白血病淋巴瘤课件

,单击此处编辑母版标题样式,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,白血病,1,编辑版ppt,白血病1编辑版ppt,概念：,造血系统的恶性肿瘤，其特征是异常造血细胞在骨髓或其他造血组织中失去控制的异常增生与浸润，使正常血细胞生成减少，而产生相应的临床症状。,临床表现：贫血、出血、发热，以及肝、脾、淋巴结等脏器组织的浸润。,发病情况：,我国九种高发恶性肿瘤,之一,发病率：,2,4/105,。,我国急性白血病发病多于慢性白血病。,成人：急粒； 儿童：急淋,2,编辑版ppt,概念：造血系统的恶性肿瘤，其特征是异常造血细胞在骨髓或其他造,分类：,病势缓急、白血病细胞的分化程度和自然病程,急性白血病：起病急、病情重，原始细胞,30,，自然病程,6,月,慢性白血病：起病缓慢，病情相对轻，以成熟细胞为主，原始细胞,一年,3,编辑版ppt,分类：病势缓急、白血病细胞的分化程度和自然病程3编辑版ppt,白血病细胞的形态和生化特征分类：,1976,年,FAB,分类法,急性淋巴细胞白血病（,ALL,）或急淋：,L,1,（第一型）、,L,2,（第二型）、,L,3,（第三型）,急性非淋巴细胞白血病,(ANLL),或急非淋：,M,0,（急性髓细胞白血病微分化型,),M,1,（急性粒细胞白血病，未分化型）,M,2,（急性粒细胞白血病，部分分化型）：,M,2a,，,M,2b,M,3,（颗粒增多的早幼粒细胞白血病，简称,APL,）,:M,3a,，,M,3b,M,4,（急性粒单核细胞白血病，简称,AMMoL,）,:M,4a,，,M,4b,，,M,4c,，,M,4,Eo,M,5,（急性单核细胞白血病，简称,AMoL,）,:M,5a,，,M,5b,M,6,（急性红白血病，简称,AEL,）,M,7,（急性巨核细胞白血病，简称,MKL,）。,4,编辑版ppt,白血病细胞的形态和生化特征分类：1976年FAB分类法 4编,慢性白血病,:,慢性粒细胞白血病（,CML,）,慢性淋巴细胞白血病（,CLL,）,慢性粒单核细胞白血病（,CMML,）,慢性单核细胞白血病（,CMoL,）,特殊类型白血病,:,MIC,分型：,MIC,是形态学（,Morphology,M,）、免疫学（,Immuno logy,I,）和细胞遗传学（,Cytogenetic,C,）三字的缩写。 采用,MIC,分型则可在相当程度上弥补,FAB,分型单纯用形态学分型之不足。,MIC,依据白血病细胞表面所携带或表达的系列特异性抗原，同时，还采用了染色体分带技术及其他细胞遗传学方法来检测染色体方面的异常。可对指导临床判断预后提供有价值的参考。,5,编辑版ppt,慢性白血病:5编辑版ppt,外周血白细胞总数的多少分类,白血性,(,白细胞增多性,):,外周血白细胞,1510,9,/L,，找到白血病细胞。,高细胞性白血病：外周血白细胞,10010,9,/L,。,非白血性,(,白细胞不增多性,):,外周血白细胞数不增多，甚至低于正常，外周血中很难找到白血病细胞。,6,编辑版ppt,外周血白细胞总数的多少分类6编辑版ppt,病因和发病机理：,病毒：,人类,T,细胞白血病病毒（,HTLV,I,）：成人,T,细胞白血病,放射：急粒、慢粒,化学因素：苯、氯霉素、保泰松、乙双吗啉、氯乙烯、金属、化疗药物（烷化剂）,遗传因素：单卵双胎,双卵双胎（,12,倍）,细胞遗传学：慢粒,Ph,染色体,t(9;22)(q34;q11),其它血液病：,MDS,，,PNH,，骨髓纤维化，淋巴瘤等,7,编辑版ppt,病因和发病机理：病毒：7编辑版ppt,病理生理,干细胞、克隆性疾病,白血病细胞增殖失控，分化成熟能力丧失,白血病细胞增殖周期比正常细胞为长（约为,65,85,小时比,24,32,小时）,但增殖与分化过程失衡,白血病细胞在血液中的时间也较正常细胞长,白血病细胞离开血管进入组织保持着继续分裂的能力,8,编辑版ppt,病理生理干细胞、克隆性疾病 8编辑版ppt,急性白血病,急性白血病（,acute leukemia,，,AL,）：是起源于造血干细胞的克隆性恶性疾病。骨髓中异常的原始与早期幼稚细胞（白血病细胞）急剧增殖，使正常造血细胞受到抑制，并浸润各器官、组织。,临床表现主要有贫血、出血、发热，以及肝、脾、淋巴结等脏器组织的浸润。,9,编辑版ppt,急性白血病急性白血病（acute leukemia，AL）：,临床表现：,贫血：,正常骨髓红系造血功能被异常增生的白血病细胞所抑制,无效性红细胞生成,红细胞寿命缩短,不同部位的出血,10,编辑版ppt,临床表现：贫血：10编辑版ppt,出血：,部位,:,齿龈出血,鼻衄,皮肤瘀点或瘀斑,月经过多,消化道、呼吸道等内脏出血,眼底出血：视力障碍，甚至失明,耳内出血：耳鸣、眩晕,颅内出血：头痛、恶心、呕吐、瞳孔大小不等、昏迷、死亡,11,编辑版ppt,出血：11编辑版ppt,原因：,血小板减少,血小板功能障碍,凝血因子减少,白血病细胞浸润血管壁等,M,3,易并发弥散性血管内凝血（,DIC,）,12,编辑版ppt,原因：12编辑版ppt,发热、感染：,部位：口腔炎、齿龈炎、咽峡炎、肺部感染、皮肤疖痈及肛周感染,病原菌：金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、粪链球菌等,真菌：念珠菌、曲菌、隐球菌及毛霉菌,病毒：带状疱疹、巨细胞病毒（,CMV,）感染较常见。