冠心病规范化诊断和治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠心病规范化诊断和治疗,周口市中心医院,冠心病规范化诊断和治疗 周口市中心医院,冠心病,冠状动脉解剖,冠心病 冠状动脉解剖,(,年国际心脏病学会和命名,),冠状动脉性心脏病，简称冠心病（,），,也称缺血性心脏病（,）。,【定义】由于冠状循环改变引起冠状动脉,血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损,害。,概,述,( 年国际心脏病学会和命名) 冠状动脉性心脏,.,动脉粥样硬化，占。,.,冠脉畸形，川崎病，梅毒性心脏,病。,.,其他，如结缔组织病等。,【病因】,.动脉粥样硬化，占。 .冠脉畸形，川崎病，梅毒性心,【定义】由于冠状动脉粥样,硬化导致心肌缺血、缺氧而,引起的心脏病。,一般概念上的冠心病是指,冠状动脉粥样硬化性心脏病,【定义】由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病,.,年龄、性别和遗传因素,男性岁，女性在绝经期后，,危险因素增加。,有家族病史的直系亲属患冠心,病的机会较无家族史的高倍。,【危险因素】,.年龄、性别和遗传因素 男性岁，女性在绝经期后，危险因素增,增高,降低,总胆固醇,高密度脂蛋白,（）,甘油三脂,载脂蛋白（,）,低密度脂蛋白（）,极低密度脂蛋白（）,载脂蛋白（,）,.,高血脂症,增高 降低 总胆固醇,.,高血压,危险因素较血压正常者,高倍。,.,吸烟。,.,糖尿病,危险因素较无糖尿病者,高倍。,.,其他,型性格、肥胖、体力活动,过少等。,.高血压 危险因素较血压正常者高倍。 .吸烟。 .糖尿病,【病理】,.,动脉粥样硬化,早期内皮细胞受损，动脉内膜,脂质沉积，纤维结缔组织增生；,引起血管内膜的局限性增厚、斑,块形成，以后斑块在深部崩溃、,软化，而形成粥样物质，管腔变,窄，甚至闭塞。,【病理】 .动脉粥样硬化 早期内皮细胞受损，动脉内膜脂,.,冠心病,主要累及的冠状动脉：左前,降支,左回旋支,右冠主干。,当管腔重度狭窄（,）或以,上时，心肌供血减少。,慢性过程：心肌萎缩、变性，纤,维结缔组织增生，心脏扩大。,急性过程：冠脉堵塞、痉挛，心,.冠心病 主要累及的冠状动脉：左前降支左回旋,泡沫,细胞,脂质,条纹,间质,损害,粥样,斑块,纤维化,斑块,多重损伤,破裂,内皮功能障碍,平滑肌和胶原,从第一个年,从第三个年,从第四个年,进展主要由于：脂质聚集,血栓形成,血肿,. . .,动脉粥样硬化进程,泡沫 细胞 脂质 条纹 间质 损害 粥样 斑块 纤维化 斑块,【冠心病的临床分型】,.,心绞痛,.,心肌梗死,.,心源性猝死,.,缺血性心肌病,.,无症状性心肌缺血,【冠心病的临床分型】 .心绞痛 .心肌梗死 .心源性猝死 .,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,无段抬高,段抬高,无段抬高的心梗,不稳定心绞痛,急性心梗,非波心梗,波心梗,（非透壁心梗）,（透壁性心梗）,急性冠脉综合征 无段抬高,近年研究表明，急性冠状动脉综合征,（）发生的主要病生理改变是冠状动脉粥样,硬化,(),斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导,致血栓形成。