基础医学水质管理标准及实践课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,水质管理标准及实践,Water is a clinical reagent,1,概述,诊断设备,试剂和水质,医疗技术,疾病诊断结果,质量控制,水质是质量控制中的重要一部分,概述诊断设备试剂和水质医疗技术疾病诊断结果质量控制水质是质量,2,临床实验室中的纯水的角色,比色杯冲洗,管道和加样探针的清洗,试剂或缓冲液的复溶，样本的稀释，水浴等,纯水的角色,临床实验室中的纯水的角色比色杯冲洗管道和加样探针的清洗试剂或,3,国内纯水管理的现状,现状：,对水质的要求电阻率要大于,1M.cm,？,或根本没有。,原因分析：,国内没有实验室用水的行业标准、国家标准。,相关认证或管理办法中还未明确对其要求。,1M,仅是离子指标，不能代表其他污染物如有机物、盐类、细菌等。,水中到底有哪些污染物？,这些污染物对我们的检验危害及影响有多大？如何有效去除污染物和预防。,国内纯水管理的现状现状：对水质的要求电阻率要大于1M.,4,基础医学水质管理标准及实践课件,5,检测工作中的矛盾,越来越小加样量、试剂量及使用精密的,输送管路,系统。,越来越高的检测精密度和准确度的要求，新的检测项目，涉及到多种仪器和试剂的新技术，干扰物质对检测产生的影响越来越复杂。,流水线、生化免疫一体机等对设备的使用环境的要求越来越高。,频繁发生的,菌膜,问题，水通过的仪器内部液路和管道系统需要频繁的清洁和清洗来去除但工作量过大、清洗难度大及仪器的维护保养做的不够,很多敏感的分析会被细菌和离子所影响如细菌释放的外源性的酶和水中的离子与检测试剂会发生与被检测物相同的反应。,检测工作中的矛盾越来越小加样量、试剂量及使用精密的输送管,6,如何发现水质的问题,问题,检测系统,机器,污染问题,问题解决,是,是,是,否,否,污染来源,不合格的水质、携带污染,如何发现水质的问题问题检测系统 机器 污染问题问题解决是,7,水质污染的常见问题,频繁的校准,室内质控高的,CV%,和质控波动,直接对分析的干扰,常见问题,水质污染的常见问题频繁的校准室内质控高的CV%和质控,8,水质不好影响的检测项目,Ca,受矿物质，有机物及均膜的影响,Fe,Mg,PHOS,受矿物质，有机物的影响,受矿物质，有机物的影响,受盐类，有机物的影响,ALP,受均膜及矿物质的影响,水质不好影响的检测项目Ca受矿物质，有机物及均膜的影响FeM,9,水质不好影响的检测项目,CK,AMY,LDH,TNI,BUN,受自来水处理系统释放的杂质的影响,受盐类和有机物的影响,受有机物和,H2O2,的影响,受均膜的影响,受盐类，水处理系统释放的杂质的影响,水质不好影响的检测项目CKAMYLDHTNIBUN受自来水处,10,临床实验室用水分类,临床实验室试剂级用水,特殊试剂级用水,仪器用水,试剂厂商提供的用作稀释或溶解试剂的水,购买的,瓶装纯水,冲洗用水,1.,2.,3.,4.,5.,6.,临床实验室用水分类临床实验室试剂级用水特殊试剂级用水仪器用水,11,NCCLS,对实验室用水的分级,参数,级,级,级,电阻率,M.cm,10,1,0.1,细菌,（,cfu/ml,）,1,10,未定,硅盐,（,mg/l,）,0.05,0.1,1,颗粒,0.22m,过滤,未定,未定,有机物,活性炭过滤,未定,未定,PH,未定,未定,5-8,NCCLS对实验室用水的分级参数 级级级电阻率M.c,12,判断水质的指标,参数,标准值,检测目的,建议,电阻率,10M,25,离子纯度,在线分析检测,总有机物,500ppb,有机物纯度,在线或离线检测,细菌,10cfu/ml,细菌及其代谢产物,平板计数,颗粒,1,，,经,0.2m,过滤器过滤,堵塞分析仪,终端过滤膜有挑战性实验品质保证,判断水质的指标参数标准值检测目的建议电阻率10M25,13,水机制水的原理,水机涉及的原理,电渗透,炭吸附,离子交换,超滤膜,水机制水的原理水机涉及的原理电渗透炭吸附离子交换超滤膜,14,水机相关零部件,水机相关零部件,15,供水,仪器上与水相关部分,供水 仪器上与水相关部分,16,水质污染物的检测与分析,微生物的检测,有机物杂质的检测,电 阻 率,水质污染物的检测与分析微生物的检测有机物杂质的检测电 阻 率,17,通过电阻率检测离子,纯水设备应自带电阻率监测仪，并应定期校准。