痛风治疗进展ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,罗盖全,骨化三醇软胶囊,Rocaltrol,calcitriol,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,痛风治疗进展课件,1、战鼓一响，法律无声。英国,2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理法律，也-即明示道理。爱科克,3、法律是最保险的头盔。爱科克,4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。塞内加,5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。波洛克,痛风治疗进展课件痛风治疗进展课件1、战鼓一响，法律无声。英国,2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理法律，也-即明示道理。爱科克,3、法律是最保险的头盔。爱科克,4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。塞内加,5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。波洛克从一个病例谈痛风诊治进展内容病例介绍,痛风诊断进展和困惑,痛风治疗进展和误区,痛风治疗进展课件1、战鼓一响，法律无声。英国痛风治疗进展,1,痛风治疗进展ppt课件,2,痛风治疗进展ppt课件,痛风治疗进展ppt课件,痛风治疗进展ppt课件,1985年HOLMES诊断标准,符合下列一条即可：,1),滑囊液白细胞有吞噬尿酸盐结晶征象。,2),关节腔积液或结节活检有大量尿酸盐结晶。,3),反复发作的急性关节炎和无症状间隙期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者。,诊断金标准,但不实用,最常用，但易误、漏诊,1985年HOLMES诊断标准符合下列一条即可：诊断金标准最,金标准的困惑,不行关节抽吸术，诊断痛风非常普遍,医生不想去穿刺有热、痛的关节（尤其,MPT-1,）,病人不同意抽吸有炎症的关节,偏振光显微镜检查需较强的技术,正如我们的病例，,Smith,先生没有行关节穿刺抽吸术，但多次诊断为痛风，,是否可行？,在这种尴尬情况下，寻找痛风典型特征非常重要,金标准的困惑不行关节抽吸术，诊断痛风非常普遍,1977年ACR急性痛风分类标准,一次以上的急性关节炎发作；,一天内炎症得到最大发展；,单关节炎发作；,观察到关节表面皮肤发红；,第一跖趾关节的疼痛或肿胀；,包括第一跖趾关节的单侧性发作；,包括跗骨间关节的单侧性发作；,可疑痛风石；,高尿酸血症；,X,线显示单个关节不对称肿胀；,X,线显示皮质下无侵蚀性病变的囊肿；,关节炎症发作时关节液微生物培养阴性。,12,条临床、实验室和,X,线表现,6,条,1977年ACR急性痛风分类标准 一次以上的急性关节炎发作；,血尿酸升高对痛风诊断价值有限,尿酸水平正常不能排除急性痛风,尽管急性发作期间病人尿酸池增加，仍有一半的急性痛风病人血尿酸水平是正常的。,痛风发作时，血清尿酸可以增高，也可以下降，甚至低于尿酸饱和水平（,6.8 mg/dL,）。,相反，单独血尿酸升高不能作为诊断痛风的唯一标准,大多数高尿酸血症病人永远不会有痛风发作。,血尿酸升高对痛风诊断价值有限尿酸水平正常不能排除急性痛风,“三联征”也有一定的误、漏诊,三联征（炎症性关节炎，血尿酸升高和对秋水仙碱有特效）,临床诊断痛风。,在一项,9108,名风湿病门诊病人研究中，,155 (1.7%),病人被诊断痛风，,164 (1.8%),病人被误诊为痛风（包括,PsA,，假性痛风，非特异关节痛,）。,痛风不仅与感染性关节炎表现相似，而且可共存，易漏诊,滑膜液革兰染色和培养非常关键,持续发热,其他部位感染后的急性关节炎,滑膜炎恶化,“三联征”也有一定的误、漏诊 三联征（炎症性关节炎，血尿酸升,痛风治疗进展ppt课件,Smith,先生被发现有细胞内单钠尿酸盐结晶，应该怎么治疗？,Smith 先生被发现有细胞内单钠尿酸盐结晶，应该怎么治疗？