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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,一、引言,自,1984,年,NINCDS-ADRDA,标准建立以来已有,20,余年，这期间,AD,的,生物基础研究有突飞猛进的发展，,同时,对,AD,的,临床特点也有更明确的认识,2007,年,8,月柳叶刀神经病学刊载了修订,NINCDS-ADRDA,标准的新的,AD,诊断标准,Research criteria for the diagnosis of Alzheimer,s disease revising the NINCDS-ADRDA criteria (,Lancet Neurol. 2007, 8: 734-746,),一、引言自1984年NINCDS-ADRDA标准建立以来已有,1,二、以往诊断过程,两步法,其次确定痴呆类型（病因）,AD,：,NINCDS-ADRDA,诊断标准,DLB,：,McKeith,标准（,Neurology, 1996,）,FTD,：,Neary,标准（,Neurology, 1998,）,首先明确是否存在痴呆,(DSM-IV-TR,标准,),二、以往诊断过程两步法其次确定痴呆类型（病因）首先明确是,2,1,、认知功能障碍表现在以下两个方面：,（,1,） 记忆力障碍（包括近和远记忆力障碍）,1,）近记忆障碍：表现为基础记忆障碍，通过数字广度测验至少三位数字表现为辅助记忆障碍，间隔,5,分钟后不能复述三个词或三件物品名称,2,）远记忆障碍：表现可以是不能回忆本人的经历或一些常识,（,2,）认知功能损害至少具备下列一项,1,）失语：除经典的各类失语症外，还包括找词困难，表现为缺乏名词和动词的空洞语言，类比性命名困难表现在一分钟内能说出动物的名称数，痴呆病人常少于十个，且常有重复,2,）失用：包括观念运动性失用及运动性失用,3,）失认：包括视觉和触觉性失认,4,）抽象思维或判断力损害：包括计划、组织、程序及思维能力损害,2,、 上述两类认知功能障碍（,1,和,2,）明显干扰了其职业和社交活动，或与个人以往相比明显减退,3,、 不只是发生在谵妄病程之中,4,、上述损害不能用其他的精神及情感性疾病来解释（如：抑郁症、精神分裂症等）,美国精神病学会,精神障碍诊断和统计手册,（,DSM-R,）诊断标准,1、认知功能障碍表现在以下两个方面：美国精神病学会精神障碍,3,DSM-R,的特点,要求记忆障碍和其它认知域至少有一项损害，并影响社会功能或日常生活能力。,强调已出现痴呆,DSM-R的特点 要求记忆障碍和其它认知域至少有一项,4,确定痴呆类型（病因）,NINCDS-ADRDA,阿尔茨海默病,1,、,确定标准,临床符合很可能老年性痴呆标准，且有病理学证据,。,2,、,可能标准,临床检查有痴呆，并由神经心理检查确定。,进行性恶化。,无意识状态改变。,40-90,岁间起病，常在,60,岁之后。,能够排除其他系统性疾病和其他器质性脑病所致的记忆障碍,。,3,、,怀疑标准,在发病或病程中缺乏足以解释痴呆的神经、精神及全身性疾病。,痴呆合并全身或脑部损害，但不能把这些损害解释为痴呆的病因。,无明确病因的单项认知功能进行性损害。,确定痴呆类型（病因）NINCDS-ADRDA阿尔茨海默,5,4,、,支持可能诊断标准,特殊认知功能的进行性衰退（如失语、失用、失认）。,影响日常生活能力及行为的改变。,家族中有类似病人。,实验室检查结果：腰穿脑压正常；脑电图正常或无特异性的改变，如慢波增加。,CT,或,MRI,证实有脑萎缩，且随诊检查有进行性加重。,5,、,排除可能,AD,的标准,突然及卒中样起病。,病程早期出现局部的神经系统体征，如：偏瘫、感觉障碍和视野缺损等。,发病或病程早期出现癫痫或步态异常。,6,、,为研究方便，可分为下列几型,家族型。