 (CRA)的流行病学情况A. CRA流行病学,9,国内肿瘤相关贫血的治疗现状,中国贫血调查（,2008,年）的报告结果：,大部分病人未得到治疗，接受纠正贫血者仅在,HB8g/dl,2000,多例患者中，贫血者为,757,例 （,35%,）,因,CRA,接受输注红细胞悬液者,82,例（,10.83%,）,而接受过,EPO,治疗者仅,12,例（,1.59%,）,表,8,肿瘤相关性贫血的治疗情况（贫血患者,757,例）,贫血程度,EPO,治疗,输血,口服铁剂,无治疗,n,n,n,n,百分比（,%,）,百分比（,%,）,百分比（,%,）,百分比（,%,）,0,0,0,0,0,0,0,189,24.97,57.33,5.28,87.58,663,40,434,0,0,0,0,0,0,0,0,0,10.83,10.83,82,82,1.59,1.59,12,12,合计,重度贫血,中度贫血,轻度贫血,国内肿瘤相关贫血的治疗现状 中国贫血调查（2008年）,10,肿瘤贫血比较：中国,vs.,欧洲,发 生 率,：相似,严重程度,：女性 男性,重度贫血,：中国较多,治疗手段,：国外贫血治疗比例较高，并以,EPO,治疗为主要手段,治疗指征,：国外,HB10g/dl,必需治疗,国内,HB7-8g/dl,才考虑治疗,ECAS,VS.,CCAS,治疗比例,39 %,12.42 %,输血比例,14.9 %,10.83 %,EPO,比例,17.4 %,1.59 %,肿瘤贫血比较：中国 vs. 欧洲发 生 率：相似 ECA,11,内 容,前 言,肿瘤相关性贫血的概述,肿瘤相关性贫血的治疗,肿瘤相关性贫血临床实践指南,内 容前 言肿瘤相关性贫血的概述肿瘤相关性贫血的治疗肿,12,肿瘤相关性贫血的治疗输血治疗,输血优点： 迅速升高血红蛋白水平,输血缺点：多,在,Hb,下降至,6g/dl,之前，原则上不考虑输血,可考虑输血：当,Hb6g/dL,或临床急需纠正缺氧状态时,表,9,输血治疗肿瘤相关贫血,优点,起效快 可用于,EPO,无效的病人,缺点,过敏的危险性,感染的危险性,免疫抑制,血容量增大,铁负荷过重,肿瘤相关性贫血的治疗输血治疗输血优点： 迅速升高血红蛋白水,13,输血的问题：病毒感染,病毒感染：中国主要是病毒性肝炎，尤其是丙肝,丙型病毒性肝炎最常见的,传播途径,：,输血、血浆、血制品等，,80-90%,的输血后肝炎为丙型肝炎,丙型肝炎,高危人群,接受过输血,、做过血液透析、器官移植、使用过非一次性注射器和未经严格消毒,的五官科器械、各种内镜等,输血的问题：病毒感染病毒感染：中国主要是病毒性肝炎，尤其是丙,14,本指南认为：,在权衡导致病毒性肝炎风险方面，治疗,CRA,，推荐,EPO,的使用等级，中国应强于欧美国家,中国病毒性肝炎防治基金会数据，,2007,年,中国一般人群抗,-HCV,阳性率为,3.2,，约有,3800,万人感染丙型肝炎病毒（,1992,年我国病毒性肝炎血清流行病学调查）,丙型肝炎新发病人数呈逐年上升趋势,（中国卫生部法定报告传染病疫情统计 ）,丙型病毒性肝炎,本指南认为：在权衡导致病毒性肝炎风险方面，治疗 CRA ，推,15,EPO,治疗,：,CRA,常用的治疗方法,优点,：减少因贫血而导致的输血需求,提高患者的生存质量，更加符合病人的生理状况,曾经存在争论,：,最新的荟萃分析,：,肿瘤相关性贫血的治疗,EPO,治疗,JCO,荟萃分析,Heinz Ludwig,，,et,，,JCO, 2009:,（,27,）,17,：,2838-47,在说明书用法之内,使用,ESAs,是安全的,ESAs,和患者的,OS,、,PFS,、 肿瘤进展无任何相关性,EPO,缩短病,人生存期？