全科医生的临床思维课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全科医生的临床思维,春江街道卫生服务中心,全科医生的临床思维春江街道卫生服务中心,1,主要内容,一、临床思维概述,二、临床思维是诊断的灵魂,三、正确的临床思维是避免误诊的关键,四,、,全科医生作为首诊医生的临床思维,方法,五、,如何培养科学的临床思维,六、结束语,主要内容一、临床思维概述,2,1、临床思维概念（1）,临床思维,是指应用医学知识，对疾病诊断和治,作出决策的思维过程。,随时代发展，临床思维概念的内容也不断扩大,广义的临床思维：,是指应用医学、自然科学、社会人文科学和行为科学的知识，贯穿于疾病诊治全过程的思维活动，即满足生物一社会一心理医学模式的需要。,就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种,逻辑推理,方法。,1、临床思维概念（1）临床思维是指应用医学知识，对疾病诊断,3,临床思维概念（2）,诊断疾病过程中的临床思维就是将,疾病的一般规律应用到判断,特定个体,所患疾病,的思维过程。,搜集资料很好但思维方法不正确，也不能得出正,确的诊断。也就是说,诊断是临床医生的基本实,践活动,，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、,还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、,推理判断，得出符合逻辑的结论。,临床思维概念（2）诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般,4,临床思维概念（3）,临床思维,主要是,针对情境问题,的,诊断性思考,，使,医生能够敏锐地觉察有关病人的症状和体征，并由,表及里地分析疾病的发生原因、发展过程及其“病,理”，揭示其症结所在。,临床思维是医生接触病人后,形成初步临床诊断,和,制定合理治疗方案,的基本思维形式，是,全科医生的,基本功,。,临床思维概念（3）临床思维主要是针对情境问题的诊断性思考，,5,临床思维概念（4）,技术,经验,思维,是认识疾病的三大诊断支柱：,诊断技术是手段,临床经验是基础,而,诊断思维则是前提,。,临床思维概念（4） 技术,6,2、临床思维的重要性（1）,正确的临床思维是全科医生长期从事临床实践经验的科,学总结，是任何,仪器不可替代,的。只有掌握了正确的临床,思维方法，才有可能借助已有的知识和经验，有效地处理,错综复杂的临床问题。,虽然近年来各种先进仪器设备的应用极大地方便了疾病的诊断，但误诊率并未因此下降，仍停留在20世纪初的30%-40%，其根本原因是人们过分依赖这些先进的仪器设备，但却不能很好地理解和判断其结果的意义，甚至被误导。所以，今天我们强调临床思维能力的训练和培养仍具有十分重要的意义。,2、临床思维的重要性（1） 正确的临床思维是全科医生长,7,临床思维的重要性（2）,例：,某患者，男，48岁，因腹泻入我科，做,腹部B超未见异常，2日后因消化道大出血转,入消化科，做腹部增强CT仍未见异常，继后,出现梗阻性黄疸，再做腹部MRI，仍报未见,异常，最后剖腹探查发现是胰头癌。再回头,请影像专家读片，MRI已经有明显的提示。,临床思维的重要性（2）例：,8,3、临床思维的两大要素,临床实践：,通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。,科学思维：,是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊断。,3、临床思维的两大要素临床实践：通过各种临床实践活动，如病,9,4、临床思维的必要前提,完整和准确的临床资料是临床思维的,必要前提,1）努力获取翔实可靠的病史,2）仔细认真的做体格检查,3）准确判断实验室和辅助检查的临床,意义,4、临床思维的必要前提 完整和准确的临床资料是临床思,10,5、临床思维的原则（1）,1、有病与无病：,首先视为病人,2、器质性与功能性：,首先考虑为器质性疾,病,3、一元与多元：,首先考虑一元论原则,4、常见与少见：,首先考虑常见病、多发病,5、全身与局部：,症状首先考虑是全身疾病,引起,5、临床思维的原则（1）1、有病与无病：首先视为病人,11,临床思维的原则（2）,6、个性与共性：,典型表现-共性，同病异,症，异症同病-个性,7、良性与恶性：,首先按恶性病检查，良性病治,疗,8、动与静:,动态观察疾病发展，及时修正诊断,9、对因与对症：,急则治标，缓则治本，标本兼,治,10、主要与次要:,首先治疗危及生命的主要疾病,和/或并发症,临床思维的原则（2）6、个性与共性：典型表现-共性，同病异,12,临床思维的原则（3）,11、,现象与本质,例如,：病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，X-ray示片状阴影，血常规示WBC增高,是现象,提示感染右肺感染右上肺细菌感染右上肺炎（大叶性肺炎）,是本质,应透过现象看到本质,临床思维的原则（3）11、现象与本质,13,6、临床思维的几种思维方法（1）,1）推理：,是医生获得临床资料或诊断信息,之后到形成结论的中间思维过程。,包括：前提、结论,演绎推理：,是从共性和普遍性原理出发，,来推论个别事物的认识并导出,结论。,归纳推理：,从个别和特殊的临床表现导出,一般性或普遍性的推理方法。,6、临床思维的几种思维方法（1）1）推理：是医生获得临床资料,14,临床思维的几种思维方法（2）,类比推理：,根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。,2）根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。,3）根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。,临床思维的几种思维方法（2）类比推理：根据两个或两个以上的,15,临床思维的几种思维方法（3）,4）,经验再现,即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合应用。,从解剖的观点，有何结构异常？,从生理的观点，有何功能改变？