泌尿系统疾病肾内七年制课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,泌尿系统疾病,郑州大学第一附属医院,肖,静,泌尿系统疾病郑州大学第一附属医院肖静,系统性红斑狼疮,S,ystemic,L,upus,E,rythematosus,系统性红斑狼疮Systemic Lupus Erythe,概,述,?,多系统损害的慢性系统性自身免疫病,?,血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体,?,病程以病情缓解和急性发作交替为特点,?,好发于,20,40,岁的育龄女性,?,我国的患病率为,0.7-1/1000,概述?多系统损害的慢性系统性自身免疫病?血清具有以抗核抗体为,病,因,确切病因未明，与多种因素有关,1.,遗传：,部分患者亲属中,SLE,的发病率高,易感基因：,DR4,减少,SLE,与狼疮肾炎的易感性,等,2.,环境因素：日光、紫外线、药物,3.,雌激素：发病在更年期前女性多，男,:,女,=1:9,病因确切病因未明，与多种因素有关1.遗传：部分患者亲属中SL,发病机制,免疫异常,紫外线,免,疫,耐,受,性,减,弱,T,细胞和,NK,细胞功能失,调，,B,细胞持续活化,多种致病性自身抗体,Th,致病性免疫复合物,病原体,易感者,血细胞和组织损伤,发病机制免疫异常紫外线免疫耐受性减弱T细胞和NK细胞功能失调,病,理,?,主要病理改变为炎症反应和血管异常,血管因免疫复合物沉积,抗体直接侵袭，管壁,炎症和坏死，组织缺血和功能障碍,?,受损器官的特征性改变,(1),苏木紫小体：,细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块,(2),“,洋葱皮样”病变：,小动脉周围有显著向心性纤维增生,病理?主要病理改变为炎症反应和血管异常血管因免疫复合物沉积,泌尿系统疾病肾内七年制课件,临床表现,1,、全身症状：,90%,发热,2,、皮肤黏膜：,80,皮疹,?,?,蝶形红斑,颊部蝶形红斑，最具特征性,盘状红斑,?,指掌部或甲周红斑,掌部红斑,临床表现1、全身症状：90%发热2、皮肤黏膜：80皮疹?,泌尿系统疾病肾内七年制课件,泌尿系统疾病肾内七年制课件,蝶形红斑,蝶形红斑,盘状红斑,盘状红斑,临床表现,?,光过敏,?,网状青斑,?,口腔无痛性溃疡,?,雷诺现象,网状青斑,雷诺现象,临床表现?光过敏?网状青斑?口腔无痛性溃疡?雷诺现象网状青斑,临床表现,3,、浆膜炎：胸腔积液、心包积液,4,、肌肉骨骼,?,关节痛,肌痛,股骨头坏死,5,、肾,几乎所有患者的肾组织都有病理变化,临床表现3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液4、肌肉骨骼?关节痛肌,临床表现,6,、,心血管,常出现心包炎，,10%,患者有心肌损害,7,、肺,?,35%,双侧中小量胸腔积液,?,狼疮性肺炎：发热、干咳、气促，,X,线片,见片状浸润阴影,?,肺间质性病变：磨玻璃样改变、纤维化,?,肺动脉高压,临床表现6、心血管常出现心包炎，10%患者有心肌损害7、肺?,临床表现,8,、,神经系统,?,神经精神狼疮,（,neuropsychiatric lupus,，,NP-SLE,）,提示,SLE,病情活动,轻者偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知碍,重者脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等,脊髓、周围神经均可受累,临床表现8、神经系统?神经精神狼疮（neuropsychia,临床表现,9,、,消化系统,?,症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关,?,约,30%,食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等,?,约,40,患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，,如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻,临床表现9、消化系统?症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关?