肺血栓栓塞与深静脉血栓形成课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肺血栓栓塞与深,静脉血栓形成,肺血栓栓塞与深静脉血栓形成,?,概念,?,流行病学,?,血栓形成的因素分析,?,诊断手段及进展,?,治疗方法,?,预防,?概念 ?流行病学 ?血栓形成的因素分析 ?诊断手段及进展,几个概念,?,肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发,病原因的一组临床综合征,?,造成肺血栓栓塞,(PTE),的原因主要是深静,脉血栓形成,(DVT),，,DVT,脱落,PTE,?,DVT,与,PTE,是一种疾病在不同部位、不同,阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症,(VTE),?,预防,PTE,，必须着眼、着手于,DVT,的防治,几个概念 ?肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一,流行病学,(1),?,肺血栓栓塞是常见病,?,PTE,的特点是三高：,高发病率，,AMI,的,1/31/2,高误、漏诊率，,70%90%,高死亡率，,20%30%,?,正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降,流行病学(1) ?肺血栓栓塞是常见病 ?PTE的特点是三高：,流行病学,(2),?,PTE-DVT,是临床常见病,美国：,PTE,年新发例数,20,万,英国：,PTE,年发病约,6.5,万,法国：,PTE,年发病超过,10,万,意大利：,PTE,年发病不少于,6,万,西方国家，总人群中,DVT,和,PTE,的年发,病率分别为,1.0,和,0.5,流行病学(2) ?PTE-DVT是临床常见病 美国：PT,流行病学,(3),?,在我国,80,年代,90,年代至今,安贞医院：,3,5,例,/,年,40-60,例,/,年,协和医院：,6,8,例年,60,例年,朝阳医院：,3,8,例年,215,例年,流行病学(3) ?在我国 8,DVT,的因素,(1),?,血管壁的损伤,?,正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生,的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶,系统进行调节，可防止血栓的形成,?,但在某些病理因素存在的条件下，这种平,衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成,DVT的因素(1) ?血管壁的损伤 ?正常情况下血管内皮细,DVT,的因素,(2),?,血液性质的改变,-,血液的高凝状态,?,先天性因素,抗凝物质的缺乏,-AT-,、蛋白,C,、,S,缺,乏症等,?,获得性因素,恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、,口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病,凝血机制亢进,DVT的因素(2) ?血液性质的改变-血液的高凝状态,DVT,的因素,(3),?,血流的改变,-,血流缓慢,长期卧床,局部静脉回流障碍,-,静脉炎、曲张、,肿瘤等压迫,DVT的因素(3) ?血流的改变-血流缓慢 长期,高度危险因素,中度危险因素,低度危险因素,大外科手术,关节镜下膝部手术,卧床,3,天,髋、膝关节置换术,中心静脉插管,经济舱综合征,股骨、胫骨骨折,化疗,年龄的增加,严重创伤,充血性心衰或呼吸衰,竭,经腹腔镜手术（胆囊切,除术）,脊髓损伤,激素替代治疗,肥胖,恶性肿瘤,静脉曲张,口服避孕药,瘫痪性脑卒中,妊娠期,/,产褥期,VTE,病史,易栓症,危险因素分级,高度危险因素 中度危险因素 低度危险因素 大外科手术 关节,ICU,中,PTE-DVT,的发生,?,ICU,患者人均危险因素,4,项,?,DVT,的发生率为,26%-32%,其中,10%-,30%,可发生在住院的第一周,?,只有,50%,病人生前获得正确诊断,?,CVC(,中心静脉置管,)-,相关血栓形成,发生率为,35%-67%,可发生在插管的第一天,ICU,患者,VTE(,静脉血栓栓塞症,),发生率,高,VTE,的诊断率低,ICU中PTE-DVT的发生 ?ICU患者人均危险因素4项,技术因素,患者因素,材料：聚乙烯，聚氨甲酸乙酯,聚硅氧，硅化橡胶，带被膜,的聚氨甲酸乙酯,未使用预防性或治疗性肝素,非肝素导管,一个以上的中心静脉置管,部位,：股静脉，颈内静脉,锁,骨下静脉，腋窝静脉,两极化,年龄,（新生儿和年龄,大于,64,）,置管时间,（超过,6,天）,多种,病态,（肿瘤，脱水，组,织灌注不足）,易栓症,影响,CVC-,相关血栓形成的危险因素,技术因素 患者因素 材料：聚乙烯，聚氨甲酸乙酯聚硅氧，硅化,诊,断,问,题,诊 断 问 题,PTE,的诊断策略,(1),?,疑似诊断,?,确定诊断,?,寻找病因和危险因素,PTE的诊断策略(1) ?疑似诊断 ?确定诊断 ?寻找病因和,PTE,的诊断策略,(2),?,疑似诊断：,?,常见的易患因素,?,临床特征性表现,?,常规辅助检查,(,血气、心电图、,X,线胸片,),?,血浆,D-dimer,?,床旁超声检查,PTE的诊断策略(2) ?疑似诊断： ?常见的易患因素 ?临,PTE,的诊断策略,(3),?,确定诊断：,?,CT,肺血管造影,?,核素肺扫描,(V/Q,显像,),?,磁共振肺血管造影,(MRPA),?,肺动脉造影,PTE的诊断策略(3) ?确定诊断： ?CT肺血管造影 ?,PTE,的诊断策略,(4),?,DVT,的诊断：,?,床旁超声,?,MRI,对有症状的急性,DVT,诊断的敏,感性和特异性可达,90%,以上,?,静脉造影,诊断,DVT,的“金标准”,PTE的诊断策略(4) ?DVT的诊断： ?床旁超声 ?MR,PTE,的诊断策略,(5),?,PTE,的临床分型：,?,大面积,PTE,休克和低血压为主要表现，,BP,低于,90 mmHg,，或较基础血压下降超,过,40 mmHg,，持续,15 min,以上,?,非大面积,PTE,?,次大面积,PTE,非大面积,PTE,的亚型，血,流动力学较稳定，但出现右心功能不全的,表现，超声右心运动减弱,PTE的诊断策略(5) ?PTE的临床分型： ?大面积PTE,可疑,PTE,首先须进行临床可能性评估,?,PTE,临床可能性评估：,临床表现为气短和,/,或呼吸急促,(90%),，伴或,不伴有胸膜样疼痛,(88%),、咳嗽,(53%),、咯血,(30%),、晕厥,(13%),时：,a.,是否缺乏与,PE,同样可能性的其它诊断,？,b.,是否存在高度危险因素,？,?,PTE,临床低度可能性：,neither,?,PTE,临床中度可能性：,a or b,?,PTE,临床高度可能性：,a and b,可疑PTE首先须进行临床可能性评估 ?PTE临床可能性评估：,DVT,临床可能性预测,?,肿瘤进展期,3.0,分,?,瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定,1.0,分,?,大手术或卧床大于天,1.0,分,?,沿深静脉径路局部压痛,1.0,分,?,腓肠肌、腘窝、大腿肿胀,1.0,分,?,病侧小腿周径较对侧增大,cm 1.0,分,?,凹陷性水肿（患侧下肢更明显）,1.0,分,?,无浅表静脉曲张,-1.0,分,?,有与,DVT,同样可能性的其它诊断,-2.0,分,预测可能性分级：,低度可能性,2,分,DVT临床可能性预测 ?肿瘤进展期,PTE,临床可能性预测,?,有,DVT,症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛）,3.0,分,?,心率次分,1.5,分,?,制动（卧床天）或周前行手术,1.5,分,?,咯血,1.5,分,?,恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月）,1.0,分,?,PTE,可能性与其它疾病相比，诊断可能性相同或更大,3.0,分,预测可能性分级：,低度可能性,2.0,分,中度可能性,2.0-6.0,分,高度可能性,6.0,分,PTE临床可能性预测 ?