,EPO治疗： CRA常用的治疗方法肿瘤相关性贫血的治疗EP,16,JCO,荟萃分析结果,4,ESAs,不会增加死亡率（危险比,=0.97,；,95% CI,，,0.85,至,1.1,），也不会对无进,展生存时间（危险比,=0.93,；,95% CI,，,0.84,至,1.04,）和疾病进展（危险比,=0.92,；,95% CI,，,0.82,至,1.03,）产生影响,1,2,3,5,ESAs,能增加血栓事件的风险（危险比,=1.57,；,95% CI,，,1.10,至,2.26,）,总生存时间和无进展生存时间没有受到基础血红蛋白水平的影响，似乎血红蛋,白能达到超过,12,或,13 g/dL,的患者具有更长的总生存时间和无进展生存时间,对于没有输血的患者，血红蛋白增加比率不会增加不良结果的风险,与对照组相比，使用,ESAs,的试验组能显著降低接受,1,次或,1,次以上输血的风险,JCO荟萃分析结果 41235ESAs能增加血栓事件的风险（,17,内 容,前 言,肿瘤相关性贫血的概述,肿瘤相关性贫血的治疗,肿瘤相关性贫血临床实践指南,内 容前 言肿瘤相关性贫血的概述肿瘤相关性贫血的治疗肿,18,4.1,指南,1 ,肿瘤相关性贫血诊断以及病情评估,Hb11g/dl,或者,Hb,低于基线值,2g/dl,b,肿瘤相关性贫血（非化疗相关）,见指南,2,肿瘤化疗引起的贫血,血液学检查,b,病情评估,贫血严重性,轻度 （,Hb11g/dl,）,中度（,Hb8g/dl,）,重度（,Hb6g/dl,）,极重度（,Hb4g/dl,）,症状严重性,生理性症状,心脏症状,肺部症状,伴随症状,心脏病史,/,失代偿,慢性肺疾病,脑血管疾病,治疗见指南,3,非肿瘤相关性贫血,出血,溶血,营养缺乏症,遗传性,肾功能不全,单纯性缺铁,单独放射治疗,根据病因进行治疗,a,：,在很多情况下，患者的血红蛋白基线线值比较高，这很容易就掩盖了正在进行的贫血。古根据近期检查血红蛋白下降值,2g,dL,的患者也需要关注,b,：血液学检查，包括全血细胞检查，铁蛋白检查，维生素,B12,检查，叶酸检查，网织红细胞检查，溶血检查等,4.1 指南 1 肿瘤相关性贫血诊断以及病情评估Hb1,19,4.2,指南,2,肿瘤相关性贫血（非化疗相关）的治疗,肿瘤相关性贫血（非化疗相关）,实体肿瘤,根据病因进行治疗,进行铁指标研究，根据需要进行补铁,a,如有明显症状进行即进行输血,3.4,，见指南,4,无明显症状密切观察,不适用,EPO,类药物,造血系统恶性肿瘤,MDS,见指南,6,其他造血系统恶性肿瘤,根据相关指南进行病因治疗,根据症状进行输血,c,，见指南,4,还需要进行研究确定是否适用,EPO,类药物治疗,a,：,在使用,EPO,同时，建议根据情况对患者进行补铁治疗，推荐采用静脉注射蔗糖铁，见指南,8.9,b,：,根据中国输血法规定，只有患者血红蛋白下降到,6g/dl,才允许输血,c,：,输血能增加患者血栓形成风险，预防患者血栓形成风险，见指南,5,4.2 指南2肿瘤相关性贫血（非化疗相关）的治疗肿瘤相关,20,4.3,指南,3,肿瘤化疗相关性贫血治疗,肿瘤化疗引起的贫血,症状评估,重度以上的贫血患者,中度并伴随有严重症状的，,需立即纠正,Hb,的患者,以往使用,EPO,无效的患者,可以考虑输血并见指南,4,输血以及使用,EPO,均能增加患者血栓形成风险,a,预防患者血栓形成风险，详见指南,5,推荐使用,EPO,药物进行治疗,b,治疗方法见指南,5,轻度贫血患者,中度但不伴随有严重症状的，休息和加强营养师即可改善症状的患者,有输血过敏史的患者,a,:2009,年,6,月在,JCO,杂志发表的荟萃分析表明,22,，输血和,EPO,类药物仅能增加患者血栓形成风险,b,:,在使用,EPO,同时，建议根据情况对患者进行补贴治疗，推荐采用静脉注射蔗糖铁，见指南,8,9,4.3 指南 