偶见原虫感染,(,卡氏肺孢子虫病、弓形虫病,),。,原因：,中性粒细胞数量减少及功能缺陷,白血病细胞浸润及组织出血，增加细菌滋生机会,白血病细胞异常增殖及抗白血病药物的应用，造成机体免疫功能低下,13,编辑版ppt,发热、感染：13编辑版ppt,器官和组织浸润,淋巴结及肝、脾肿大：急淋及,M,4,、,M,5,型。轻度或中度肿大，质地中等，无压痛，肿大程度与病情进展快慢无平行关系,骨和关节痛： 急淋多见，系白血病细胞在骨髓腔内异常增殖、压力升高或浸润破坏骨皮质和骨膜引起。,特异性体征：胸骨下端局部压痛,皮肤、粘膜浸润：,M,4,、,M,5,多见。,齿龈增生、肿胀，常继发感染和出血。,皮肤：斑丘疹，高出皮面，粉红色，无痒感；也可结节及融合性肿块。,14,编辑版ppt,器官和组织浸润14编辑版ppt,眼部浸润：,ANLL,多见，表现为畏光、眼痛、视力减退、丧失。,粒细胞肉瘤或绿色瘤：常累及骨膜，以眼眶部位最常见，眼球突出、复视或失明。,睾丸浸润：一侧无痛性睾丸肿大，急淋多见，髓外白血病复发的根源。,15,编辑版ppt,眼部浸润：ANLL多见，表现为畏光、眼痛、视力减退、丧失。1,中枢神经系统白血病（,CNS-L,）：儿童多于成人，急淋多于急非淋。,脑膜白血病：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿及颈项强直等脑膜刺激症和,(,或,),颅内高压征。,脑脊液检查：压力增高，细胞数增加，蛋白增加，浓缩可检出白血病细胞。,颅神经损害：以面神经与眼动神经多见，其次为视神经与听神经。,脊髓损害：躯干与四肢疼痛，大小便潴留、截瘫等。,16,编辑版ppt,中枢神经系统白血病（CNS-L）：儿童多于成人，急淋多于急非,实验室检查,血象,贫血：正细胞、正色素性贫血。,Hgb70g/L,，,RBC2.510,12,/L,。,血小板：,5010,9,/L,。,白血病计数：,10010,9,/L,可见原始和（或）早期幼稚细胞。,高白细胞性白血病：白细胞,10010,9,/L,17,编辑版ppt,实验室检查血象17编辑版ppt,骨髓象,:,诊断白血病的主要依据。,有核细胞增生明显活跃或极度活跃,以原始和早期的幼稚细胞为主,白血病细胞,30,形态异常,细胞化学染色：区分粒、单核、淋巴系白血病细胞。,中性粒细胞碱性磷酸酶（,NAP,）：急粒降低，急淋增高。,非特异性脂酶（,NSE,）：急单阳性，被,NaF,抑制。,糖原染色（,PAS,）：红白血病（,M,6,型）强阳性，巨幼细胞贫血反应不明显。,18,编辑版ppt,骨髓象:诊断白血病的主要依据。18编辑版ppt,染色体改变,：,M,2b,：,t(8;21)(q22;q22),M,3,：,t(15;17)(q22;q1121),血液生化检查：,尿酸：大量细胞的新生和死亡，导致尿酸增多。,溶菌酶：,M,4,、,M,5,型显著升高。,电解质：,低血钾症：,高血钾症：少见,低血钙症：,高血钙症：,19,编辑版ppt,染色体改变：19编辑版ppt,诊断和鉴别诊断,病史、临床表现,血液涂片分类,骨髓检查,20,编辑版ppt,诊断和鉴别诊断 病史、临床表现20编辑版ppt,中枢神经系统白血病诊断,有白血病细胞浸润和颅内压升高之症状和体征者。,脑脊液改变,压力,0.02Kpa(200mm,水柱,),或,60,滴分,白细胞,0.0110,9,L,涂片见到白血病细胞,蛋白,450mg/L,排除其他原因造成中枢神经系统或脑脊液的类似改变。,21,编辑版ppt,中枢神经系统白血病诊断有白血病细胞浸润和颅内压升高之症状和体,治疗：,包括诱导缓解及缓解后治疗。,诱导缓解治疗：联合应用几种化疗药物,(,作用机理、毒性不同,),，以最大程度地杀灭白血病细胞，达到完全缓解（,CR,）,正常造血功能恢复,临床症状和体征消失,血液学恢复正常,体内白血病细胞从,10,1112,降至,10,89,。,22,编辑版ppt,治疗：包括诱导缓解及缓解后治疗。22编辑版ppt,白血病细胞的倍增时间约为,46,天，化疗后残留只一个白血病细胞，,150,天左右又可达到临床复发的水平。所以诱导缓解治疗以后，必须给予缓解后治疗。,缓解后治疗,:,即对已取得缓解的患者继续给予巩固、强化和维持治疗，消灭体内残存的白血病细胞，延长缓解期，以达到长期无病存活和治愈之目的。,巩固强化治疗的基本原则：采用大剂量、多种药物联合和交替序贯应用。,23,编辑版ppt,白血病细胞的倍增时间约为46天，化疗后残留只一个白血病细胞,急性淋巴细胞白血病的治疗：,诱导缓解治疗：,方案,药物,剂量,用法,VP,长春新碱,1,2mg,静注，第,1,，,8,，,15,，,22,天,强的松,40,60mg,口服，第,1,28,天,VDP,长春新碱,1,2mg,静注，第,1,，,8,，,15,，,22,天,柔红霉素,40,60mg,静注，第,1,3,，,15,17,天,强的松,40,60mg,口服，第,1,28,天,VDLP,长春新碱,1,2mg,静注，第,1,，,8,，,15,，,22,天,柔红霉素,40,60mg,静注，第,1,3,，,15,17,天,左旋门冬酰胺酶,5000,10000U,静注，第,16,28,天,强的松,40,60mg,口服，第,1,28,天,24,编辑版ppt,急性淋巴细胞白血病的治疗：诱导缓解治疗：方案药物剂量用法VP,缓解后治疗：,巩固强化治疗：,HDAra-C,、,MTX+L-ASP,维持治疗：在缓解后用小剂量药物持续或间歇给药,1,3,年。