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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,黄疸病脉证并治第十五,黄疸病脉证并治第十五,1,概说,“,黄疸”病名释义,本篇所论内容范围,黄疸的病因病机,黄疸的分类,黄疸的治疗原则,概说“黄疸”病名释义,2,1.,黄疸病名释义,有广义和狭义之分:,概 说,狭义,黄疸:以,身黄、目黄、小便黄,为主证,以目睛黄染为特点。,广义,黄疸: “疸”,,说文,:“,黄病也,”。张景岳,:“,黄疸,,黄病也,”。黄疸是指以发黄为特点的病证。,1.黄疸病名释义概 说 狭义黄疸:以身黄、目黄,3,概 说,2.,本篇所论内容范围,既论述了,黄疸病,,也涉及了,发黄证,,如虚劳发黄等,以示鉴别。,概 说2.本篇所论内容范围,4,概 说,3.,黄疸的病因病机,内经,:湿热相搏 脾、肾两经,张仲景:饮食、嗜酒、女劳、湿热、寒湿、,火劫 、燥结、脾胃气血虚弱等,隋,巢元方:肝疸,喻嘉言:胆汁渗于经络,概 说3.黄疸的病因病机,5,概 说,谷疸,食谷不节,酒疸,饮酒过度,女劳疸,房劳肾虚,4.,对黄疸的分类,始于,金匮要略,黑疸,上述三种病久不愈,瘀血内停或由误治引起的一种表现,非为一种独立病证。,按病因分为三类,概 说谷疸食谷不节4.对黄疸的分类始于金匮要略,6,概 说,5.,黄疸的治疗原则,解表发汗、,清利湿热、,润下逐瘀、调补脾胃,汗、吐、下、和、温、清、消、补。,概 说 5.黄疸的治疗原则解表发汗、清利湿热、汗、吐、,7,教学的目的要求,掌握黄疸病的辨证论治、兼证证治。,熟悉黄疸病的病因病机和谷疸、酒,疸、女劳疸的证候特点。,了解黄疸病的基本概念。,教学的目的要求掌握黄疸病的辨证论治、兼证证治。,8,原文讲解,一、病因病机与分类,湿热发黄(,1,),火劫发黄(,8,),寒湿发黄(,3,),二、,分类与主症(,2,)(,4,),三、证治,谷疸、,酒疸、女劳疸、兼变证,四、预后(,11,、,12,),原文讲解一、病因病机与分类,9,第,1,条,寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中风。四肢苦烦,,脾色必黄,瘀热以行。,第1条 寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,10,论述湿热黄疸的发病机理。,提 要,论述湿热黄疸的发病机理。 提 要,11,讲 解,1,以脉论病机:,湿邪的来源?痹阻于何处?,病机:湿热蕴结,“,痹非中风”,浮为风(阳邪),可作“热”理解,寸口脉,缓湿邪内痹,讲 解1以脉论病机:湿邪的来源?痹阻于何处? “痹非中风,12,四肢苦烦,四肢,脾主四肢,脾,苦烦,重滞不舒,湿,脾色必黄,发黄,脾属土色黄,瘀,热以行,瘀热,发热且与血分有关,以行,邪气郁蒸的过程,2,症状:,四肢苦烦2症状:,13,3,特异性病机,“脾色必黄,瘀热以行”,脾色必黄,强调病位在,脾胃,中焦;,黄色,属土,脾胃,瘀热以行,强调发病与,血分,有关;,湿热,溢入血分,金匮要略浅注补正,:“瘀热以行,一个瘀字,便见黄皆发于血分”。,3特异性病机 “脾色必黄,瘀热以行” 金匮要略,14,2.,后世医家治疗黄疸多宗“脾色必黄,瘀热以行”之旨,常从湿、热、瘀着手,以,治脾,为要。,辨治思路,1.,黄疸的发病与,血分,有关,因此治疗黄疸应重视活血祛瘀。治疗时,酌情加入凉血活血药物,,常可提高疗效。,辨治思路 1. 黄疸的,15,第,8,条,师曰:病黄疸,发热烦喘,胸满口燥者,以病发时火劫其汗,两热所得。,然黄家所得,从湿得之,。一身尽发热而黄,肚热,热在里,当下之。,第8条 师曰:病黄疸,发热烦喘,胸满口燥,16,1.,火劫而发黄的治法,,2.,湿邪在黄疸发病中的作用。,提 要,1.火劫而发黄的治法,提 要,17,讲 解,1.,病因病机:,病,发时,火劫其汗,,两热所得。,此,病,为何病?,“,然黄家所得,从湿得之。”,此病必为有湿邪内郁之病。,讲 解1.病因病机:病发时,火劫其汗,两热所得。