黄疸病脉证并治第十五课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,黄疸病脉证并治第十五,黄疸病脉证并治第十五,1,概说,“,黄疸”病名释义,本篇所论内容范围,黄疸的病因病机,黄疸的分类,黄疸的治疗原则,概说“黄疸”病名释义,2,1.,黄疸病名释义,有广义和狭义之分：,概 说,狭义,黄疸：以,身黄、目黄、小便黄,为主证，以目睛黄染为特点。,广义,黄疸： “疸”，,说文,：“,黄病也,”。张景岳,:“,黄疸，,黄病也,”。黄疸是指以发黄为特点的病证。,1.黄疸病名释义概 说 狭义黄疸：以身黄、目黄,3,概 说,2.,本篇所论内容范围,既论述了,黄疸病,，也涉及了,发黄证,，如虚劳发黄等，以示鉴别。,概 说2.本篇所论内容范围,4,概 说,3.,黄疸的病因病机,内经,：湿热相搏 脾、肾两经,张仲景：饮食、嗜酒、女劳、湿热、寒湿、,火劫 、燥结、脾胃气血虚弱等,隋,巢元方：肝疸,喻嘉言：胆汁渗于经络,概 说3.黄疸的病因病机,5,概 说,谷疸,食谷不节,酒疸,饮酒过度,女劳疸,房劳肾虚,4.,对黄疸的分类,始于,金匮要略,黑疸,上述三种病久不愈，瘀血内停或由误治引起的一种表现，非为一种独立病证。,按病因分为三类,概 说谷疸食谷不节4.对黄疸的分类始于金匮要略,6,概 说,5.,黄疸的治疗原则,解表发汗、,清利湿热、,润下逐瘀、调补脾胃,汗、吐、下、和、温、清、消、补。,概 说 5.黄疸的治疗原则解表发汗、清利湿热、汗、吐、,7,教学的目的要求,掌握黄疸病的辨证论治、兼证证治。,熟悉黄疸病的病因病机和谷疸、酒,疸、女劳疸的证候特点。,了解黄疸病的基本概念。,教学的目的要求掌握黄疸病的辨证论治、兼证证治。,8,原文讲解,一、病因病机与分类,湿热发黄（,1,）,火劫发黄（,8,）,寒湿发黄（,3,）,二、,分类与主症（,2,）（,4,）,三、证治,谷疸、,酒疸、女劳疸、兼变证,四、预后（,11,、,12,）,原文讲解一、病因病机与分类,9,第,1,条,寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风。四肢苦烦，,脾色必黄，瘀热以行。,第1条 寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹,10,论述湿热黄疸的发病机理。,提 要,论述湿热黄疸的发病机理。 提 要,11,讲 解,1,以脉论病机：,湿邪的来源？痹阻于何处？,病机：湿热蕴结,“,痹非中风”,浮为风（阳邪），可作“热”理解,寸口脉,缓湿邪内痹,讲 解1以脉论病机：湿邪的来源？痹阻于何处？ “痹非中风,12,四肢苦烦,四肢,脾主四肢,脾,苦烦,重滞不舒,湿,脾色必黄,发黄,脾属土色黄,瘀,热以行,瘀热,发热且与血分有关,以行,邪气郁蒸的过程,2,症状：,四肢苦烦2症状：,13,3,特异性病机,“脾色必黄，瘀热以行”,脾色必黄,强调病位在,脾胃,中焦；,黄色,属土,脾胃,瘀热以行,强调发病与,血分,有关；,湿热,溢入血分,金匮要略浅注补正,：“瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分”。,3特异性病机 “脾色必黄，瘀热以行” 金匮要略,14,2.,后世医家治疗黄疸多宗“脾色必黄，瘀热以行”之旨，常从湿、热、瘀着手，以,治脾,为要。,辨治思路,1.,黄疸的发病与,血分,有关，因此治疗黄疸应重视活血祛瘀。治疗时,酌情加入凉血活血药物,，常可提高疗效。,辨治思路 1. 黄疸的,15,第,8,条,师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。,然黄家所得，从湿得之,。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。,第8条 师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥,16,1.,火劫而发黄的治法，,2.,湿邪在黄疸发病中的作用。,提 要,1.火劫而发黄的治法，提 要,17,讲 解,1.,病因病机：,病,发时，火劫其汗，,两热所得。,此,病,为何病？