,6-,硫基嘌呤（,6-MP,）,75mg,m,2,，每日,1,次口服,甲氨蝶呤,20 mg,m,2,，每周,1,次静注。,25,编辑版ppt,缓解后治疗：25编辑版ppt,急性非淋巴细胞白血病：,诱导缓解治疗：,方案,药物,剂量,用法,DA,柔红霉素,35,45mg/m,2,静注，第,1,，,2,，,3,天,阿糖胞苷,100,150 mg/m,2,静滴，第,1,7,天,HA,三尖杉脂碱,35 mg/m,2,静滴，第,1,3,天,阿糖胞苷,100,150 mg/m,2,静滴，第,1,7,天,26,编辑版ppt,急性非淋巴细胞白血病：诱导缓解治疗：方案药物剂量用法DA柔红,诱导分化治疗：,全反式维甲酸（,ATRA,）治疗,M,3a,30,45mg/,（,m,2,.d,），分次口服，,30,45,天，,CR,率,90,左右。,缓解后治疗：,用原诱导缓解方案巩固,2,个疗程,选用与原诱导方案无交叉耐药的新方案每月序贯或交替进行巩固。,通常第一年每月,1,次，第二年每,2,月,1,次，第三年每,3,月,1,次，至少治疗,3,年以上。,第一年应有,4-6,次大剂量化疗强化治疗。,27,编辑版ppt,诱导分化治疗：27编辑版ppt,中枢神经系统白血病的防治：,预防：,ALL,一旦确诊即应给予预防性治疗：,氨甲蝶呤,(MTX)10mg,地塞米松,5mg,，鞘内注射,每周,1,2,次，连用,4,6,次，待完全缓解后在,2,周内继续给药,4,次，以后每,6,周给药,1,次，共,2,年或全颅照射,18CY,。,ANLL,：,M,2,、,M,3,、,M,4,、,M,5,型，在完全缓解后鞘内注射,MTX 10mg,加地塞米松,5mg,，,4-6,周,1,次，用,4,6,次。,治疗：,MTX 10,15mg,地塞米松,5mg,，鞘内注射,每周,2,3,次，至症状体征消失，脑脊液恢复正常。,配合全颅照射,(18,24GY),28,编辑版ppt,中枢神经系统白血病的防治：预防：28编辑版ppt,支持治疗：,感染的防治：,护理,G-CSF,，,GM-CSF,抗生素,抗真菌,抗病毒,出血的防治：,血小板输注及各种止血药物,29,编辑版ppt,支持治疗：感染的防治：29编辑版ppt,纠正贫血：,全血或浓缩红细胞悬液输注性,尿酸性肾病的防治：,白细胞,5010,9,/L,时，给予别嘌醇,100mg,，口服，每日三次,水化、碱化尿液,30,编辑版ppt,纠正贫血：30编辑版ppt,造血干细胞移植：,有可能治愈白血病的有效方法,分类：,骨髓移植（,BMT,）：,同基因移植,(Syn-BMT),异基因移植,(Allo-BMT),自体骨髓移植,(ABMT),外周血干细胞移植,(PBSCT,）,胎盘脐血移植（,PCBT,）。,移植的时机：,CR,后的,3,6,月,31,编辑版ppt,造血干细胞移植：有可能治愈白血病的有效方法31编辑版ppt,预后：,WBC5010,9,/L,、,PLt50109/L、PLt30109/L者,慢性粒细胞白血病,慢性粒细胞白血病（,chronic granulocytic leukemia,，,CGL,）：简称慢粒，是一种起源于多能干细胞异常克隆的恶性增生性疾病。,临床特点：外周血白细胞总数增高，脾肿大。,骨髓粒细胞系统异常增生，以中、晚幼粒细胞增生为主。,绝大多数患者的白血病细胞中具有特异征性的,Ph,染色体。,33,编辑版ppt,慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病（chronic granu,发病率：占所有白血病的,20,，仅次于急粒和急淋。,年龄：主要发生于青壮年，多数在,30,50,岁之间，男性略多于女性。,34,编辑版ppt,发病率：占所有白血病的20，仅次于急粒和急淋。34编辑版p,临床表现：,发病：起病极为隐袭，早期多无症状。,全身症状：,肝脾肿大：,其它：,胸骨压痛,粒细胞肉瘤：白血病细胞浸润皮肤出现结节或肿块,白细胞极度增高白细胞淤滞：头昏、耳鸣、甚至出现呼吸窘迫及中枢神经系统症状,女性可有闭经、阴道出血,男性偶见阴茎异常勃起。,35,编辑版ppt,临床表现：发病：起病极为隐袭，早期多无症状。 35编辑版pp,实验室检查：,血象：,WBC,通常在,50,20010,9,/L,之间，多者可达,100010,9,/L,以上,分类以中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞为主,嗜酸和嗜碱性粒细胞增多,骨髓象：,骨髓有核细胞增生明显活跃至极度活跃,粒系显著增生，以中性中幼粒和晚幼粒细胞增生为主。,原始粒细胞和早幼粒细胞,10,，或外周血嗜碱性粒细胞,20,。,非药物引起的血小板进行性降低或增高。,出现,Ph,以外的其他附加染色体异常。