3肿瘤化疗相关性贫血治疗肿瘤化疗引起的贫血,21,4.4,指南,4,肿瘤患者输血相关适应症,肿瘤患者红细胞输注的适应症,a,以及目标值,Hb6g/d,a,无症状，无明显的合并症,观察,定期在评价,无症状，有并存病或高风险,并存病,心脏病包括充血性心力衰竭和冠心病,慢性肺病,脑血管疾病,高风险,近期增强化疗或放疗伴有血红蛋白递减,有症状,持续心动过速，呼吸急促，胸痛，运动性呼吸困难，轻度头痛，晕厥，影响工作和惯常活动的重度疲劳,进行红细胞输注,考虑红细胞输注,4.4 指南4肿瘤患者输血相关适应症肿瘤患者红细胞输注的,22,指南,4,输血纠正贫血的目标值,1,、急性出血，伴有血流动力学不稳定或氧气输送不充足的证据：输血的目标是纠正血流动力学不稳定，并维持充足的氧气输送。,2,、症状性（包括心动过速、呼吸急促、体位性低血压）贫血（血红蛋白,10g/dL,）：输血的目标是将血红蛋白维持在,8-10g/dL,，以避免这些症状的发生,3,、在急性冠脉综合症或急性心肌梗死情况下的贫血目标值,:,输血的目标是将血红蛋白维持在,10g/dL,有症状目标值,无症状目标值,无急性冠脉综合症的血流动力学稳定的慢性贫血患者：输血的目标是将血红蛋白维持在,7-9g/dL,指南4输血纠正贫血的目标值1、急性出血，伴有血流动力学不稳,23,应用,EPO,治疗肿瘤贫血时，一般,Hb,上升至,12g/dl,时可以停药，要注意高,Hb,出现，对于有高血栓形成的高危人群,1,，,见指南,5,，应采用低分子肝素治疗，每日,2000,4000IU,，可每日,1,次，也可每日,2,次。一般应用,1,2,周,如出现血栓，可应用,tPA,或低分子肝素或安卓进行治疗。也可应用沙利度胺和雷利度胺及靶向治疗药物,亦可应用阿司匹林,40-100mg/,日口服，以此来预防深部静脉血栓。参考,2012 NCCN,肿瘤与血栓治疗指南,血栓形成风险评估，以作相应预防,4.5,指南,5,输血和,EPO,治疗所致血栓的预防,高危血栓者评估,血栓栓塞史,遗传变异,血液高凝状态,化疗前血小板计数升高,高血压,类固醇,长期制动,近期手术,多发性骨髓瘤的沙利度胺和雷利度胺,激素类药物等、抗血管生成抑制药物,应用EPO治疗肿瘤贫血时，一般Hb上升至12g/dl时可以停,24,此分级是,MDS,治疗以及,MDS,相关性贫血治疗的基础,4.6.1,国际预后评分系统（,IPSS,）,危险度分组（,%IPSS,人群） 总分 无治疗中位生存时间（年） 无治疗时,25%,进展到,AML,的时间（年）,低危（,33,）,0 5.7 9.4,中危,-1,（,38,）,0.5-1.0 3.5 3.3,中危,-2,（,22,）,1.5-2.0 1.1 1.1,高危（,7,） ,2.5 0.4 0.2,4.6.2 WHO,分型为基础的,MDS,预后评分系统（,WPSS,）,WPSS,危险度分组,/,评分 总生存时间（月，中位）,AML,进展（概率）,2,年,5,年,极低危,/0 141 0.03 0.03,低危,/1 66 0.06 0.14,中危,/2 48 0.21 0.33,高危,/3-4 26 0.38 0.54,极高危,/5 9 0.80 0.84,指南,6,MDS,分级,此分级是MDS治疗以及MDS相关性贫血治疗的基础4.6.1,25,EPO 20,000 IU,每周,3,次，或者,36,000IU,每周,2,次，皮下注射，并跟情况进行补充铁剂,a.b,4.7,指南,7EPO,使用方法和剂量,EPO 10,000 IU,每周,3,次，或者,36,000IU,每周,1,次，皮下注射，,1,疗程,4,6,周,有反应（第,8,9,周,Hb,上升,1g/dl,）,继续治疗,在化疗疗程内,Hb,处于基线水平,酌情增加,EPO,剂量,任何情况下,Hb12g/dl,则停止使用,EPO,，,如患者对,EPO,有反应，且仍有贫血症状，则根据此指南重新进行评估治疗,在化疗疗程内,Hb,持续下降,进行输血，见指南,4,a,使用,EPO,治疗的目的在于减少输血需求，同时提高患者生活质量,b,我们期待的疗效是,Hb,平稳上升（每,4,周上升幅度为,1,2g/dl,），因此,EPO,的使用剂量应个性化考虑，表中的使用剂量仅供参考,c,对于接受,EPO,治疗的患者，如何判断需要进行功能性铁缺乏的治疗，请见指南,8,d,对于接受,EPO,治疗的患者，如何选择铁剂以及剂量，请见指南,9,无反应,有反应（,Hb,上升,1g/dl,）,EPO 