休克—血管活性药物的选择与时机-课件

,*,休克血管活性药物的选择与时机,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克,血管活性药物的选择与时机,1,休克血管活性药物的选择与时机1,休克,血管活性药物的选择与时机,休克具有严重的危害性,休克在急诊科和,ICU,等，都是常见的严重并发症,每年全世界有超过,100,万,病人发生休克而需要急救,休克处理不积极或处理不当均可能导致包括多器官功能不全综合征（,MODS,）在内的严重后果,2,休克血管活性药物的选择与时机休克具有严重的危害性每年全世界,精品资料,3,精品资料3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,4,4,休克,血管活性药物的选择与时机,对休克早期药物的选择认识不够,不同类型的休克首选药物不同,不同时机选择药物不同,5,休克血管活性药物的选择与时机对休克早期药物的选择认识不够不,休克,血管活性药物的选择与时机,临床医生对于救治休克缺乏明确的指导，具有一定的盲目性,休克早期救治策略缺乏,大规模的临床研究,6,休克血管活性药物的选择与时机临床医生对于救治休克缺乏明确的,休克,血管活性药物的选择与时机,休克（,shock,）是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经,-,体液因子失调与急性循环障碍为特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。,7,休克血管活性药物的选择与时机 休克（shock）是机,休克,血管活性药物的选择与时机,1975,年,Meil,等提出新的分类：,1,、心源性休克,2,、心外梗阻性休克：心包填塞；肺梗,塞（巨大）,3,、低容量性休克：失液；失血,4,、分布性休克：感染、过敏、中毒,8,休克血管活性药物的选择与时机1975年 Meil等提出新,9,9,休克,血管活性药物的选择与时机,休克的治疗应根据休克的不同病因和不同阶段采取相应的措施。,应用血管活性药物,以改变血管机能和改善微循环，,是治疗休克的一项重要措施。,10,休克血管活性药物的选择与时机 休克的治疗应根据休克,休克,血管活性药物的选择与时机,1,、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠,2,、正性肌力药：肾上腺素类、洋地黄类、米力农肾上腺素类,儿茶酚胺类：肾上腺素、去甲肾上腺素、 多巴胺、多巴酚丁胺,非儿茶酚胺类：间羟胺、去氧肾上腺素,3,、血管加压药：垂体后叶素,11,休克血管活性药物的选择与时机1、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普,休克,血管活性药物的选择与时机,12,休克血管活性药物的选择与时机12,休克,血管活性药物的选择与时机,改善心血管功能和全身微循环,维持稳定的血流动力学,保证重要脏器的血液灌注,13,休克血管活性药物的选择与时机改善心血管功能和全身微循环维持,休克,血管活性药物的选择与时机,14,休克血管活性药物的选择与时机14,休克,血管活性药物的选择与时机,1,、低血容量性休克的患者，一般不常规使用血管活性药物。,2,、研究证实，血管活性药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。,3,、临床通常仅对足够的体液复苏后仍存在低血压或者体液复苏还未开始时的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药物,。,15,休克血管活性药物的选择与时机1、低血容量性休克的患者，一般,休克,血管活性药物的选择与时机,1,、提高血压是脓毒症休克应用血管活性药物的首要目标。,2,、如果充分的体液复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征应用血管活性药物。,3,、存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态未纠正，体液复苏的同时仍可暂时使用血管活性药物以维持生命,和组织灌注。,4,、输液复苏后平均动脉压仍,65mmHg,，使用血管活性药物维持血压到,65mmHg,。,16,休克血管活性药物的选择与时机1、提高血压是脓毒症休克应用血,休克,血管活性药物的选择与时机,1,、收缩压,85mmHg,，且肺动脉嵌顿压,18mmHg,，可使用升压药物。,2,、应用升压药后收缩压,85mmHg,肺动脉嵌顿压,18mmHg,，宜给予血管扩张剂。,3,、经升压药和血管扩张剂应用后，心功能和外周微循环状态改善不明显，需再加用正性肌力药物。,17,休克血管活性药物的选择与时机1、收缩压85mmHg，且肺,休克,血管活性药物的选择与时机,1,、如果出现低血压或对起始的肾上腺素剂量无反应，静脉给予,1:10000,肾上腺素,0.01mg0.1mg/kg,。,2,、如果低血压持续存在，给予肾上腺素,24g/,（,kgmin,）持续静脉滴注以维持血压。,18,休克血管活性药物的选择与时机1、如果出现低血压或对起始的肾,休克,血管活性药物的选择与时机,1,低血容量性休克,2,脓毒症休克,3,心源性休克,19,休克血管活性药物的选择与时机1 低血容量性休克2,休克,血管活性药物的选择与时机,1,、,多巴胺：,综合评定患者的循环状况，如果心律不快，应该作为,首选,。,2,、,多巴酚丁胺：,充分体液复苏后仍然存在低心排出量，可以使用多巴酚丁胺增加心排出量，若同时存在低血压可以考虑联合使用升压药。,3,、,去甲肾上腺素、肾上腺素：,不推荐首选，仅在休克难以纠治，以及患者心率较快的情况下单独或联合应用。,20,休克血管活性药物的选择与时机1、多巴胺：综合评定患者的循环,休克,血管活性药物的选择与时机,1,、建议,去甲肾上腺素,作为,首选,的缩血管药物。