股骨间粗隆骨折护理查房研究课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理查房,-,股骨粗隆间骨折,骨一科,周琼,2016.,7,.2,9,护理查房 -股骨粗隆间骨折骨一科,主要内容,疾病相关知识,病史汇报,护理诊断,拓展学习,主要内容 疾病相关知识 病史汇报拓展学习,1,疾病相关知识,2,病史汇报,护理诊断,3,4,拓展学习,1 疾病相关知识 2病史汇报护理诊断34 拓展学习,疾病相关知识,-,解 剖,股骨头,股骨颈,小粗隆,大粗隆,疾病相关知识-解 剖 股骨头股骨颈小粗隆大粗隆,骨折,：,骨的完整性或连续性中断称为骨折。,股骨粗隆骨折,：,是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常见的为粗隆间骨折。,疾病相关知识,-,定义,骨折：骨的完整性或连续性中断称为骨折。疾病相关知识-,又称股骨转子间骨折,很少骨折不愈合,或股骨头缺血性坏死,多见于老年人,属于关节囊外骨折,疾病相关知识,-,分型,又称股骨转子间骨折很少骨折不愈合多见于老年人属于关节囊外骨折,疾病相关知识,-,病因,直接暴力,间接暴力,积累劳损,骨骼病变,骨折,多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生，,骨折,多为粉碎性。老年人,骨质疏松,，当下肢突然扭转、跌倒容易造成,骨折,。,疾病相关知识-病因直接暴力间接暴力积累劳损骨骼病,1,1,股骨间粗隆骨折护理查房研究课件,股骨间粗隆骨折护理查房研究课件,股骨间粗隆骨折护理查房研究课件,股骨间粗隆骨折护理查房研究课件,疾病相关知识,-,临床表现,1.,畸形,2.,疼痛,3.,肿胀,4.,功能障碍,5.,患肢短缩,外旋,45-60,度,压痛、叩击痛,疾病相关知识-临床表现 1.畸形外旋45-60度压,疾病相关知识,-,诊断依据、,辅助检查,1.,有外伤史。,2.,上述临床症状和体征：疼痛、压痛、外旋畸形等。,3.X,线摄片可见骨折。,本病的辅助检查方法主要是影像学检查，包括,X,线检查、,CT,检查及,MRI,。,疾病相关知识-诊断依据、辅助检查1.有外伤史。本病,全身因素,：年龄、健康状况,局部因素,：骨折部位的血供,软组织损伤的程度,软组织嵌入、骨折断端移位,骨缺损过多、骨膜剥离过多,局部感染,治疗方法不当,疾病相关知识,-,影响骨折愈合的因素,全身因素：年龄、健康状况 疾病相关知识-影响骨折,疾病相关知识,-,手术治疗,一,二,三,钉,-,板类,髓内固定系统,多枚斯氏针或空心螺丝钉固定,疾病相关知识-手术治疗一二三钉-板类髓内固定系统,分期：早期,肌肉的收缩、舒张运动,中期,临近关节的运动,晚期,全面关节运动,原则：循序渐进、 由少到多、,被动到主动、局部到整体,功 能 锻 炼,分期：早期 肌肉的收缩、舒张运动功 能 锻 炼,术后当天,：,麻醉消失后即鼓励病人进行股四头肌收缩、踝关节背伸或屈曲、趾关节锻炼，由于术后当天因手术刺激、体力消耗大，锻炼次或次，次锻炼分钟，可由被动运动到主动运动。,股四头肌静态舒缩运动,术后当天 ：麻醉消失后即鼓励病人进行股四头肌收缩、踝,术后第一天：,指导病人进行股四头肌静止性收缩，将膝关节伸直，使下肢肌肉用力，然后放松，可促进血液循环、防止肌肉萎缩，避免活动量过大，做到循序渐进。,股四头肌静态舒缩运动,术后第一天：指导病人进行股四头肌静止性收缩，将膝关节,术后第二天：,继续腿部肌肉及关节活动的锻炼，患侧踝关节屈伸或抗阻力活动，也可在医生指导下，用持续被动运动机（,CPM,）行髋、膝、踝关节屈伸被动运动，幅度,，每次分钟，每天次，以不痛或微痛感为限。,术后第二天：继续腿部肌肉及关节活动的锻炼，患侧踝关节,术后第天第天，,继续腿部肌肉及关节活动的锻炼。术后周，膝关节可完全屈曲，病人可坐于床边，患膝下垂摆动，增加膝关节活动范围和肌力，防止肌肉粘连。,术后周，,协助病人离床功能锻炼，扶拐立于床边，在病房慢慢行走，患肢不负重，逐渐增加步行距离与时间，以病人不感疲劳为宜。,术后周，,做线检查，了解骨痂生长情况，决定下地负重时间。开始不分负重术后，做提踵练习，半蹲起立练习，以增加负重的肌力。线摄片有大量骨痂生长，,骨折线模糊,后方可完全负重 。,术后第天第天，继续腿部肌肉及关节活动的锻炼。术后周，,疾病相关知识,-,非手术治疗,复位与固定,牵引或防旋鞋：卧床,6-8,周，,3,个月后扶拐不负重下地，,6,月弃拐行走。,疾病相关知识-非手术治疗复位与固定牵引或防旋鞋,外展中立位丁字鞋固定,外展中立位丁字鞋固定,股骨间粗隆骨折护理查房研究课件,疾病相关知识,-,皮牵引、骨牵引护理,抬高,10,15cm,对肢体损伤小， 痛苦少,不能承受太大的重量,皮肤牵引,抬高,20,25cm,牵引针眼防止感染,血管和神经损伤,关节僵硬,骨牵引,疾病相关知识-皮牵引、骨牵引,骨牵引抬高,20,25cm,防止感染 ：用,75,乙醇每日,2,次点滴针孔处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶）。,疾病相关知识,-,骨牵引护理,骨牵引抬高2025cm 疾病相关知识-骨牵引护理,疾病相关知识,-,如何观察肢端血液循环,检查毛细血管充盈情况的方法：用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。,如肢端皮肤颜色变深、温度下降，足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动趾引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。,观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、趾活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。,疾病相关知识-如何观察肢端血液循环检查毛细血管充盈,下肢静脉血栓,泌尿道感染,肺部感染,褥疮,疾病相关知识,-,股骨粗隆间骨折并发症,在手术方面，采用内固定的患者，常常会并发拉力螺钉切割股骨头、髋内翻等并发症。