,水机内置,外置,通过电阻率检测离子纯水设备应自带电阻率监测仪，并应定期校准。,18,有机物杂质检测,（,TOC,）,TOC=,总可氧化碳或总有机碳,和电阻率互相不影响，电阻率高,TOC,仍可能,超标,纯水设备可自带在线,TOC,仪，或者外置检测,内置,外置,有机物杂质检测（TOC）TOC=总可氧化碳或总有机碳内置外置,19,纯水特殊的微生物检测,由于合格的纯水中细菌的含量较低，故一般推荐先使用标准滤膜收集、再进行转移培养的方法。,纯水中的细菌多数经过过滤系统后有各种损伤，使用普通培养基回收效果不好，标准方法是使用,R2A,或,TSA,两类特殊培养基,纯水特殊的微生物检测由于合格的纯水中细菌的含量较低，故一般推,20,污染物,污染物,21,建立水质分析和质量控制方法,水作为一种特殊的试剂，由于其对检测结果有影响，所以对待实验室纯水除了质量标准以外，还必须有质量管理的概念。,1.,通过定期的水质检测、分析，保证电阻率以外的指标也一直在标准要求的范围内，建议电阻率要实时监测，细菌和有机物每周或至少每个月检测一次。,2.,涉及到的仪器系统定期验证和校准，确定检测过程中使用的纯水都是符合标准的。,3.,水质检测记录，应作为仪器、试剂使用和质控记录的组成部分并保留一年以上备查，以避免偶然结果带来的不必要的医疗纠纷,。,建立水质分析和质量控制方法 水作为一种特殊的试剂，由于,22,心血管疾病主要检测的指标,心血管疾病主要检测的指标,23,心血管系统,概述：,心血管系统疾病,主要包括动脉粥样硬化、冠心病、心肌病及各种原因导致的心功能不全等，,WHO,预测到,2020,年心血管疾病将成为人类的第一死因。,生理功能：,心血管系统主要是经动脉将心脏泵出的血液输送至全身，血液在毛细血管和周围组织进行物质交换，再经静脉回流入心脏，形成周而复始的血液循环。其还可以分泌钠尿肽、内皮素等、也参与肾功能的调节。,心血管系统概述：心血管系统疾病主要包括动脉粥样硬化、冠心病、,24,心脏疾病的检测指标的分类,1.,心肌梗死的检测指标,2.,心肌缺血的检测指标,3.,心功能的检测指标,心脏疾病的检测指标的分类1.心肌梗死的检测指标2.心肌缺血的,25,心肌梗死,概述：,由于某支冠状动脉闭塞，血液供应中断，其供血区域心肌因持久性缺血而发生的局部坏死。约,2/3,的病人在发病前数天至数周有先兆症状；包括不稳定性或恶化型心绞痛，气短或疲乏。急性心肌梗死的初发症状常是深部胸骨下内脏痛，描述为隐痛或压迫感，通常放射至背，下颌或左臂。疼痛与心绞痛不适相似，更严重，持续更长，休息或硝酸甘油几乎不缓解，或仅暂时缓解。然而，不舒适也可很轻微，可能,20%,的急性心肌梗死病人无痛或未被病人认为是疾病。女性可有不典型的胸部不适，老年人更多地表现为呼吸困难而不是缺血型胸痛。严重发作时，病人忧虑，可有濒死感。也可出现恶心，呕吐，尤其是下壁心肌梗死。,心肌梗死概述：由于某支冠状动脉闭塞，血液供应中断，其供血区域,26,心肌梗死检测指标,1.,酶学指标,AST,、,LDH,、,CK,、,CK-MB,、,HBDH,2.,蛋白类标志物,-,肌钙蛋白、肌红蛋白,心肌梗死检测指标1.酶学指标AST 、 LDH、CK、CK-,27,谷草转氨酶（,AST,）,概述,：,AST,分布较广，主要存在于心脏其次为肝脏、骨骼肌、肾脏。