,2,、建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（,2B,）。,3,、可增加血管加压缩,0.03U/min,，与去甲肾上腺素同时或作为后续替代（,2A,）。,4,、提议在高度选择病例，（心率失常风险极小，存在低心输出量和,/,或慢心率），以多巴胺替代去甲肾上腺素（,2C,）。,5,、建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物是加用多巴酚丁胺（,1C,）,2012 SSC,指南 （,美国重症年会“感染中毒性休克指南”,）,21,休克血管活性药物的选择与时机1、建议去甲肾上腺素作为首选的,休克,血管活性药物的选择与时机,1,、,首选多巴胺,，效果欠佳时可合用阿拉明，通常剂量为多巴胺一半，或合用左西孟旦。,2,、,去甲肾上腺素不作为一线治疗,，仅在联用正性肌力药物和补充血容量后收缩压仍,90mmHg,且伴组织和器官灌注不足时方考虑应用。,3,、应用升压药后收缩压,85mmHg,，肺动脉嵌顿压,18mmHg,，宜给予血管扩张剂，如硝酸甘油或硝普钠。,4,、,若加用正性肌力药物，首选多巴酚丁胺。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,（中华医学会心血管病学分会,2010,）,22,休克血管活性药物的选择与时机1、首选多巴胺，效果欠佳时可合,休克,血管活性药物的选择与时机,正性肌力药物：,1,、洋地黄类（,a,类，,C,级）,2,、多巴胺（,a,类，,C,级）,3,、多巴酚丁胺（,a,类，,C,级）,4,、磷酸二酯酶抑制剂（,b,类，,C,级）,5,、左西孟旦（,a,类，,B,级）,急性心力衰竭诊断和治疗指南,（中华医学会心血管病学分会,2010,）,23,休克血管活性药物的选择与时机正性肌力药物：23,休克,血管活性药物的选择与时机,血管扩张药物：,1,、硝酸脂类药物（,类，,B,级）,2,、硝普钠（,类，,C,级）,3,、,rhBNP,（,a,类，,B,级）,4,、乌拉地尔（,a,类，,C,级）,急性心力衰竭诊断和治疗指南,（中华医学会心血管病学分会,2010,）,24,休克血管活性药物的选择与时机血管扩张药物：24,休克,血管活性药物的选择与时机,下列情况下禁用血管扩张药物：,1,、收缩压,90mmHg,或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少,2,、严重阻塞性心瓣膜疾病，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现明显的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。,3,、梗塞性肥厚型心肌病。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,（中华医学会心血管病学分会,2010,）,25,休克血管活性药物的选择与时机下列情况下禁用血管扩张药物：2,休克,血管活性药物的选择与时机,去甲肾上腺素,VS,多巴胺,26,休克血管活性药物的选择与时机去甲肾上腺素VS多巴胺26,休克,血管活性药物的选择与时机,2004,年,12,月,2005,年,10,月葡萄牙的,17,个,ICU,的感染性休克多,中心的队列研究,入选标准：,发热，菌血症，感染灶明确,平均动脉压,60mmHg,；收缩压,90mmHg,；收缩压比 基础血压下降,40mmHg,；,年龄,18,岁,充分补液效果不佳,Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results,from the Portuguese Community. Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410-,416.,27,休克血管活性药物的选择与时机2004年12月2005年1,休克,血管活性药物的选择与时机,回顾分组,观察终点指标,Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results from the Portuguese Community. Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410-416.,多巴胺（,50.5%,）,其中单独用占,31.6%,去甲肾上腺素（,73%,）其中单独用占,14.4%,28d,死亡率,不良反应,28,休克血管活性药物的选择与时机回顾分组观察终点指标Povoa,休克,血管活性药物的选择与时机,Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results,from the Portuguese Community. Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410-,416.,29,休克血管活性药物的选择与时机Povoa PR,Carnei,休克,血管活性药物的选择与时机,结论,与多巴胺相比，去甲肾上腺素用于,感染性,休克,有着更高的死亡率,Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results,from the Portuguese Community. Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410-,416.,30,休克血管活性药物的选择与时机结论30,休克,血管活性药物的选择与时机,20032007,年,8,国家随机、对照，多中心的试验；,1679,名经过体液复苏治疗的休克患者至少,1000ml,晶体或,500ml,胶体；,入选标准：,年龄,70mmHg,；,平均动脉压,70mmHg,；收缩压,100mmHg,；,之前未用血管活性药物，无严重心律失常。