此病为何病,18,或里有湿邪,复感风邪,而见表证,或湿邪郁而化热,里热外达而误认为表证,有可汗之证,,但应汗之得法,若火劫发汗(大汗出)必湿邪不除而两热搏结而发黄疸。,讲 解,或里有湿邪,复感风邪而见表证讲 解,19,2,症状:,黄疸,发热而喘,胸满口燥,肚热,热象明显,但必定兼湿,3,治法:当下之(通腑泄热),本条强调湿从火化是湿热发黄的重要病因,在泻热时,切勿忘其,湿,。,2症状: 本条强调湿从火化是湿热发黄的重,20,辨治思路,“,然黄家所得,从湿得之”,强调了黄疸的形成与,脾湿,有关,为后世“无湿不作疸”之说奠定了基础。因此治疗黄疸应该重视利湿,本篇,16,条明确提出“诸病黄家,但当利其小便”。上条强调“,瘀,”,此条强调“,湿,”。二者当兼顾,。,辨治思路,21,第,3,条,阳明病,脉迟者,,食难用饱,饱则发烦头眩,小便必难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。,第3条 阳明病,脉迟者,食难用饱,饱则,22,本条论述谷疸寒化的病机(寒湿发黄的脉证),提 要,本条论述谷疸寒化的病机(寒湿发黄的脉证)提 要,23,讲 解,1,“阳明病”, “,阳明之为病,胃家实是也”,主症为,腹满,腹满若为“阳明病”,脉当见洪大滑实之象,下之满必除,今腹满,脉迟,,且下之如故,显为“太阴病”,24,2,症状: 腹满(下之如故) 食难用饱 饱则发烦头眩 小便必难 脉迟无力,当见面色痿黄,精神困倦,少气懒言等证。,此寒湿中阻,无从外泻,欲作谷疸。,2症状: 腹满(下之如故),25,1,本条的,辨证关键在于脉迟,,同时伴有舌淡、神疲、纳差、头眩、小便不利、腹满或大便溏薄、苔白腻等证。,与湿热发黄者不同,。,2.,本条,当用温法,,如茵陈理中汤等。,辨治思路,1本条的辨证关键在于脉迟,同时伴有舌淡、神疲、纳差、,26,第,2,条,趺阳脉,紧而数,数则为热,热则消谷,紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,,阴被其寒,热流膀胱,,身体尽黄,名曰谷疸。,额上黑,,微汗出,手足中热,薄暮即发,小便自利,名曰女劳疸;腹如水状不治。,心中懊恼,而热,不能食,时欲吐,名曰酒疸。,第2条 趺阳脉紧,27,进一步论述黄疸病机、分类及主症。,提 要,进一步论述黄疸病机、分类及主症。提 要,28,黄疸的病机,谷疸,饮食不节(或不洁),,胃热脾寒,谷气,不消,,湿热内蕴,,郁久熏蒸于外。,酒疸,嗜酒过度,,助热增湿,损伤脾胃,,湿热,内蕴,,郁久熏蒸于外。,女劳疸,房劳过度,肾气亏虚,,阴虚阳浮,肾,色外现。,黄疸的病机 谷疸饮食不节(或不洁),胃热脾寒,谷气,29,黄疸的分类和主症,谷疸,食谷即眩,,食即为满,,小便不利,,身体尽黄。,酒疸,心中懊憹而热,,不能食,时欲吐,,小便不,利,,身发黄。,女劳疸,额上黑,,微汗出,手足中热,薄暮即发,,膀胱急,,小便自利,,身尽黄(,14,条),尺脉浮。,黄疸的分类和主症 谷疸食谷即眩,食即为满,小便不利,身体尽,30,女劳疸多发生在黄疸后期,女劳所伤是主要原因。但“五脏之伤 ,穷必及肾”,所以黄疸失治、误治,日久不愈者,均可转伤于肾,精亏血瘀而成此证。,辨治思路,女劳疸多发生在黄疸后期,女劳所伤是,31,第,7,条,酒疸下之,久久为黑疸,,目青面黑,心中如噉蒜齑状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。,第7条 酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,32,脉症:目青面黑,虽黑微黄 瘀血内停,大便正黑,瘀血流滞肠腑 气血不荣,皮肤爪之不仁,(,一不仁,),心中如噉蒜齑状(胃中灼热不适),瘀热湿中阻,脉浮弱,误下伤正,形成:乃酒疸误下后湿热内陷血分,营血瘀滞所形成的,变证。其是黄疸病后期的一种表现,而非独立,的病证。,谷疸、女劳疸失治误治亦可导致黑疸。