有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大,PTE,临床可能性预测,?,在临床工作中只有同时充分应用,下肢深静脉超声、,超声心动图、,D-,二聚体、,胸片、,血气分析、,心电图,等常规诊断技术，才能使,DVT-,PTE,临床可能性预测的可靠性更高,PTE临床可能性预测 ?在临床工作中只有同时充分应用,PTE-DVT,临床可能性预测,采用临床预测模式联合,D-dimer,结果,?,Bate SM,等对,556,疑诊,DVT,的门诊患者,研究表明，临床低度或中度可能性联合,正常,D-dimer,的阴性预测值,99.6%,?,Wells PS,对,930,例疑诊,PTE,的急诊患者,研究表明，,93%,的疑诊,PTE,可安全的诊,断或排除，仅,7%,需进一步检查,PTE-DVT临床可能性预测 采用临床预测模式联合D-dim,核素肺扫描,(V/Q,显像,),?,PIOPED,研究显示,V/Q,显像仅能在少数,患者中确诊或排除,PE,?,不同观察者之间结果的不一致率高,?,假阳性：既往心肺疾病史,假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞,?,非诊断性结果还须进一步的影像学检查,核素肺扫描(V/Q显像) ?PIOPED研究显示V/Q显像仅,核素肺扫描,(V/Q,显像,),?,首选,V/Q,显像主要用于,：,同期立位胸片,检查结果正常,既往无心肺疾病史,无,PE,病史,?,V/Q,扫描结果正常,=,排除,PE,?,V/Q,扫描结果低度可能临床低度可能排除,PE,?,V/Q,扫描结果高度可能临床高度可能,PE,核素肺扫描(V/Q显像) ?首选V/Q显像主要用于：,下肢超声检查,?,下肢超声可作为临床型,DVT,的首选检查,?,单纯下肢超声检查对于排除亚临床型,DVT,并不可靠,下肢超声检查 ?下肢超声可作为临床型DVT的首选检查 ?单,肺动脉造影,?,对亚段肺栓塞观察者结果不一致率达三分之一,?,动物实验显示，其敏感性和阳性预计值,87,88,?,具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、,其他并发症,?,目前应用有限,肺动脉造影 ?对亚段肺栓塞观察者结果不一致率达三分之一 ?动,CTPA,是非大面积,PE,首选检查,?,是,VTE,诊断方法上的革命，减少了肺动,脉造影的应用，特异性明显高于,V/Q,显,像，可替代其它影像检查,?,可做定量分析，不仅显示肺血管内血栓,与血管壁的情况，还可显示后续改变，,如楔形阴影、右室改变等,?,当,PE,被排除时可做出另一正确诊断,CTPA是非大面积PE首选检查 ?是VTE诊断方法上的革命，,CTPA-,敏感性、特异性高，清晰,显示栓子,?,精确度高、薄层扫描、工作站对影像三维,重建,?,操作更快捷，便于急诊检查,?,不管经验如何，以及是否患者合并其它心,肺疾病，观察者间有很好的诊断一致性,?,CTPA,无异常者，不抗凝治疗是安全的，三,个月内发生致死性,PE,极低,?,有助于,PTE,严重程度评估和疗效观察,CTPA-敏感性、特异性高，清晰显示栓子 ?精确度高、薄,完全型充盈缺损,完全型充盈缺损,轨道征,轨道征,评估,PTE,严重度,?,CT,定量,PTE,阻塞程度指数,?,CT,测量评价右心功能,评估PTE严重度 ?CT定量PTE阻塞程度指数 ?CT测量,CT,定量,PTE,阻塞程度指数,(1),?,以段动脉为单位，段动脉阻塞记分,?,双肺按,20,个肺段计算，即上肺个段，,右中叶或左舌叶个段，下肺个段,?,阻塞系数：部分阻塞系数为，完全阻,塞系数为,?,病人的最大阻塞指数为,40,?,病人血管阻塞百分比（阻塞的部位的,值,阻塞系,数,）,40,100%,CT定量PTE阻塞程度指数(1) ?以段动脉为单位，段动脉阻,CT,定量,PTE,阻塞程度指数,(2),?,与,肺动脉造影的阻塞指数,比较：两,者相关性好,(r=0.867),，且观察者,间的一致性好,(r=0.944),?,与,超声心动图,比较，阻塞指数以,40%,为临界值，大于临界值的病人,90%,在,超声心动图上显示右心室扩张,CT定量PTE阻塞程度指数(2) ?