,De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in,the treatment of shockJ. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.,31,休克血管活性药物的选择与时机20032007年8国家随机,休克,血管活性药物的选择与时机,随机分组：,多巴胺：根据目标血压,2g/(kg.min),调整,去甲肾上腺素：根据目标血压,0.19 g/(kg.min),调整,若多巴胺组血压纠正不佳，可加用去甲肾上腺素或其他升压药物。,De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and,norepinephrine in the treatment of shockJ. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.,32,休克血管活性药物的选择与时机随机分组： 多巴胺：根据目标血,休克,血管活性药物的选择与时机,De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shockJ. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.,33,休克血管活性药物的选择与时机De Backer D, Bi,休克,血管活性药物的选择与时机,亚组分析：三个亚组疗效无显著差异。,心源性休克组：多巴胺治疗,28d,病死率稍高（图,3,）,De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shockJ. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.,34,休克血管活性药物的选择与时机亚组分析：三个亚组疗效无显著差,休克,血管活性药物的选择与时机,35,休克血管活性药物的选择与时机35,休克,血管活性药物的选择与时机,结论：,对比多巴胺和去甲肾上腺素作为一线升压药物治疗休克：,1,、,28d,病死率无差异。,2,、多巴胺组更多患者出现心律失常，且因严重心律失常停用治疗药物的患者比例更多。,3,、心源性休克亚组多巴胺治疗患者病死率显著增加。,De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in,the treatment of shockJ. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.,36,休克血管活性药物的选择与时机结论：36,休克,血管活性药物的选择与时机,Dopamine versus,norepinephrine in the,treatment of septic shock :,A,meta-analysis,Daniel De Backer ,Cesar Aldecoa Crit Care Med 2012 Vol.40,37,休克血管活性药物的选择与时机 Dopamine ver,休克,血管活性药物的选择与时机,Daniel De Backer, Cesar Aldecoa. Crit Care Med 2012 Vol. 40,38,休克血管活性药物的选择与时机Daniel De Backe,休克,血管活性药物的选择与时机,Daniel De Backer, Cesar Aldecoa. Crit Care Med 2012 Vol. 40,39,休克血管活性药物的选择与时机Daniel De Backe,休克,血管活性药物的选择与时机,Daniel De Backer, Cesar Aldecoa. Crit Care Med 2012 Vol. 40,40,休克血管活性药物的选择与时机Daniel De Backe,休克,血管活性药物的选择与时机,Daniel De Backer, Cesar Aldecoa. Crit Care Med 2012 Vol. 40,41,休克血管活性药物的选择与时机Daniel De Backe,休克,血管活性药物的选择与时机,去甲肾上腺素的疗效优于多巴胺，终点死亡率低,多巴胺心律失常发生率高,42,休克血管活性药物的选择与时机去甲肾上腺素的疗效优于多巴胺，,休克,血管活性药物的选择与时机,血管活性药物的量化应用：,一般以,g/(kgmin),来计算，用微量滴注泵或微量注射泵精确泵入,根据病情变化，微量调整用药量,尽量避免药物剂量的大起大落，以免造成血压骤升骤降和剧烈波动现象,一种血管活性药物效果不好时，可以联合用药,43,休克血管活性药物的选择与时机血管活性药物的量化应用：一般以,休克,血管活性药物的选择与时机,1,、实验室监测：,Hb,、,HCT,及血气分析。,2,、临床监测：,Bp,、,P,、,R,和小便量，患者末梢循环情况等。,3,、胃肠粘膜内,pH,的监测,：用测定胃肠粘膜内,pH,（,pHi,）和血乳酸盐来评估休克治疗效果，准确性较高，,pHi,7.3,是死亡早期的预后指标。,44,休克血管活性药物的选择与时机1、实验室监测：Hb、HCT及,休克,血管活性药物的选择与时机,4,、中心静脉血氧饱和度（,ScvO,2,）和血乳酸的监测：,ScvO,2,70%,，血乳酸,2mmol,，患者生存率增加；血乳酸持续,5mmol,、,ScvO,2,70%,，患者死亡率明显增加；血乳酸持续,25mmol,、,ScvO,2,50%,，患者生存的可能性几乎没有。,5,、血流动力学监测,有创法 漂浮导管,微创法,PiCCO,无创法,超声、经胸阻抗,45,休克血管活性药物的选择与时机4、中心静脉血氧饱和度（Scv,