,非药物措施,避免应用利尿剂,减少饮酒（尤其是啤酒）,减肥,限制碳水化合物,增加蛋白质摄入,应用不饱和脂肪,冷敷可辅助治疗急性发作,休息,降低胰岛素抵抗,增加肾尿酸排泄,非药物措施避免应用利尿剂,内源性尿酸,80%,外源性尿酸,20%,孟昭亨,.,痛风性关节炎,.,见：孟昭亨主编,.,痛风,.,北京：北医大、协和联合出版社，,1998,：,69,过分依赖严格的饮食控制,治疗误区,（一）,内源性尿酸外源性尿酸孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛,2011,年,ACR,关于急性痛风治疗共识,2011年ACR关于急性痛风治疗共识,痛风需要3种治疗方案,终止急性发作,非甾体抗炎药物（,NSAIDs,）,秋水仙碱,全身和关节内皮质激素,降尿酸治疗,降低升高的的总尿酸池,降尿酸治疗期间,预防急性发作,痛风需要3种治疗方案终止急性发作,终止急性发作,关键问题是尽快治疗，足量药物和适当疗程,对没有并发症的病人，,NSAIDs,是首选治疗,NSAIDs+,秋水仙碱联合治疗，或,NSAIDs,治疗被,50%-64%,的风湿科医生使用,最常见的联合治疗是,NSAIDs+,关节内或口服皮质激素联合，和,NSAIDs+,口服秋水仙碱联合,终止急性发作关键问题是尽快治疗，足量药物和适当疗程,摒弃旧的秋水仙碱使用方法,1-2h,用,1,次秋水仙碱，直到,疗效满意,出现严重胃肠道副作用,最大剂量达,5-7mg,摒弃原因,大多数患者在疼痛缓解不到一半,出现严重腹泻伴轻度恶心和呕吐,Semin Arthritis Rheum,2008,38, 411419,摒弃旧的秋水仙碱使用方法1-2h用1次秋水仙碱，直到摒弃原因,秋水仙碱新的使用方法1,FDA,批准,初,始一次剂量,1.2 mg + 1,小时后单次附加剂量,0.6mg,（,总量,1.8mg,）。,大型,RCT,研究,:,疗效与高剂量组,(4.8mg/7h),相同,耐受性与安慰剂相似,血药浓度研究,:,与高剂量组,(4.8mg/7h),相似,24,小时内的峰值为,6mg/ml,Arthritis Rheum,2008,58 (Suppl.), S879,Arthritis Rheum,2009,60:S414,秋水仙碱新的使用方法1FDA批准Arthritis Rheu,秋水仙碱新的使用方法2,EULAR,推荐,0.5mg,，每日,3,次,12 h,后症状开始减轻，,48h,时疗效与,NSAIDs,相似,第,1,天可与,NSAIDs,合用,Semin Arthritis Rheum,2008,38, 411419,秋水仙碱新的使用方法2EULAR推荐Semin Arthri,秋水仙碱的药物相互作用,-,与钙离子拮抗剂受到重视,钙离子拮抗剂和,克拉霉素,等是秋水仙碱代谢酶,细胞色素,P450,酶,(CYP3A4),和,P-,糖蛋白,(,转运蛋白,),的强大抑制剂,维拉帕米,可使秋水仙碱最大血药浓度增高,30%,生物利用度增加,99%,清除率降低,52%,地尔硫卓,可使秋水仙碱最大血药浓度增高,31%,生物利用度增加,87%,急性痛风,:,两者合用时,秋水仙碱剂量从,3,片,/d,减少到,2,片,/d,Arthritis Rheum,2009,60:S414,维拉帕米,=,异搏定,秋水仙碱的药物相互作用 -与钙离,NSAIDs,随机对照研究显示,NSAIDs,药物之间无差异,成功治疗最重要取决于尽快开始,NSAIDs,治疗,而不是选择何种,NSAID,对于我们的病人，,Smith,先生，因为他有高血压和肾功能衰竭（慢性肾脏疾病,3,期）,我们有些不情愿使用,NSAIDs,NSAIDs随机对照研究显示NSAIDs药物之间无差异,皮质激素,NSAIDs,或秋水仙碱相对或绝对禁忌症，如,Smith,先生,皮质激素可以口服、静脉、肌肉注射、关节内应用,因,Smith,先生右足背痛风像化学性蜂窝织炎,右侧,MPT-1,注射皮质激素治疗可能是不够的,全身应用皮质激素将是治疗这个病人的最佳选择,泼尼松,30mg,，给予,1,到,3,天，然后,1,到,2,周内减量,短期全身应用激素，没有报道严重不良反应,皮质激素NSAIDs或秋水仙碱相对或绝对禁忌症，如Smith,应该怎样长期地治疗病人？