,(,三黑,),分 析,(三黑)分 析,33,三、黄疸证治,谷疸:,湿热两盛,茵陈蒿汤,(,13,),酒疸:,热重于湿,栀子大黄汤,(,15,),女劳疸:,兼瘀血湿热,硝石矾石散,(,14,),三、黄疸证治谷疸:,34,第,13,条,谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,,久久,发黄为谷疸,,茵陈蒿汤,主之。,茵陈蒿 栀子 大黄,第13条 谷疸之为病,寒热不食,食即,35,1.,主症分析:,寒热,(,恶寒发热,),湿热交蒸,营卫运行不利,不食,(,不欲饮食,),脾胃运化失常,食即头眩,心胸不安,湿热上冲,清阳不升,谷疸(目黄、身黄如橘子色,小便不利而黄),2.“,久久发黄”,发病过程,3.,治法:清热利湿,导滞退黄,1.主症分析:,36,4.,方药:茵陈蒿汤,茵陈蒿,清热利湿退黄,(,6,两) 先煎,栀子,清三焦而利水道,(,14,枚),大黄,泄热通腑、退黄,(,2,两),4.方药:茵陈蒿汤茵陈蒿清热利湿退黄,37,临床应用,茵陈蒿汤,为治疗湿热发黄之首选方,大凡湿热交蒸而引起的各种黄疸,无论急、慢性均可用本方加减治疗。现代临床广泛应用于急性黄疸型传染性肝炎、乙型肝炎、肝硬化、肝癌、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、妊娠期肝内胆汁郁结症、高胆红素血症、急性胰腺炎、钩端螺旋体病、肠伤寒、疟疾、痤疮、脂溢性皮炎、接触性皮炎等符合本方证病机者。,临床应用 茵陈蒿汤为治疗湿热发黄之首选方,,38,现代研究,研究证实,茵陈蒿汤具有利胆排石、,保肝利胆退黄 、降血脂、降血糖、抗肝,损伤和抗肝纤维化、抗炎镇痛等作用 。,现代研究 研究证实,茵陈蒿汤具有利胆排石、,39,第,15,条,酒黄疸,心中懊憹或热痛,,栀子大黄汤,主之。,栀子 大黄 枳实 豆豉,第15条 酒黄疸,心中懊憹或热痛,栀子大黄,40,本条论述酒疸热重于湿的证治,1.,病机:湿热蕴结中焦,上蒸下注外熏,热重于湿,2.,主症: 酒黄疸( 发病与嗜酒过度有关),心中懊憹,湿热积于中焦,热为湿郁,热痛,热势较重,(,第,2,条言懊憹而热,),(不能食,时欲吐,小便不利,身黄如橘,色,舌红苔黄微腻),3.,治法:清心除烦,除积泄热,4.,方药:栀子大黄汤,栀子、豆豉,清心除烦,大黄、枳实,除积泄热,本条论述酒疸热重于湿的证治1.病机:湿热蕴结中焦,上蒸下注外,41,栀子大黄汤证与茵陈蒿汤证鉴别表,栀子大黄汤证与茵陈蒿汤证鉴别表,42,第,14,条,黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之;膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治。,硝石矾石散,主之。,第14条 黄家日晡所发热,而反恶寒,,43,女劳疸转变为黑疸兼有瘀血湿热的证治,1.,病机:,房劳伤肾,肾虚及脾,兼湿热郁遏,,瘀血内阻,日久不愈,转变为黑疸。,2.,主症:,日晡所恶寒(畏寒),膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,腹胀如水状,大便必黑,时溏,3.,治法:,消瘀除热,化湿利水,4.,方药:,硝石矾石散,女劳疸转变为黑疸兼有瘀血湿热的证治1.病机:房劳伤肾,肾虚及,44,鉴别,鉴别,黑疸大便正黑,皮肤爪之不仁,目青面黑,虽黑微黄等(,7,条),女劳疸,手足热,额上黑,畏寒,肾虚生热,黑疸,酒疸,“,心中如噉蒜齑状”,胃中灼热,鉴别鉴别 黑疸大便正黑,皮肤爪之不仁,目青,45,第,19,条,黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜,大黄硝石汤,。,大黄 黄柏 硝石 栀子,第19条 黄疸腹满,小便不利而赤,自汗,46,论述热盛里实的黄疸证治,1.,主症:,黄疸(表现?),腹满(性质的判断?),小便不利而赤(原因?),自汗(原因?),(兼见大便秘结),2.,病机:,“表和里实”,湿热蕴结,热重于,湿,里热成实,论述热盛里实的黄疸证治1.主症: 黄疸(表现?),47,3.,治法:,通腑泄热(清热通便,利湿除黄),4.,方药:,大黄硝石汤,大黄,硝石,栀子,黄柏,注意:清热同时勿忘其湿,3.