发生主要取决于斑块的稳定性,，而与斑块所致冠脉狭窄程度不完全相关,决定预后的是斑块的质而不是量，对斑块特,性的研究引起广泛重视,近年研究表明，急性冠状动脉综合征（）发生的主,斑块的形成,主要是由富含柔软粥样物质的脂质核心,与覆盖其上的纤维帽组成,稳定性斑块：斑块呈同心状，具有较多和,细胞外基质胶原（占斑块体积以上），纤维,帽厚，炎症细胞少，脂质核心小或无，不易,破裂或触发危及生命的急性冠脉事件。根据,其造成冠脉狭窄的程度，临床上可无症状或,表现为稳定性心绞痛（,),斑块的形成 主要是由富含柔软粥样物质的脂质核心与覆盖其,不稳定性斑块：大脂池（脂质,核心占）；大量炎细胞（巨噬、,肥大及淋巴细胞）浸润；斑块较,小，呈偏心状，仅导致冠脉管腔轻,中度狭窄；及胶原含量少，纤维,帽薄且支撑力差，其周边（肩部）,最薄弱；易破裂,不稳定性斑块：大脂池（脂质核心占）；大量炎细胞（巨噬、,病理基础与临床,早期病变,进展的斑块,纤维性病,变,斑块破裂,血栓形成,血管未闭塞,血管闭塞,无症状,心源性,猝死,病理基础与,心绞痛（,）,【定义】由于冠状动脉供血不足,导致心肌急剧的、暂时的，缺血、,缺氧而引起的以胸痛为主要症状,的综合征。,心绞痛（ ） 【定义】由于冠状动脉供血不足导致心肌急剧的、暂,【病因】,.,冠状动脉粥样硬化性心脏病，占以,上。,.,严重的主动脉狭窄或关闭不全。,.,肥厚性心肌病。,.,先天性冠状动脉畸形。,.,梅毒性冠状动脉炎。,【病因】 .冠状动脉粥样硬化性心脏病，占以上。 .严重的主动,概,论,冠脉粥样硬化,.,主动脉瓣病变,.,先天冠脉畸形,冠脉严重供血不足,心肌急剧短暂缺血缺氧,心前区发作性剧痛,诱因,冠心病,概 论 冠脉粥样硬化.主动脉瓣病变.先天冠脉畸形 冠脉,发病机理,冠心病,冠脉狭窄,(,大于或冠脉痉挛侧枝循环不良,),心肌血供需失衡,心肌急剧短暂缺血缺氧,心肌内代谢产物增多,刺激心脏神经,经脊髓传至大脑,心前区和相关脊神经分布区域剧痛,发病机理 冠心病 冠脉狭窄(大于或冠脉痉挛侧枝循环不良,临床表现,症,状,胸痛,:,部位胸骨中上段,放散左肩,.,左臂内侧,.,颈肩,.,下颌,性质压迫感,.,紧缩感,.,烧灼感,.,濒死感,持续时间多为分钟,频度数天至数周,缓解方式停止活动,.,含服硝酸甘油,诱发因素体力活动,.,情绪激动当时,冠心病,临床表现 症 状 胸痛: 部位胸骨中上段 放散,体,征,平时无异常体征,发作时心率快,.,血压高,.,焦虑不安,.,皮肤冷,.,出汗,心尖部收缩期杂音,奔马律,交替脉,冠心病,体 征 平时无异常体征 发作时心率快.血压高.焦虑不安,辅助检查,冠心病,多无异常发现或有心脏增大,心脏线检查,辅助检查 冠心病 多无异常发现或有心脏增大 心脏线检查,冠心病,静息心电图,:,多为正常,有陈旧心梗,.,室内阻滞和异常,心电图检查,冠心病 静息心电图: 多为正常,冠心病,发作时心电图,:,段压低,毫伏,波倒置或直立,(,平时倒置,),心电图检查,冠心病 发作时心电图: 段压低毫伏 波倒置或,冠心病,平板运动试验,二阶梯运动试验,出现改变为阳性,负荷心电图,冠心病 平板运动试验 二阶梯运动试验 出现改变为阳性 负荷,冠心病,计录小时,显示活动和症状出现时心电图变化,动态心电图,冠心病 计录小时,显示活动和症状出现时心电图变化 动态心电,冠心病,左前降支狭窄,左前降支正常,冠脉造影,一支冠状动脉狭窄,以上,冠心病 左前降支狭窄 左前降支正常 冠脉,冠心病,右冠脉狭窄,左旋支狭窄,冠脉造影,冠心病 右冠脉狭窄 左旋支狭窄 冠脉造影,放射性核素,心肌显像灌注缺损，心血池值。