,从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。,考虑几个可能致病的原因。,临床思维的几种思维方法（3）4）经验再现,16,临床思维的几种思维方法（4）,考虑病情的轻重，勿放过严重情况。,提出12个特殊的假说。,检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。,寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。,缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。,提出进一步检查及处理措施。,临床思维的几种思维方法（4）考虑病情的轻重，勿放过严重情况,17,临床思维的几种思维方法（5）,部署任何检查时还应考虑以下问题：,1）哪种项目最合适？正常范围如何？,2）检查的敏感性、特异性、准确性如何？,3）各种疾病中检查结果的频率分布？,4）确定诊断的概率是多少？,5）检查对患者的利弊及安全性如何？,6）成本效果分析。,临床思维的几种思维方法（5）部署任何检查时还应考虑以下问题：,18,临床思维是诊断的灵魂（1）,当前全科医生普遍存在的“弱项”是靠临床思维来诊病的能力不够强。,做一名全科医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。,新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率。,病史和查体,迄今,依然是达到正确诊断的基础,，6070%的病例可靠它得出正确诊断。,临床思维是诊断的灵魂（1）当前全科医生普遍存在的“弱项”是,19,临床思维是诊断的灵魂（2）,如果医生不真正了解某种仪器的原理，不结合临床实际情况来分析其意义和价值。反而因为有了各种先进仪器而不再重视收集病史，不再认真查体，并根据这些第一手资料认真分析思考，做出自己的判断。甚至对先进仪器盲目信任，而对自己掌握的资料产生怀疑，这就可能抵消了先进仪器可能带来的优势。,临床思维是诊断的灵魂（2）如果医生不真正了解某种仪器的原理,20,临床思维是诊断的灵魂（3）,从医学杂志疑难少见病例诊断专栏中所列出的一些病例，即可,发现一个规律：,临床医师如果不进行深入思考，即使手头已有很多特殊检查提供的资料，也不一定能解决实际问题。而最终之所以能得到正确诊断，主要是认真进行了临床思维的结果。,临床思维是诊断的灵魂（3）从医学杂志疑难少见病例诊断专栏中,21,临床思维是诊断的灵魂（4）,怎样才能掌握真正的临床思维？,临床思维绝不是脱离实际的冥思苦想。它的正确与否，当然与医师本人具备的知识有明显的关系。但在具体应用于对一个病例的诊断时，则首先取决于他通过,询问病史,和,查体,等方式所得到的信息是否确实可靠。,从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据,。只有通过反复的临床实践，认真总结自己和别人成功的经验，吸取失败的教训，才能逐渐积累提高，达到比较正确的临床思维。,临床思维是诊断的灵魂（4）怎样才能掌握真正的临床思维？,22,临床思维是诊断的灵魂（5）,临床思维的建立，依靠以下几个不同层次的基础：,1、,医师的一般知识,自然科学社会科学知识,生活知识,社会经验,这些知识似乎与诊断疾病并没有直接关系，但它随时可能有助于医师在诊断时拓宽思路。（举例）,临床思维是诊断的灵魂（5）临床思维的建立，依靠以下几个不同层,23,临床思维是诊断的灵魂（6）,例：,一夏夜，一朋友给“我”打电话，说她儿子胸闷憋气，心跳慢，去医院做ECG有T波改变，服消心痛不见好转，怎么办？“我”说：你给他喝点淡盐水吧。后来她对“我”说：“真神，喝完盐水不到半小时就好啦。复查ECG也全正常了。” 是巧合吗？不是！因为“我”知道她的儿子30多岁，偏胖，爱出汗，平时吃得也淡，这几天因他父亲生病住院，小伙子跑得很劳累，很可能出汗多，引起体内失盐所致。,临床思维是诊断的灵魂（6）例：一夏夜，一朋友给“我”打电话，,24,临床思维是诊断的灵魂（7）,2、基础医学知识,医生的解剖、组织、生理、生化等基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用。,（举例）,临床思维是诊断的灵魂（7）2、基础医学知识,25,临床思维是诊断的灵魂（8）,例：,长期卧床患者发生下肢静脉血栓形成的好,发部位在左腿，与局部解剖学特点有明显关系。因,左髂总静脉经腰椎前和左侧髂总动脉之后，最易受,压迫而致下肢静脉回流受到限制。故对此种患者应,特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测,部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出,其他原因，即应高度警惕。,临床思维是诊断的灵魂（8）例：长期卧床患者发生下肢静脉血栓形,26,临床思维是诊断的灵魂（9）,下肢静脉血栓形成,可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险。,即当患者病情好转能坐起活动时，可因下肢静脉血栓脱落，随血循环经下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉而于数秒钟内嵌顿于肺动脉的大分支，往往导致猝死。,临床思维是诊断的灵魂（9）下肢静脉血栓形成可无明显症状，但,27,临床思维是诊断的灵魂（10）,3、,收集病史的技巧,医生收集病史绝不是简单地听病人讲述和记录，也不仅,仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写。收集病,史的过程应该是医生充分运用自己所有的知识，调动自己,的全部感知能力，高度注意地从病人的,体型、姿态、面色、,语调、表情,等诸多方面，筛取各种可能有意义的病情资,料，进行及时分析思考的过程。,诊断疾病本质上是一种探,索的过程,，在了解病史过程中，医生可以产生某种诊断印,象，但又不能因而成为既定的框框。随着了解的进展和新,情况的掌握，必须及时修正自己原有的想法。总之，要在,了解病史过程中,始终体现鉴别诊断,。