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,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,军团菌肺炎,Legionaires Disease,1,ppt课件,军团菌肺炎Legionaires Disease1ppt课,军团菌,(,legionella,pneamophila,,,L,P,),军团菌为需氧革兰阴性杆菌、机会致病菌,是一种人类单核细胞和巨噬细胞的兼性细胞内寄生菌。,2,ppt课件,军团菌(legionella pneamophila,LP,精品资料,3,精品资料3,你怎么称呼老师?,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点,你是否会认为老师的教学方法需要改进?,你所经历的课堂,是讲座式还是讨论式?,教师的教鞭,“不怕太阳晒,也不怕那风雨狂,只怕先生骂我笨,没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照,花儿对我笑,小鸟说早早早”,4,4,LP,感染的地位,在我国,,LP,感染占,CAP,病原的,5.1%,最近研究表明,在严重,CAP,中,,LP,感染为,第,2,位,病因,住院患者中一半需入住,ICU,,病死率达,5%30%,5,ppt课件,LP感染的地位 在我国,LP感染占CAP病原的5.1%5pp,军团菌及其传播途径,自然界广泛存在:水源、潮湿土壤,2537,易于繁殖,夏秋季多见,潜伏期一般,210,天,平均,67,天,吸入气溶胶感染,可在肺泡巨噬细胞内增殖,可在原生动物内寄生:阿米巴、四膜虫,人与人之间无传播证据,6,ppt课件,军团菌及其传播途径自然界广泛存在:水源、潮湿土壤6ppt课件,军团菌及其传播途径,接触被污染的空调或空调冷却塔,被污染的饮用水,温泉洗浴,园艺工作,管道修理,军团菌病源地旅游史等,7,ppt课件,军团菌及其传播途径接触被污染的空调或空调冷却塔7ppt课件,易感人群,多见于男性、年迈体弱和吸烟酗酒者,原有心肺疾病、糖尿病、肾衰竭、肿瘤、艾滋病者,使用糖皮质激素或免疫抑制剂者,孕妇、幼儿,透析或器官移植者,入住,ICU,患者,8,ppt课件,易感人群多见于男性、年迈体弱和吸烟酗酒者8ppt课件,致病性,该菌具有其他革兰阴性杆菌所具有的内毒素,同时尚含有溶解细胞的外毒素及多种活性酶,Baskelnile,等提取到的分泌性含锌蛋白能分解多肽、明胶和酪蛋白,可引起肺组织损伤,细胞膜含许多活性酶,多数菌株能产生,-,内酰胺酶。,9,ppt课件,致病性该菌具有其他革兰阴性杆菌所具有的内毒素,同时尚含有溶解,临床表现,庞蒂阿克热(,pontiac fever,),军团菌肺炎,10,ppt课件,临床表现10ppt课件,庞蒂阿克热,庞蒂阿克热常由,Lp1,、,Lp6,、,Lf,、,Lm,引起,潜伏期,566,小时(平均,36,小时)。,临床多表现为发热,大部分病人伴头痛、寒战、全身不适、腹泻、各种神经系统症状等。部分病人也可有呼吸困难、干咳。,无肺炎,X,线表现的多系统损害为本型特点。,本病属自限性,一周内完全康复。,11,ppt课件,庞蒂阿克热庞蒂阿克热常由Lp1、Lp6、Lf、Lm引起,潜伏,军团菌肺炎,潜伏期约,210,天,平均,4,天,病初时出现乏力、不适、食欲不振,常无上呼吸道症状,随后出现头痛、肌痛、寒战、,90%,的病人有发热,体温高者可达,40,以上。,多数病人前,3,天有干咳,随后咳痰,量一般不多,半数为脓性痰。,7,12,ppt课件,军团菌肺炎712ppt课件,军团菌肺炎,10%33%,的病人咯血。,胸痛发生率,33%,,其程度较剧烈。,呼吸困难为,60%,,干咳、胸痛、呼吸困难逐渐加重,肺部啰音出现较早而实变体征较迟,可闻及胸膜摩擦音。,60%,以上患者有心动过缓,可有心内膜炎、心肌炎、心包炎,高热并心动过缓有提示诊断意义。,13,ppt课件,军团菌肺炎10%33%的病人咯血。