,CFU-GM,出现增生和分化异常，集簇增加而集落减少,39,编辑版ppt,慢粒的分期：慢性期：病情稳定，平均3年，也可10余年39编辑,急变期,血或骨髓中的原始细胞,20,外周血中原始粒细胞,+,早幼粒细胞,30,，或骨髓中原始粒细胞,+,早幼粒细胞,50,；,出现髓外原始细胞浸润。,40,编辑版ppt,急变期40编辑版ppt,治疗：,化疗,：,马利兰：治疗开始剂量为,4,6mg/d,羟基脲：每日,3g,，分,2,次口服,高三杉酯碱,靛玉红,其他,41,编辑版ppt,治疗：化疗：41编辑版ppt,干扰素治疗,：能使患者取得血液学缓解，和细胞遗传学缓解。,剂量：,300,万,500,万单位，肌肉或皮下注射，每周,3,次，疗程为,6,12,个月。,放射治疗 ：,白细胞清除术：,脾切除,骨髓移植,42,编辑版ppt,干扰素治疗 ：能使患者取得血液学缓解，和细胞遗传学缓解。4,慢粒急变的治疗：按急性白血病进行治疗，急变期对化疗药物的反应性差，难以取得缓解,预后：,中位生存,3,年，部分超过,5,年，个别,10,年以上,脾脏巨大,贫血严重,血、骨髓中幼稚细胞百分数高、原始细胞,10,、嗜碱粒细胞多,Ph,染色体阴性,43,编辑版ppt,慢粒急变的治疗：按急性白血病进行治疗，急变期对化疗药物的反应,慢性淋巴细胞白血病：,简称慢淋，是一种单株性免疫无能的淋巴细胞恶性增殖与积蓄性疾病。,临床特点：外周血大量单克隆性的淋巴细胞积聚，并浸润累及骨髓、肝、脾、淋巴结及淋巴系统以外的组织。,多见于中老年人，,50,岁以上者占,90,，男性易患。,欧美国家多见，我国及亚洲地区较少见。,44,编辑版ppt,慢性淋巴细胞白血病：44编辑版ppt,诊断和鉴别诊断：,临床表现,外周血白细胞持续增高,10,10,9,/L,，淋巴细胞比例,50,，淋巴细胞绝对值,5,10,9,/L,，以成熟小淋巴细胞为主,骨髓增生明显活跃，成熟淋巴细胞,40,45,编辑版ppt,诊断和鉴别诊断：45编辑版ppt,临床分期,A,期：颈、腋下、腹股沟淋巴结、肝、脾,5,个区域中累及,3,个以下。,B,期：淋巴结和肝脾受累区域,3,个。,C,期：不论淋巴结、肝脾累及区域数多少，有贫血（,Hb100g/L,）和或血小板减少（,10010,9,L,）。,46,编辑版ppt,临床分期A期：颈、腋下、腹股沟淋巴结、肝、脾5个区域中累及3,治疗：,对症治疗：,患者免疫功能低下，极易发生感染，严重感染为常见的致死原因。,抗生素,丙球,47,编辑版ppt,治疗：对症治疗：患者免疫功能低下，极易发生感染，严重感染为常,化疗：,首选苯丁酸氮芥,剂量,6,10mg/d,口服，根据外周血淋巴细胞计数调整剂量。,联合化疗：,COP,或,CHOP,方案,氟达拉滨化疗,48,编辑版ppt,化疗：48编辑版ppt,复习思考题,1.,急性白血病的诊断标准？,2.,白血病完全缓解的标准？为何要进行巩固、,强化化疗？,3.,慢性粒细胞白血病与类白血病反应的鉴别要点？,4.,骨髓增生异常综合征的分型、临床表现、与急性,白血病的关系？,49,编辑版ppt,复习思考题49编辑版ppt,淋巴瘤,50,编辑版ppt,淋巴瘤50编辑版ppt,讲授目的和要求,1.,掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征，组织学分型，临床表现，诊断依据，临床分期。,2.,熟悉淋巴瘤的治疗原则。,51,编辑版ppt,讲授目的和要求1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴,一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。,以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓。,主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。,淋巴瘤是一组高度异质性的疾病,不同亚型的淋巴瘤其临床表现，病理类型,对治疗的反应和预后有很大的差异。,概 述,52,编辑版ppt,一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。概 述52编辑版,淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下,列因素有密切关系。,感染因素：病毒感染如,EBV,、,HTLV,、,HIV;,细菌感染如幽门螺旋杆菌,免疫因素,:,宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有较高程度的相关性,理化因素,环境污染,病因和发病机制,53,编辑版ppt,淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下病因和发病机制53,淋巴瘤从组织病理学上主要分为霍奇金淋巴瘤,(Hodgkin lymphoma, HL),和非霍奇金淋巴瘤,(non- Hodgkin lymphoma, NHL),两大类。,比较两类淋巴瘤的细胞学来源，病变部位，临床表现，染色体易位和治愈的可能性等，提示,HL,和,NHL,是两类不同的肿瘤。