,放射性核素 心肌显像灌注缺损，心血池值。,超声心动图,?,体表超声缺血区心室壁的阶段,性运动异常,?,心肌内超声造影可了解心肌血,流灌注,超声心动图 ?体表超声缺血区心室壁的阶段性运动异常 ?心肌内,图像重建法,容,积,再,现,重,建,二,维,曲,面,重,建,最,大,密,度,投,影,重,建,图像重建法 容积再现重建 二维曲面重建 最大密度投影重建,诊,断,冠心病易患因素,典型胸痛表现,心电图改变,冠状动脉造影,冠心病,诊 断 冠心病易患因素 典型胸痛表现 心电图改变 冠状动,【心绞痛的分型】,分类法,.,劳力性心绞痛,初发型：月内新近发生的心绞痛。,稳定型：心绞痛发作在,以上，位置、性质、,持续时间、诱因、缓解方式变化不大。,恶化型：原为稳定型心绞痛，近期加重。,【心绞痛的分型】 分类法 .劳力性心绞痛 初发型：月内新,.,自发性心绞痛：心绞痛的发作与,心肌耗氧量的增加无明显关系，硝,酸酯类药物不宜缓解，主要是冠状,动脉痉孪所致。,卧位型心绞痛：心脏收缩功能减,退者多见。,变异型心绞痛：常伴段抬高。,.,混合型心绞痛：休息和活动时均,发生，冠状动脉多支病变。,.自发性心绞痛：心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，硝,习惯分类法,对临床治疗有指导意义。,.,稳定型心绞痛,.,不稳定型心绞痛：初发型、恶化,型、卧位型、混合型、梗死后心绞,痛。,.,变异型心绞痛,习惯分类法 对临床治疗有指导意义。 .稳定型心绞痛 .不稳,变异型,冠心病,变异型 冠心病,变异型,冠心病,变异型 冠心病,心绞痛分级,级一般体力活动不受限,级一般体力活动轻度受限,级一般体力活动明显受限,级不能进行任何体力活动,静息时也,发生心绞痛,冠心病,心绞痛分级 级一般体力活动不受限 级一般体力活动轻度受限 级,心脏神经官能症左胸或心尖部,疼痛太短或太,长,刺痛或隐痛,喜深呼吸,可活动,硝酸甘,油见效时间长,急性心梗胸痛更剧烈,时间长,(,数小时,),伴休克,.,心律失常抬高及异常波,酶学改变,非冠心病心绞痛相关病史和体征,冠脉造影阴,性,肋间神经痛持续性刺痛,体位变动加剧,局部压,痛,冠心病,【鉴别诊断】,心脏神经官能症左胸或心尖部,疼痛太短或太长,刺痛或隐痛,治,疗,治 疗,【稳定性心绞痛的治疗】,(,一,),终止发作,.,休息。,.,硝酸酯制剂：硝酸甘油,(,起,效,),，消心痛,(,起效,),，硝酸酯喷,雾剂。,.,吸氧,.,镇静剂,【稳定性心绞痛的治疗】 (一)终止发作 .休息。 .硝酸酯制,(,二）缓解期的治疗,.,纠正冠心病的危险因素,高血压、高血脂、吸烟、甲亢、贫,血等。,.,调整生活方式,情绪、活动、饮食、受凉等。,(二）缓解期的治疗 .纠正冠心病的危险因素 高血压、高血脂、,.,药物治疗,治疗原则：（）减少心肌耗氧量，（）增加心,肌血氧供应，（）预防斑块破裂、血栓形成。,硝酸脂制剂：硝酸甘油,日，消,心痛,日，长效异乐定,日。,受体阻滞剂：,美托洛尔、阿替洛,尔、比索洛尔、卡维地洛等,.药物治疗 治疗原则：（）减少心肌耗氧量，（）增加心肌血氧供,钙拮抗剂：地尔硫卓,日（缓释剂,日），,维拉帕米,日（缓释剂,日），硝苯地平,日（缓释剂,日，控释剂（拜新同）,日）。,抗血小板治疗：阿司匹林,日，抵克力得,日。