护理评估课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护 理 评 估,护 理 评 估,主 要 内 容,一、,护理评估概述,二、护理评估分类,三、护理评估的程序,四、护理评估的方法,五、护理评估的内容,六、护理评估的实施策略,七、危重患者护理评估演示,主 要 内 容一、护理评估概述二、护理评估分类三、护理,主 要 内 容,一、护理评估概述,主 要 内 容一、护理评估概述,相关知识回顾,实施,评价,计划,诊断,评估,护理程序,相关知识回顾实施评价计划诊断评估护理程序,什么是护理程序,是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。,什么是护理程序 是指导护理人员以满足护理对象的身心,（一）护理评估的定义,护理评估是有计划、有目的、系统地收集、分析、记录患者资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据,。,动态性、连续性、全程性,（一）护理评估的定义 护理评估是有计划、有目的、,1,、为制定护理方案提供依据,2,、建立患者健康状况的基本资料,3,、及时发现病情变化，预防病情恶化,4,、评价护理效果,（二）护理评估的目的,1、为制定护理方案提供依据2、建立患者健康状况的基本资料3、,（三）护理评估的意义,评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果评估不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。,美国护士协会（,AHA),在,1980,年确定护理实践标准中特别强调了评估的重要性：提供了坚实的基础，需要有准确、完整的评估来推进人类反应的诊断与治疗。”,（三）护理评估的意义评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中,主 要 内 容,二、护理评估分类,主 要 内 容二、护理评估分类,初始评估,入院之后立即开始，即入院评估。目的是建立完整的基础资料,问题评估,旨在初始评估后的几周或几个月进行的评估，目的是将患者的现状与之前获得的基础资料进行比较，已确定护理干预的效果,紧急评估,指患者在出现严重身心危机时进行的评估，如病情突然变化，目的是确认危及生命的问题,后期评估,指在护理过程中持续进行评估，如在院评估，目的是掌握初始评估中所发现问题的现状和发展趋势，确定新的或将发生的问题,初始评估入院之后立即开始，即入院评估。目的是建立完整的基础资,主 要 内 容,三、护理评估的程序,主 要 内 容三、护理评估的程序,收集,资料,整理,资料,分析资料,记录,资料,收集整理分析资料记录,（一）资料来源,第一来源：病人,第二来源：,与护理对象有关的人员：如亲属、同事,其他保健人员：医生、护士,护理对象的健康记录：住院的病历记录,实验室检查报告,医疗和护理的有关文献,（一）资料来源第一来源：病人,（二）资料的分类,根据,来源,主观资料,是人的主观感受,客观资料,通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征,既往资料,过去健康资料，如既往史、治疗史、过敏史等。,现时资料,现在发生的疾病有关的资料，如现在的,T,、,P,、,R,、,BP,根据,时间,（二）资料的分类根据主观资料是人的主观感受客观资料通过观察者,（三）资料的内容,一般资料,姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等,现在健康状况,包括现病史、主要病情、日常生活规律及自理程度、护理体检情况、实验室检查结果。,既往健康状况,既往病史、婚育史、过敏史、外伤史、传染病史、家族史、用药史等,心理方面,包括情绪状态、自我感知、角色关系、性格特征等,社会方面,包括主要社会关系及密切程度、社会组织关系与支持程度等。