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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常用家庭护理,护理学院,祝雪花,常用家庭护理护理学院,1,测量生命体征,T、P、R、Bp,合称生命体征(,vital signs),一) 测量体温,体核温度:身体内部温度,高且稳定,(,core temperature),体温,体壳温度:身体表层温度,易受环境影响,(shell temperature),测量生命体征T、P、R、Bp合称生命体征(vital sig,2,正常体温及生理变化,1、正常体温 (,32)5/9,=9/5+32,表1 健康成人不同部位的平均温度,部位,平均温度(温度范围),口腔,直肠,腋窝,37.0(36.237.2),37.5(36.537.5),36.7(36.036.7),正常体温及生理变化1、正常体温 ( 32,3,2、生理变化,24小时一般不超过0.5-1,影响因素:,(1)昼夜因素:清晨1时至4时,体温最低;下午4时,至7时,体温较高,(2)年龄:每增长10岁,体温降低约0.05,(3)性别:女性高于男性0.3,(,4,)环境温度:,寒冷或炎热,(,5,)活动:,使体温暂时性上升12。,(,6,)饮食:饮食的冷热,、,食物的特殊动力作用,,2、生理变化24小时一般不超过0.5-1,4,异常体温的观察与护理,(一)体温过高,(hyperthermia,),1、定义,又称发热,(,pyrexia,),由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移,产热增加而散热减少,导致体温升高超过正常范围。,腋下37.0、口腔37.5为发热。,可分为感染性发热和非感染性发热,。,异常体温的观察与护理(一)体温过高(hyperthermi,5,2、护理,1)降温措施,物理降温:,局部,采用冷毛巾、冰袋、化学制冷袋传导方式散热,全身,采用温水擦浴、酒精擦浴、冰水灌肠,化学降温:应用退热药,急性发热:在2周内的,发热 慢性发热:38,2周,低热:1月,2、护理1)降温措施,6,3,)饮食调养:,高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物,少量多餐、多,饮水,(25003000ml/d),4,)保持清洁和舒适,:,休息:T每升高一度,代谢率增加7%;高热者绝对卧床,休息;低热者适当休息,口腔护理,:应易出现口腔感染,皮肤护理:应保持皮肤清洁、干燥,3)饮食调养:4)保持清洁和舒适 :,7,(二)体温过低(hypothermia),1,、概述:,即低于正常体温,;当体温度低于35时,称为体温不升 。,原因:体温调节中枢发育未成熟;疾病或创伤;低温环境;,低温麻醉,2、临床分度:轻度 32-35,;中度30-32;重度,30;,致死温度 23-25,3,、临床表现:,皮肤苍白、心跳呼吸减慢、血压降低、,尿量减少、意识障碍,(二)体温过低(hypothermia) 1、概述:即低于,8,4,、护理,1)收集资料,2)去除病因:保暖、,给予热饮、提供合适,的环境温度(室温保持在22-24)、,3)密切观察病情:监测至少每小时一次,,直到体温回复至正常且稳定。,4)心理护理 多与患者接触,,积极宣教。,4、护理 1)收集资料,9,(二)体温计的消毒与检查,1,、体温计的消毒,浸泡(5min) 甩至35,以下 浸泡(30min),2,、,体温计的检查,(,三)测体温的方法,(二)体温计的消毒与检查 1、体温计的消毒,10,体温计的检查,将全部体温计的水银甩到,35以下,,于同时间放入已经测好的40,(3640),以下的水中,,3分钟,后取出检视,若体温计,相差0.2或以上,,,水银柱自动下降,玻璃管有裂缝,则取出不用,将合格体温你以纱布擦干,放入清洁容器中备用。,体温计的检查将全部体温计的水银甩到35以下,于同时间放入已,11,目的:观察体温的变化,为预防、治疗、护理提供依据。,评估:30,min内有无进食、吸烟、活动、坐浴、冷热敷、,情绪波动等。,有怎么办?,过30min再测。