,调脂治疗：他汀类药物,中医中药治疗,其他治疗,钙拮抗剂：地尔硫卓 日（缓释剂 日），维拉帕米,冠心病,经皮腔内冠脉成型术,(),术前,术后,冠心病 经皮腔内冠脉成型术() 术前,冠心病,外科冠脉搭桥,冠心病 外科冠脉搭桥,不稳定性心绞痛的治疗,不稳定性心绞痛的治疗,不稳定性心绞痛的临床危险分层,组别,心绞痛类型,发作时段,幅度,持续时间,肌钙蛋白和,低危,险组,初发、恶化劳,力型，无静息,发作,正常或轻,度升高,中危,险组,高危,险组,个月之内出现的静息心绞,痛，但内无发作,:,梗死后心绞痛,正常,内反复发作静息型心绞痛,:,梗死后心绞痛,升高,不稳定性心绞痛的临床危险分层 组别 心绞痛类型 发作时段幅,不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素,?,心室功能,?,冠状动脉病变部位和范围,?,年龄因素,?,合并其他器质性疾病,不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素 ?心室功能 ?冠状动脉,不稳定性心绞痛的治疗,?,低危险组患者可酌情短期留,?,观或住院治疗,?,中危或高危险组的患者应收,?,住院治疗,不稳定性心绞痛的治疗 ?低危险组患者可酌情短期留 ? 观,一般药物治疗,?,急性期卧床休息、吸氧、持续心电监护,?,低危险组：留观期间未再发生心绞痛，心电图,也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留观,期间未发现有升高，心肌肌钙蛋白或正常，,可留观后出院,?,中危或高危组：特别是肌钙蛋白或升高者，住,院时间相对延长，内科治疗亦应强化,一般药物治疗 ?急性期卧床休息、吸氧、持续心电监护 ?低危,?,抗血小板治疗,?,抗凝血酶治疗,?,硝酸酯类药物,?,受体阻滞剂,?,钙离子拮抗剂,?,调脂治疗,药物治疗,?抗血小板治疗 ?抗凝血酶治疗 ?硝酸酯类药物 ?受体阻,抗血小板治疗,斑块破裂血管受损,内皮下胶原暴露,血小板粘附、聚集,噻氯吡啶,氯吡格雷,肾上腺素,胶原,凝血酶,受体拮抗,剂,环氧化酶,抑制剂,血小板活化,（受体处于与纤维,蛋白原结合状态）,整合素,替洛非班,阿昔单抗,受体拮抗剂,抗血小板治疗 斑块破裂血管受损 内皮下胶原暴露 血小板,的介入和外科治疗,紧急行介入治疗或治疗指征,.,虽经内科加强治疗，心绞痛仍反,复发作,.,心绞痛发作时间明显延长超过,，,药物治疗不能缓解上述缺血发作,.,心绞痛发作时伴有血流动力学不稳,定，如出现低血压、急性左心功能,不全或伴有严重心律失常等,的介入和外科治疗 紧急行介入治疗或治疗指征 .虽经内,治疗（经皮冠状动脉介入治疗）,治疗（经皮冠状动脉介入治疗）,急性心肌梗死的诊断和治疗,（,）,【定义】冠状动脉由于斑块破裂、出血、,血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭,塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，,相应的心肌严重而持久地急性缺血，最,终导致心肌缺血性坏死。,急性心肌梗死的诊断和治疗 （ ） 【定义】冠状动脉由于斑块破,在冠状动脉粥样硬化病变,的基础上，加上其他诱因，如,活动、饱餐、情绪、感染、心,动过速、手术等。,【病因】,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，加上其他诱因，,.,临床表现,(),持久的胸骨后剧烈疼痛，可达数十分钟到数小,时，,(),休息和含化硝酸甘油大多不能缓解疼痛，,(),可伴发心律失常、心力衰竭或心源性休克，,(),体征可有第一心音减弱，心尖区有收缩期杂音,（乳头肌功能不全）或有休克的相关体征。