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,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,多发性骨髓瘤(,multiple myeloma,MM),多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM),1,多发性骨髓瘤(,MM,)是一种最常见的恶性浆细胞病,其特征是单克隆浆细胞恶性增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白,引起骨痛、病理性骨折、造血异常、单克隆球蛋白血症及肾功能受损等一系列临床变化。,多发性骨髓瘤(MM)是一种最常见的恶性浆,2,多发性骨髓瘤是恶性克隆性浆细胞病,主要特征:,1、骨髓中出现恶变的浆细胞,2、血和尿中有单克隆免疫球蛋白,3、广泛的骨质疏松或溶骨性病变,多发性骨髓瘤是恶性克隆性浆细胞病,3,流行病学,MM,占恶性肿瘤的1%,占造血系统恶性肿瘤的10%,发病率:,黑人白人黄种人 男性女性,统计表明:日本男性发病率0.91.1/10万,女性发病率0.60.8/10万,新加坡男性 0.8/10万,女性 0.7/10万 我国尚未调查,发病年龄:欧美 7080岁(中数年龄),我国 4555岁(中数年龄),流行病学,4,病因:,MM,病因尚未完全明确,1、可能与电离辐射,慢性抗原刺激,遗传因素,病毒感染,基因突变有关,2、很多化学物质:石棉、砷、杀虫剂、石油化学产品等,EB,病毒、,HHV-8,病毒,3、染色体畸变、癌基因的激活,病因:,5,临床表现:,多发性骨髓瘤的临床表现多种多样,有时患者的首发症状很难直接联系到本病,若不针对本病作进一步检查,则易发生误诊或漏诊。,1、骨痛,本病的主要症状之一,部位:以腰骶部最常见,其次为胸肋骨,四肢长骨少见,少数患者有关节痛。,2、贫血及出血倾向,患者在不同程度的病程中表现不同程度的贫血。一般为正细胞正色素性贫血。(原因),出血:血小板减少 和凝血障碍,临床表现:,6,3、反复感染,容易感染,以肺炎球菌性肺炎多见,其次为泌尿系统感染和败血症。,病毒感染常以带状疱疹,周身性水痘多见。(原因),4、肾脏损害,常见而且特征 重要的致死原因之一,异常的单克隆免疫球蛋白的过量生成,和重链和轻链的合成失去平衡。生成过多的轻链,分子量小(23,KD),可以从肾小球滤过,有从肾小管重吸收,造成了肾小管的损害。,同时高钙血症、高尿酸血症、高粘滞血综合征、淀粉样变性、肿瘤细胞浸润,均可以造成肾损害。,3、反复感染,7,5、高钙血症,骨髓瘤细胞分泌一些因子激活破骨细胞,使破骨作用增强。,这些因子统称破骨细胞激活因子(,OAF),,包括,IL-6、,肿瘤坏死因子、,IL-11、,巨噬细胞集落刺激因子(,M-CSF)、,血管内皮生长因子(,VEGF),整合素。等等,破骨细胞激活溶骨作用增强血钙浓度升高,血钙2.74,mmol/L,为高钙血症。,高钙血症的危害:,头痛、呕吐、多尿、便秘,重者会心律紊乱、昏迷致死。,钙沉积在肾脏导致肾的损害。,5、高钙血症,8,6、高粘滞综合症,血中的高浓度单克隆免疫球蛋白,可以包裹红细胞,减低红细胞之间的负电荷,导致红细胞聚集。使血清粘滞度增高,血流不畅,造成微循环障碍,引起的一系列临床表现为高粘滞血综合症。,表现为:头晕、头痛、眼花、视力障碍、肢体麻木、肾功不全、严重的有意识障碍、癫痫、昏迷等、,高粘滞综合症与血中的免疫球蛋白浓度和种类有关。,浓度越高,粘滞越严重。,IgM,型的免疫球蛋白,因为分子量大,形状不对称,最容易聚集,故最易导致高粘滞综合症,其次,IgA,和,IgG,型的也容易形成多聚体。,6、高粘滞综合症,9,7、高尿酸血症,血尿酸403,umol/L,为高尿酸血症,血尿酸增高的主要原因为骨髓瘤细胞的分解产生的尿酸增多,和肾脏排泄尿酸减少的结果。,血尿酸增高也可以导致肾脏损害。,8、神经系统损害,瘤细胞浸润、瘤块压迫、高钙血症、高粘滞血症、淀粉样变性等等均可造成神经系统的病变和症状的出现。,9、淀粉样变性,免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉淀在组织器官中,即导致了本病的淀粉样变性。受累的器官非常的广泛,舌、腮腺、皮肤、心肌、胃肠道、周围神经、肝脾、肾、肺等等。,7、高尿酸血症,10,10、肝脾肿大及其他,瘤细胞的浸润、淀粉样变性导致肝脾肿大。但淋巴结一般不肿大。少数有关节疼痛,关节肿胀,类风湿样结节,系骨关节发生淀粉样变性的表现。,10、肝脾肿大及其他,11,实验室检查,1、血象,随病情进展而加重。,一般为正细胞正色素性贫血,如果有出血倾向,慢性出血,可以表现为小细胞低色素贫血。,白细胞计数正常或稍稍增高。分类中淋巴细胞增多为4050。外周血涂片中可见少量瘤细胞,(,原幼浆细胞,),。,血小板计数正常或减少。,实验室检查1、血象,12,2、骨髓象,骨髓瘤细胞的出现是,MM,的主要特征。一般5%(有核细胞),多者可以占8090。,骨髓呈增生骨髓象。瘤细胞多时,粒红系明显受抑。巨核系受抑。,在病程早期,因为瘤细胞呈局灶性分布,可能单个部位穿刺不一定可以检出瘤细胞。,2、骨髓象,13,3、血清异常单克隆免疫球蛋白,异常单克隆免疫球蛋白的增多是本病特征。血清的白蛋白减少,球蛋白增多,,A/G,比例倒置。,试验:血清蛋白电泳,血清免疫电泳,PCR,测定免疫球蛋白重链基因重排,3、血清异常单克隆免疫球蛋白,14,4、尿液,蛋白尿,血尿。,本周蛋白阳性 (轻链),尿液,、,轻链的检查(,MM,患者的尿中往往只出现一种轻链,且含量很高。