,病 理,54,编辑版ppt,淋巴瘤从组织病理学上主要分为霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin,霍奇金淋巴瘤,基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中,找到里,-,斯细胞,(Reed-Sternberg),。,HL,是一种独特的淋巴瘤类型，其瘤细胞的成,分复杂，多呈肉芽肿改变，目前采用,Rye,会 议方法分型。,55,编辑版ppt,霍奇金淋巴瘤 基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中55编辑,霍奇金淋巴瘤分型（,NCCN,，,2006,年）,经典型霍奇金淋巴瘤,淋巴细胞为主型,结节硬化型,混合细胞型,淋巴细胞消减型,结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤,56,编辑版ppt,霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）经典型霍奇金淋巴瘤5,经典型霍奇金淋巴瘤,57,编辑版ppt,经典型霍奇金淋巴瘤57编辑版ppt,NHL,的命名和分类极不一致。目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生，细胞形态以及功能上均有不同，淋巴细胞中的,B,和,T,细胞也是两类不同功能的细胞，加上,NHL,的明显异质性，使分类复杂多变。目前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中，对,NHL,的分型进行了深入广泛地研究。,非霍奇金淋巴瘤,58,编辑版ppt,NHL的命名和分类极不一致。目前认为，淋巴细胞和,Rapport,Kiel,IWF,REAL,WHO,形态学,+,+,+,+,+,表型,+,+,+,临床,+,+,细胞遗传学,+,基因组学,59,编辑版ppt,RapportKielIWFREALWHO形态学+表,WHO,的,2000,年分类,结合侵袭程度，能更好地理解分类,B,细胞肿瘤,T,和,NK,细胞肿瘤,惰性淋巴瘤,B-CLL/,小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病,SS,淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人,T,细胞白血病,(,慢性,),滤泡性淋巴瘤,(I,，,II,级,) T,细胞颗粒淋巴细胞白血病,MALT,型结外边缘区细胞淋巴瘤,毛细胞白血病,侵袭性淋巴瘤,B,细胞前淋巴细胞白血病 外周,T,细胞淋巴瘤，非特殊型,滤泡性淋巴瘤,(III,级,),血管免疫母细胞性淋巴瘤,套细胞淋巴瘤 肠道,T,细胞淋巴瘤,弥漫性大,B,细胞型淋巴瘤 结外,NK/T,细胞淋巴瘤，鼻型,浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤,(T,，裸细胞,),肠病型,T,细胞淋巴瘤,皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤,成人,T,细胞白血病,(,急性,),高度侵袭性淋巴瘤 前,B,淋巴母细胞性 前,T,淋巴母细胞性,伯基特淋巴瘤,60,编辑版ppt,WHO的2000年分类60,组织学分类,国际淋巴瘤分类研究组：对,1403,例分类研究,DLBCL 31%,滤泡性,22%,小淋巴细胞（,CLL,型）,6%,套细胞型,6%,周围,T,细胞,6%,边缘区,B,细胞,MALT,型,5%,余下各亚型均,2%,61,编辑版ppt,组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究61编辑,NHL,生存率分组,Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150,边缘带,B,细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,总生存率约,75%,淋巴浆细胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,结内边缘带淋巴瘤,总生存率约,55%,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,Burkitt,淋巴瘤,Burkitt,样淋巴瘤,总生存率约,45%,套细胞淋巴瘤,T,淋巴母细胞,淋巴瘤,外周,T,细胞淋巴瘤,总生存率,30%,62,编辑版ppt,NHL生存率分组Chan JKC, Hematologica,主要惰性,NHL,种类,滤泡型淋巴瘤 （,FL,）,小细胞淋巴瘤（,SLL,）,淋巴结边缘带淋巴瘤（,MZL,）,结外边缘带淋巴瘤 （,MALT,）,脾边缘带淋巴瘤,(SMZL),淋巴浆细胞样淋巴瘤 （,LPL,）,63,编辑版ppt,主要惰性NHL种类滤泡型淋巴瘤 （ FL ） 63编辑版pp,套细胞淋巴瘤 ：中年人多见，诊断时已处于晚期，可出现结外病变包括多灶性肠黏膜下结节。