,下肢静脉血栓泌尿道感染肺部感染褥疮疾病相关知识-股,2,1,护理诊断,3,拓展学习,4,病史汇报,疾病相关知识,21护理诊断3拓展学习4病史汇报 疾病相关知识,一般资料：,床号：,18,床,姓名：何十香,性别：女,年龄：,72,岁,职业：农民,既往史：,冠,心病 高血压病,主诉：左髋部肿痛畸形，活动不能,2,小时,病史汇报,一般资料：病史汇报,患者,来诊前,2,小时在家平地滑倒,，,伤后感左髋部疼痛，活动受限，不能站立负重，遂呼,120,入院， 摄片“左股骨粗隆间骨折”收住我院骨科，,并拟行手术治疗。,病史汇报,住,院,卡,患者来诊前2小时在家平地滑倒，伤后感左髋部疼痛，活动受限，不,病史汇报,专科情况,:,左髋部肿胀，左下肢外旋内收短缩畸形，左髋部压痛,+,，左下肢拒动，末梢血运及感觉正常。,重要辅助检查结果（,X,线,心电图等）,2016.07.20,门诊,X,片示为左股骨粗隆间骨折,，骨折完全移位，缩短。心电图示：下壁异常,Q,波。凝血象检查示：,D-,二聚体,1310.00ng/ml,。,诊断：左股骨粗隆间骨折,病史汇报,者既往有,病史汇报专科情况:左髋部肿胀，左下肢外旋内收短缩畸形，左髋部,骨科治疗措施,:,1.,予左下肢腿套牵引,（,7,月,20,日,7,月,24,日）。,2.,予抗炎、消肿、支持治疗。,3,、行骨折切开复位内固定治疗。,患者于,2016,年,07,月,25,在持续硬膜外麻醉下行闭合复位,PFN,内固定术。,术,后遵医嘱给予吸氧，氧流量,2,升,/,分， 心电监护,qh*6,次，双下肢气压治疗处理。,现,术后第,4,天，患者生命体征正常,，,切口,敷料,外观干燥，患肢制动抬高，,保持患肢外展中立位，末梢血运良好。治疗继续给予活血化瘀、消肿、对症等相关治疗。,病史汇报,骨科治疗措施 : 病史汇报,请心血管内科医师会诊，继续予口服马来酸依那普利片及稳心颗粒等药物治疗，并监测血压变化。,病史汇报,病史汇报,3,1,2,拓展学习,4,病史汇报,疾病相关知识,护理诊断,312拓展学习4 病史汇报 疾病相关知识 护理诊断,1.,疼痛,；与骨折、手术有关,。,2,恐惧,、,焦虑：与环境陌生，与亲属分开，对治疗缺乏信心有关,3.,知识缺乏；缺乏术前术后注意事项,4.,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关,5.,潜在并发症：下肢深静脉血栓、,髋内翻,等,护理诊断,1.疼痛；与骨折、手术有关。护理诊断,护理目标：,减轻患者疼痛,I1,：给予患者处于舒适的体位，抬高患肢高于心脏水平，指 导正确的功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重,疼痛,I2,：保持病房环境安静，集中治疗，操作时动作轻柔，减少对患者的不良刺激,I3,：对于疼痛明显的患者采取放松术、催眠、暗示等方法，如深呼吸、听音乐等使患者放松，转移患者的注意力,I4,：,必要,时遵医嘱合理应用镇痛药物，严密观察药物的不良反应,O,：患者主诉疼痛较前有缓解,，,舒适感增加。,P1,：,疼痛,；与骨折、手术有关,P1：疼痛；与骨折、手术有关,护理目标,：患者恐惧、焦虑心理减轻,I1,：给予患者及家属心理护理。,I2,：做好入科宣教。,I3,：保持病室安静，防止不良刺激。,I4:,向病人解释，不良情绪会影响血压、心率变化，不利疾病 的控制。,O:,患者恐惧、焦虑心理有所减轻。,P2:,恐惧,、,焦虑：与环境陌生，对治疗缺乏信心有关。,护理目标：患者恐惧、焦虑心理减轻P2:恐惧、焦虑：与环境陌生,P3:,知识缺乏；缺乏术后注意事项,护理目标,：患者及家属了解术前术后的注意事项,术前,：,I1,：,向患者及家属讲解术前准备的目的及意义，介绍手术的方式、时间、麻醉方式，了解术前术后可能产生的不适以及术中配合的技巧,I2:,指导禁食,10,小时禁饮,6,小时,I,3:,指导协助患者术前擦浴更衣，保证睡眠，术前排空大小便,I,4:,指导其取下首饰如手镯、戒指、假牙等,术后,：,I1,：告知患者及家属术后,6,小时内禁食水，,6,小时内去枕平卧头偏向一侧,I2,：给予患者正确的体位，并告知家属的体位：平卧，患肢处于髋关节外展,15 ,，,在腘窝下垫软枕，使膝关节保持屈曲,15-30,，踝关节保持,90,位置，两腿之间放软枕，保持患肢外展中立位，防止髋关节屈曲，内收或内旋,P3:知识缺乏；缺乏术后注意事项 护理目标：患者及家属了解术,I3,：,交代患者身上的各个导管，以防脱管事项：,吸氧管及静脉留置针，如有管道脱落及时通知护士，氧流量,2,升,/,分，家属不能随意调节,I4,：,维持血容量，告知患者及家属遵医嘱给予抗炎,、,消肿补液治疗，补充血容量,，维持体液的平衡，严格控制输液速度,：,20-40,滴,/,分。,I5,：,严密,观察患者神志，心电监护严密监测患者术后,6,小时的生命体征，家属不能随意调节,I6,：,饮食指导：指导术后,6,小时后进食清淡易消化营养的半流质饮食,术后第一天如无腹胀可正常进食，嘱,少食动物脂肪和蛋黄、蟹黄等含胆固醇高的食物及甜食，多食鱼,和豆制品及蔬菜、水果。,O:,患者及家属了解术前术后的注意事项,P3:,知识缺乏；缺乏术后注意事项,P3:知识缺乏；缺乏术后注意事项,P4:,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关,护理目标,：患者皮肤完好。,I1:,每,2,小时翻身一次。,I2:,更换体位时避免患肢内收、外旋或髋部屈曲，防止骨折移位。,I3:,正确搬运病人,尽量避免搬运或移动病人，必须搬运移 动时，注意将髋关节与患肢整个托起，防止关节脱位或骨折断端造成的损伤。,I4,：保持皮肤及床单位清洁，及时更换污单和敷料。,I5,：定时按摩受压部位，防止压疮发生。,O,：患者皮肤完好。,P4:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养,护理目标,：维持患者生命体征稳定，防止发生下肢深静脉血栓和髋内翻,等,I1,：,观察,患肢远端血运,、,温度、颜色、肿胀程度、感觉及运动情况,，发现异常及时告知医生,I2,：告知患肢及家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害性及预防措施；,1.,术后使用双下肢气压治疗,2.,加强功能功能锻炼,3.,抗凝药物的使用,I3,：告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法,，防止下肢深静脉血栓的形成,I4,：,遵医嘱用抗凝药物低分子肝素钙，并观察药物疗效及副作用，观察切口是否有出血，皮肤黏膜是否有出血,P5:,潜在并发症：下肢深静脉血栓、髋内翻,等,护理目标：维持患者生命体征稳定，防止发生下肢深静脉血栓和髋内,I5,：预防髋关节脱位：患肢制动、矫正鞋固定，卧床时两腿之间放一枕头，使患肢呈外展中立位，切忌内收。