,临床思维是诊断的灵魂（10）3、收集病史的技巧,28,临床思维是诊断的灵魂（11）,例：,一例因高血压来就诊的中年男性，医生发现,其体型矮胖、颈短、面色紫红、说话带浓重鼻音，,怀疑有,睡眠呼吸暂停低通气综合征,。经询问患者之,妻，知该患者极易入睡，鼾声甚响，且常有较长的,呼吸暂停。其后，再经查红细胞总数及血气分析基,本上证实上述诊断。（睡眠呼吸监测）,临床思维是诊断的灵魂（11）例：一例因高血压来就诊的中年男性,29,临床思维是诊断的灵魂（12）,4、,认真和目的明确的查体,通过,收集病史,，医生对病情已有初步了解，产生了对病人做出诊断的设想，但对这些诊断是否能成立尚难以肯定或否定。通过,查体,，从病人身上,寻找阳性或阴性体征,，可使诊断思维更加接近实际病情。,查体的要求,应该是既全面又有重点。所谓,重点,，是指,在收集病史过程中发现的疑点,。对与疑点有关的体征做出有把握的肯定结论，无论是阳性或阴性，都对诊断有重要的意义。,临床思维是诊断的灵魂（12）4、认真和目的明确的查体,30,临床思维是诊断的灵魂（13）,例1：,一例中年男性患者，因高热十余天住院，心脏杂音及超声心动图检查均证实为风心、联合瓣膜病。白细胞轻度升高，血沉块，但数次血培养均阴性。当前主要是发烧原因不明，可能为风湿活动、感染性心内膜炎或与患者主要病变无关的其他感染或非感染疾病。,通过认真查体，在患者胸、背、上肢及口腔、眼结膜均发现了细小的瘀瘢。这种体征对诊断感染性心内膜炎具有决定性作用。如果不重视反复仔细的查体，光是“坐而论道”，那就不可能得到明确的诊断。,临床思维是诊断的灵魂（13）例1：一例中年男性患者，因高热十,31,临床思维是诊断的灵魂（14）,例2：,某4,0岁女性，经常性头晕半年。既往因左侧乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗。曾去大医院就诊，诊断：脑供血不足，但经扩血管治疗（口服/输液）无效。在三级医院做过超声心动图，未见异常。其后到社区诊所诊视，全科医生查体时发现两侧血压不等，右侧110/70mmHg，左侧70/50mmHg，心率76/分，律齐无杂音。因未能明确诊断，故请专家会诊。,临床思维是诊断的灵魂（14） 例2：,32,临床思维是诊断的灵魂（15）,专家查体发现：,左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻,级杂音，向颞部及耳后传导。印象诊断：左锁骨下,动脉及左颈总、颈外动脉狭窄。,建议即转大医院做血管超声多普勒检查，遂证,实该血管分叉处高度狭窄，做血管内支架安置，,其后血管杂音及头晕症状均消失。,临床思维是诊断的灵魂（15）专家查体发现：,33,临床思维是诊断的灵魂（16）,问题 ：,“为什么先听左锁骨下”？,（那不是“常规心脏听诊部位”呀？）,- 因为毛病可能就在那里！,“怎么会想到是那几根血管发生狭窄呢？”,（头晕的病人那么多！）,- 需要就病人的具体情况进行临床思维,临床思维是诊断的灵魂（16）问题 ：,34,临床思维是诊断的灵魂（17）,从本例看，病人确实有脑供血不足，但那只是后果而,不是病因。她年纪较轻，似不应首先考虑脑血管硬化或脑,软化。,社区全科医生查体细致，能够发现两侧血压不等的体征，是值得肯定的。其重要性在于发现问题，提出问题，才可能解决问题。可惜在发现两侧血压不等时，未能思考形成的机理。,同侧血压连测数次，结果也不完全相同。两侧血压不同也常见，但差别一般5-10毫米汞柱。,临床思维是诊断的灵魂（17） 从本例看,35,临床思维是诊断的灵魂（18）,对于两侧血压明显差异者,（,超过40mmHg,）,，应该怀疑病侧血管近端有狭窄，因而必须沿血管走向听诊。,（与锁骨下、,腋动脉、,肱动脉有关）,临床思维是诊断的灵魂（18） 对于两侧血压,36,临床思维是诊断的灵魂（19）,发现患者锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉级杂音，应,考虑多种血管病变的可能性，如,多发性大动脉炎；,闭,塞性动脉因硬化；,血栓闭塞性脉管炎等。,该病人有局部放射治疗史，首先应考虑放射性血管损,伤,。左侧乳腺癌手术后做乳腺及纵隔放疗引起该处血管和,淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄的可能,性值得重视。,不解决血管狭窄的问题，脑供血不足难以改善,临床思维是诊断的灵魂（19） 发现患者锁骨下动脉及,37,临床思维是诊断的灵魂（20）,回头看，给患者做,超声心动图,是,针对性不强,。原则,上，临床医生在申请一项特殊检查时，不应该“撒大网”，,有针对性，即希望证实什么或排除什么。当时那位医生掌,握到的情况是：病人经常头晕已半年，血压110/70，心率,76/分，律齐，无杂音。对这种病人，如果医生申请头颅CT、,脑血管造影等，虽然不是很需要，但说明有他的目的。他,也可以做脑血流图，甚至因而发现异常，但只知左侧颈动,脉血流不正常，不能确定病变部位。申请做超声心动图就,是无的放矢。从最后结果看，超声心动图通常可看到主动,脉弓，与锁骨下动脉之间相距不过几厘米，可以说是“檫肩,而过”。,当前医生们的难处：总得给做点特殊检查表示负责。,临床思维是诊断的灵魂（20） 回头看，给患者做,38,临床思维是诊断的灵魂（21）,5、,对各种医技检查的合理解释和综合理解,虽然有不少病例可通过病史及查体建立诊断，,但只要有条件，医生总想能有一些特殊检查来做进,一步的支持。在大多数情况下，这种支持是完全必,要的，使诊断更加可靠，更加客观和便于量化。不,过，又应强调医生对各种,特殊检查仪器的工作原理、,意义、准确性和误差性,有充分的理解。在个别情况,下。医生如果缺乏这方面的知识，反而导致错误。,临床思维是诊断的灵魂（21）5、对各种医技检查的合理解释和综,39,临床思维是诊断的灵魂（22）,6、,对各种检查所见综合分析的能力,在条件较好的医院，常有一个病例做多,项辅助检查。如果检查结果不一，甚至互相,矛盾，临床医师应该以患者临床表现为基,础，对所存在的疑点进行合理的分析，争取,做比较为切合实际的诊断。即使所有辅助检,查结论一致，临床医师也应考虑它们与患者,临床表现是否切合。,临床思维是诊断的灵魂（22）6、对各种检查所见综合分析的能力,40,临床思维是诊断的灵魂（23）,例1,，60岁男性，因梗阻性黄疸入院，患者曾在,北京4家医院化验均认为确系梗阻性黄疸，所有影,像学检查包括B超、CT、胰胆管造影均认为是胰头,癌。