,【诊断】,.临床表现 ()持久的胸骨后剧烈疼痛，可达数十分钟到数小时,(),血清心肌酶：,肌酸磷酸激酶（）和其同工酶（）：于发,病小时升高，小时达高峰，小时消失。,谷草转氨酶（）、乳酸脱氢酶（）、肌钙,蛋白（）等也表现出类似的变化趋势。,(),心电图：段抬高弓背向上，病理性波，,波减低或消失。,(),放射性核素,灌注缺损区。,.,实验室检查,()血清心肌酶： 肌酸磷酸激酶（）和其同工酶（）：于发病小时,的血清心肌标志物及其检测时间,项目,肌红,蛋白,心脏肌钙蛋白,出现时间（）,敏感时间（）,峰值时间（）,持续时间（）,的血清心肌标志物及其检测时间 项目 肌红 蛋白 心脏肌钙蛋白,的诊断标准,?,缺血性胸痛的临床病史,?,心电图的动态改变,?,心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动,态改变,必须至少具备下列条标准中的条,的诊断标准 ?缺血性胸痛的临床病史 ?心电图的动态改变 ?心,急性心肌梗塞的治疗,治疗宗旨,保护和维持心肌功能,挽救濒死心肌,防止梗死扩大,缩小梗死范围,处理并发症,防止猝死,安全渡过急性期,延长预期寿命,急性心肌梗塞的治疗 治疗宗旨 保护和维持心肌功能 挽救濒死心,急性心肌梗塞的治疗,院外治疗,自救方针,对,的,认,知,能,力,停止任何主动活动和运动,舌下含服硝酸甘油,呼叫救护,急性心肌梗塞的治疗 院外治疗 自救方针 对 的认知,急性心肌梗塞的治疗,急诊接诊及诊治程序,快速作出临床评价,病史,心电图,性别,年龄,梗死史,糖尿病,肺部罗音,血压,前壁梗,窦速,房颤,溶栓评价？,急诊介入？,检体,急性心肌梗塞的治疗 急诊接诊及诊治程序 快速作出临床评价 病,急性心肌梗塞的治疗,缺血性胸痛,分钟内完成,鉴别诊断并迅速开始治疗,嚼服阿司匹林,测心肌酶,评价导联心电图,段抬高或新发,左束支传导阻滞,评价溶栓禁忌症,正常或非特征性心电图,观察评价治疗监测,血清心肌酶,超声心动图,有无缺血梗死证据,有,无,入院,随诊,如出现段抬高,则再灌注治疗,开始再灌注治疗,目标：分钟溶栓,或分钟内急诊,入院时作常规血液检查,血脂血糖凝血时间电解质,心电图高度怀疑缺血,段下移波倒置,急性心肌梗塞的治疗 缺血性胸痛 分钟内完成 鉴别诊断并迅速开,急性心肌梗塞的治疗,监测及一般处理,急性心肌梗塞的治疗 监测及一般处理,急性心肌梗塞的治疗,监测：连续心电监测，至少小时,心电图系列：函演变过程,心肌酶检测：,卧床休息,饮食：禁食至胸痛消失,缓泻剂,减少刺激：强光,声音,饮料,急性心肌梗塞的治疗 监测：连续心电监测，至少小时 心电图系列,急性心肌梗塞的治疗,吸氧,方式：常规鼻导管吸氧小时以上,肺淤血和,者给予有效氧供,面罩吸氧,机械通气,避免过度吸氧,机制：限制缺血性心肌损伤范围,降低段的抬高,急性心肌梗塞的治疗,急性心肌梗塞的治疗,常,规,药,物,急性心肌梗塞的治疗 常 规 药 物,急性心肌梗塞的治疗,镇痛,胸痛,交感神经过度兴奋,心动过速,血压升高,心肌收缩,心,肌,耗,氧,增,加,静脉或皮下吗啡为首选,其次杜冷丁,(,若呼吸抑制予纳洛酮干预,),不建议以硝酸甘油含服作为止痛剂,其它：吸氧,硝酸甘油,阻滞剂,疼痛持续,存活心肌的存在,副作用：恶心、,呕吐、低血压,和呼吸抑制,急性心肌梗塞的治疗 镇痛 胸痛 交感神经过度兴奋 