,（三）资料的内容一般资料姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、,入院评估程序,称呼病人，做自我介绍,说明评估的意义及所需时间,按生活、心理状况和教育需求的顺序进行提问,进行护理体检、生命体征测量,高危护理安全风险评估,谢谢患者的配合，嘱患者休息，礼貌告别,记录、分析、报告,入院评估程序称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间按生,在院评估程序,称呼病人，做自我介绍,说明评估的意义及所需时间,围绕评估目的观察，收集主观资料（患者及家属主诉）、,客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）,确认评估结果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）,安全问题（高危风险）、健康问题等,围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录,收集反馈、评价确认,在院评估程序称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间围绕,主 要 内 容,四、护理评估的方法,主 要 内 容四、护理评估的方法,收集资料的方法,观察法,运用感官、知觉获取资料。,视 听、嗅 触,交谈法,正式交谈：计划中,非正式交谈：服务中,提问：闭合式与开放式,护理查体,视,触,叩,听,嗅,查 阅,病历,各种护理记录,有关文献,重点,收集资料的方法观察法运用感官、知觉获取资料。视 听、嗅,什么是护理查体,用自己的感官或简单的工具,找出,正常,或,异常,征象,细致的观察,系统的检查,什么是护理查体用自己的感官或简单的工具找出正常或异常征象细致,护理查体的基本方法,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,护理查体的基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊,（一）视诊,概念,：以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。,适用范围,全身一般状态：性别、发育、面容、表情、步态、姿势等。,局部表现：皮肤、黏膜颜色、舌苔、胸廓、腹形、肌肉、,骨胳及关节外形,等。,（一）视诊概念：以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。,青年人,男 性,留胡须,口唇红润,五官端正,营养正常,青年人男 性留胡须口唇红润五官端正营养正常,（二）触诊,概念,检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的评估方法。,常用部位,指腹和掌指关节的掌面,适用范围,头部、颈部、胸、腹部评估均适用。,（二）触诊概念,方法,目的不同施加的压力不同,浅部触诊 ：体表潜在病变,深部触诊：腹腔脏器的大小及腹部包块,浅部触诊,体表潜在病变：局部压痛、皮下结节、肌肉中的包块、肿大的淋巴结、胸腹部潜在病变,方法浅部触诊体表潜在病变：局部压痛、皮下结节、肌肉中的包块、,深部触诊法,深部滑行触诊法,常用于胃肠道病变及腹深部包块的评估,双手触诊法,适用于肝、脾、肾、子宫及腹部包块等的评估,深压触诊法,了解有无局部压痛点及反跳痛,冲击触诊法,用于大量腹水时肝脾评估,深部触诊法深部滑行触诊法常用于胃肠道病变及腹深部包块的评估双,1,病人体位：仰卧屈膝，两腿略分开,2,护理人员应位于被评估者右侧,3,手要温暖、动作要轻柔、由浅而深、由轻到重、由健侧到患侧,触诊的注意事项,1病人体位：仰卧屈膝，两腿略分开2护理人员应位于被评估者右侧,（三）叩诊,概念：,手指叩击或手掌拍打被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的方法。,适用范围：,辨别部位或器官的位置、大小、形状及密度。,叩诊方法：,间接叩诊法,直接叩诊法,（三）叩诊概念：手指叩击或手掌拍打被检查部位体表，使之震动而,间接叩诊法,叩诊要点：,手的姿势,叩击部位,叩击方向和力量,叩击动作,要灵活、短促、富有弹性。,间接叩诊法叩诊要点：,直接叩诊法,方法：,右手中间三指掌面直接拍打被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断。,适用范围：,胸部、腹部面积大的病变，如大量的胸水或腹水。