住院期间，患者发生消化道大出血，一天后昏,迷，外科及神经内科均认为胰头癌晚期，未做处,理，病人死亡。,尸检证明患者并无肿瘤，有溃疡病慢性穿透所致胰头部化学性炎症。死亡原因为十二指肠溃疡出血。,回顾病情，患者黄疸并非持续加重，而是时有时无，时重时轻，与肿瘤所致者不同。,临床思维是诊断的灵魂（23）例1，60岁男性，因梗阻性黄疸入,41,临床思维是诊断的灵魂（24）,例2、,68岁女患者，12年前曾因卵巢癌做了妇科根治性切除手术，随即做了3年正规化疗。接着进行2次探查，腹腔淋巴对清扫。其后，患者一般情况良好，但有小腹及下肢淋巴结回流障碍。不久前，由于连续久坐工作约10天后突发寒战高烧，次日证实为右下肢大面积丹毒，第3天突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。经抗生素治疗，体温迅速复常，丹毒消退，但腰痛仍不止。腰椎X片及椎间盘CT未见异常。因患者有肿瘤史，为除外转移而做了骨扫描，发现腰5有放射浓聚。随即做核磁共振，发现腰5骶1均有明显病灶。据此，影像科室即诊为肿瘤转移。,临床思维是诊断的灵魂（24）例2、68岁女患者，12年前曾因,42,临床思维是诊断的灵魂（25）,但临床医生在高新技术面前没有失去自我，他们强调，患者腰痛为突发性，且是在淋巴回流障碍继发丹毒后出现；核磁共振所见病灶骑跨于相临的两个骨面，而非在骨质中部，强烈提示为丹毒向深部扩散所致骨髓炎症；上述影象学检查敏感性虽高，但特异性较差，故仍继续给予抗生素，未按肿瘤治疗。,临床思维是诊断的灵魂（25） 但临床医生在高新技术面前没有,43,临床思维是诊断的灵魂（26）,其后的病情发展证明临床医师的分析正确。经B超检查患者妇科情况无改变，肝、脾、肾等脏器无法转移灶，CA125无波动，血沉自79/1小时降至正常，腰痛于2周后基本消失，2月后患者能带护腰在室内活动。,影象科室如实报告他们所见是应该的，关键在于临床医师必须立足于病人实际病情独立思考。,临床思维是诊断的灵魂（26）其后的病情发展证明临床医师的分,44,三、正确的临床思维,是避免误诊的关键,全科医生的临床思维课件,45,正确的临床思维 是避免误诊的关键（1）,在客观条件和知识面相差不大的情况下，临床思维能力的高低是决定医生医疗水平的关键因素。医生在诊治病人过程中自始至终贯穿着临床思维，而,我们通常说的“临床经验”实际上就是指医生将自己的临床思维与病人客观实际相结合的产物,。,正确的临床思维 是避免误诊的关键（1）,46,正确的临床思维是避免误诊的关键（3）,某脑外科一位脑外伤后昏迷三天的病人，急查,血氨高达200mg/L，因患者既往有慢性乙肝病史，,怀疑肝昏迷请求传染科会诊。化验示：HbsAg（+），抗Hbe（+），抗Hbc（+），但肝功能,基本正常。查体未见肝昏迷的阳性体征。怎么解释,肝功能基本正常情况下血氨急剧升高呢？按氨来源、,去路，患者肝肾功能基本正常，血氨去路不成问,题，,正确的临床思维是避免误诊的关键（3） 某脑外科一,47,正确的临床思维是避免误诊的关键（4）,唯一可能出问题的部位只有,肠道,。因为肠道来源的氨是血氨的主要来源。肠内蛋白质及其含氮的分解产物，受细胞作用（腐败），产氨增多，物别在进食高蛋白膳食或上消化道出血时将更加重血氨的升高。,故而猜想：,这是脑外伤引起肠道应急性溃疡出血，陈旧性积血导致肠道产氨增加，所以血氨急剧升高，进一步追问病史了解到患者三天未解大便，立即予灌肠，不到半个小时，患者果然排出大量柏油样便。三天后复查血氨降至正常。,正确的临床思维是避免误诊的关键（4） 唯一可能出,48,正确的临床思维是避免误诊的关键（5）,结论：,扎实的基础理论加上清醒的临床,思维就可以在迷雾中抓住要害，,看准方向，拨云见日，一锤定音,正确的临床思维是避免误诊的关键（5）结论：扎实的基础理论加,49,正确的临床思维是避免误诊的关键（7）,有个病人车祸后住院，只进行了简单的清创缝合，后,发现大腿骨折，在其大腿打了一圈石膏限制活动，未做手,术。,病人断断续续发烧，却找不到病灶，,每天38.5,39，多种抗菌药无效，辅查：WBC1012109/L，,N 0.670.75，多次血培养阴性，其他脏器功能正常。由,于诊断不明确请专家会诊，查体：全身中毒症状并不重，,腿上缠的一圈石膏已经有些松动，但体表没有找到感染,灶，体表的伤口已愈合。凭专家的经验，病灶应该在体表。,之后再次查体，发现在石膏下面皮肤磨破了一大片，伴,脓性渗出。,正确的临床思维是避免误诊的关键（7） 有个病人车祸后,50,正确的临床思维是避免误诊的关键（8）,事后，主管医生反复问该专家，怎么知道病灶,在体表而不在体内，有什么秘诀？专家如实相告：,除了对常见的各类感染特点的熟悉和掌握外，那天,碰巧会诊了一位长期发烧的褥疮病人,，其临床表,现和热型跟此例差不多，所以，才有了这样的联想,和判断。可见,深入临床、治多知悉，才能避免思维,僵化。,正确的临床思维是避免误诊的关键（8） 事后，主管,51,正确的临床思维是避免误诊的关键（9）,例3:,41,岁男性工人因饮酒后腹痛、腹胀、无尿两天入住某,三甲医院普外科。该患者平素体健，无其他疾病。,查体：腹膨隆，全腹压痛，肌紧张，但无反跳痛，,移动性浊音（+）。,辅查：BUN21.6mmol/L，CR558mmol/L；K+6.5mmol/L。,B超显示腹内大量液体，膀胱尿少。,CT显示肝轻度硬化，脾大，双肾正常，腹水。,临床诊断: 腹膜炎、腹水、肾功能衰竭。,因血块堵塞尿管，求助于泌尿外科。,正确的临床思维是避免误诊的关键（9）例3:41岁男性工人因,52,正确的临床思维是避免误诊的关键（10）,处理,：予以膀胱冲洗，注入500ml盐水却,引出1400ml血性液体。,追问病史,，患者曾于发病前饮白酒1斤，饮水500ml，并于醉酒后从床上跌落而至发病。,行膀胱造影,，见膀胱顶部失去连续性，造影剂外溢。,修正诊断,：膀胱破裂。,急诊手术,，放出约4700ml腹腔尿液，见膀胱顶部后壁约10cm的破口，予以修补。,术后,患者尿液增多，肾功能逐渐恢复正常。,正确的临床思维是避免误诊的关键（10）处理：予以膀胱冲洗，,53,正确的临床思维是避免误诊的关键（11）,分析：,该病人入院后辗转三天才确诊治疗，其实诊断并非那么困难。究其原因，除医生年资浅、经验不足外，主要是临床思维缺陷。面对类似病例，首先要有一个清晰的临床思维。