,“,然黄家所得，从湿得之。”,此病必为有湿邪内郁之病。,讲 解1.病因病机：病发时，火劫其汗，两热所得。此病为何病,18,或里有湿邪，复感风邪,而见表证,或湿邪郁而化热,里热外达而误认为表证,有可汗之证,，但应汗之得法，若火劫发汗（大汗出）必湿邪不除而两热搏结而发黄疸。,讲 解,或里有湿邪，复感风邪而见表证讲 解,19,2,症状：,黄疸,发热而喘,胸满口燥,肚热,热象明显，但必定兼湿,3,治法：当下之（通腑泄热）,本条强调湿从火化是湿热发黄的重要病因，在泻热时，切勿忘其,湿,。,2症状： 本条强调湿从火化是湿热发黄的重,20,辨治思路,“,然黄家所得，从湿得之”,强调了黄疸的形成与,脾湿,有关，为后世“无湿不作疸”之说奠定了基础。因此治疗黄疸应该重视利湿，本篇,16,条明确提出“诸病黄家，但当利其小便”。上条强调“,瘀,”，此条强调“,湿,”。二者当兼顾,。,辨治思路,21,第,3,条,阳明病，脉迟者,，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。,第3条 阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则,22,本条论述谷疸寒化的病机（寒湿发黄的脉证）,提 要,本条论述谷疸寒化的病机（寒湿发黄的脉证）提 要,23,讲 解,1,“阳明病”, “,阳明之为病，胃家实是也”,主症为,腹满,腹满若为“阳明病”,脉当见洪大滑实之象,下之满必除,今腹满,脉迟,，且下之如故,显为“太阴病”,24,2,症状： 腹满（下之如故） 食难用饱 饱则发烦头眩 小便必难 脉迟无力,当见面色痿黄，精神困倦，少气懒言等证。,此寒湿中阻，无从外泻,欲作谷疸。,2症状： 腹满（下之如故）,25,1,本条的,辨证关键在于脉迟,，同时伴有舌淡、神疲、纳差、头眩、小便不利、腹满或大便溏薄、苔白腻等证。,与湿热发黄者不同,。,2.,本条,当用温法,，如茵陈理中汤等。,辨治思路,1本条的辨证关键在于脉迟，同时伴有舌淡、神疲、纳差、,26,第,2,条,趺阳脉,紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，,阴被其寒，热流膀胱,，身体尽黄，名曰谷疸。,额上黑,，微汗出，手足中热，薄暮即发，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。,心中懊恼,而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。,第2条 趺阳脉紧,27,进一步论述黄疸病机、分类及主症。,提 要,进一步论述黄疸病机、分类及主症。提 要,28,黄疸的病机,谷疸,饮食不节（或不洁），,胃热脾寒，谷气,不消，,湿热内蕴,，郁久熏蒸于外。,酒疸,嗜酒过度,，助热增湿，损伤脾胃，,湿热,内蕴，,郁久熏蒸于外。,女劳疸,房劳过度，肾气亏虚,，阴虚阳浮，肾,色外现。,黄疸的病机 谷疸饮食不节（或不洁），胃热脾寒，谷气,29,黄疸的分类和主症,谷疸,食谷即眩,，食即为满，,小便不利,，身体尽黄。,酒疸,心中懊憹而热,，不能食，时欲吐，,小便不,利,，身发黄。,女劳疸,额上黑,，微汗出，手足中热，薄暮即发，,膀胱急，,小便自利,，身尽黄（,14,条），尺脉浮。,黄疸的分类和主症 谷疸食谷即眩，食即为满，小便不利，身体尽,30,女劳疸多发生在黄疸后期，女劳所伤是主要原因。但“五脏之伤 ，穷必及肾”，所以黄疸失治、误治，日久不愈者，均可转伤于肾，精亏血瘀而成此证。,辨治思路,女劳疸多发生在黄疸后期，女劳所伤是,31,第,7,条,酒疸下之，久久为黑疸,，目青面黑，心中如噉蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。,第7条 酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑,32,脉症：目青面黑，虽黑微黄 瘀血内停,大便正黑,瘀血流滞肠腑 气血不荣,皮肤爪之不仁,（,一不仁,）,心中如噉蒜齑状（胃中灼热不适）,瘀热湿中阻,脉浮弱,误下伤正,形成：乃酒疸误下后湿热内陷血分，营血瘀滞所形成的,变证。