心动过速,急性心肌梗塞的治疗,机制：扩张静脉降低心脏前负荷,扩张冠状动脉，增加心肌血供,减少梗塞面积,改善局部心肌功能及左室重构,禁忌症：严重窦缓,次分,血压,下壁心梗时即使无低血压也应,慎用,硝酸甘油及硝酸盐制剂,副作用：头痛、反射性心动过速、严重者可产生低,血压和心动过缓，加重心肌缺血,急性心肌梗塞的治疗 机制：扩张静脉降低心脏前负荷,急性心肌梗塞的治疗,硝酸甘油至少,小时真空期,硝酸甘油及硝酸盐制剂,大面积梗塞,持,续,缺血,合并高血压,伴并发症者,梗塞后心绞痛,介入治疗后,小时以上,禁忌症：合并低血压或心动过速，,急性心肌梗塞的治疗 硝酸甘油至少 小时真空期 硝酸甘油及,急性心肌梗塞的治疗,可逆性中性粒细胞减少,血栓性血小板减少症,抗,血,小,板,制,剂,阻止的合成,降低天死亡率约,阿斯匹林嚼服连用日，后改为,维持,治疗,水杨酸过敏者禁用,消化性溃疡慎用,氯吡格雷,噻氯匹定,受体抑制剂：阿斯匹林过敏或禁忌者和术者,急性心肌梗塞的治疗 可逆性中性粒细胞减少 血栓性血小板减,抗凝治疗,?,普通肝素：冲击量，静脉维持，测定次，以,便调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照组,的倍，静脉应用，以后皮下注射低分子肝素,，,?,低分子肝素：分子量之间，应用方便、不需监,测凝血时间、出血并发症低,对于段抬高心梗，肝素作为溶栓治疗的辅助药物；对于,非段抬高心梗，肝素作为常规治疗,抗凝治疗 ?普通肝素：冲击量，静脉维持，测定次，以便调整,急性心肌梗塞的治疗,受体阻滞剂,作用机制：减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌,收缩力,减少心肌耗氧量,早期应用可以增加受损心肌,尤其是心内膜下心肌的灌注,减少未溶栓者梗塞范围和,并发症发生率,减少溶栓者再梗塞,降低致残率和死亡率,老年、糖尿病、心衰患者，绝对益处更多,急性心肌梗塞的治疗 受体阻滞剂 作用机制：减慢心率，降低体,受体阻滞剂,心肌梗塞小时以内常规应用,延续二级预防（数周、数月或数年）,首选美托洛尔,先静脉后口服,急性心肌梗塞的治疗,下列情况下应慎用或禁用：,心率,，二、三度,慢性肺疾病或哮喘,严重的周围血管病,胰岛素依赖型糠尿病。,受体阻滞剂 心肌梗塞小时以内常规应用 延续二级预防（数,急性心肌梗塞的治疗,大规模临床实验证实：,减轻左室重构,改善心功能,减少病死率,前壁心梗或有心梗史、心衰和心动,速等高危病人受益更大,转换酶抑制剂,急性心肌梗塞的治疗 大规模临床实验证实：,急性心肌梗塞的治疗,转换酶抑制,早期应用,小剂量开始,小时内逐渐增至足量,酌情选用各种制剂,周后无并发症和左心功能障碍者停,用,若特别是前壁心梗合并左心功能不,全可治,疗期延长,禁忌症：低血压,急性心肌梗塞的治疗 转换酶抑制 早期应用 小剂量开始 ,急性心肌梗塞的治疗,降脂药,入院后立即查血酯（,周内常不稳定）,药物干预：还原酶抑制剂,贝丁酸类,他汀类类药物不仅有调脂作用，还具有改,善血管内皮、抗炎、稳定斑块功能,非药物干预：控制体重,锻炼,饮食,戒烟,调节情绪,急性心肌梗塞的治疗 降脂药 入院后立即查血酯（ 周内常不稳定,急性心肌梗塞的治疗,钙拮抗剂,急性期禁用短效二氢吡啶类,毗邻冠状动脉的“窃血”,反射性兴奋交感神经,未证明钙通道阻滞剂在处理或二级预防,中能获益,无资料表明二代药物能提高存活率,急性心肌梗塞的治疗 钙拮抗剂 急性,急性心肌梗塞的治疗,极化液镁剂,维持心脏的正常收缩,减少心律失常,使心电图段回到等电位线,减少病死率,急性心肌梗塞的治疗,急性心肌梗塞的治疗,溶,栓,治,疗,急性心肌梗塞的治疗 