,必须了解发病全过程,，不能漏掉细节和发病可能的诱因以及伴随症状，然后梳理成一条主线。以这名患者为例，由饮酒而引起，而且是大量饮酒，醉酒后尿潴留（当膀胱尿潴留超过300ml后，超出耻骨联合，膀胱壁变薄，容易受伤），又从床上摔下，导致膀胱破裂，引起尿性腹膜炎（腹痛、肌紧张）和腹水。由于腹内压力大，尿液吸收导致血肌酐、尿素氮增高，由此可以解释发生的一切。,正确的临床思维是避免误诊的关键（11）分析：该病人入院后辗,54,正确的临床思维是避免误诊的关键（12）,患者发病后往往千头万绪，一定要明确存在的主要问题,是什么。该例即是饮酒外伤后引起的腹痛、腹水、无尿。,如果对这些症状进行鉴别诊断，逐一分析可能引起的原因,和之间的内在联系，结合病史就不难做出诊断。,进一步还需做哪些检查，目的是增加佐证，有助于诊断。,如，留置导尿做进出量试验，膀胱造影、膀胱镜检查及,腹水定性分析。其次是治疗决策思维。,本例确诊膀胱破裂后，除非破口小均需手术修补。如果,不能明确膀胱破裂，但患者已有腹膜炎体征，发病超过5,天，根据模糊思维的理念，即使还有其他未查明的疾病，,也有剖腹探查的指征。这也符合急则治其标、缓则治其本,的原则。,正确的临床思维是避免误诊的关键（12） 患者发病,55,正确的临床思维是避免误诊的关键（13）,结论：,临床思维能力是决定医生医疗水平高低的关键，是医生对疾病理性认识的过程。思维质量取决于,详实,的临床资料、充实的理论知识、高质量的临床经验和天赋。因此，医生应不断积累、感悟、总结、提高,正确的临床思维是避免误诊的关键（13）结论：临床思维能力是,56,四、全科医生作为首诊医生的临床思维方法,全科医生的临床思维课件,57,1、临床推理、诊治思维方法（1）,1）三种,基本的诊断思维方法,：,从症状入手的诊断思维方法：,刻画诊断法,：,为印象诊断，如对,疼痛十步分析法,（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；,归缩诊断法:,当病人出现若干症状时，有些症状有定性意义，有些症状有定位意义，通过交叉分析评估使我们的视野逐渐缩小，直到落实到某一疾病上。,系器官部位性质，明确诊断。,1、临床推理、诊治思维方法（1）1）三种基本的诊断思维方法：,58,临床推理、诊治思维方法（2）,从疾病入手的诊断思维方法：,程序诊断法,（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）、,除外诊断法,、,目录诊断法,、,经验诊断法,、,接近诊断法,从系统入手的诊断思维方法,诊断思维程序：,诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法） 排除阶段（除外诊断法） 认定阶段（归缩诊断法）,治疗思维程序：,治疗方案的扩展阶段 不适合方案的排除阶段 最佳治疗方案的认定阶段,临床推理、诊治思维方法（2）从疾病入手的诊断思维方法：,59,临床推理、诊治思维方法（3）,2）流行病学判断方法,概率方法在临床诊疗中的应用,（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）,当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等），对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。,如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设,临床推理、诊治思维方法（3）2）流行病学判断方法,60,临床推理、诊治思维方法（4）,概率推断举例：,一位65岁女病人前来就诊：,病人说,：咳嗽很厉害!,医生想,：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。,病人说,：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/,天。,医生想,：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。,病人说,：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。,医生想,：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。,临床推理、诊治思维方法（4）概率推断举例：,61,临床推理、诊治思维方法（5）,诊断试验和筛检试验评价,金标准,病例,非病例,合计,筛检试验,真阳性A,假阳性B,A+B,阳性或异,常,阴性或正常,假阴性C,真阴性D,C+D,合 计,A+C,B+D,N,真阳性(A),是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出,的阳性例数,真阴性(D),指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检,出的阴性例数,假阴性(B),是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例,数,假阳性(C),是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检,出的阴性例数,临床推理、诊治思维方法（5） 诊断试验和筛检试验评价,62,临床推理、诊治思维方法（6）,灵敏度,又称敏感度，是指按“金标准”确诊的病人,中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。,为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，,为“金标准”确诊的病人总数,灵敏度又称为,真阳性率,，它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力,临床推理、诊治思维方法（6）灵敏度,63,临床推理、诊治思维方法（7）,特异度,是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。