与肺动脉造影的阻塞指数比,CT,定量,PTE,阻塞程度指数,(3),?,研究表明：,在严重,PTE,组，,CT,定量,PTE,指数为,54%,，明显高于非严重组,(24%),PTE,指数,60%,为界，低于该界值的病,例,52/53,例,(98%),存活，高于该界值的,病例,5/6,例死亡,(83%),CT定量PTE阻塞程度指数(3) ?研究表明：,MSCT,技术优势,?,扫描时间短（,16,层,CT,仅需,5,秒）,减少,呼吸、心脏运动伪影,?,造影剂低浓度较快速度注入,可显示小,血栓，降低上腔静脉伪影，提高空间分,辨率,?,工作站可提供滚动或电影模式图片，多,平面重建,?,层厚,1mm,时，亚段肺动脉显示率,94%,MSCT技术优势 ?扫描时间短（16层CT仅需5秒）减少呼,超声心动图,?,大面积,PE,首选检查，有诊断价值,?,对于非大面积,PE,仅在少数情况下有支持诊,断意义,?,经食道,UCG,能更明确显示肺动脉和心内血,栓，使诊断的正确性提高,?,可在心肺复苏过程中使用,超声心动图 ?大面积PE首选检查，有诊断价值 ?对于非大面积,急诊影像学检查,?,床旁,UCG,?,CTPA,可疑大面积,PE,影像学检查应在,1,小时完成,疑非大面积,PE,影像检查应在,24,小时完成,急诊影像学检查 ?床旁UCG ?CTPA 可疑,PTE,的治疗方法,PTE 的治疗方法,PTE-DVT,的溶栓治疗进展,?,溶栓疗法,?,一些特殊情况下的溶栓疗法,?,深静脉血栓的溶栓治疗,PTE-DVT的溶栓治疗进展 ?溶栓疗法 ?一些特殊情况下,现代溶栓治疗临床设计特点,?,溶栓药高浓度大剂量,(,国内中剂量,),较短时间静,脉滴入，溶栓效果明显，出血并发症低,?,少部分,PTE,患者接受肺动脉造影，多数患者进,行肺灌注扫描、,CTPA,等无创检查，避免溶栓,治疗后穿刺部位血肿,?,对血压正常，超声心动图显示右心负荷增加的,次大面积,PTE,即“血流动力学濒临不稳定状态,者”溶栓治疗可减低病死率和复发率,现代溶栓治疗临床设计特点 ?溶栓药高浓度大剂量(国内中剂量),PTE,溶栓治疗的适应证,?,大面积,PTE,伴,血流动力学不稳定,?,血流动力学稳定,UCG,提示,右室功能不全,的次大面积,PTE,，主张溶栓治疗,?,PTE,伴严重呼吸衰竭,(,顽固低氧血症,),可,能是溶栓治疗的指证,PTE溶栓治疗的适应证 ?大面积PTE伴血流动力学不稳定 ?,特殊情况下的溶栓治疗,特殊情况下的溶栓治疗,肺栓塞二次溶栓问题,?,首次溶栓后（通常在第二天）如原正常,肺组织新出现较大面积,PTE,，或溶栓效,果不满意，,PTE,发病时间较短、无出血,并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小,于首次剂量，可与首次同药，但,SK,例外,?,对发病时间较长的,PTE,如一次溶栓治疗,无效无需进行二次，否则不仅可加重病,情，还可能引起出血的危险,肺栓塞二次溶栓问题 ?首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺,咯血患者的溶栓治疗,?,多数,PTE,喀血患者无需溶栓治疗，抗凝,即可,?,具备以下条件可考虑溶栓治疗：,原有心肺疾病的,次大面积,PTE,伴右心功能不全者,无其他溶栓禁忌证,或潜在出血性疾病者,大面积,PTE,伴血流动力学改变,咯血患者的溶栓治疗 ?多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即,妊娠并发急性,PTE,的溶栓治疗,?,溶栓治疗在妊娠是相对禁忌证，一般仅用于合并,血流动力学不稳定的大面积,PTE,妊娠者,?,分娩时不能使用溶栓剂，除非濒临死亡而又不能,立即进行外科手术,?,溶栓剂不能通过胎盘,使用方法与非妊娠者相同,?,经溶栓和抗凝后能否继续妊娠应根据以下进方面,综合评估：（,1,）溶栓和抗凝治疗的效果；（,2,）,肺动脉压力高低；（,3,）患者的心功能状态,;(4),能否耐受抗凝治疗,妊娠并发急性PTE的溶栓治疗 ?溶栓治疗在妊娠是相对禁忌证，,右心血栓的溶栓治疗,?,右心血栓发生率达,?,溶栓治疗可使病死率由,27.1%,下降到,11.3%,?,多变量分析表明，,溶栓疗法,优于抗凝疗,法,右心血栓的溶栓治疗 ?右心血栓发生率达 ?