,测体温的方法,目的:观察体温的变化,为预防、治疗、护理提供依据。 过30,12,计划:用物准备:1)消毒的体温计、消毒纱布、,弯盘(内垫纱布)、秒表、笔、,记录本。,2)若测肛温,另备润滑油、棉签、,卫生纸。,实施,计划:用物准备:1)消毒的体温计、消毒纱布、,13,操作步骤 注意事项和说明,1、洗手,戴口罩,解释 清点数量,检查,询问,2、测口温: 婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、,部位: 口鼻手术、 张口呼吸者禁用,舌下热窝,处, 不慎咬破,应*立即清除玻璃屑,测35分钟。 *口服蛋清或者牛奶*进食粗纤维食物,测肛温:肛表插入 适用于婴幼儿、精神异常、意识不清者,肛门34cm ,测3min 可取侧卧、仰卧、婴儿可仰卧,测,腋温,:放于腋窝, 适用于口鼻手术呼吸困难者,紧贴皮肤,屈肘过胸, 极度消瘦者不宜采用,夹紧体温计。测810min。 腋下有汗者可影响测体温的准确,3、取体温计,擦拭 擦口表的唾液、肛表的污物及润滑,4、,读数,5、记录 评估体温值是否正常,作出相应处理,6、整理床单位,安置患者,7、消毒体温计,消毒液:,1,过氧乙酸,,3,碘伏等,8、洗手,绘制体温,操作步骤,14,二)测量,脉搏,脉搏,(,Pulse):,触诊时所感到的动脉管壁因心脏跳动而出现,的搏动,一、正常脉搏及其生理性变化,(一)脉搏的产生:,心脏的舒缩 动脉管壁扩张、 回缩而成.,二)测量 脉搏脉搏(Pulse):触诊时所感到的动脉管壁因,15,(二)正常脉搏及其生理变化,脉率(,pulse rate),每分钟脉搏搏动的次数,正常的成人:次分,受年龄、性别、体型、情绪等影响,年龄:随着,年龄的增长而减慢,性别:,女男,体型:矮壮瘦长,药物:兴奋 加快,镇静 减慢,情绪激动、活动、进食等增快。,(二)正常脉搏及其生理变化脉率( pulse rate),16,表1 脉率的正常范围与平均脉率,年龄,正常范围(次/min),平均脉率(次/min),出生1个月,112个月,13岁,36岁,612岁,70170,80160,80120,75115,70110,120,120,100,100,90,1214岁,1416岁,1618岁,1865岁,65岁以上,男,65105,60100,5595,女,70110,65105,60100,男,85,80,75,女,90,85,85,60100,70100,72,75,表1 脉率的正常范围与平均脉率年龄正常范围(次/mi,17,二、异常脉搏的观察和护理,(一)异常脉搏的观察,脉率异常,1,)缓脉(,bradycardia,)成人次分,可见于发热,(T 1,成人脉率 10次/min,儿童 15次/min)、,心衰、血容量不足、甲亢等,二、异常脉搏的观察和护理(一)异常脉搏的观察2)速脉 ta,18,三、脉搏的测量,(一)脉搏的测量部位,身体浅表且靠近骨骼处的动脉,(二)测脉搏的方法(以桡动脉为例),目的:,可间接了解心脏的情况,为疾病诊断、治疗、,护理提供依据。,评估,:,计划:1、目标/评价标准,2,、用物准备,治疗盘内备有秒针的表、笔、笔记本、听诊,器(必要时)。,三、脉搏的测量(一)脉搏的测量部位,19,1、患者的一般情况,2、患者30分钟内无剧烈的,活动,、情绪波动等影响脉搏的,生理因素存在。 有怎么办?,3、患者有无偏瘫、功能障碍。,过20min再测。,评估,:,过20min再测。评估 :,20,实施,操作步骤 注意事项与说明,1、洗手,戴口罩 手术后、病情危重,或接受特殊治疗,核对,解释,者需,15,30,min测量一次,2、取坐位或卧位,手臂 偏瘫患者应选择健侧肢体,放于舒适位置,腕部伸展,3、示指中指和无名指端按 不用拇指诊脉,因易与患者得脉搏混淆,在桡动脉表面,能触及脉搏,压力要适中,太大会阻断脉搏;太小,感觉不到脉搏,4、计数:数脉搏30s, 测同一患者脉搏,固定诊脉部位,结果乘2得脉率 异常脉搏、危重者测1,min,5、整理床单位,安置患者 脉搏细、弱时,听诊器测心尖搏动1min,于舒适卧位 测量时应及时发现异常情况,6、记录,洗手,绘制 脉搏短绌,两名护士同时测量:,脉搏于体温单上,一人听心率,一人测脉搏,由听心率,短绌脉:心率/脉率/分 者发出:开始、停止的口令,计数1min,实施 操作步骤,21,四) 测量呼吸,呼吸respiration :,机体与外界环境进行气体交换的总过程,呼气,expiration:,气体排出体外的过程,吸气,inspiration:,气体进入肺的过程,四) 测量呼吸,22,正常呼吸及生理变化,1、正常呼吸:,1620次/min,女性胸式呼吸,男 性、 儿童腹式呼吸。