正常人的尿中有,、,两种轻链,但是含量均低),4、尿液,15,5、肾功能,肾功能受损,,血肌酐、尿素氮增高,6、血生化指标,血钙增高,血磷可以增高或正常,胆固醇可以增高或正常或减低(,IGA,型骨髓瘤胆固醇高,,IGG,型骨髓瘤胆固醇低),5、肾功能,16,骨髓瘤的分型,根据血清中的,M,成分,可将多发性骨髓瘤分为以下八类:,1、,IgG,型,最多见,占5060,2、,IgA,型,占1520,骨髓中可见火焰细胞。,3、,IgD,型,此型少见,轻链多为,链,4、,IgE,型,此型罕见,轻链多为,链,5、,IgM,型,此型国内很少见,易引起高粘滞综合症。,6、轻链型,此型占1520。瘤细胞仅合成和分泌单克隆轻链,不合成相应的重链。分化较差,增殖迅速,骨骼破坏及肾功能损害重,预后差。,7、,双克隆或多克隆型,此型少见 常见的类型为,IgM,与,IgG,联合,或,IgM,与,IgA,联合。常见的为一种类型的轻链,8、不分泌型,又可分为不合成型和不分泌型。前者瘤细胞无免疫球蛋白的合成,后者瘤细胞有合成但是不分泌出来,骨髓瘤的分型,17,诊断标准:,1、血清中出现大量单克隆免疫球蛋白或尿中出现大量单一轻链。,2、,骨髓中浆细胞明显增多(15%)并有幼稚浆细胞出现。,3、广泛性骨质疏松或溶骨性改变。,上述三条中两条符合,即可诊断。,诊断标准:,18,鉴别诊断,容易误诊。误诊率高达60%。易误诊为慢性肾炎、营养性贫血、再生障碍性贫血、老年性肺炎、慢性肝病、转移癌、腰肌劳损、反应性浆细胞增多、良性单克隆免疫球蛋白血症。,对于不明原因的血沉增快、贫血、反复感染、骨痛、蛋白尿的中年患者进行鉴别诊断时,要排除该病的可能。,鉴别诊断,19,本病还要和其他恶性浆细胞病相鉴别:,1、原发性巨球蛋白血症(血中有大量的单克隆,IGM)。,但是骨髓中是以淋巴样浆细胞增多为主,非骨髓瘤细胞增多,且少有溶骨性损害或肾功能不全。,2、重链病血清中仅出现单克隆重链,轻链缺如,无本周蛋白尿,多无骨骼破坏。,3、原发性淀粉样变性也可出现血清,M,蛋白和本周蛋白尿,但骨髓中没有骨髓瘤细胞,也没有溶骨损害。,本病还要和其他恶性浆细胞病相鉴别:,20,本病与反应性浆细胞增多的鉴别诊断:,反应性浆细胞增多见于病毒感染、细菌感染等。,反应性浆细胞增多症骨髓中浆细胞一般不超过10%并为正常浆细胞,免疫球蛋白增多有限且系多克隆性,而非单克隆性,M,蛋白,也无骨骼损害。,本病与反应性浆细胞增多的鉴别诊断:,21,多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断课件,22,多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断课件,23,多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断课件,24,多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断课件,25,多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断课件,26,MM,骨髓象:骨髓瘤细胞大小不一,可见双核型( ),瘤细胞胞质中含大量空泡。,MM骨髓象:骨髓瘤细胞大小不一,可见双核型( ),瘤细胞胞质,27,MM,骨髓象:可见三核型骨髓瘤细胞,胞体大,胞质中含有大量空泡,MM骨髓象:可见三核型骨髓瘤细胞,胞体大,胞质中含有大量空泡,28,MM,骨髓象:瘤细胞呈各种形态,可见原始型( ),MM骨髓象:瘤细胞呈各种形态,可见原始型( ),29,MM,骨髓象:骨髓瘤细胞形态各异,可见多核型,MM骨髓象:骨髓瘤细胞形态各异,可见多核型,30,MM,骨髓象:可见多核骨髓瘤细胞,MM骨髓象:可见多核骨髓瘤细胞,31,MM,骨髓象:可见多核骨髓瘤细胞,MM骨髓象:可见多核骨髓瘤细胞,32,MM,骨髓象:可见火焰状骨髓瘤细胞,MM骨髓象:可见火焰状骨髓瘤细胞,33,MM,骨髓象:可见火焰状骨髓瘤细胞,MM骨髓象:可见火焰状骨髓瘤细胞,34,多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断课件,35,多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断课件,36,多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断课件,37,多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断课件,38,多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断课件,39,多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断课件,40,多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断课件,41,多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断课件,42,多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断课件,43,多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断课件,44,多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断课件,45,多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断课件,46,
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