治法:通腑泄热(清热通便,利湿除黄),48,第,18,条,黄疸病,,茵陈五苓散,主之。,第18条 黄疸病,茵陈五苓散主之。,49,湿重于热的黄疸治法,1.,病机判断:,湿热内蕴,湿重于热,,湿遏阳气,气化不利,2.,症状推测:,身目发黄色较鲜明,形寒发热,,身困,纳呆,腹满,口不渴,小,便不利,舌苔白腻等,3.,治法:,利湿清热退黄,4.,方药:,茵陈五苓散,五苓散茵陈蒿,湿重于热的黄疸治法1.病机判断:湿热内蕴,湿重于热,,50,黄疸的兼变证,兼表虚证,桂枝加黄芪汤(,16,),兼少阳证,柴胡汤(,21,),误治变哕,小半夏汤(,20,),虚劳萎黄,小建中汤(,22,),黄疸的兼变证兼表虚证桂枝加黄芪汤(16),51,第,16,条,诸病黄家,但利其小便,;假令脉浮,当以汗解之,宜,桂枝加黄芪汤,主之。,芍药 桂枝 大枣 生姜 甘草 黄芪,第16条 诸病黄家,但利其小便;假令脉,52,论述黄疸的正治法及其变通,黄疸的正治法,通,利小便,黄疸多由湿热所致,利小便,除湿,泄热,但黄疸初起伴恶寒发热,脉浮,属表虚,而内热不重者,当从,汗,解。,论述黄疸的正治法及其变通黄疸的正治法通利小便,53,第,21,条,诸黄,腹痛而呕者,宜,柴胡汤,。,必小柴胡汤。,柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、生姜、大枣,第21条 诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。必小柴,54,黄疸兼少阳证的证治,“,脾色必黄”,黄疸与,脾胃,关系密切。,脾胃有邪则,肝胆,易受累,因此黄疸兼证中,少阳证,最多。,黄疸兼少阳证的证治,“,脾色必黄”,黄疸与,脾胃,关系密切。,脾胃有邪则,肝胆,易受累,因此黄疸兼证中,少阳证,最多。,黄疸兼少阳证的证治 “脾色必黄”黄疸与脾胃关系密切。,55,第,20,条,黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘 ,不可除热,热除必哕。哕者,,小半夏汤,主之。,半夏 生姜,第20条 黄疸病,小便色不变,欲自利,腹,56,论述阴黄误清后致哕的证治,阴黄误清致哕证治,阴黄,病机:寒湿内蕴,脾虚失运,主症:黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,治法:温运脾阳,除湿散寒,治禁:“不可除热”(不能用茵陈、栀子、大黄,等清热利湿之品)。,方药:理中,四逆等,误清致哕逆:“热除必哕”(清热利湿之品更伤中阳,,脾胃虚寒,胃虚气逆),哕逆治疗:温胃和中,降逆止哕,小半夏汤;,哕逆止后,再辩证施治以治阴黄,论述阴黄误清后致哕的证治 阴黄误清致,57,第,22,条,男子黄,小便自利,当与虚劳,小建中汤。,饴糖、 桂枝、 芍药、生姜、 大枣、 炙甘草,第22条 男子黄,小便自利,当与虚劳小,58,论述虚劳萎黄的证治,虚劳萎黄证治,病机:脾胃虚弱,气血虚损,肌肤失荣,主证,皮肤萎黄,小便不利,短气懒言,脉细弱无力,舌淡苔白润,或兼头晕目眩、心悸等。,治法:补益脾胃,建立中气,方药:小建中汤,论述虚劳萎黄的证治 虚劳萎黄证治病机,59,虚黄的证治,黄疸,小便不利,湿热内蕴,虚黄,小便自利,脾胃虚弱,(脾色必黄),虚黄的证治,黄疸,小便不利,湿热内蕴,虚黄,小便自利,脾胃虚弱,(脾色必黄),虚黄的证治虚黄的证治,60,第,11,条,黄疸之病,,当以十八日为期,,治之十日以上瘥,反剧为难治。,第11条 黄疸之病,当以十八日为期,治之,61,第,11,条,黄疸之病,,当以十八日为期,,治之十日以上瘥,反剧为难治。,瘥(病情减轻),正胜邪却,易于治愈,预后较好,黄疸以十八日为期,治之十日以上,反剧(治疗无误而病情加剧),邪盛正虚,较难治愈,预后不良,瘥(病情减轻),正胜邪却,易于治,愈,预后较好,黄疸以十八日为期,治之十日以上,反剧(治疗无误而病情加剧),邪盛正虚,较难治,愈,预后不良,第11条 黄疸之病,当以十八日为期,治之,62,
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