其是黄疸病后期的一种表现，而非独立,的病证。,谷疸、女劳疸失治误治亦可导致黑疸。,（,三黑,）,分 析,（三黑）分 析,33,三、黄疸证治,谷疸：,湿热两盛,茵陈蒿汤,（,13,）,酒疸：,热重于湿,栀子大黄汤,（,15,）,女劳疸：,兼瘀血湿热,硝石矾石散,（,14,）,三、黄疸证治谷疸：,34,第,13,条,谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，,久久,发黄为谷疸，,茵陈蒿汤,主之。,茵陈蒿 栀子 大黄,第13条 谷疸之为病，寒热不食，食即,35,1.,主症分析：,寒热,（,恶寒发热,）,湿热交蒸，营卫运行不利,不食,（,不欲饮食,）,脾胃运化失常,食即头眩，心胸不安,湿热上冲，清阳不升,谷疸（目黄、身黄如橘子色，小便不利而黄）,2.“,久久发黄”,发病过程,3.,治法：清热利湿，导滞退黄,1.主症分析：,36,4.,方药：茵陈蒿汤,茵陈蒿,清热利湿退黄,（,6,两） 先煎,栀子,清三焦而利水道,（,14,枚）,大黄,泄热通腑、退黄,（,2,两）,4.方药：茵陈蒿汤茵陈蒿清热利湿退黄,37,临床应用,茵陈蒿汤,为治疗湿热发黄之首选方，大凡湿热交蒸而引起的各种黄疸，无论急、慢性均可用本方加减治疗。现代临床广泛应用于急性黄疸型传染性肝炎、乙型肝炎、肝硬化、肝癌、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、妊娠期肝内胆汁郁结症、高胆红素血症、急性胰腺炎、钩端螺旋体病、肠伤寒、疟疾、痤疮、脂溢性皮炎、接触性皮炎等符合本方证病机者。,临床应用 茵陈蒿汤为治疗湿热发黄之首选方，,38,现代研究,研究证实，茵陈蒿汤具有利胆排石、,保肝利胆退黄 、降血脂、降血糖、抗肝,损伤和抗肝纤维化、抗炎镇痛等作用 。,现代研究 研究证实，茵陈蒿汤具有利胆排石、,39,第,15,条,酒黄疸，心中懊憹或热痛，,栀子大黄汤,主之。,栀子 大黄 枳实 豆豉,第15条 酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄,40,本条论述酒疸热重于湿的证治,1.,病机：湿热蕴结中焦，上蒸下注外熏，热重于湿,2.,主症： 酒黄疸（ 发病与嗜酒过度有关）,心中懊憹,湿热积于中焦，热为湿郁,热痛,热势较重,（,第,2,条言懊憹而热,）,（不能食，时欲吐，小便不利，身黄如橘,色，舌红苔黄微腻）,3.,治法：清心除烦，除积泄热,4.,方药：栀子大黄汤,栀子、豆豉,清心除烦,大黄、枳实,除积泄热,本条论述酒疸热重于湿的证治1.病机：湿热蕴结中焦，上蒸下注外,41,栀子大黄汤证与茵陈蒿汤证鉴别表,栀子大黄汤证与茵陈蒿汤证鉴别表,42,第,14,条,黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。,硝石矾石散,主之。,第14条 黄家日晡所发热，而反恶寒，,43,女劳疸转变为黑疸兼有瘀血湿热的证治,1.,病机：,房劳伤肾，肾虚及脾，兼湿热郁遏，,瘀血内阻，日久不愈，转变为黑疸。,2.,主症：,日晡所恶寒（畏寒）,膀胱急，少腹满,身尽黄，额上黑，足下热,腹胀如水状,大便必黑，时溏,3.,治法：,消瘀除热，化湿利水,4.,方药：,硝石矾石散,女劳疸转变为黑疸兼有瘀血湿热的证治1.病机：房劳伤肾，肾虚及,44,鉴别,鉴别,黑疸大便正黑，皮肤爪之不仁，目青面黑，虽黑微黄等（,7,条）,女劳疸,手足热，额上黑，畏寒,肾虚生热,黑疸,酒疸,“,心中如噉蒜齑状”,胃中灼热,鉴别鉴别 黑疸大便正黑，皮肤爪之不仁，目青,45,第,19,条,黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜,大黄硝石汤,。,大黄 黄柏 硝石 栀子,第19条 黄疸腹满，小便不利而赤，自汗,46,论述热盛里实的黄疸证治,1.,主症：,黄疸（表现？）,腹满（性质的判断？）,小便不利而赤（原因？）,自汗（原因？）,（兼见大便秘结）,2.,病机：,“表和里实”,湿热蕴结，热重于,湿，里热成实,论述热盛里实的黄疸证治1.主症： 黄疸（表现？）