溶栓,心脏停搏患者的溶栓治疗,?,在心肺复苏过程中立即静脉注射,50mg,负荷剂量,r-tPA,?,r-tPA,使约,81%,患者恢复血液循环，病,情稳定,?,其他疗法，仅,43%,的患者有较好效果,心脏停搏患者的溶栓治疗 ?在心肺复苏过程中立即静脉注射50m,深静脉血栓形成的溶栓治疗,?,PTE,的溶栓治疗多能兼顾到,DVT,的治疗,?,大范围腘静脉或股静脉,DVT,溶栓可减少致,命性,PTE,发生、,DVT,加重和复发以及,PTS,的,发生,?,发病天内和非闭合性血栓溶栓效果好,深静脉血栓形成的溶栓治疗 ?PTE的溶栓治疗多能兼顾到DV,DVT,溶栓治疗,?,周围静脉给药法,?,局部导管直接溶栓法：疗效更好,473,例（,UK,）,DVT,显效（,50%,血栓,溶解）率占,83%,，血栓完全溶解者达,31%,，,1,年静脉基本通畅者达,60%,DVT溶栓治疗 ?周围静脉给药法 ?局部导管直接溶栓法：疗效,抗,凝,治,疗,(1),?,适应证：,?,大面积,PTE,、次大面积,PTE,治疗溶栓后,?,非大面积的,PTE,?,方法：,?,药物,-,肝素,和华法林重叠,45,天,?,疗程,-,低危,3,个月，中危,6,个月，高危,长期或终生服药,抗 凝 治 疗(1) ?适应证： ?大面积PTE、次大面积P,抗,凝,治,疗,(2),?,中度或高度临床可能性的可疑,PE,患者，在影像,学检查前即应给予肝素抗凝治疗,?,普通肝素用于：,作为初始负荷剂量,大面积肺栓塞的治疗,需要快速扭转病情时,?,推荐使用,LMWH,：,疗效、安全性等同普通肝素，,使用更方便,?,VTE,明确诊断后，方可开始口服抗凝药使用,?,目标,INR,应在,2.0,3.0,之间，一旦达到，可停,用肝素,抗 凝 治 疗(2) ?中度或高度临床可能性的可疑PE患者，,抗,凝,治,疗,(3),?,口服抗凝药物的标准疗程,：,对存在暂时危险因素的患者使用,4,6,周,特发性,PE,首次发作使用,3,个月，其它情,况至少,6,个月,抗 凝 治 疗(3) ?口服抗凝药物的标准疗程：,特殊情况下的抗凝治疗,(1),?,妊娠：,华法林有致畸作用，孕期不能使用,可使用,LMWH,因普通肝素维持时间短，易调整使用剂量，,推荐在临近分娩时使用,临产前,4,6,小时肝素减量或停用？,推荐抗凝治疗持续到产后,6,周或,PTE,首次,发作后,3,个月,特殊情况下的抗凝治疗(1) ?妊娠： 华法,特殊情况下的抗凝治疗,(2),?,肿瘤：,与其它患者比较,VTE,复发率高,3,倍，抗凝,治疗出血危险性高,6,倍,抗凝疗程？,?,充分抗凝治疗仍复发的肿瘤患者，可考虑：,a.,使,INR,值在,3.3,3.5,之间,b.,选用,LMWH,c.,放置下腔静脉滤器（疗效尚不确定）,特殊情况下的抗凝治疗(2) ?肿瘤：,下腔静脉滤器,(IVC),?,IVC,预防,PTE,，现在观点没有早先积极,?,随机试验显示：,IVC,没有降低短期和长期死亡率,PTE,复发率无降低，,DVT,更常见,2,年时,IVC,组,DVT,复发率较高,?,如必要可放置临时,IVC,下腔静脉滤器(IVC) ?IVC预防PTE，现在观点没有早先,P T E,预,防,P T E 预 防,PTE-DVT,的预防,?,VTE,占院内死亡原因,10%,，,占高龄患者死,亡原因,39%,?,三分之一,VTE,患者,10,年内发生血栓栓塞后综,合征（,PTS),，每次发作的治疗费用,$4000,?,尸检结果表明，约,四分之三,致死性,PTE,发生,于内科患者,?,在需要,VTE,预防的内科病人中，仅,28%,采取,了预防措施,?,预防,PTE-DVT,的发生是减少相关致死率、,致残率和降低医疗花费的关键,PTE-DVT的预防 ?VTE 占院内死亡原因10%，占高,临床对,DVT,预防不足,其主要原因：,?,DVT,发病隐匿，绝大多数病人无特,殊临床表现，或有时其症状被手术痛苦,所掩盖，故不被患者和临床医生所注意,?,许多临床医生过度担心抗凝引起的出,血并发症,临床对DVT预防不足 其主要原因： ? DVT发病隐匿，绝,DVT,的预防措施,从干预危险因素入手，主要包括：,?,一般措施,?,机械方法,?,药物预防,DVT的预防措施 从干预危险因素入手，主要包括： ? 