13ppt课件,军团菌肺炎,肝肾功能损害,转氨酶、肌酐上升,尿中可见蛋白,可有镜下血尿,低钠血症、低镁血症,CRP,、,ESR,升高较明显,,PCT,也可升高,全身症状、肺外症状更加突出,14,ppt课件,军团菌肺炎肝肾功能损害,转氨酶、肌酐上升14ppt课件,影像学表现,病变复杂多样:可表现为大片状实变影、斑片状模糊阴影、纱网状阴影、边界清楚的小结节样增殖影、条索状阴影、肺纹理增多、紊乱、模糊等。多种表现常合并存在,可以相互转化,表现为动态演变过程;,呈肺叶、肺段肺炎改变,病变可由一叶一段发展至多叶多段,也可局限于一侧或一叶一段,部分跨叶段分布。,多叶受侵犯是本病一个重要的影像学特征性改变。,15,ppt课件,影像学表现病变复杂多样:可表现为大片状实变影、斑片状模糊阴影,影像学表现,左肺大片状实变,密度均匀,边缘较清。右肺还有散在小斑状影,边缘模糊。,16,ppt课件,影像学表现左肺大片状实变,密度均匀,边缘较清。右肺还有散在小,影像学表现,部分病例病变吸收较慢,严重者可出现肺内空洞或肺脓肿,空洞具有形成快、闭合慢的特点。,脓肿与空洞仅见于免疫抑制病人。,80%,高剂量激素使用者出现空洞,17,ppt课件,影像学表现部分病例病变吸收较慢,严重者可出现肺内空洞或肺脓肿,影像学表现,右肺尖见斑片状影,密度不均,内有小的空洞形成,边缘模糊,18,ppt课件,影像学表现右肺尖见斑片状影,密度不均,内有小的空洞形成,边缘,影像学表现,呈小叶肺炎状改变,病变大小以肺小叶为单位的支气管肺炎,呈弥漫性的单或双侧分布,局部可融合呈高密度的团片状影像。这又是本病的另一种较典型的影像学改变。,该型病变主要分布在肺的外围,肺门结构清晰,肺野内带几乎无病灶存在。,19,ppt课件,影像学表现呈小叶肺炎状改变,病变大小以肺小叶为单位的支气管肺,影像学表现,双肺多发小斑状影,小点状影,密度不均,边缘模糊,右肺上叶前段还有大片状影,20,ppt课件,影像学表现双肺多发小斑状影,小点状影,密度不均,边缘模糊,右,影像学表现,病变常伴有胸水出现(约,1/3,),肺部阴影多变的情况下伴有胸水形成应高度怀疑军团菌感染的可能。,胸水均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速,胸膜增厚亦能恢复正常。,21,ppt课件,影像学表现病变常伴有胸水出现(约1/3),肺部阴影多变的情况,影像学表现,右肺上叶大片状实变,内有支气管空气征。右侧胸腔积液。,22,ppt课件,影像学表现右肺上叶大片状实变,内有支气管空气征。右侧胸腔积液,影像学表现,少部分病例呈肺间质性改变,双肺散在小斑状影,条索状影,边缘模糊,23,ppt课件,影像学表现双肺散在小斑状影,条索状影,边缘模糊23ppt课件,指南对军团菌筛查的建议,哪些人群应该进行常规筛查?,群聚性发病,初始经验性治疗无效,重症,CAP,免疫缺陷,合并胸腔积液,双肺多叶病变,24,ppt课件,指南对军团菌筛查的建议24ppt课件,军团菌实验室检查,分离培养,抗体检测,直接免疫荧光,尿抗原检测,核酸检测,MALDI-TOF,流式,25,ppt课件,军团菌实验室检查分离培养25ppt课件,军团菌的培养与分离,诊断金标准,理想下呼吸道标本,标准培养基 :,BCYE-,培养基(含缓冲剂,N-2-,乙酰氨基,-2-,胺基乙烷磺酸的酵母浸膏培养基),3-5,天后出现单菌落,,8,天培养出理想菌落,26,ppt课件,军团菌的培养与分离 诊断金标准 26ppt课件,军团菌抗体检测,血清特异性抗体检测,间接荧光抗体法:,敏感性:,40%-80%,,特异性:,95%-100%,免疫抑制患者可影响抗体滴度的升高,酶联免疫(,ELISA,法):,以军团菌为抗原,检测军团菌抗体,敏感性高,但假阳性较多,27,ppt课件,军团菌抗体检测 血清特异性抗体检测27ppt课件,直接免疫荧光(,DFA,),呼吸道分泌物、,BALF,、胸水、肺组织,相对快速:,2-4h,对检测者要求高,敏感性低:,11%-75%,可有交叉反应,如果阳性,可视为支持诊断,但不能确诊。,28,ppt课件,直接免疫荧光(DFA) 呼吸道分泌物、BALF、胸水、肺组织,军团菌尿抗原检测,主要检测技术:酶免疫分析(,EIA,)、酶联免疫法(,ELISA,)、快速免疫层析试验(,ICT,),检测快速:敏感性(,70-90%,),特异性(,95-100%,),仅能检测,LP-1,,阴性结果不能除外军团菌感染,但临床上,80-90%,病例由该菌引起。