约30,临床表现,10,、,血液系统,?,?,?,?,贫血：,60%,的活动期，,10%Coombs,试验阳性,白细胞减少：,40%,血小板减少：,20%,，抗血小板抗体阳性,轻中度淋巴结肿大：,20%,，颈部和腋下多见,病理示淋巴组织反应性增生,脾大：,15%,患者,临床表现10、血液系统?贫血：60%的活动期，10%C,临床表现,11,、抗磷脂抗体综合征,(antiphospholipid antibody syndrome,APS),?,临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，,习惯性自发性流产，血小板减少，血清,抗磷脂抗体阳性,临床表现11、抗磷脂抗体综合征(antiphospholip,临床表现,12,、干燥综合征,30%,有继发性干燥综合征并存，,有唾液腺和泪腺功能不全,13,、眼：约,15%,患者有视网膜血管炎,血管炎可累及视神经,临床表现12、干燥综合征30%有继发性干燥综合征并存，有唾液,实验室和其他检查,（一）一般检查,?,血常规异常,:,贫血、血小板减少、白细胞减少,?,尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等,?,血生化指标异常：白蛋白,?,，球蛋白,?,，,严重肾损害者尿素氮,?,，肌酐,?,?,血沉增快表示疾病控制尚不满意,实验室和其他检查（一）一般检查?血常规异常:贫血、血小板减少,（二）自身抗体,（,1,）,抗核抗体谱,1.,抗核抗体,ANA,（,+,）均质型,（,antinuclear,antibodies,，,ANA,）,敏感性高，特异性低,2.,抗,dsDNA,抗体,多出现活动期,含量与疾病活动性密切相关,ANA,（,+,）斑点型,（二）自身抗体（1）抗核抗体谱1.抗核抗体ANA（+）均质型,（二）自身抗体,3.,抗,ENA,抗体谱,1,）抗,Sm,抗体：特异性,99%,与疾病活动性不相关,2,）看,RNP,抗体：与雷诺现象和肌炎有关,3,）抗,SSA,（,Ro,）抗体：合并干燥综合征,4,）抗,SSB(La),抗体：同抗,SSA,抗体,5,）抗,rRNP,抗体：代表,SLE,的活动,多提示,NP-SLE,或其他重要内脏的损害,（二）自身抗体3.抗ENA抗体谱1）抗Sm抗体：特异性99%,（二）自身抗体,（,2,）其他自身抗体,1,、抗磷脂抗体：,继发性,APS,2,、抗组织细胞抗体：,有抗红细胞膜抗体，,Coombs,试验阳性,抗血小板相关抗体,抗神经原抗体多见于,NP,狼疮,3,、其他：,有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗,中性粒细胞胞浆抗体,p,ANCA,（二）自身抗体（2）其他自身抗体1、抗磷脂抗体：继发性APS,（三）补,体,（,CH50,）、,C3,、,C4,C3,下降是,SLE,活动的指标之一,C4,除表示,SLE,活动性外，尚可能是,SLE,易感性,（,C4,缺乏）的表现,（三）补体（CH50）、C3、C4C3下降是SLE活动的指标,（四）狼疮带试验,SLE,的阳性率约,50%,代表,SLE,活动性,狼疮带试验阳性,（四）狼疮带试验SLE的阳性率约50%代表SLE活动性狼疮带,（五）肾活检病理,对狼疮肾炎的诊断、治,疗和预后估计均有价值,LN,的免疫病理表现,（五）肾活检病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值LN,SLE,分类标准,(,美国风湿学会,2019,年修订）,1.,颊部红斑,2.,盘状红斑,3.,光过敏,4.,口腔溃疡,5.,关节炎,6.,浆膜炎,7.,肾脏病变,8.,神经病变,9.,血液学疾病,10.,免疫学异常,如果,11,项中有,4,项阳性,者，在除外感染、肿瘤,和其他结缔组织病后，,可诊断为,SLE,。