,I6,：,指导,患者深呼吸及有效咳嗽咳痰方法，协助翻身叩背，鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量，预防肺部感染,I7,：,鼓励,患者多饮水，嘱患者多食用蔬菜水果，指导并协助患者使用床上便器，协助患者进行,腹部按摩，必要时给予开塞露纳肛，预防泌尿系感染和便秘,O:,患者未发生以上并发症。,I5：预防髋关节脱位：患肢制动、矫正鞋固定，卧床时两腿之间放,1,疾病相关知识,2,病史汇报,3,护理诊断,4,拓展学习,1 疾病相关知识2 病史汇报3 护理诊断4拓展学习,评估内容：,询问患者的,健康史,，既往有无疾病、手术等诱因。,评估,测量双下肢,大、小腿同一部位,周径,，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状,询问患者,已卧床时间,，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊,是否已发生,DVT,，无,DVT,者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行,DVT,护理措施,深静脉血栓的观察及护理,评估内容：询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。深静,DVT,的辅助检查,血浆,D,二聚体测定,彩色多普勒超声探查（可作为,ICU,患者,DVT,的常规检查方法）,静脉造影：是,DVT,诊断的“金标准”,放射性核素血管扫描检查,螺旋,CT,静脉造影,DVT的辅助检查血浆D二聚体测定,基本预防,物理预防,药物预防,1,抬高,患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察,2,避免下肢静脉穿刺,，特别是反复穿刺、尤其是,左侧,3,避免脱水,4,戒烟戒酒,控制血糖血脂,5,多作深呼吸及咳嗽动作,6,手术操作,轻巧 避免静脉内膜损伤,7,规范下肢,止血带,的应用,8,鼓励患者,主动活动,尽早下床,遵医嘱：,足底静脉泵,间歇充气加压装置,梯度压力弹力袜,下列情况禁用,：,充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿,下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞,下肢局部情况异常,(,皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术,),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等,遵医嘱正确应用：,低分子肝素钙等药物、普通肝素,UFH,慎用止血药,绝对禁忌症,相对禁忌症,基本预防物理预防 药物预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫,早期功能锻炼,基本预防措施,鼓励患者,早期活动,尽早下床,被动运动,：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧,a,人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌,30,分,/,次，,3,次,/d,。,b,足踝关节旋转运动：,30,次,/,组，,6,组,/d,，,早期功能锻炼基本预防措施鼓励患者早期活动 尽早下床,物理预防方法,梯度压力弹力袜,（,GCS,）,间歇充气加压装置,（,IPC,）,足底静脉泵,（,VFP,）,物理预防方法梯度压力弹力袜间歇充气加压装置足底静脉泵,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍,骨筋膜室综合征,严重头颅外伤或急性脊髓损伤,血小板低于,2010,9,/L,肝素诱发血小板减少症,（,HIT,）,禁用肝素和,LMWH,孕妇禁用华法林,绝,对,禁,忌,证,药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍绝,药物预防禁忌证,既往颅内出血,既往胃肠道出血,急性颅内损害,/,肿物,血小板低于,10010,9,/L,类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相,对,禁,忌,证,药物预防禁忌证 既往颅内出血相,DVT,护理措施,1,绝对,卧床休息,1014d,，抬高患肢,2030,、,制动,，,禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便,，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。,2,、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。,DVT护理措施1绝对卧床休息1014d，抬高患肢203,溶栓护理, DVT,护理措施,（,1,）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫,510min,。,（,2,）疗效观察。用药后每,2h,观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度,1,次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。,溶栓护理 DVT护理措施（1）注射部位：静脉溶栓的药物首,溶栓护理, DVT,护理措施,（,3,）并发症观察：严密观察,有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向,。