,直接叩诊法方法：右手中间三指掌面直接拍打被检查的部位，借拍击,叩 诊 音,叩 诊 音,叩诊注意事项,叩击方向,以掌指关节及腕关节活动为主,叩击要灵活而有弹性,叩诊后右手中指应抬起，以免影响音响的振动与频率,每次叩击,23,下，如未获得满意效果，再叩击,23,下,叩击力量要适中，对称部位比较,叩诊注意事项叩击方向,（四）听诊,概念：,听觉听取身体各部声音,适用范围：,心肺检查,方法,直接听诊法,间接听诊法,注意事项,听诊器的使用：耳件、体件和软管。,人性化关怀、避免患者过多暴露、受凉。,（四）听诊概念：听觉听取身体各部声音,（五）嗅诊,嗅诊,呼吸,汗液,分泌物,呕吐物,尿液,粪便,烂苹果味：,糖尿病酮症酸中毒,大蒜味：,有机磷农药中毒,强烈酸味：,胃潴留,粪臭味：,肠梗阻,（五）嗅诊嗅诊呼吸汗液分泌物呕吐物尿液粪便烂苹果味：,护理查体过程中需注意的事项,要有“爱伤”精神,适宜的环境,检查者与被检查者的准备,手法准确、规范,内容全面、重点突出,按顺序依次进行,手脑并用,动态观察,护理查体过程中需注意的事项 要有“爱伤”精神,主 要 内 容,五、护理评估的主要内容,主 要 内 容五、护理评估的主要内容,评估,内容,全身,评估,皮肤,评估,淋巴结,评估,身体各系统评估,评估全身皮肤淋巴结身体各系统评估,全身,评估,性别与,年龄,发育与,体型,营养,状态,面容与,表情,体位,意识,状态,姿势与,步态,语言沟通能力,学习,能力,全身性别与发育与营养面容与体位意识姿势与语言沟通能力学习,（一）发育与体型,评价方法：,年龄与智力、体格成长状态的关系,无力型,（瘦长型）,体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于,90,度,超力型,（矮胖型）,体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于,90,度,正力型,（匀称型）,身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型,（一）发育与体型 评价方法：年龄与智力、体格成长状态的关,(,二,),营养状态,1,、综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况,(二)营养状态1、综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的,2,、身高与体重的关系,(1),标准体重,(kg)=,身高,(cm)-105,肥胖：高,20%,以上,消瘦：低,10%,以上,恶病质,(2),体重质量指数,=,体重,(kg)/,身高,(m2),肥胖的标准,男性：,27,女性：,25,(3),皮下脂肪厚度,2、身高与体重的关系,(,三,),面容与表情,正常人,面色红润、表情自然、神态安逸,患病后,痛苦、忧郁、疲惫等,临床常见病容,急性病容,home,慢性病容,贫血面容,二尖瓣面容,甲亢面容,痛苦面容,(三)面容与表情 正常人home慢性病容贫血面容二尖瓣面容甲,(,四,),意识状态,正常人,意识清晰 、定向力正常、反应敏捷精确、思维和情感正常、语言流畅准确,意识障碍,(四)意识状态正常人,1,、嗜睡,病理性睡眠状态，轻刺激可唤醒，但很快又入睡,能正确反应，但反应迟钝,2,、意识模糊,有简单的精神活动，定向力障碍,3,、昏睡,病理性睡眠状态、强刺激可有反应、对问话不能正确反应,4,、昏迷,5,、谵妄,兴奋性增高,1、嗜睡,(,五,),体位,自动体位：身体活动自如，不受限制,被动体位：不能随意调整或变化位置,强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置,强迫仰卧位：急性腹膜炎,强迫俯卧位：脊柱疾病,强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液,强迫坐位：心肺功能不全,强迫蹲位：发绀型先天性心脏病,强迫停立位：心绞痛,辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症,角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎,(五)体位自动体位：身体活动自如，不受限制强迫仰卧位：急性腹,(,六,),姿势与步态,正常人,躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健,异常表现,醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒,蹒跚步态：佝偻病、大骨节病,跨阈步态：腓总神经麻痹,剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫,(六)姿势与步态正常人,皮肤,评估,颜色,弹性,感觉,温、湿度,毛发,指甲,蜘蛛痣,与肝掌,损伤,水肿,皮肤颜色感觉毛发蜘蛛痣损伤水肿,(,一,),颜色,正 