,应该怎样长期地治疗病人？,2011,年,ACR,关于慢性痛风治疗共识,2011年ACR关于慢性痛风治疗共识,降尿酸治疗(ULT)目标,终止急性发作不等于痛风治愈,降低升高的总尿酸池才是目标,“目标治疗（,treat-to-target strategy,）”,长期目标：,血尿酸,6mg/dl,减少痛风发作,消除关节内结晶,缩小痛风石,临时目标：,血尿酸, 30ml/min,）,降尿酸速度和强度显著,优于,别嘌呤醇,安全性,不良反应事件，别嘌呤醇是苯溴马隆的,4,倍多,别嘌呤醇,严重不良反应事件,比例占,25.5%,苯溴马隆临床疗效,苯溴马隆与别嘌醇,临床疗效对比,治 疗 天 数,平均血尿酸水平,mg/dl,苯溴马隆与别嘌醇临床疗效对比治 疗 天 数平均血尿酸水,肾脏排泄减少,90%,尿酸产生过多,10%,孟昭亨,.,痛风性关节炎,.,见：孟昭亨主编,.,痛风,.,北京：北医大、协和联合出版社，,1998,：,52,治疗误区,（二）,降尿酸药物,的选择,肾脏排泄减少尿酸产生过多孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编,促尿酸分解药,拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶,美国用于肿瘤溶解综合征中的高尿酸血症,法国、意大利用于急性尿酸性肾病,副作用：过敏反应、溶血等,促尿酸分解药拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶,本例合并肾功能不全，如何治疗？（,1,）,患者应该服用,febuxosyat,，,40mg/d,痛风合并肾衰较为常见，此时别嘌醇有蓄积毒性,降低别嘌醇剂量又不能很好控制血尿酸,在这种情形下，医生不愿用别嘌醇；,或应用别嘌醇，但不能达到血尿酸,6mg/dl,监控血尿酸，以确保达到,6mg/dl,目标水平,如果血尿酸,6mg/dl,，,febuxosyat,应加至,80mg/d,血尿酸达标后，应每,6,到,12,个月监控一次,本例合并肾功能不全，如何治疗？（1） 患者应该服用febux,本例合并肾功能不全，如何治疗？（,2,）,患者也可服用,苯溴马隆,，,50mg/d,痛风合并肾衰较为常见，此时别嘌醇有蓄积毒性,降低别嘌醇剂量又不能很好控制血尿酸,在这种情形下，医生不愿用别嘌醇；,或应用别嘌醇，但不能达到血尿酸,6mg/dl,监控血尿酸，以确保达到,6mg/dl,目标水平,如果血尿酸,6mg/dl,，可加用别嘌醇,100mg,2/,日,血尿酸达标后，应每,6,到,12,个月监控一次,本例合并肾功能不全，如何治疗？（2） 患者也可服用苯溴马隆,伴随病治疗,Smith,有肥胖、高血压和高脂血症，提示有代谢综合征,(MetS),。,高血压,腹型肥胖,胰岛素抵抗,甘油三酯及低密度脂蛋白增高,高密度脂蛋白降低,氯沙坦,非诺贝特,减 肥,伴随病治疗Smith有肥胖、高血压和高脂血症，提示有代谢综合,小 结,痛风需正确诊断，其金标准为关节或痛风石抽吸,临床诊断易误、漏诊，血尿酸在急性期诊断价值有限,治疗包括三部分：终止急性发作，降尿酸和预防发作,终止急性发作关键：尽快开始治疗，足剂量和适当疗程,降尿酸治疗目标值为血尿酸,6mg/dl,，可消除关节内结晶，缩小痛风石，预防复发,开始降尿酸治疗时，即开始低剂量秋水仙碱或,NSAIDs,预防,应处理肥胖、高血压、高血脂、肾功能不全等常见伴随病,小 结痛风需正确诊断，其金标准为关节或痛风石抽吸,谢谢,谢谢,31,、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。,黑格尔,32,、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。,普列姆昌德,33,、希望是人生的乳母。,科策布,34,、形成天才的决定因素应该是勤奋。,郭沫若,35,、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。,洛克,31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里,44,