,早发型（发病年龄,90%,线索回忆测试（,cued recall test,）,能将,MMSE,分值相同的,AD,和正常对照成功区分,情景记忆的检测方法,J Neurol,，,2005,延迟回忆测试(delayed recall test)效度优,23,情景记忆与内颞叶,AD,的情景记忆障碍与,内颞叶,(MTL),的,NFT,分布量以及,MRI,显示的海马体积缩小程度成正比,(,Arch Neurol,2003,),内颞叶的解剖结构：内嗅皮层、海马结构（海马,+,齿状回）、海马旁回,内颞叶的功能：意识到曾经发生的事情,Neuron, 2004,情景记忆与内颞叶AD的情景记忆障碍与内颞叶(MTL)的NFT,24,内嗅皮层,是海马旁回内侧部特殊的灰质结构,1,2,3,1-,海马旁回（包括内嗅皮层）,2-,海马,3-,齿状回,海马结构,海马,内嗅皮层,内嗅皮层是海马旁回内侧部特殊的灰质结构1231-海马旁回（包,25,海马旁回,海马结构,扣带回,丘脑前核,乳头丘脑束,学习,和,记忆,乳头体,Papez,环路,感情行为,的基础,穹隆,海马旁回海马结构扣带回丘脑前核乳头丘脑束学习和记忆乳头体Pa,26,三、修订现阶段诊断标准的迫切所在,现阶段标准缺乏特异性,对非,AD,痴呆认识的提高,对,AD,表型认识的提高,检测早期干预效果的需要,MCI,概念中存在的问题,AD,新的生物标记,三、修订现阶段诊断标准的迫切所在现阶段标准缺乏特异性,27,检测早期干预效果的需要,Nature Reviews, 2007,早期诊断早期干预,检测早期干预效果的需要Nature Reviews, 200,28,三、修订现阶段诊断标准的迫切所在,现阶段标准缺乏特异性,对非,AD,痴呆认识的提高,对,AD,表型认识的提高,检测早期干预效果的需要,MCI,概念中存在的问题,AD,新的生物标记,三、修订现阶段诊断标准的迫切所在现阶段标准缺乏特异性,29,MCI,指轻度认知功能障碍，但无痴呆，其基本特征是记忆损害。,研究,MCI,的意义在于：,MCI,可能是老年性痴呆发病的早期信号，研究和识别,MCI,，有助于发现具有最佳干预时机的个体，为老年性痴呆的防治提供一个最佳防治时间窗。,MCI,的概念,MCI指轻度认知功能障碍，但无痴呆，其基本特征是记忆损害。M,30,Arch Neurol, 2005,MCI,概念的延伸,MCI,的亚型,Arch Neurol, 2005MCI概念的延伸MCI,31,MCI,不同亚型的可能病因,Arch Neurol, 2005,MCI,AD,VD,FTD,Depr,DLB,MCI不同亚型的可能病因Arch Neurol, 2005M,32,MCI,临床表型、病理基础的异质性,特异性,37-90%,敏感性,46-88%,预测,AD,混杂有相当多的非,AD,患者，影响对早期干预有效性的评价,新的诊断标准将不再使用,MCI,的概念,MCI临床表型、病理基础的异质性特异性37-90%预测AD混,33,三、修订现阶段诊断标准的迫切所在,现阶段标准缺乏特异性,对非,AD,痴呆认识的提高,对,AD,表型认识的提高,检测早期干预效果的需要,MCI,概念中存在的问题,AD,新的生物标记,三、修订现阶段诊断标准的迫切所在现阶段标准缺乏特异性,34,AD,新的生物标记,MRI,： 内颞叶萎缩的发生率,PET,：脑组织糖代谢显像、特异性老年斑显像等,老年斑显像剂,：,1-6-(2-18F-,氟乙基,)-,甲氨基,-2-,萘基,-,亚乙基丙二氰,(,18F-FDDNP,),和匹兹堡复合物,B ( Pittsburgh Compound-B, PIB),CSF,：,A,42,、,t,-tau,、,p-tau,等改变反映,AD,的分子病理特征,AD,MCI,Nor,71-96%,59-78%,29%,AD新的生物标记MRI： 内颞叶萎缩的发生率ADMCINor,35,脑脊液的生物标记物,敏感性,85-94%,特异性,83-100%,三者结合,标记物,敏感性,特异性,A,1,-,42,86,90%,总,tau,(,t,-tau) ,81%,90%,磷酸化,tau(p-tau231,或,p-tau181) ,80%,92%,Lancet Neurol,2003,脑脊液的生物标记物敏感性85-94%三者结合标记物敏感性特,36,四、,AD,的修订诊断标准,Probable AD,: A+B,、,C,、,D,或,E,中至少一项,核心症状,A.,早期、显著的情景记忆障碍，包括以下特点,逐渐出现的进行性的记忆功能下降，超过,6,个月,客观检查发现显著的情景记忆损害，主要为回忆障碍，在提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常,情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现，或与其它认知改变一起出现,四、AD的修订诊断标准Probable AD : A+B、C,37,四、,AD,的修订诊断标准,Probable AD,支持特征,B.,存在内颞叶萎缩,MRI,定性或定量测量发现海马结构、内嗅皮层、杏仁核体积缩小（参考同年龄人群的常模）,C.,脑脊液生物标记异常,A,1,-,42,降低、总,tau,(,t,-tau),或磷酸化,tau(p-tau),增高，或三者同时存在,D. PET,的特殊表现,双侧颞叶糖代谢减低,其它有效的配体，如,FDDNP,预见,AD,病理的改变,E.,直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传突变导致的,AD,四、AD的修订诊断标准Probable AD,38,四、,AD,的修订诊断标准,排除标准,病史,突然起病,早期出现下列症状：步态不稳、癫痫、行为异常,临床特点,局灶性神经系统症状体征：偏瘫、感觉缺失、视野损害,早期的锥体外系体征,其它疾病状态严重到足以解释记忆和相关症状,非,AD,痴呆,严重的抑郁,脑血管病,中毒或代谢异常（要求特殊检查证实）,MRI,的,FLAIR,或,T2,加权相内颞叶信号异常与感染或血管损害一致,四、AD的修订诊断标准排除标准,39,确定标准,临床和组织病理（脑活检或尸检）证实为,AD,，病理须满足,NIA-Reagan,标准,临床和遗传学（染色体, 14, 21,突变）证实为,AD,四、,AD,的修订诊断标准,确定标准四、AD的修订诊断标准,40,AD,初步诊断要点,:,对于,60,岁以上老年人,包括记忆为主的多种认知功能下降并影响到日常生活能力,起病隐袭,缓慢进展,没有局部神经系统症状,AD初步诊断要点:对于60岁以上老年人,41,五、新旧标准的区别,新标准强调,早期诊断,，,确定了,早期临床特征和生物标记物,新标准的特异性使其,不再使用,possible AD,这一层次的诊断,新标准中,不包括非典型临床表现,，如局灶体征：失语、视空间功能障碍等,新标准在一定程度上,依赖影像和脑脊液化验等辅助检查,新标准的确定诊断中认可了,AD,遗传学的价值,五、新旧标准的区别新标准强调早期诊断，确定了早期临床特征和生,42,六、新标准面临的问题,鉴别诊断,内颞叶萎缩可见于非,AD,疾病或状态，如缺血、海马硬化、边缘叶脑炎、颞叶癫痫,情景记忆障碍见于：抑郁状态,满足新标准中神经影像和脑脊液改变的非,AD,痴呆： 某些,FTD,、,VD,、,DLB,，须参照其它痴呆的诊断标准逐一排除,六、新标准面临的问题鉴别诊断,43,六、新标准面临的问题,共病的问题（,comorbidity,）,共存有不同疾病，但多有一种为主要原因,由于严格限定,AD,记忆损害的特点，一种痴呆同时满足两个诊断标准的情况明显减少,病理证实为,AD,但临床表现不典型者（,6-14%,）,枕叶损害为主表现为视空间障碍者,额叶损害为主表现为行为异常者,与老标准相同，新标准也将这些特殊,AD,排除在外，否则严重,影响诊断的可靠性,六、新标准面临的问题共病的问题（comorbidity）与老,44,六、新标准面临的问题,各指标损害标准缺乏量化,情景记忆损害的程度以及能广泛应用的常模,内颞叶萎缩最有效的评测方法,PET,：最具诊断价值的部位、代谢减低的程度,脑脊液生物标记物测定方法尚未统一，即使同一方法不同检测部门得出的标准也不相同,六、新标准面临的问题各指标损害标准缺乏量化,45,七、验证新标准的有效性,验证角度,鉴别不同类型痴呆的,特异性,AD from non-AD dementias,区分不同时间点的,敏感性,AD from normal aging,验证方法,回顾性：对各研究中心,AD,库中具有神经心理、,MRI,、,CSF,、,PET,结果者进行回顾性分析,前瞻性：对正常人群和伴有记忆障碍者进行随访至其死亡尸检,七、验证新标准的有效性验证角度,46,谢谢！,谢谢！,47,
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