,D,特异度,=,100%,B+D,为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是,真阴性人数，,为“金标准”确定的非病人总数,特异度又称为,真阴性率，,它表示筛检试,验能将实际无病的人正确地判为非患者的能,力。,临床推理、诊治思维方法（7）特异度,64,推理、诊治思维方临床法（8）,灵敏度和特异度在肯定与排除疾病中的作用：,高灵敏度,的诊断试验，即假阴性低,适用于：,疾病严重但又是可治疗的；,排除某病,的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大。,高特异度,诊断试验，即假阳性低,适用于：,假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时，例如诊断病人患癌，而准备实施化疗；,肯定某个诊断,时，高特异度试验的阳性结果的临床价值最大。,推理、诊治思维方临床法（8）灵敏度和特异度在肯定与排除疾病,65,推理、诊治思维方临床法（9）,假阴性率：又称漏诊率,“金标准”确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检,出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，,即筛检试验将这部分病人错误地判断为阴性或正常，是,假阴性者，是被漏诊的病人。,假阴性率是指按“金标准”确定的病人中筛检试,验检查为阴性或正常的人数所占的比例。,C,假阴性率=,100%,A+C,假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，,灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。,推理、诊治思维方临床法（9）假阴性率：又称漏诊率,66,推理、诊治思维方临床法（10）,（）假阳性率；又称误诊率,“金标准”确定的非病人（）中，个病人被筛,检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误,地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。,假阳性率是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。,B,假阳性率=,100%,B+D,假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，,特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。,推理、诊治思维方临床法（10）（）假阳性率；又称误诊率,67,推理、诊治思维方临床法（11）,预测值:,是,评价筛检试验收益的指标,预测值意义,阳性预测值:,指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者的比例。,表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。,阴性预测值:,阴性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例。,表示筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率。,推理、诊治思维方临床法（11）预测值: 是评价筛检试验收益,68,推理、诊治思维方临床法（12）,预测值与患病率的关系,在筛检试验的,灵敏度和特异度不变,的情况下筛检试验的阳,性预测值随着筛检人群患病率的升高而升高,阴性预测值随,患病率的升高而降低,预测值与灵敏度和特异度的关系,患病率不变的情况下随着灵敏度的升高，阴性预测值升,高，阳性预测值下降; 随着特异度的升高，阳性预测值升,高，阴性预测值下降,灵敏度和特异度对阳性预测值的影响,较阴性预测值明显,推理、诊治思维方临床法（12）预测值与患病率的关系,69,2、鉴别诊断,须从如下各方面考虑问题：,1),VINDICATE法,：主要用于以下疾病,循环、血管疾病、炎症、新生物、肿瘤、退行性变、中,毒、先天性疾病、自身免疫病、伤、内分泌、代谢性疾病,等,病因学诊断,病理解剖学诊断,病理生理学诊断,家庭诊断,综合诊断,临时诊断（临床印象），如，发烧待查。,2、鉴别诊断须从如下各方面考虑问题：,70,3、社会心理问题诊断,当提出疾病所涉及心理社会问题假说时需用：,（1）,BEEFS,法,问询病人如下5方面的情况：,信念（Beliefs）,经验、经历、阅历（Experiences）,情绪（Emotions）,功能(Function),支持（Supports）,（2）,BATHE,法,病人就医背景（Background） 情感(Affect),烦恼(Trouble) 处理事务的能力(Handling),移情(Empathy),3、社会心理问题诊断当提出疾病所涉及心理社会问题假说时需用：,71,五、如何培养科学的临床思维,全科医生的临床思维课件,72,如何培养科学的临床思维(1),1.从培养基本功着手,基本功在临床思维中的意义：,不断夯实基本功是培养临床思维的第一个关键环节。对全科医师而言，,基本功包括专业理论知识、病史采集、体格检查以及诊疗中常用的操作技术,。,专业理论知识的学习必须以生理学、病理学、解剖学、诊断学为重点，不了解人体的生理功能，很难学好病理学；不懂病理学，当然很难认识疾病；体格检查需借助解剖学的知识，采集病史必须依靠诊断学基础，一个全科医师如果体格检查不过关，询问病史抓不住重点，就不可能对疾病作出正确诊断及治疗。,如何培养科学的临床思维(1) 1.从培养基本功着手,73,如何培养科学的临床思维(2),忽视基本功造成的误诊：,忽视基本功的训练，过分依赖实验室及仪器检查来诊断疾病，往往造成误诊与漏诊，临床上不乏此类教训。,如何培养科学的临床思维(2)忽视基本功造成的误诊：,74,如何培养科学的临床思维(3),例: 王某某，因左颈、左肩疼痛20余天，反复发热、头昏、乏力半个月，在外院住院5天，疑诊为急性再生障碍性贫血，但未行骨髓细胞学检查。入院后病人每天下午4点开始出现寒战、高热、大汗，另有进行性贫血。