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等,颅内出血迹象,，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。,（,4,）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。,（,5,）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（,PE,）。,溶栓护理 DVT护理措施,肺栓塞的护理,PE,患者 发生,PE,猝死,按肺栓塞护理常规护理,肺栓塞的护理按肺栓塞护理常规护理,急性肺栓塞的急救处理,立即,平卧,避免,做深呼吸,咳嗽,剧烈翻动,报告医生,同时,高流量吸氧,建立静脉通道,心电监护,配合,医生抢救,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气,心跳骤停者心肺复苏术,急性肺栓塞的急救处理立即避免报告医生同时配合急性呼吸窘迫者行,股骨间粗隆骨折护理查房研究课件,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,股骨间粗隆骨折护理查房研究课件,一、护理查房,（一）定义,（二）分类,（三）目的及意义,（四）内容及要求,（五）护理查房的准备,（六）护理教学查房程序,一、护理查房（一）定义,（一）定义,护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。,（一）定义 护理查房是护理管理中评价护理程序实施效,（二）分类,1、按查房性质分为：,业务查房,教学查房,行政查房,2、按护理能力分为,护理组长查房,护士长查房,护理部查房,（二）分类1、按查房性质分为：,（三）目的及意义,业务查房：,指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。,教学查房：,形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。,行政查房：,是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。,（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，,（三）查房的目的和意义,规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。,（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之,（四）内容与要求,护理查房要,有计划、有组织、有重点、有专业性,。,护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。,（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。,（五）护理查房的准备,1、用物准备：,根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。,基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。,专科用物：皮尺、打诊锤用品等。,病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。,2、入室、出室顺序：,入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。,出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。,（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品,（五）护理查房的准备,3、站位：,患者右侧：查房者,病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。,（五）护理查房的准备3、站位：,（六）护理教学查房程序,二、护理查体,（一）定义,（二）护理查体的原则,（三）护理查体的准备,（四）护理查体的方法,（五）护理查体的内容,（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义,（一）定义,全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。,（二）护理查体的原则,是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。,顺序：上下、左右，前后。,原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。,（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己,（三）护理查体的准备,1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。,2、环境准备：,3、病人准备：,4、护士操作前准备：,（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压,（四）护理查体的方法,1、视诊：,最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。,内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。,（四）护理查体的方法,2、触诊：,通过手的感觉来感知患者身体某部位,有无异常的检查方法。,.浅部触诊法：,滑行触诊，用于体表病变、,关节、软组织、前部血管、神经触诊。,（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：,（四）护理查体的方法,2、触诊：,.