20,000 IU每周3次，或者36,000IU每周,26,讨论功能性缺铁和非缺铁的详细区别,将不同情况的治疗分开,铁检查,血清铁,总铁结合力,血清铁蛋白,功能性缺铁,铁蛋白,800ng/ml,且，转铁蛋白饱和度,800ng/ml,或，转铁蛋白饱和度,20%,考虑补铁,a,，,b,不需要补铁,指南,8-,接受,EPO,治疗患者功能性铁缺乏症的治疗判断以及选择,讨论功能性缺铁和非缺铁的详细区别铁检查 功能性缺铁 非缺,27,主要更新讨论,主要更新讨论,28,近年来，肿瘤本身所致的肿瘤相关性,炎症越来越引起重视。肿瘤相关性炎症会加大,释放炎性细胞因子（如,TNF,、,IL-1,、,IFN-r,），,上述因子不仅能够抑制,EPO,的生成，而且能够,抑制储存铁的释放和红系祖细胞的增殖，特别,是炎症细胞因子导致了铁调素的升高，铁调素是一种阻碍铁（在网织内皮系统内与巨噬细胞结合）释放至其转运子,-,转铁蛋白的分子，最终结果就是对造血系统对贫血反应迟钝,强调肿瘤相关性炎症和贫血的关系,肿瘤相关性炎症,近年来，肿瘤本身所致的肿瘤相关性 强,29,细化非化疗相关性贫血的实验室检查表现，必要时作鉴别诊断,病因 表现,缺铁 转铁蛋白饱和度,15%,，铁蛋白,30ng/ml,B12,、叶酸缺乏,B12,或 叶酸水平低下,出血 便潜血阳性或内镜发现出血,溶血,Coombs,试验阳性，,DIC,试验阳性，结合珠蛋白水平低下，间接胆红素升高,肾性疾病,GFR60ml/min/1.73m2,EPO,水平低下,遗传性贫血 有家族史,铁粒幼细胞贫血 骨髓中出现大量“环形”铁粒幼红细胞,非化疗相关性贫血的实验室检查表现,表,4,非化疗相关性贫血的实验检查表现,细化非化疗相关性贫血的实验室检查表现，必要时作鉴别诊断病因,30,2,周,4,周,8,周,冲击,-,维持用法,: d1-2,20000U;d3-8,10000U,qd,说明书用法：,40000U,qw,或,10000U,tiw,低剂量用法：,20000U, qw,不用益比奥,血红蛋白升幅,华西药学杂志,2005,20(6):563-4,福建医药杂志,2010,，,32(3):122-5,中国医院药学杂志,2009,29 (23)2023-5,实用癌症杂志,2005,年,20,（,6,）,:624-8,g/L,备注,:,各用药组均在前,4,周内,Hb,升幅,0.05),两组血红蛋白上升的最大值分别为,112 g/L,和,113 g/L,最大值与基线的差值分别为,22 g/L,和,23 g/L,两组比较差异均无显著性,两组血红蛋白较基线值上升,10 g/L,的中位天数分别为,18 d,和,16 d(P0.05),两组血红蛋白较基线值上升,20 g/L,的中位天数分别为,31d,和,32 d(P0.05),两组治疗期间输血比例分别为,2.9%,和,8.7%,，两组间输血次数和输血总量差异均无显著性,(P0.05),对照组全部不良事件发生率为,21.6%,，试验组,18.3%,；对照组不良反应发生率为,2.9%,，试验组为,1.9%,，对照组严重不良事件发生率为,3.9%,试验组为,1.0%,。无显著性差异,将此剂型加入指南,由于,36000IU EPO,单次注射剂量较大，且效果以及副作用与单次小剂量相 似， 故可以大大改善患者舒适度,新的,EPO,剂型以及等效性比较,加入EPO36000IU的剂型 由于36000IU EPO单,32,感谢聆听！,感谢聆听！,33,