溶 栓 治 疗,急性心肌梗塞的治疗,溶栓指征：,胸痛持续分钟,相邻两个或两个以上导联段抬高（胸导联 ，,肢导联,并束支传导阻滞（影响段分析）,溶栓时间窗,:,小时,小时内溶栓再通率高,早期溶栓可不出现波,年龄：岁,急性心肌梗塞的治疗 溶栓指征： 胸痛持续分钟 相,急性心肌梗塞的治疗,前壁心梗、低血压（,）时，治疗意义更大,如无右室梗塞，单纯下壁心梗病人受益最,高龄患者，如指征合格，亦可溶栓,.,但梗塞,后卒中及死亡的危险性相应提高,溶栓并发卒中的高危因素：,高龄,低体重,血压高,急性心肌梗塞的治疗 前壁心梗、低血压（）或心率,溶栓禁忌证及注意事项,?,既往发生过出血性脑卒中，年内发生过缺血性脑卒中或脑,血管事件,?,颅内肿瘤,?,近期（周）活动性内脏出血（月经除外）,?,可疑主动脉夹层,?,入院时严重且未控制的高血压（）,?,目前正在使用治疗剂量的抗凝剂，已知出血倾向,?,近期创伤史,?,近期在不能压迫部位的大血管穿刺,?,曾使用过链激酶或对其过敏者,?,妊娠,?,活动性消化性溃疡,溶栓禁忌证及注意事项 ?既往发生过出血性脑卒中，年内发生过缺,急性心肌梗塞的治疗,溶栓制剂：,第一代：链缴酶及尿缴酶,(),促进纤溶系统的活性,万单位分钟内静滴,万单位分钟内静滴,第二代：重组组织型纤维蛋白酶原,激活剂,具有靶向作用（）,分钟内给予：,内静滴,(,不超过），再在内静滴（不超,过）；国内小剂量：,余静滴。要配合肝素,急性心肌梗塞的治疗 溶栓制剂： 第一代：链缴酶及尿缴酶(),急性心肌梗塞的治疗,再通指标：,直接判断：冠脉造影,间接判断：临床再通指标,小时内疼痛迅速缓解,小时内段回降,酶峰提前,( ),再灌注心律失常,急性心肌梗塞的治疗 再通指标： 直接判断：冠脉造,急性心肌梗塞的治疗,抗心律失常的治疗,并发症的处理,急性心肌梗塞的治疗 抗心律失常的治疗 并发症的处理,急性心肌梗塞的治疗,室性心律失常,最为常见，危险性大,前壁心梗,复杂冠脉病变的下壁梗,塞,原发性室颤（）主要的致死原因,但治疗效果较乐观,继发性室颤见于合并严重的心衰或,心原,性休克低钾血症常可诱发室,急性心肌梗塞的治疗 室性心律失常,急性心肌梗塞的治疗,治疗：,首选利多卡因至少维持，不超过小时,不建议预防性应用利多卡因,胺碘酮可安全有效地应用于有血流动力,电复律,自搏性室率次分，不需处理,最佳治疗：,受体阻滞剂，胺碘酮,，急诊血管重建术,急性心肌梗塞的治疗 治疗： 首选利多卡因至少维持，不超过小,急性心肌梗塞的治疗,房性心律失常,常见,房性早搏可不予处理,室上速少见,房颤,最常发生在前小时内,通常为一过性，约占,老年人居多,最易发生于大面积心梗、前壁梗塞,并发心衰、复杂室性心律失常,进行性房室传导阻滞、心房梗塞,右冠脉近端闭塞的病人,急性心肌梗塞的治疗 房性心律失常 常见 房性早搏可不予处,急性心肌梗塞的治疗,受体阻滞剂,快速洋地黄化,心律平胺碘酮,电复律,房性心律失常,急性心肌梗塞的治疗 受体阻滞剂 快速洋地黄化 心律,急性心肌梗塞的治疗,心梗病人可出现窦缓,房室传导阻滞和室内传导阻滞,传导阻滞与预后密切相关,缓慢性心律失常和传导阻滞,急性心肌梗塞的治疗 心梗病人可出现窦缓 房室传导阻滞,急性心肌梗塞的治疗,阿托品,有症状的窦缓（）,房室结水平的房室传导阻滞或室性停搏,严重窦缓伴溶栓治疗相关的低血压,小剂量阿托品偶可使心率减慢,用法：，使心率达到,缓慢性心律失常和传导阻滞,急性心肌梗塞的治疗 