其特异性,为,85,，敏感性为,95%,11.,抗核抗体,固定红斑、扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑,片状高起于皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊栓,;,变可发生萎缩性瘢痕,对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到,经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性,非侵蚀性关节炎,累及,2,个或更多的外周关节,有压痛、肿胀或积液,胸膜炎或心包炎,尿蛋白,0.5g/24,或,+,或管型,(,红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型,),癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱,溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少,抗,dsDNA,抗体阳性,或抗,Sm,抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性,(,包括抗心膦,脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续,6,个月的梅毒血清试验假阳性三,者中具备一项阳性,),在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度异常,SLE分类标准(美国风湿学会2019年修订）1.颊部红斑2.,SLE,病情的判断,1,）疾病的活动性或急性发作,常用,SLE,疾病活动指数（,SLEDAI,）进行评估,2,）疾病的严重性,依据受累器官的部位和程度,脑受累病变严重,严重性肾功能不全,仅有蛋白尿,发热、皮疹,狼疮危象指急性的危及生命的重症,SLE,3,）感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重,SLE病情的判断1）疾病的活动性或急性发作常用SLE疾病活动,系统性红斑狼疮疾病活动度评分,（,SLEDAI,）,1,、抽搐,2,、精神异常,3,、脑器质性症状,4,、视觉异常,5,、脑神经受累,6,、狼疮性头痛,7,、脑血管意外,9,、血管炎,10,、关节炎,11,、肌炎,12,、管型尿,13,、血尿,8,分,8,分,8,分,8,分,8,分,8,分,8,分,8,分,8,分,4,分,4,分,4,分,14,、蛋白尿,15,、脓尿,16,、新发皮疹,17,、脱发,18,、口、鼻溃疡,19,、胸膜炎,20,、心包炎,21,、低补体,22,、抗,ds,DNA,抗体增高,23,、发热,24,、血小板减少,25,、白细胞减少,4,分,4,分,2,分,2,分,2,分,2,分,2,分,2,分,2,分,1,分,1,分,1,分,系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI）1、抽搐2、精神,治,疗,?,早期诊断、早期治疗，个体化治疗,?,治疗原则：疾病活动且病情重，予强有力的药物,控制，病情缓解后，则接受维持性治疗,?,处理难控制的病例,抢救,SLE,危重症,?,处理或防治药物副作用,治疗?早期诊断、早期治疗，个体化治疗?治疗原则：疾病活动且病,治,疗,1.,一般治疗,?,心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪,?,急性活动期要卧床休息,?,避免诱发因素和刺激,药物，阳光曝晒和紫外线照射,注意避孕，防治感染,治疗1.一般治疗?心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪?急性活,治,疗,2.,糖皮质激素,根据病情以及对激素的反应行个体化使用,?,泼尼松每日,1mg/kg,顿服至,4,8,周,后每,1,2,周减,10,，减至每日,0.5mg/kg,减量应更慢，再维持量,?,激素冲击疗法：急性暴发性危重,SLE,治疗2.糖皮质激素根据病情以及对激素的反应行个体化使用?泼尼,治,疗,3.,免疫抑制剂,?,较严重的,SLE,，应用大剂量激素,联合免疫抑制剂,?,应监测免疫抑制剂的副作用,环磷酰胺,9,当血白细胞,3,10,L,时，暂停使用,治疗3.免疫抑制剂?较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑,药物治疗方案,1,）轻型：以皮损和,(,或,),关节痛为主，可选用羟氯喹，非,甾体抗炎药。无效应尽早服用激素,2,）一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度,蛋白尿者，泼尼松，每日,0.5mg,1mg/kg,3,）重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板,减少伴出血倾向时，泼尼松每日,1mg,kg,或甲泼尼龙冲,击疗法，同时免疫抑制剂治疗。