经治医师高度怀疑血液病、结缔组织病或结核、伤寒、疟疾等，左颈部血管彩超探查提示大动脉炎，左肩、左上肢X线检查未发现异常，疑诊疾病的相关实验室检查和病原学检查均为阴性，给予阿奇霉素抗感染及对症处理4天无效，其间请相关科室会诊，仍高度怀疑上述疾病，但没有证据。,如何培养科学的临床思维(3)例: 王某某，因左颈、左肩疼痛2,75,如何培养科学的临床思维(4),专家会诊：,查看病人，不发热时精神好，查体无浅表淋巴结增大，左上肢活动受限，心肺及腹部检查无异常，红细胞沉降率进行性增快，血培养和骨髓象检查结果未回报。追问病人是否有外伤史，病人回忆半月前左手无名指曾受外伤，局部有红肿、疼痛情况，在外院就诊时手指外伤已愈。结合病史及贫血、肝脾不大、浅表淋巴结不大等体征，,高度怀疑菌血症，,用第三代头孢菌素及喹诺酮类抗生素联合抗感染治疗14天，患者康复出院，最后血培养阴性也证实了菌血症诊断。分析病情，该病人的一系列表现都是菌血症后的生理病理变化，体格检查及实验室检查不支持血液病、结缔组织病等诊断，但,因医师采集病史方法不当，抓不住重点，忽略了外伤史，延误了诊断。,如何培养科学的临床思维(4)专家会诊：查看病人，不发热时精神,76,如何培养科学的临床思维(5),如何培养全科医师基本功：,注重继续教育：,继续教育主要靠自学、带教及外出进修学习。一个理性认识不深刻的全科医师即使通过带教及外出进修学习，也很难适应临床工作，因此，必须理论学习与带教实践想结合，才能夯实基本功。,需要反复实践：全科,医师从临床工作的第一天起，要做到勤动手、勤动脑，不断训练自己动手、动脑能力，才能打好基本功。,如何培养科学的临床思维(5)如何培养全科医师基本功：,77,如何培养科学的临床思维(6),上级医师要认真带教：,带教医师既要给青年医师创造动手、动脑的机会，又要发现其理论及实践中存在的问题，言传身教。,青年医师要善于总结教训：,由于疾病本身变化多端，同一种疾病在不同病人身上的表现不同，不同疾病有可能出现相同或相似的临床特征，日常工作中要多问自己几个为什么，不能满足于临床诊断是什么或可能是什么，要学会透过现象找到疾病的本质，不断总结经验教训。,重视会诊及疑难病案讨论：,会诊和病例讨论对于青年医师来说，是培养思维方法非常宝贵的学习机会。在会诊及疑难病讨论前要查找相关资料，作好病案准备，仔细倾听他人观点，才能不错过每一次学习提高机会。,如何培养科学的临床思维(6)上级医师要认真带教：带教医师既,78,如何培养科学的临床思维(7),2.避免形成惯性思维,惯性思维的危害性：,惯性思维会使医师思维能力局限，是阻碍良好临床思维能力的大忌。部分医师随着工作时间的延长及书本知识、临床经验的增加，常会走进第二个误区，即按书本知识与临床经验，对疾病诊断及治疗很自信，可事实上疗效却很差，虽然其中原因较多，最主要的原因可能是惯性思维方法在作怪。,循证医学时代讲求证据，并注重事实。,如一个消化道出血的病人，如仅考虑消化道疾病是不够的，须知血液病、结缔组织病等均有消化道出血的可能，同一症状及体征有可能是不同病因造成，惯性思维很容易使临床诊断走进先入为主的思维误区。因此，克服临床惯性思维是临床思维能力培养的第二个关键环节。,如何培养科学的临床思维(7)2.避免形成惯性思维,79,如何培养科学的临床思维(8),惯性思维导致的误诊：,例：,有一位中年女性，夜间睡眠过程中突感头晕、呕吐、心慌急诊入院，值班医师查体发现心脏有期前收缩，无其他阳性体征，初步诊断为梅尼埃病。第二天病人症状无缓解，上级医生查房，询问病史了解到病人既往无类似发作史，发病后无耳鸣、视物旋转等伴随症状，查体时除仍能听到心脏频发期前收缩外，尚可见咽充血明显。追问病史，病人诉两天前有上呼吸道感染症状，疑为急性病毒性心肌炎，睡眠中出现的症状是频发室性期前收缩致心排量低引起，急查心肌酶证实诊断，经20天治疗，患者痊愈。,本例误诊就是经治医师患了严重的经验主义错误，在缺乏足够阳性体征及阳性检查结果的情况下，生搬硬套某些疾病的诊断，对病情未进行全面审查。,如何培养科学的临床思维(8)惯性思维导致的误诊：,80,如何培养科学的临床思维(9),如何避免惯性思维：,全面动态分析临床资料：,对病人的症状、体征及病史进行全面审查，认真分析，经过肯定-否定-肯定等循环考虑后再作出判断。,具体情况具体分析：,在准确采集病史、详细体格检查的基础上，利用专业理论知识以及丰富的临床经验，去伪存真，在不能排除器质性病变时，不能轻易作出功能性疾病的诊断。,如何培养科学的临床思维(9) 如何避免惯性思维：,81,如何培养科学的临床思维(10),注意疾病的发展变化：,不要局限于初次诊断，对初步诊断要通过动态的病情观察及上级医师查房后加以修改、补充，并从中找出自己的差距。,提倡集思广益,：对疑难病或按初步诊断结果进行治疗后达不到预期效果的病人，需集思广益，及时请求上级医师的帮助，倾听其他医师的意见，才能积累正确的经验。,学习掌握多专科知识,：全科医师必须要有全科医学知识，并在各专科轮转学习，只有这样，才能拓展临床思维，避免惯性思维方法带来的误诊误治。,如何培养科学的临床思维(10)注意疾病的发展变化：不要局限,82,六、结束语,临床思维是思维科学的分支，是自然科学与人文科学,的结合，同时人体生理和疾病现象有一定的复杂性，有些,还是目前认识不清的，因此临床思维是一个较为复杂的过,程，但,其核心内容,是应用已知的医学知识来识别,疾病的现,象和本质,，这是全科医生应重点领会的。,临床实践中疾病诊断，尤其急诊病人，初步印象常于,瞬间得出，这是大脑集丰富知识和实践经验于瞬间作出的,反应，是长期实践的结果。不掌握临床思维方法，可能要,走很远的路也难能达到这种境界。,六、结束语 临床思维是思维科学的分支，是自然科学与人文,83,全科医生的临床思维课件,84,PPT制作思路及技巧,85,PPT制作思路及技巧85,85,调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：,逻辑结构问题,制作技巧问题,辅助呈现问题,86,调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑,86,学习目标：,PPT内容：逻辑性强，清晰度高,PPT版面：主题鲜明，整洁美观,PPT动画：理解功能，方便呈现,87,学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明,87,PPT内容如何更有逻辑性？