深部触诊：,深部滑行触诊：,放松腹肌，护士并拢2、3、4指,逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右,滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检,查。,双手触诊：,将左手置于被检查脏器或包块后部，,并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。,多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。,（四）护理查体的方法2、触诊：,（四）护理查体的方法,2、触诊：,.深压触诊：,以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。,.反跳痛：,手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。,（四）护理查体的方法2、触诊：,（四）护理查体的方法,2、触诊：,.冲击触诊法：,四指并拢取70-90角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。,（四）护理查体的方法2、触诊：,（四）护理查体的方法,3、叩诊：,用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。,.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。,（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心,（四）护理查体的方法,3、叩诊,.直接叩诊法：,用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。,清音：,音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。,浊音：,音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。,实音：,音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。,鼓音：,音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。,过清音：,见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。,（四）护理查体的方法3、叩诊,（四）护理查体的方法,4、听诊：,用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。,.直接听诊法；.间接听诊法,（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出,（四）护理查体的方法,4、听诊：,肺部啰音：,干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。,湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。,胸膜摩擦音：,正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。,（四）护理查体的方法4、听诊：,（四）护理查体的方法,4、听诊：,心脏听诊：,舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。,二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全,二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄,机器样杂音：见于动脉导管未闭。,（四）护理查体的方法4、听诊：,（四）护理查体的方法,5、嗅诊：,利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。,内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。,（五）护理查体的内容,基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。,专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。,（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判,肌张力,肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。,肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤,肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。,神经系统病理性反射,Babinski征：,患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。,Oppenheim征(奥本海姆征):,用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。,.Gordon征(戈登征):,检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。,肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。神经系统病理性反射,脑膜刺激征,颈强直：,被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。,Kernig征：,被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135。,Brudzinski征：,被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲,。,脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左,