,4,）抗磷脂抗体综合征：予抗血小板及华法林。,5,）缓解期：每日晨服泼尼松,5-10mg,。,药物治疗方案1）轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹,预,后,?,生存率,1,年约,96%,，,5,年约,85%,，,10,年约,75%,，,20,年约,68%,?,有下述者预后差,血肌酐已升高；高血压；心肌损害伴心功能不全,严重,NP,狼疮,?,死亡原因,本身病占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭,死于并发症半数，主要是感染,预后?生存率1年约96%，5年约85%，10年约75%，20,狼疮肾炎（,lupus nephritis, LN),是,SLE,最常见和严重的临床表现，肾活检肾,受累几乎为,100%,。,1,）发病机制,IC,形成与沉积是引起,SLE,肾脏损害的主要机制,2,）病理,2019,年国际肾脏病协会（,ISN,）及肾脏病理学,会工作组（,RPS,）关于,LN,的病理分型（见表）,狼疮肾炎（lupus nephritis, LN)是SLE最,病理分型,病理表现,型,系膜轻微病变性,LN,：光镜下正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物存在,型,系膜增殖性,LN,：系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积,型,局灶性,LN,（累及,50%,肾小球）,(A) 活动性病变,局灶增殖性,(A/C)活动性伴慢性病变,局灶增殖硬化性, (C) 局灶硬化性,型,弥漫性,LN,（累及,50%,肾小球）。,-,S (A),活动性病变,节段增殖性,-,G (A),活动性病变,球性增殖性,-,S (A/C),活动性和慢性病变,节段性增殖和硬化性,-,G (A/C),活动性和慢性病变,球性增殖和硬化性,-,S (C),慢性病变伴有硬化,节段性硬化性,-,G (C),慢性病变伴有硬化,球性硬化性,型,膜性,LN,：可合并型或型病变，也可伴有终末性硬化性,LN.,型,终末性硬化性LN: 90%的肾小球呈现球性硬化,病理分型病理表现型系膜轻微病变性LN：光镜下正常，免疫荧光,LN,病理改变的活动性评价,活动性病变,慢性化病变,肾小球病变,细胞增生,纤维素样坏死,多形核细胞浸润,/,核碎裂,细胞性新月体,微血栓,白金耳样改变,苏木素小体,肾小管,-,间质病变,单个核细胞浸润,肾小管坏死,水肿,血管病变,纤维素样坏死,肾小球硬化,纤维性新月体,陈旧性球囊粘连,间质纤维化,肾小管萎缩,血管硬化,LN病理改变的活动性评价活动性病变慢性化病变肾小球病变细胞增,泌尿系统疾病肾内七年制课件,型,型,白金耳,Wire Loop,“,Wire Loop,”,损伤,白金耳Wire Loop“Wire Loop”损伤,LN,微血栓形成,LN微血栓形成,LN,新月体形成,LN新月体形成,泌尿系统疾病肾内七年制课件,泌尿系统疾病肾内七年制课件,临床表现,约,45%-85%,有肾损害的临床表现。,可为慢性肾炎型、肾病综合征型，,偶可为急进性肾炎型等，病情可逐渐进,展，晚期发生尿毒症，个别患者首诊即,为慢性肾衰竭。,临床表现约45%-85%有肾损害的临床表现。可为慢性肾炎型、,诊断,符合,SLE,诊断标准,+,有肾脏损害表现,诊断符合SLE诊断标准+有肾脏损害表现,治,制定个体化治疗方案。,1,）轻度肾脏损害,疗,尿蛋白,1g/d,，尿沉渣无活动性变化，血压，,肾功能正常，病理为、,型者，仅对症治疗。,2,）局灶增生性,无临床和严重组织学病变活动者，对症治疗,或小剂量激素和,/,或,CTX,有弥漫性节段性肾损害、大量蛋白尿、活动,性尿沉渣和血肌酐升高，治疗同弥漫增殖性,LN,治制定个体化治疗方案。1）轻度肾脏损害疗尿蛋白1g/d，尿,治,3,）膜性,LN,疗,无症状蛋白尿和肾功能稳定者，对症治疗,NS,者，大剂量糖皮质激素联合细胞毒药物,4,）弥漫增殖性和严重局灶增殖性,LN,甲泼尼龙冲击治疗，常联合应用,CTX,无效者，环孢素或吗替麦考酚酯,+,中小剂量泼尼松,治3）膜性LN疗无症状蛋白尿和肾功能稳定者，对症治疗NS者，,