,1、,正常呼吸及生理变化 1、正常呼吸:1、,23,2、 生理变化,年龄 年龄越小,呼吸频率越快,性别 同年龄的女性男性稍快,运动 肌肉的活动可使呼吸加快,情绪 强烈的情绪改变,导致屏气或呼吸加快。,其他 如环境温度升高或海拔增加会使呼吸加快加深,2、 生理变化,24,呼吸的测量,目的 观察、评估患者的呼吸状况。,评估,1、患者的一般情况,2、30分钟内有无剧烈活动、情绪波动。,呼吸的测量目的 观察、评估患者的呼吸状况。,25,计划,1,、目标/评价标准,能说出测呼吸的目的,者能配合测量呼吸,2、用物准备 治疗盘内备秒表、笔、记录本、,棉签(必要时)。,计划1、目标/评价标准,26,0实施,操作步骤 注意事项与说明,1、洗手,戴口罩,核对,,不,解释,数呼吸时应不使患者察觉,2、取舒适位,3、,手放患者诊脉部位似诊脉状,观察患者胸腹部起伏状况,4、计数:数呼吸30s, 小儿,呼吸异常者应测1min,结果乘2得呼吸次数 呼吸微弱或危重者,用少许棉花置,测量时应及时发现异常情况 鼻孔前,观察棉花被吹动次数1min,5、记录,绘制于体温单上,6,、洗手,0实施 操作步骤,27,三、换药(dressing exchange),定义:是指对创伤后手术后的伤口及其它伤口进行敷料更换,促使伤口愈合和防止并发症的方法。,目的:清除或引流伤口分泌物,除去坏死组织,促进伤口愈合,三、换药(dressing exchan,28,常见 的家庭换药,中风后瘫痪卧床引起的褥疮感染,分娩时会阴部切口继发性感染,哺乳期妇女急性乳腺炎,胆道和泌尿道手术后各种人造成瘘口,慢性下肢溃疡,常见 的家庭换药中风后瘫痪卧床引起的褥疮感染,29,与换药有关的无菌技术,换药前半小时及换药时,不要清扫地面等,操作者必须修剪指甲、洗手,戴帽子要把头发全部遮盖住、口罩要遮住口鼻,换药所用的金属、搪瓷器具及引流管、纱布等均需严格消毒,经过消毒灭菌的器具在无菌容器内不得超过1周,与换药有关的无菌技术换药前半小时及换药时,不要清扫地面等,30,与换药有关的无菌技术,换药过程中,如器具、敷料有污染则不可使用,打开无菌容器或抗生素溶液的瓶盖时,瓶盖的内面应朝上,手不可触及内面,用毕立即盖上,与换药有关的无菌技术换药过程中,如器具、敷料有污染则不可使用,31,一)步骤,无菌操作原则戴口罩,帽子,肥皂及流水洗净双手,区分所需换药伤口的种类,准备所用物品,解释,取体位,铺治疗巾,去除伤口原有的敷料,伤口的清洁、消毒、处理:根据伤口种类使用不同换药方法,敷料覆盖伤口,污物处理,一)步骤无菌操作原则戴口罩,帽子,肥皂及流水洗净双手,32,去除伤口原有的敷料,撕胶布时由外向内,顺着毛发生长方向,外层敷料用手揭去,内层用无菌镊除去,顺伤口的长轴方向,去除伤口原有的敷料撕胶布时由外向内,顺着毛发生长方向,外层,33,二)注意事项,严格遵守无菌操作原则,先处理清洁、轻度感染伤口,再处理感染重伤口,严重感染伤口或特异性感染伤口应在执行了其它操作后进行,换药所用两把镊子必须分开,不可混用,注意观察伤口组织情况,了解病人全身变化,采取引流,灌洗、吸引充分引流脓液,换药时间:按伤口情况,分泌物多少而定,二)注意事项严格遵守无菌操作原则,34,复习思考题,换药,发热,脉搏,王先生,男,56岁,多次血压测量的结果(在非同日安静状态下测量)均为165/104MMHg波动,出现头痛、头昏并伴有血脂升高。问:,1)初步诊断?程度如何?,2)如何对该病人进行护理?,3)测量血压时哪些情况下测量的血压易偏低?哪些情况下测量的血压易偏高?,简述测量血压注意事项?,换药的注意事项?,复习思考题换药,35,谢谢,谢谢,36,
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