,47,3.,治法：,通腑泄热（清热通便，利湿除黄）,4.,方药：,大黄硝石汤,大黄,硝石,栀子,黄柏,注意：清热同时勿忘其湿,3.治法：通腑泄热（清热通便，利湿除黄）,48,第,18,条,黄疸病，,茵陈五苓散,主之。,第18条 黄疸病，茵陈五苓散主之。,49,湿重于热的黄疸治法,1.,病机判断：,湿热内蕴，湿重于热，,湿遏阳气，气化不利,2.,症状推测：,身目发黄色较鲜明，形寒发热，,身困，纳呆，腹满，口不渴，小,便不利，舌苔白腻等,3.,治法：,利湿清热退黄,4.,方药：,茵陈五苓散,五苓散茵陈蒿,湿重于热的黄疸治法1.病机判断：湿热内蕴，湿重于热，,50,黄疸的兼变证,兼表虚证,桂枝加黄芪汤（,16,）,兼少阳证,柴胡汤（,21,）,误治变哕,小半夏汤（,20,）,虚劳萎黄,小建中汤（,22,）,黄疸的兼变证兼表虚证桂枝加黄芪汤（16）,51,第,16,条,诸病黄家，但利其小便,；假令脉浮，当以汗解之，宜,桂枝加黄芪汤,主之。,芍药 桂枝 大枣 生姜 甘草 黄芪,第16条 诸病黄家，但利其小便；假令脉,52,论述黄疸的正治法及其变通,黄疸的正治法,通,利小便,黄疸多由湿热所致,利小便,除湿,泄热,但黄疸初起伴恶寒发热，脉浮，属表虚,而内热不重者，当从,汗,解。,论述黄疸的正治法及其变通黄疸的正治法通利小便,53,第,21,条,诸黄，腹痛而呕者，宜,柴胡汤,。,必小柴胡汤。,柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、生姜、大枣,第21条 诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴,54,黄疸兼少阳证的证治,“,脾色必黄”,黄疸与,脾胃,关系密切。,脾胃有邪则,肝胆,易受累，因此黄疸兼证中,少阳证,最多。,黄疸兼少阳证的证治,“,脾色必黄”,黄疸与,脾胃,关系密切。,脾胃有邪则,肝胆,易受累，因此黄疸兼证中,少阳证,最多。,黄疸兼少阳证的证治 “脾色必黄”黄疸与脾胃关系密切。,55,第,20,条,黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘 ，不可除热，热除必哕。哕者，,小半夏汤,主之。,半夏 生姜,第20条 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹,56,论述阴黄误清后致哕的证治,阴黄误清致哕证治,阴黄,病机：寒湿内蕴，脾虚失运,主症：黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘,治法：温运脾阳，除湿散寒,治禁：“不可除热”（不能用茵陈、栀子、大黄,等清热利湿之品）。,方药：理中，四逆等,误清致哕逆：“热除必哕”（清热利湿之品更伤中阳，,脾胃虚寒，胃虚气逆）,哕逆治疗：温胃和中，降逆止哕,小半夏汤；,哕逆止后，再辩证施治以治阴黄,论述阴黄误清后致哕的证治 阴黄误清致,57,第,22,条,男子黄，小便自利，当与虚劳,小建中汤。,饴糖、 桂枝、 芍药、生姜、 大枣、 炙甘草,第22条 男子黄，小便自利，当与虚劳小,58,论述虚劳萎黄的证治,虚劳萎黄证治,病机：脾胃虚弱，气血虚损，肌肤失荣,主证,皮肤萎黄，小便不利，短气懒言，脉细弱无力，舌淡苔白润，或兼头晕目眩、心悸等。,治法：补益脾胃，建立中气,方药：小建中汤,论述虚劳萎黄的证治 虚劳萎黄证治病机,59,虚黄的证治,黄疸,小便不利,湿热内蕴,虚黄,小便自利,脾胃虚弱,（脾色必黄）,虚黄的证治,黄疸,小便不利,湿热内蕴,虚黄,小便自利,脾胃虚弱,（脾色必黄）,虚黄的证治虚黄的证治,60,第,11,条,黄疸之病，,当以十八日为期,，治之十日以上瘥，反剧为难治。,第11条 黄疸之病，当以十八日为期，治之,61,第,11,条,黄疸之病，,当以十八日为期,，治之十日以上瘥，反剧为难治。,瘥（病情减轻）,正胜邪却，易于治愈，预后较好,黄疸以十八日为期，治之十日以上,反剧（治疗无误而病情加剧）,邪盛正虚，较难治愈，预后不良,瘥（病情减轻）,正胜邪却，易于治,愈，预后较好,黄疸以十八日为期，治之十日以上,反剧（治疗无误而病情加剧）,邪盛正虚，较难治,愈，预后不良,第11条 黄疸之病，当以十八日为期，治之,62,