阿托品 有症状的窦缓（）,急性心肌梗塞的治疗,临时起搏器适应症：,心脏停搏,严重窦缓伴低血压或二度一型阿托,品无效,新出现或原有的双束支阻滞（交替,性束支阻滞或伴左前分支或左后分支阻,滞）,高度房室传导阻滞,急性心肌梗塞的治疗 临时起搏器适应症： 心脏停搏,急性心肌梗塞的治疗,缺血是导致左心衰竭的主要因素,适量利尿,硝酸甘油是首选药物,尽早口服,肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普,钠的最佳适应症,洋地黄制剂在发病内不主张使用，但在合,并快速房颤时可应用,急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机,械通气治疗,急性左心衰,急性心肌梗塞的治疗 缺血是导致左心衰竭的主要因素 适量利尿,急性心肌梗塞的治疗,右室梗塞：,早期维持右心室前负荷，降低,后负荷,增加心室收缩力，力争早期再,灌注,避免使用扩血管药物及利尿剂,积极扩容（日）,若血压不回升，应用升压药物,急性心肌梗塞的治疗 右室梗塞： 早期维持右心室前负荷，降低,急性心肌梗塞的治疗,常规药物治疗下的病死率高达,在休克开始小时内死亡,在升压药物基础上应用扩血管药物，对严,重患者的病死率影响不大,可使病情暂时稳定，但无根本性改善,在支持下行血管重建，可使病死率降至以,下。,心源性休克,急性心肌梗塞的治疗 常规药物治疗下的病死率高达 在休克,急性心肌梗塞的治疗,诊断标准,收缩压,血压较基数下降持续分,钟,躁动,神志淡漠,四肢冰凉,发绀出汗,尿量,排除由疼痛心律失常低血容量,或右室梗塞所致低血压,心源性休克,急性心肌梗塞的治疗 诊断标准 收缩压 血压较基数下降持续,急性心肌梗塞的治疗,介,入,治,疗,急性心肌梗塞的治疗 介 入 治 疗,急性心肌梗塞的治疗,随机试验表明优于溶栓治疗,明显降低再梗发生率和远期重建率,注意：就诊后分钟能力,稳定的临床成功率（以上）,急诊率（）,死亡率（）,长期结果有待与进一步评估,直接术,适应症：段抬高的或新近的,或怀疑新近的者,急性心肌梗塞的治疗 随机试验表明优于溶栓治疗 明显降低再,急性心肌梗塞的治疗,择期术,适应症：梗塞后心绞痛,存活心肌缺血的客观依据,左心收缩功能障碍,严重的冠脉病变,急性心肌梗塞的治疗 择期术,急性心肌梗塞的治疗,溶栓失败后,术,即刻,数小时到数天,延迟,急性心肌梗塞的治疗 溶栓失败后 术 即刻,急性心肌梗死的介入治疗,急性心肌梗死的介入治疗,急性心肌梗塞的治疗,外科治疗的时机及对策,急性二尖瓣关闭不全,乳头肌断裂,尽早手术,手术死亡率高,（国外报道）,但较内科保守治疗,有积极意义上的改善,急性心肌梗塞的治疗 外科治,急性心肌梗塞的治疗,支持下急诊手术,如冠脉多支病变,行,外科治疗的时机及对策,室间隔缺损,急性心肌梗塞的治疗 支持下急诊手术 如冠脉多支病变 行,急性心肌梗塞的治疗,唯一补救措施,:,急诊手术,并行,直接缝合或补片,外科治疗的时机及对策,游离壁破裂,急性心肌梗塞的治疗 唯一补救措施: 急诊手术 并行 直接缝,急性心肌梗塞的治疗,难治性心衰,室性心动过速,预后较差,应予手术,外科治疗的时机及对策,室壁瘤,急性心肌梗塞的治疗 难治性心衰 室性心动过速 预后较差 应,急性心肌梗塞的治疗,预,后,急性期住院病死率,年代,年代,（）,年代溶栓及介入干预,无心梗预后虽佳，但长期预后较差,普及常识,加强二级预防,极为迫切,急性心肌梗塞的治疗 预 后,冠心病规范化诊断和治疗课件,