胸主动脉瘤的外科治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,胸主动脉瘤的外科治疗,胸主动脉瘤的外科治疗,1,定位：,胸主动脉瘤是指主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉及降主动脉波及膈下的胸腹主动脉瘤。,定性：,是各种原因造成的胸主动脉局部或多处向外不可逆性的扩张或膨出，形成的,“,瘤样,”,包块，称之为动脉瘤。,定量：,动脉管径的扩张或膨出超过其正常动脉管径的,1.5,倍即为动脉瘤。,定义,定位：胸主动脉瘤是指主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉,2,美国,Bickerstaff,报道的人群中发生率为,5.9/10,万人,/,年,欧州,1998,年报道的发生率为,10.4/10,万人,/,年。发病率随着年龄的增长而增加，,40,70,岁比较多见,国内尚缺乏这方面的统计资料,流行病学,美国Bickerstaff 报道的人群中发生率为5.9,3,1.,动脉粥样硬化,在,5,岁以上多见，国外的首位病因,；,2.,囊性中层坏死或退行性变,多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因,；,3.,创伤性动脉瘤,多见于加速伤,减速伤,;,近年有增加的趋势,病因,1.动脉粥样硬化病因,4,4.,细菌感染和真菌性动脉瘤,细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局部膨出,;,5.,梅毒,是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后,15-20,年后产生,是,1940,年以前的首位病因；,6.,先天性动脉瘤,常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形,。,病因,4.细菌感染和真菌性动脉瘤病因,5,真性动脉瘤,动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤,假性动脉瘤,动脉壁撕裂,血液被临近组织包裹而形成的血肿,夹层动脉瘤,动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双,腔主动脉,病理分类,真性动脉瘤病理分类,6,梭形动脉瘤,袋性或囊性动脉瘤,混合性动脉瘤,形态分类,梭形动脉瘤形态分类,7,升主动脉瘤,弓部动脉瘤,降主动脉瘤,胸腹或腹胸段动脉瘤,部位分类,升主动脉瘤部位分类,8,总体上讲自然经过不良，已确诊胸主动脉瘤未经治疗的病人，平均破裂时间仅,2,年，生存时间少于,3,年。,主动脉瘤破裂或形成主动脉夹层的平均直径约,5.9,6.1cm,，未经治疗胸主动脉瘤破裂率为,42%,70%,病因不同，自然病程也有差异。,经诊断后的胸主动脉瘤未手术病人,1,年、,5,年生存率分别为,60%,70%,和,13%,39%,自然病程和预后,总体上讲自然经过不良，已确诊胸主动脉瘤未经治疗的病人，平均破,9,症状,男性多发，常有高血压病史,动脉瘤压迫症状,声音嘶哑喉返神经,呼吸困难气管、支气管,上腔静脉综合症上腔静脉,吞咽困难食管,动脉瘤破裂前症状,胸痛,心包积液、积血，心包填塞,胸腔积液,临床表现,症状临床表现,10,体征,胸廓畸形,动脉瘤压迫上腔静脉和无名静脉,面颈肿胀,青紫,一侧声带麻痹,心脏体征,Honor,综合症,临床表现,体征临床表现,11,临床表现和体征可以提供线索；,UCG,，,CT,三维成像，,MRI,造影确诊,诊断,临床表现和体征可以提供线索；诊断,12,胸主动脉瘤直径大于,5.0cm,，不论有无症状，均应手术治疗。,胸主动脉直径不断扩大，增长率大于,0.5cm/,年的病人应手术治疗。,马凡综合征或有遗传家族史（猝死或主动脉夹层）病人，升主动脉瘤直径大于,4.5cm,，应手术治疗。,主动脉瓣病变需行瓣膜置换时，升主动脉直径大于,4.5 cm,，应置换升主动脉。,手术适应症,胸主动脉瘤直径大于5.0cm，不论有无症状，均应手术治疗。手,13,主动脉夹层动脉瘤,胸主动脉瘤的外科治疗课件,14,夹层动脉瘤,(AD),因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿,(intermural hematoma),，而主动脉夹层分离,(aortic dissection),是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。,定义,夹层动脉瘤(AD)定义,15,胸主动脉瘤的外科治疗课件,16,胸主动脉瘤的外科治疗课件,17,高血压,遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征,主动脉狭窄与主动脉缩窄,医源性损伤与夹层分离,妊娠,其他少见的合并因素,病因,高血压病因,18,A,型主动脉夹层是最常见而危险的主动脉急性疾病，,Meszaros,等报道美国的年发病率为,5-30/100,万人口，台湾省报道的年发病率是,43/100,万人口。