,边缘带淋巴瘤：中年人多见，不少患者有自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎，,Sjogren,综合征，幽门螺杆菌性胃炎累及黏膜相关淋巴组织者称,MALT,淋巴瘤，可转化为弥漫性大,B,细胞淋巴瘤。,其他淋巴瘤,64,编辑版ppt,套细胞淋巴瘤 ：中年人多见，诊断时已处于晚期，可出现结外病变,图,:,淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞,的弥漫侵犯,正常的淋巴结结构消失,( H.E.,染色,100,倍,;,右下角插图为高倍镜视野,400,倍,),65,编辑版ppt,图: 淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞65编辑,淋巴结肿大,无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状。其中颈淋巴结肿大占大多数，左侧多于右侧，其次为腋下淋巴结肿大。,邻近器官压迫,如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时，引起上腔静脉压迫综合征，压迫食管和气管可引起吞咽困难和呼吸困难。腹腔淋巴结肿大挤压胃肠道可引起肠梗阻，压迫输尿管可引起肾盂积水，甚至产生尿毒症。,临床表现,66,编辑版ppt,淋巴结肿大 临床表现66编辑版ppt,图,:,红圈示颈部淋巴结肿大,67,编辑版ppt,图: 红圈示颈部淋巴结肿大67编辑版ppt,图,:,胸部,CT,扫描显示为纵膈淋巴结肿大,68,编辑版ppt,图: 胸部CT扫描显示为纵膈淋巴结肿大68编辑版ppt,全身症状,有些病例以不明原因持续或周期性发热为主,要起病症状。,盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力多见于,HD,患者。,69,编辑版ppt,全身症状69编辑版ppt,结外病变,肝脾肿大，胃肠道病变，胸腔内病变，皮肤损害。,图,:,箭头所示为皮肤,T,淋巴细胞性淋巴瘤,表现为皮脂膜炎样皮损,70,编辑版ppt,结外病变 图:箭头所示为皮肤T淋巴细胞性淋巴瘤,表现为皮脂膜,其他,骨骼、神经系统、泌尿生殖系统病变以及,骨髓浸润、胸腺、乳腺和甲状腺等。,71,编辑版ppt,其他 71编辑版ppt,血液和骨髓象：,白细胞多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，约,20%NHL,患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病。,细胞遗传学及分子生物学检查,:,染色体异常,:,染色体研究发现恶性淋巴瘤存在各种细胞遗传学的异常，如,t(8;14),t(14;8),等。分子生物学检查,bcl-2,或,T,细胞受体的基因重排等。,非霍奇金淋巴瘤,72,编辑版ppt,非霍奇金淋巴瘤72编辑版ppt,对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。主要依靠临床表现、影像检查及病理学检查作出。,详细的病史及细致的体格检查为诊断提供线索和病情发展情况；,X,线和,B,超检查可了解肺部、纵膈及腹部等深部淋巴结病变；病理学检查证实或明确诊断。,病理学诊断：淋巴结穿刺与活检,诊断标准,73,编辑版ppt,对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。主要依靠临床表,HL,与,NHL,的比较,鉴别点,HL,NHL,年龄,青年多，儿童少,各年龄均可，男多于女,起病,60-80%,以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现，其次为腋下,以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现者较,HL,少，常以高热及各系统症状起病,结外侵犯,可有，多为病情后期，,可原发累及结外淋巴组织，器官累及较,HL,多见，,播散,沿淋巴引流方向进行,可多中心起病，跳跃性播散,肝脾肿大,较少见,较,HL,多见，亦多为病情后期,皮肤损害,皮肤瘙痒，带状疱疹,肿块、浸润性斑块、皮下结节等，皮肤瘙痒少见,预后,较,NHL,好,多为侵袭性，进展迅速,74,编辑版ppt,HL与NHL的比较鉴别点HLNHL年龄青年多，儿童少各年龄均,实验室检查,病理学检查：,淋巴结病理,是诊断和排除诊断的依据，需通过表浅淋巴结切除、深部淋巴结,B,超或,CT,引导的细针穿刺、内窥镜甚至开胸、剖腹探查等技术获得。,免疫组化及染色体检查,有助于,NHL,分型,影像学检查：探明淋巴结肿大的范围，进行,分期及疗效观察,，但不能作为确诊依据。包括：表浅淋巴结（,B,超）、纵隔和肺（胸片、,CT,）、肝脾肾腹膜后淋巴结（,B,超,/CT,）,血液和骨髓检查,化验检查：,ESR,加快，,LDH,升高等。