常 苍 白 发 红,紫 绀 黄 染,(一)颜色 正 常,(,二,),弹性,弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。,弹性良好,用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原。,弹性减退,脱水、慢性消耗性疾病,(二)弹性 弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所,(,三,),温、湿度,感觉：正常、异常、迟钝、丧失,温度,湿度：出汗情况,出汗过多、过少,冷汗、盗汗,(三)温、湿度感觉：正常、异常、迟钝、丧失,(,四,),蜘蛛痣与肝掌,蜘蛛痣,皮肤小,A,分支性扩张,肝 掌,(四)蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣皮肤小A分支性扩张肝 掌,(,五,),皮肤损伤,1,、皮肤溃破、外伤等,2,、皮疹,出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等,常见皮疹,斑疹：局部皮肤发红，不凸出皮面,丘疹：局部皮肤颜色改变且凸出皮面,斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红的底盘,荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等的局限性,水肿,疱疹,水疱疹,脓疱疹,(五)皮肤损伤1、皮肤溃破、外伤等,护理评估课件,3,、皮下出血,瘀点 ：直径,5mm,血肿：片状,+,显著隆起,3、皮下出血,(,六,),水肿,皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多,凹性水肿,指压后可出现凹陷,分度,轻度：眼睑、胫骨前及踝部、,轻度凹陷，平复较快,中度：全身，较深凹陷，平复缓慢,重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出,(六)水肿皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多,检查部位及顺序,颌下颈部锁骨上窝腋窝腹股沟,检查方法,滑动触诊,检查内容,大小、数目、压痛、软硬度、局部红肿、活动度,临床意义,局限性淋巴结肿大及全身淋巴结肿大,淋巴结评估,检查部位及顺序颌下颈部锁骨上窝腋窝腹股沟 检查方法,身体各系统,头颈部,神经,系统,心血管,系统,呼吸,系统,消化,系统,泌尿,系统,内分泌,系统,凝血,系统,免疫,系统,身体各系统头颈部神经心血管呼吸消化泌尿内分泌凝血免疫,（一）头颈部,1,、头颅,头发,头皮,头颅大小及形状：“头围”,2,、眼,眼睑,水肿、闭合障碍,结膜,充血、出血、苍白、砂眼滤泡等,（一）头颈部1、头颅,2,、,眼,巩膜：黄染,角膜：透明度、溃疡、云翳,瞳孔,大小形状：正常等大等圆，直径,3-4mm,常见异常：扩大、缩小、大小不等,对光反射：直接反射、间接反射,描述语：灵敏,/,迅速、迟钝、消失,眼球,突出、下陷,运动透明度、溃疡、云翳,视觉功能视力、视野、色觉,2、眼,3,、,耳,耳廓,外耳道：异常分泌物,乳突压痛,听力：粗测听力,4,、鼻,外形,鼻衄,鼻腔：是否通畅、有无异常分泌物,3、耳,4,、,口腔,口腔气味,口唇：颜色，有无疱疹、口角糜烂或歪斜,口腔粘膜：有无溃疡、出血、粘膜疹,牙齿,运动障碍、松动、义齿、脱齿等,牙齿病变标注格式,1.,中切牙,2.,侧切牙,3.,尖牙,4.,第一前磨牙,5.,第二前磨牙,6.,第一磨牙,7.,第二磨牙,8.,第三磨牙,例：,“,6,”,4、口腔1.中切牙 2.