一,一,般,措,施,?,长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也,应经常活动下肢，或离开坐位走动，减,轻下肢血液淤滞，促进回流,?,手术尤其肢体手术，尽量避免损伤静脉,内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病,人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动,或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作，,尽早下床活动,一 般 措 施 ?长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活,机,械,方,法,?,医用长筒弹力袜,(elastic stocking,，,ES),?,活动跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌,?,间歇冲气压缩装置（,intermittent,pneumatic compression,，,IPC,）,?,序贯压缩泵,(Sequential compression,devices,，,SCD),机 械 方 法 ?医用长筒弹力袜(elastic stock,药,物,预,防,?,小剂量肝素（,low dose unfractionated,heparin LDUH,）,?,调节剂量肝素,(adjusted-dose heparin,ADH,）,?,低分子肝素,(low molecular weight,heparins LMWH),?,华法令,?,右旋糖酐,药 物 预 防 ?小剂量肝素（low dose unfrac,小剂量肝素（,LDUH,）,?,5000IU,，,q8h,或,q12h,，手术病人术前,2,小时开始给药，用至病人能下床活动,?,适用于,DVT,中危的普通外科病人和内科病,人，可降低,50%70%VTE,危险，但对,DVT,高危患者如髋部骨折及髋关节置换术、,耻骨上前列腺及膀胱切除术及严重创伤患,者不是非常有效,?,无须实验室监测，廉价安全,小剂量肝素（LDUH） ?5000IU，q8h或q12h，手,低分子肝素,(LMWH),?,有更强的抗,Xa,活性，抗血栓作用较强,?,半衰期长，生物利用度高，使用方便，皮,下注射，无须实验室监测，出血副作用小,?,在普通外科手术及患者群体中的预防效果,优于普通肝素，在高危人群中作为预防用,药，如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺,血性卒中及多处创伤的患者,低分子肝素(LMWH) ?有更强的抗Xa活性，抗血栓作用较,内科病人,推荐预防措施,内科,ICU,（包括肿瘤、,卧床、心衰、严重肺部,疾病）,LDUH q12h or q8h,or,LMWH,ES or SCD(,有抗凝禁忌证时,),急性心梗,LDUH 5000IU q12h or q8h,皮,下注射，或治疗量肝素皮下给,药或静脉注射,出血性卒中,SCD,急性脊髓损伤,LMWH,；或,ES,、,SCD,联合,LMWH,或,LDUH,推,荐,预,防,措,施,(1),内科病人 推荐预防措施 内科ICU（包括肿瘤、卧床、心衰、严,推,荐,预,防,措,施,(2),外科病人,推荐预防措施,创伤,LMWH,，,ES,，和,/,或,SCD,（创伤早期有,LDUH,使用禁忌证时）,神经外科,SCD,联合或不联合使用,ES,；术后可使用,LDUH,或,LMWH,配合机械预防方法,普通外科高危病人,（无重大外科手术、年龄,60,岁,或有其它危险因素；大型外,科手术，年龄,40,岁或有其它,危险因素）,LDUH,，,LMWH,，,or SCD,；机械预防方,法配合使用,LDUH,或,LMWH,ES or SCD,（术后早期抗凝禁忌时）,骨外科手术,（髋关节置换术，膝关节置换,术，髋关节骨折,),LMWH,或口服华法令；可考虑合并使用,ES,或,SCD,；,不推荐使用,LDUH,推 荐 预 防 措 施(2) 外科病人 推荐预防措施 创伤,总,结,?,概念,?,流行病学,?,血栓形成的因素分析,?,诊断手段及进展,?,治疗方法,?,预防,总 结 ?概念 ?流行病学 ?血栓形成的因,肺血栓栓塞与深静脉血栓形成课件,