,75,编辑版ppt,实验室检查病理学检查：淋巴结病理是诊断和排除诊断的依据，需通,分 期,仅仅确诊,HL,及类型是不全面的，还必须确定病变累及的部位及范围，以便制定合理的治疗方案。,HL,的分期能很好的反映病变的程度及范围。,NHL,的临床分期一直参考,HL,国际分期原则，但由于,NHL,恶性程度很不均一，临床差别很大，所以治疗方案和判断预后多依耐病理分型和免疫分型等生物学特性。,76,编辑版ppt,分 期仅仅确诊HL及类型是不全面的，还必须确定病变累及的部,分期,I,期 病变仅限于,1,个淋巴结区,(),或单个结外器官局限受累,(I E).,期 病变累及横膈同侧,2,个或更多的淋巴结区,(),，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧,1,个以上淋巴结区,(E),。,期 横膈上下均有淋巴结病变,(),，可伴脾累及,( S),，结外器官局限受累,(E),，或脾与局限性结外器官受累,(SE),。,IV,期 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属,期。,各期按全身症状分,A,、,B,两组。无症状者为,A,，有症状者为,B,。全身症状：,1.,发热,38,以上，连续三天以上，且无感染原因；,2. 6,个月内体重减轻,10,以上；,3.,盗汗。,77,编辑版ppt,分期I期 病变仅限于1个淋巴结区()或单个结外器官局限受,淋巴结炎,颈部淋巴结结核,转移性淋巴结肿大,发热为主的淋巴瘤：应与结核、肺霉菌病、败血症、感染性心内膜炎,风湿热及结缔组织病等鉴别。,NHL,的临床分期一直参考,HL,国际分期原则，但由于,NHL,恶性程度很不均一，临床差别很大，所以治疗方案和判断预后多依耐病理分型和免疫分型等生物学特性。,分期标准采用,AnnArbor,分期,鉴别诊断,78,编辑版ppt,淋巴结炎 鉴别诊断78编辑版ppt,近年已有近,70%,霍奇金病患者获得长期生,存。其治疗成功主要归功于准确的分期，以及,掌握了本病的播散方式和放、化疗选择。通常,来说，霍奇金病早期推荐局部放疗，而晚期应,当与化疗联用或单用化疗。,治 疗,霍奇金淋巴瘤,79,编辑版ppt,近年已有近70%霍奇金病患者获得长期生治 疗霍,HD,的治疗原则：,A,期或,IIA,期：首选放疗,(,作次全淋巴结照射,),IB,期、,IIB,期：首选全淋巴结照射,IIIA1,期： 全淋巴结照射,(TNI),IIIA2,期：,MOPP 2+TNI+MOP 2,，,以后酌情进行放射治疗。,IIIB,期：,MOPP 3+TNI+MOP 3,IVA,、,B,期：,MOPP6+,局部照射,+MOP(24),80,编辑版ppt,HD的治疗原则： 80编辑版ppt,直线加速器,剂量：根治剂量,45Gy/4,6,周；,预防剂量,40Gy/4,5,周。,放疗野：斗蓬野，锄形野，盆腔野,次全淋巴结照射，全淋巴结照射,韦氏环野,注意事项：斗蓬野时应对喉,肱骨头,肺和脊髓进行保护儿童,患者处于发育期,为防止放疗引起的发育障碍，,放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要,特别注意保护肺肾等重要器官,.,HL,的放疗,81,编辑版ppt,HL的放疗81编辑版ppt,主要适用于,IB,，,IIB,，,IIIA,，,IIIB,，,IV,期及纵隔大肿块的病例。目前,MOPP,方案已成为治疗,HL,最广泛应用的方案。,MOPP,方案,(28,天重复疗程,),M,：氮芥,6 mg/m,2,iv d1,d8,O,：长春新硷,1.4 mg/m,2,iv d1,d8,P,：甲基苄肼,100 mg/m,2,po d1d14,P,：强的松,40 mg/m,2,po d1d14,HL,的化疗,82,编辑版ppt,主要适用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及纵隔大肿,约有半数以上病例经适当的治疗可达到理,想效果。所以应特别强调首次治疗的重要性。,目前仍以联合化疗为主的综合治疗，通常认为,放疗为化疗的辅助手段，而不是主要治疗方法，,仅用于处理局部病灶。,非霍奇金淋巴瘤,83,编辑版ppt,约有半数以上病例经适当的治疗可达到理非霍奇金淋巴,根据病理组织类型选择不同的化疗方案。,低度恶性组：该组,I,及,II,期放疗后可无复发，存活达,10,年。,III,及,IV,期患者中数生存时间也可达,10,年。且部分患者有自发性肿瘤消退，故主张尽可能推迟化疗，定期密切观察如病情进展或发生并发症者，可给,COP,或,CHOP,方案治疗。,NHL,治疗方案选择,84,编辑版ppt,根据病理组织类型选择不同的化疗方案。NHL治疗方案选择84,中度恶性组：病理分期,I,期病人可单用放疗；,II,期以上采用以多柔比星（阿霉素，,ADM,）为主的化疗方案，在全身症状控制后，给予肿瘤所在区域的放疗。,高度恶性组：应以化疗为主，,CHOP,方案为中、高度恶性,NHL,的标准治疗方案。淋巴母细胞性淋巴瘤，采用白血病样治疗方案。,85,编辑版ppt,中度恶性组：病理分期I期病人可单用放疗；II期以上采用以多柔,难治性和复发性淋巴瘤：通常是指用,CHOP,方案或同类化疗方案治疗经,2,个以上疗程无效者称难治性复发性淋巴瘤,原则上应联合化疗必要时配以局部放疗尽量减少肿瘤负荷，还可加用免疫调节剂以增强免疫功能。