侧切牙,牙龈：有无红肿、溢脓、出血,舌,舌苔、舌质颜色,大小,伸舌有无偏曲,咽部,粘膜有无红肿、淋巴滤泡,扁桃体有无肿大及分度,牙龈：有无红肿、溢脓、出血,吞咽功能,洼田饮水试验,患者端坐，喝下,30ml,温开水，观察所需时间、呛咳情况：,1,级（优）能顺利地一次将水咽下；,2,级（良）分,2,次以上，不呛咳地咽下；,3,级（中）能,1,次咽下，但有呛咳；,4,级（可）分,2,次以上咽下，但有呛咳；,5,级（差）频繁,呛咳，不能全部咽下。,结果判断：正常：,1,级，,5,秒之内；,可疑：,1,级，,5,秒以上或,2,级；,异常：,3-5,级。,吞咽功能洼田饮水试验,5,、颈部,姿势与运动,颈静脉充盈度,正常人：平卧位锁骨上缘至下颌角距离的下,2/3,以内，,立位或坐位：不见充盈,颈静脉怒张：,3045,半卧位可见,提示右心衰,正常 斜颈 颈项强直（脑膜刺激征之一,）,5、颈部 正常 斜颈 颈项强,昏迷程度,瞳孔,肢体运动,神经反射,颅脑损失情况,神经损失情况,颅内压监测情况,（二）神经系统,昏迷程度瞳孔肢体运动神经反射颅脑损失情况神经损失情况颅内压监,肢体运动,肌力分级,分为,6,级：,0,级：完全瘫痪,1,级：肌肉可收缩，但不能产生动作,2,级：肢体在床面上上能移动，但不能抬离床面,3,级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力,4,级：能做抗阻力动作，但较正常差,5,级：正常肌力,“四个不”：一不动：不能产生动作,二不抗：不能对抗地心引力,三不阻：不能对抗阻力,四不全：能对抗阻力，但不全面,口诀在这里,肢体运动肌力分级分为6级：0级：完全瘫痪“四个不”：一不动,神 经 反 射,浅反射,角膜反射,压眶反射,腹壁反射,提睾反射,跖反射,深反射,肱二头肌,肱三头肌反射,桡反射,膝反射,跟腱反射,病理反射,巴宾斯基征,奥本海姆征,戈登征,霍夫曼征,神 经 反 射浅反射角膜反射压眶反射腹壁反射提睾反射跖反,角膜反射：直间接角膜反射消失见于深昏迷,跖反射：自足跟沿足底外侧划至小趾根部足掌转向,拇指侧，正常反应为足趾屈曲，即,Babinski,阴性。,正 常 异 常,浅,反,射,角膜反射：直间接角膜反射消失见于深昏迷 正 常,桡反射 膝反射 跟腱反射,病 理 反 射,桡反射 膝反射,1,胸廓前后径，胸部畸形,2,呼吸频率和深浅，胸部起伏,3,呼吸音听诊,4,呼吸道分泌物量与性状,5,气道有无移位、人工气道情况（型号、深度、固定）,6,给氧方式和氧浓度，机械通气情况（设置参数，人机协调程度）,7,血气分析,8,置胸引管的患者观察皮下气肿及引流情况,（三）呼吸系统评估,1胸廓前后径，胸部畸形2呼吸频率和深浅，胸部起伏3呼吸音听诊,呼吸音听诊,听诊顺序,由肺尖开始，自上而下，前胸,-,侧胸,-,背部,肺尖即锁骨上区，肺底在锁骨中线第六肋，腋中线第八肋,腋后线第十肋。,双侧锁骨中线上、中、下左右对称听诊，对于肺部感染或,呼吸音异常者可增加双侧腋前线肺下部听诊。,呼吸音听诊听诊顺序 由肺尖开始，自上而下，前胸-侧胸-背部,正常呼吸音,气管呼吸音,支气管呼吸音,支气管肺泡呼吸音,肺泡呼吸音,异常呼吸音,异常肺泡呼吸音：,减弱或消失、增强、呼气音延长、断续行呼吸音、粗糙性呼吸音,异常,支气管呼吸音,异常,支气管肺泡呼吸音,啰音,呼吸音以外的附加音,有干啰音和湿啰音之分,胸膜摩擦音,当胸膜面由于炎症而变得粗糙时，随着呼吸便可出现脏胸膜和壁胸膜直间的摩擦声,呼吸音听诊,呼吸音种类,正常呼吸音气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音异,1,血压、脉压、心律、心率变化，触摸脉搏强度,2,ECG,监测,3,观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和肢体末梢,4,评估指甲颜色和毛细血管充盈程度,5,评估水肿程度,6,评估颈静脉充盈程度,7,评估静脉通路，确保血管活性药物正确输注,8,人工起搏器的应用等,（四）心血管系统评估,1血压、脉压、心律、心率变化，触摸脉搏强度2ECG监测3观察,心脏视诊,受检者取仰卧位，检查者站在受检查者的右侧，视线,与胸廓同高，观察心前区有无隆起、凹陷，心尖搏动,强度与范围的改变，有无异常搏动。,心前区隆起是指胸骨下端与胸骨左缘第,3-5,肋骨及肋间,隙的局部隆起。