,据统计未及时治疗者，,33%,的病人在发病,24,小时内死亡，,36-72%,的病人在,48,小时内死亡，,60-80%,在两周内死亡，,90%,在三个月内死亡。,AD,是,一种心血管系统的灾难性疾病，,是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一 。,流行病学及预后,A型主动脉夹层是最常见而危险的主动脉急性疾病，Meszar,19,急性期,起病,2,周以内为急性期,慢性期,起病超过,2,月为慢性期,亚急性期,主动脉夹层,2,周,2,月以内,病程分类,急性期病程分类,20,型:,主动脉内膜破口在升主动脉或弓部,剥离,延伸至降主动脉以远，甚至达股动脉；,或破口位于降主动脉逆向剥离至升主动脉；,型,:,主动脉剥离血肿限于升主动脉或弓部者；,型,:,主动脉剥离起始于左锁骨下动脉开口以,远，向下延伸不超过膈肌为,a,型，超过,膈肌为,b,型。,分型（,Debakey,）,型: 主动脉内膜破口在升主动脉或弓部,剥离分型（Deba,21,A型（,Debakey,I、II型）、B型（,Debakey,III型）,分型（,Stanford,）,A型（DebakeyI、II型）、B型（Debakey I,22,破口部位，常见,升主动脉，,66,，不手术,24,48,小时死亡,降主动脉导管韧带处，破裂发生较晚,形成夹层,真腔,假腔，血流和血凝块,血液压力夹层沿血管剥离,顺行,逆行,病理及发病机制,破口部位，常见病理及发病机制,23,特点：,多样性,复杂性,易漏诊,易误诊,疼痛,出血症状,缺血症状,压迫症状,心功能不全症状,临床表现,特点：临床表现,24,典型病史高血压主动脉瓣关闭不全或相应 的体征,X,线：,纵隔增宽,UCG,：,可见撕裂内膜片和真假腔血流,CT,：,可见真假腔,MRI,：,可确诊破口部位，撕裂范围和类型,主动脉造影和,DSA,：,合并冠心病时,其中，,UCG,MRI,诊断率可达近,100%,。,诊断,典型病史高血压主动脉瓣关闭不全或相应 的体征诊断,25,胸主动脉瘤的外科治疗课件,26,心肌梗死,急性肺栓塞,急腹症,纵膈肿瘤,脑血管意外,鉴别诊断,心肌梗死鉴别诊断,27,急性主动脉夹层动脉瘤的处理原则,主动脉夹层动脉瘤一经诊断，立即入住,ICU,，监测血压，心率，中心静脉压，尿量,镇静，镇痛，降压，控制心率,一旦生命体征平稳，立即完善,UCG,，,MRI,检查， 做好术前检查和准备,。,治疗,急性主动脉夹层动脉瘤的处理原则主动脉夹层动脉瘤一经诊断，立,28,内科治疗的适应征,无并发症的急性,Debakey,型，,无并发症的慢性,Debakey,型，（无明显增长，真腔扩大）,有手术禁忌症的,Debakey,型，,Debakey,型。,治疗,内科治疗的适应征治疗,29,外科治疗的适应征,急性主动脉夹层动脉瘤（,Debakey,型，,Debakey,型），,有破裂先兆的,Debakey,型，,有持续发展的生命器官（心，肾，腹腔，下肢,）侵犯症状和体征。,治疗,外科治疗的适应征治疗,30,外科治疗的禁忌症,脑部并发症，,破裂大出血，休克,治疗,外科治疗的禁忌症治疗,31,药物治疗,手术,血管内导管介入治疗,治疗,药物治疗治疗,32,Bentall,手术主动脉瓣病变,应用带瓣管道置换升主动脉和主动脉瓣，并移植冠状动脉,手术方式,Bentall手术主动脉瓣病变手术方式,33,全弓、半弓置换,手术方式,全弓、半弓置换手术方式,34,“,象鼻,”,技术,手术方式,“象鼻”技术 手术方式,35,主动脉腔内隔离术内支架,手术方式,主动脉腔内隔离术内支架手术方式,36,肺出血：,主要因瘤体与肺组织粘连及血管交通支损伤造成，,术中应避免过分压迫和牵拉肺组织,吻合口破裂 ：,吻合强度不够；术后血压控制不力等,截 瘫 ：,主要是由于术中脊髓缺血所造成。保证充分的灌注压力和灌注流量、脊髓降温、判断第,6-10,对肋间动脉段脊髓供血的侧支循环建立是否充分可防止截瘫的发生；特别巨大的动脉瘤应采用深低温停循环方法手术,左侧膈神经损伤：,瘤体与组织粘连切除瘤体或电凝止血时易致损伤,术后渗血：,可应用抑肽酶、纤维蛋白元和立止血等,胸腔感染：,不要保留动脉瘤壁的内膜层,脑损伤：,充分进行脑保护,代谢紊乱综合征：,行血糖、电解质、血脂等监测,术后主要并发症,肺出血：主要因瘤体与肺组织粘连及血管交通支损伤造成，,37,药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后，本病不能终生治愈，主动脉壁的病理过程不会完全终止，无论药物还是介入治疗，仍可能发生远期并发症如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩张、破裂等，向患者讲解药物控制血压的目的，活动与疾病的关系。指导患者正确服用降压药物，避免剧烈活动，保持情绪稳定。监测血压的变化，将血压控制在正常范围，定期复诊。,出院指导,药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后,38,祝各位兄弟姐妹身体健康！,祝各位兄弟姐妹身体健康！,39,Thank You!,Thank You!,40,