,86,编辑版ppt,难治性和复发性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同类化疗方案治,CHOP,方案,环磷酰胺,750 mg,m,2,，,iv,，,d1,阿霉素,50 mg,m,2,，,iv,，,d1,长春新碱,l.4mg,m,2,，,iv,，,d1,泼尼松,100 mg,m,2,，,po d1,d5,（每,3,周为一周期）,NHL,治疗方案,87,编辑版ppt,CHOP方案 NHL治疗方案87编辑版ppt,m-BACOB,方案（每,3,周为一周期）,博来霉素,4 mg,m,2, iv, d1,阿霉素,45 mg,m,2,，,iv,，,d1,环磷酰胺,600 mg,m,2,，,iv, d1,长春新碱,l mg,m,2,，,iv,，,d1,地塞米松,6 mg,m,2,，,po,，,d1,d5,甲氨蝶呤,200 mg,m,2,，,iv,，,d8,d15,四氢叶酸,10 mg,m,2,，,po,，,q6h6,，,甲氨蝶呤注射后,24h,开始,88,编辑版ppt,m-BACOB方案（每3周为一周期）88编辑版ppt,MACOP-B,方案,甲氨蝶呤,400 mg,m,2,，,iv,，,d8,四氢叶酸,15 mg,，,po,，,q6h6,，,甲氨蝶呤注射后,24h,开始,阿霉素,50 mg,m,2,，,iv,，,d1,d15,环磷酰胺,350 mg,m,2,，,iv,，,d1,d15,长春新碱,1.4 mg,m,2,，,iv,，,d8,d22,泼尼松,75 mg,，,po,，共,4,周,博来霉素,10 mg,m,2,，,iv, d22,（每,4,周为一周期，共,3,个周期，或连续应用,12,周）,89,编辑版ppt,MACOP-B方案89编辑版ppt,干扰素及其他,生物治疗在,NHL,治疗中有一定地位，最近资料表明中度恶性,NHL,在个疗程,CHOP,化疗中如再加干扰素,(IFN-2a),可明显提高五年治愈率。近年来，应用人源化单抗（如,CD20,，美罗华）治疗,CD20,阳性的,B,细胞淋巴瘤取得了较好疗效。,90,编辑版ppt,90编辑版ppt,CHOP,美罗华用于初治的滤泡型淋巴瘤,Hiddemann W, et al. Blood 2003;102:104a (Abstract 352),1,1,Excluded,1,3,PD,1,2,SD,1,2,MR,76,75,PR,21,17,CR,97,93,ORR,MabThera+CHOP(%),(n=201),CHOP,（）,（,n=187),91,编辑版ppt,CHOP美罗华用于初治的滤泡型淋巴瘤Hiddemann,CHOP,美罗华治疗初治,FL,的,PFS,比较,Years after end of induction,MabThera + CHOP (137/147),CHOP (94/124),1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,0123,Proportion progression-free,Hiddemann W, et al. Blood 2003;102:104a (Abstract 352),p 0.05,92,编辑版ppt,CHOP 美罗华治疗初治FL的PFS比较Years af,现代化、放疗的进展虽可使部分恶性淋巴瘤患者长期存活，但对复发或持续未达缓解的患者长期生存改善不明显。随着造血干细胞移植技术的发展，恶性淋巴瘤的治疗进入了一个新的阶段。一般来说年龄,60,岁，一般状况尚可，无重要脏器严重功能损害，无严重或未控制的感染，无严重药敏史等，均可进行自身或异基因造血干细胞移植。,造血干细胞移植,93,编辑版ppt,现代化、放疗的进展虽可使部分恶性淋巴瘤患者长期存,P=0.004,P=0.09,P=0.001,49.0,55.0,70.0,化疗组,76.0,81.0,96.0,移植组,DFS%,*,OS%,*,CR%,*,：随访时间（中位,55,个月）,高剂量序贯化疗联合自体造血干细胞移植（,AHSCT,）治疗弥漫性大,B,细胞型,NHL,的疗效优于,MACOP-B,方案。,94,编辑版ppt,P=0.004P=0.09P=0.00149.055.070,主要用于有骨髓浸润者初治耐药的,中、高度非霍奇金淋巴瘤,(NHL),以及,AHSCT,复发者。,Allo-HSCT,移植适应证,95,编辑版ppt,主要用于有骨髓浸润者初治耐药的中、高度非霍奇金淋巴瘤,惰性淋巴瘤治疗进展,沈志祥教授,上海瑞金医院,第二届先灵血液肿瘤专家论坛,国际会议中心酒店 南京,96,编辑版ppt,惰性淋巴瘤治疗进展沈志祥教授第二届先灵血液肿瘤专家论坛96,复习思考题,1.,霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤的临床表现。,2.,霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤的诊断依据,及治疗原则。,97,编辑版ppt,复习思考题97编辑版ppt,