,正常心尖搏动的位置：第五肋间，左锁骨中线内,0.5-1.0CM,，搏动范围直径约,2.0-2.5CM,。（一般正常,人可看不到心尖搏动）。,心脏视诊 受检者取仰卧位，检查者站在受检查者的右侧，视线,心功能评估,级,病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般,活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,级,体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时,一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。,级,体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一,般活动量即可引起上述症状，休息较长时间后症,状方可缓解。,级,不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰症状，,体力活动后加重。,心功能评估级 病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般,1,观察患者营养状况（身高、体重、皮肤弹性等）,2,肠鸣音评估（脐周听诊,1,分钟，右下腹最为明显）,3,腹部触诊：压痛,4,观察腹部引流管部位和引流性质,5,胃肠潜血等,6,留置胃管情况,（五）消化系统评估,1观察患者营养状况（身高、体重、皮肤弹性等）2肠鸣音评估（脐,腹部分区法,四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相,交，将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下腹,四区。,九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为,井字形的九个区域。上部的水平线为两肋弓下缘最,低点连线，下部的水平线为两侧髂前上棘连线，两,条垂直线分别为通过左、右髂前上棘至腹中线连线,中点的垂线。上述四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左、右下腹部,（髂窝部）、上腹部、中腹部 （脐部）及下腹部九,个区。,腹部分区法 四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相,腹部触诊的顺序及方法,腹：不痛部位,痛部位。,胆囊（压痛、反跳痛）：左手掌放右肋部，左手拇指轻压胆囊区,（右肋缘与腹直肌外缘交界处），嘱患者,腹式深呼吸。,麦氏点（压痛、反跳痛）：脐到右髂前上棘连线的中外,1/3,处。,膀胱触诊：膀胱位于盆腔内，空虚时不易触及。在膀胱积尿充盈增,大时，在耻骨联合上缘及下腹部可触及。病人取屈膝仰,卧位，评估者以右手自脐部开始向耻骨联合方向触摸。,腹部触诊的顺序及方法 腹：不痛部位痛部位。,1,膀胱充盈度、尿液性质和尿量,2,留置导尿情况，观察有无尿路感染,3,尿常规检查、尿比重、血电解质检查等,4,膀胱充盈度：耻骨联合上方逐步向外叩诊呈浊音,（六）泌尿系统评估,1膀胱充盈度、尿液性质和尿量2留置导尿情况，观察有无尿路感染,1,内分泌系统：是否存在水电解质失衡，代谢紊乱，意识改变等,2,凝血系统：红细胞，凝血检查等。,3,免疫系统：白细胞、体温等,4,其它：创伤、伤口、各种有创操作情况,（七）内分泌、血液、免疫系统评估,1内分泌系统：是否存在水电解质失衡，代谢紊乱，意识改变等2凝,主 要 内 容,六、护理评估的实施策略,主 要 内 容六、护理评估的实施策略,评估工具的应用,压疮评估,脱管评估,误吸评估,坠床,/,跌到,评估,评估工具的应用压疮评估 脱管评估,入院护理评估,自理能力评估,入院护理评估 自理能力评估,转运风险评估,镇静镇痛评分,转运风险评估 镇静镇痛评分,评估技巧的实施,礼仪举止规范,沟通技巧应用得当,护理体检重点突出,文书录入准确,专业知识扎实,评估技巧的实施礼仪举止规范沟通技巧应用得当护理体检重点突出,主 要 内 容,七、危重患者护理评估演示,主 要 内 容七、危重患者护理评估演示,参 考 资 料,参 考 资 料,谢,谢,谢,