,PPT内容逻辑化原理,PPT内容逻辑化基本格式,88,PPT的逻辑性,PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理88PPT的逻,88,PPT应用场景,产品展示,内部培训,工作汇报,销售提案,89,PPT的逻辑性,PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案89PPT的逻,89,讨论：,请同事为我们做个公司介绍，,听听看你都记住了什么？,小要求：,1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；,2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。,90,PPT的逻辑性,讨论：小要求：90PPT的逻辑性,90,PPT：,如何确定主题方向和逻辑结构呢？,91,PPT的逻辑性,PPT：91PPT的逻辑性,91,目标,分解目标,如何达到的方法,首先，从目的出发,其次，分角度去拆解,最后，从各角度去思考,92,PPT的逻辑性,目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解,92,PPT制作的课件,目标：教会学员PPT制作的方法,调研中发现学员需要解决的问题挺多：,1、逻辑问题；,2、版面问题；,3、技巧问题；,4、呈现问题,5、初学者，什么都需要；,根据大多数学员的问题，小时的课程时间：,1、逻辑问题,2、版面设计,3、部分技巧,相应的方法：,1、查找合适的案例,2、学会相应的方法,3、设计讲的思路和顺序,1,2,2,3,93,PPT的逻辑性,PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员,93,工作汇报,目标：14年营销部门的工作汇报,1,2,分解目标,业务情况,客户维护情况,内部管理情况,3,如何达到的方法,汇总相关业务数据,汇总14年的相关客户信息并分类,汇总14年的内部人员配置及管理情况,94,PPT的逻辑性,工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3,94,金字塔原理在PPT制作中的应用,主论点,分论点A,分论点B,分论点C,子论点1,子论点2,子论点3,子论点4,子论点5,子论点6,规则一：,主论点对分论点进行概括,规则二：,同一组的分论点按逻辑顺序组织,规则三：,同一组的论点必须属于同一范畴,95,PPT的逻辑性,金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C,95,金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词,时间工具,地点工具,三角工具,96,PPT的逻辑性,金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词时间工具地点工具三,96,时间工具,举 例,14年业务节节高升,1季度、2季度、3季度、4季度,今天的工作安排紧凑饱和,上午、中午、下午,高层研讨会议圆满成功,会议前、会议中、会议后,主题+时间工具关键词,试试看！,97,PPT的逻辑性,时间工具举 例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看,97,地点工具,14年业务节节高升,南区、北区、东区,今天的工作安排紧凑饱和,办公室、餐厅、会议室,高层研讨会议圆满成功,接待处、会议室、餐厅,主题+地点工具关键词,试试看！,98,举 例,PPT的逻辑性,地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！98举,98,三角工具,14年业务节节高升,新产品、老产品、创新产品,今天的工作安排紧凑饱和,年度总结、会议记录、明年计划,高层研讨会议圆满成功,时间、人员、流程,主题+三角工具关键词,试试看！,99,举 例,PPT的逻辑性,三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！99举,99,PPT内容完整的基本格式,总,分,总,100,PPT的逻辑性,PPT内容完整的基本格式总分总100PPT的逻辑性,100,小练习,每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲,101,PPT的逻辑性,小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲1,101,PPT内容版面如何更美观？,关键页的设计,如何排版,102,PPT的美观性,PPT内容版面如何更美观？关键页的设计102PPT的美观性,102,关键页设计,封面,目录页,过渡页,正文页,封底,103,PPT的美观性,关键页设计封面目录页过渡页正文页封底103PPT的美观性,103,关键页设计,封面,1,主标题,2,副标题,3,LOGO/公司名称,4,作者姓名/ID,人力资源部王丫丫,104,PPT的美观性,关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作,104,封面设计要素一般是：,图片/图形/图标+文字/艺术字,；,设计要求,简约、大方,，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有,设计感,或,艺术感,；,图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，,避免毫无关联的引用,；,封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；,封面是一个独立的页面，可在母版中设计（,如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框,）。,105,关键页设计,封面,PPT的美观性,封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；105关,105,简单图文型,多图型设计,设计感风范,PNG图片型,1,2,3,4,106,关键页设计,封面,PPT的美观性,简单图文型1234106关键页设计封面PPT的美观性