,29,ppt课件,军团菌尿抗原检测 主要检测技术:酶免疫分析(EIA)、酶联免,基因探针(核酸检测),简单、快速,特异性,99%-100%,,敏感性,70%-74%,虽然特异性高,但尚未被美国及欧洲认可为确诊标准,目前建议作为支持诊断,30,ppt课件,基因探针(核酸检测) 30ppt课件,军团菌,MALDI-TOF-MS,检测,基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(,MALDI-TOF-MS,),快、简便,不受菌体生长状态影响,可重复性、稳定性好,敏感性,99.2%,,特异性,89.9%,需要进行培养,目前还不能区分血清型,蛋白质层面的相似性,交叉反应,31,ppt课件,军团菌MALDI-TOF-MS检测 基质辅助激光解吸电离飞行,流式细胞仪检测技术,时间相对短,技术相对复杂,可检测耐药性,军团菌单克隆抗体,+,荧光染料,易受组织碎片的影响,32,ppt课件,流式细胞仪检测技术32ppt课件,军团菌的治疗,大环内脂:,红霉素、阿奇霉素,喹诺酮:,左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星,四环素类,:多西环素,其他:,利福平、,TMP-SMZ,33,ppt课件,军团菌的治疗大环内脂:红霉素、阿奇霉素33ppt课件,大环内酯类,红霉素仍然是首选药物,用药方法为每天,24g,,至少应用,3,周,阿奇霉素对军团菌有杀灭或不可逆抑制作用,首日口服,500mg,,然后每天,250mg,,再口服,4,天,克拉霉素口服每次,250mg,,每,12,小时,1,次,34,ppt课件,大环内酯类红霉素仍然是首选药物,用药方法为每天24g,至少,氟喹诺酮类,氟喹诺酮类药物是杀菌剂,作用强于红霉素,在有免疫抑制或病情严重的病例是,首选药物,。,口服或静脉应用氧氟沙星,400mg,,每,12,小时,1,次,环丙沙星口服,500mg,,或静滴,400mg,,每,12,小时,1,次,左氧氟沙星、莫西沙星抗菌活性强,分别为,500mg,及,400mg,,静滴,每天,1,次,35,ppt课件,氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物是杀菌剂,作用强于红霉素,在有免疫抑,四环素类,红霉素治疗失败者可用多西环素,首日,200mg,,每,12,小时,1,次,然后,200mg,,,1,日,1,次,或,100mg,,每,12,小时,1,次,36,ppt课件,四环素类36ppt课件,其他类,利福平对军团菌有抑制作用,但由于其易产生耐药性,不能单独使用,需与其他药物联合,常在治疗开始的,3-5,天应用,利福平剂量,600mg,,每日,2,次,TMP-SMZ,与利福平合用治疗有免疫抑制的病人,剂量为,TMP 5mg/kg,体重,每,8,小时,1,次。,37,ppt课件,其他类利福平对军团菌有抑制作用,但由于其易产生耐药性,不能单,军团菌肺炎的抗感染治疗,轻、中度患者:,大环内脂、氟喹诺酮、四环素单用,重度、单药无效、免疫缺陷:,氟喹诺酮,+,大环内脂或利福平,热病中的联合方案:,大环内脂,+,利福平,氟喹诺酮,+,大环内脂时需注意心律失常,联用利福平注意肝功能,四环素的联用?(研究有限,存在争议,缺乏证据),38,ppt课件,军团菌肺炎的抗感染治疗轻、中度患者:38ppt课件,用药疗程,免疫功能正常的轻中度病人对治疗反应迅速,疗程,10,天足够。,更轻度感染者,应用阿奇霉素,3-5,天即可达到目的。,对有多种基础疾病,免疫功能抑制及侵入性疾病的病人,为了避免复发,用氟喹诺酮或大环内酯类(阿奇霉素除外)药物,,3,周是必要的。,39,ppt课件,用药疗程免疫功能正常的轻中度病人对治疗反应迅速,疗程10天足,其他治疗,与其他细菌性肺炎一样,还应给予止咳、化痰等积极的对症处理。,伴有低血压、呼吸衰竭的病人应积极的升压并给予呼吸支持,原来应用免疫抑制剂者,应停用或减量。,如无肾上腺功能减退,禁用皮质激素。,40,ppt课件,其他治疗与其他细菌性肺炎一样,还应给予止咳、化痰等积极的对症,41,ppt课件,41ppt课件,
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