其变化过程和,CK,变化相似，但其升高幅度小。,AST,有两种同工酶，为胞浆型和线粒体型（,ASTm,），后者约占总酶,80%,。,ASTm,在心肌细胞发生坏死后释放入血主要用于预后的判断，,ASTm,的活力大小和并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。,谷草转氨酶（AST）概述：AST分布较广，主要存在于心脏其次,28,生化仪上采用,连续监测法,（速率法）,检测原理,：,在,340nm,出监测,NADH,被氧化引起吸光度的,下降,速率，该下降速率与,AST,活性成正比。,L-,门冬氨酸,+ ,酮戊二酸,草酰乙酸,+L-,谷氨酸,草酰乙酸,+NADH+H+ L-,苹果酸,+NAD +,AST,MDH,生化仪上采用连续监测法（速率法）L-门冬氨酸+ 酮戊二酸,29,临床意义：,AMI,发生后,6-12h,血液中,AST,开始升高，,24-48h,达到峰值，若无再损伤发生，,5-7d,恢复正常水平。,虽然,AST,早在,1954,年就作为心肌损伤的标志物，但其分布广泛，导致其特异性很差；且其分子较大，血清出现升高的时间较晚，不能满足尽早干预和治疗的要求。,AMI,发生后,6-12h,血液中,AST,开始升高，,24-48h,达到峰值，若无再损伤发生，,5-7d,恢复正常水平。,虽然,AST,早在,1954,年就作为心肌损伤的标志物，但其分布广泛，导致其特异性很差；且其分子较大，血清出现升高的时间较晚，不能满足尽早干预和治疗的要求。,临床意义： AMI发生后6-12h血液中AST开,30,注意事项：,1.,选用空腹新鲜血清。标本浑浊可导致分析误差。,2.,不可选用草酸抗凝剂，可用,EDTA,、肝素抗凝。,3.,避免溶血，因为,RBC,中,AST,较,血清,高,15,倍。溶血导致血清中,AST,检测结果偏高。,4.,不及时检测应分离血清，,AST,在,25,稳定,2d,，,2-8,稳定,7d,，,-20,稳定一个月。,注意事项：,31,乳酸脱氢酶（,LDH,）,概述：,广泛的存在于各种器官组织的胞质，按含量多少依次为肝、心、肾、骨骼肌、,RBC,、脑等。,LD,是由肌型（,M,）和心型（,H,）两种分子结构、免疫性和催化活性不同的肽链亚单位组成的,4,聚体，有五种同工酶，按电泳条带距阳极的远近依次为,LD1-LD5,。心肌中主要分布的是,LD1,，肝脏主要分布的是,LD5,，,正常人,五种同工酶含量依次为,LD2LD1LD3LD4LD5,。,乳酸脱氢酶（LDH）概述：广泛的存在于各种器官组织的胞质，按,32,生化仪上采用连续监测法（速率法）,检测原理：,LDH,的检测方法分,正、负向反应,两种。,正反应时,NAD,+,还原成,NADH,引起,340nm,吸光度,升高,，,负反应时,NADH,还原成,NAD,+,引起,340nm,吸光度,下降,。,正反应,（,LD-L,法,）：,L-,乳酸,+NAD,+,丙酮酸,+NADH+H,+,（,常用,）,负反应,（,LD-P,法,）：,丙酮酸,+NADH+H,+,L-,乳酸,+NAD,+,LD,LD,生化仪上采用连续监测法（速率法）正反应（LD-L法）：负反应,33,临床意义：,由于分子较大，,AMI,发生后,8-12h,血中,LD,及,LD1,开始升高，,3d,达到峰值，,8-12d,缓慢恢复正常。,AMI,患者峰值可升至正常人的,5,倍以上，且血中,LD,同工酶以,LD1,为主导致,LD2,相对比例下降即,LD1/LD21,的特点。,血中升高出现的时间较迟且检测其同工酶所用时间较长不能满足,AMI,的早期诊断，且特异性较差可作为后期疗效观察的指标。,用于鉴别良恶胸腹水,临床意义： 由于分子较大，AMI发生后8-12h血,34,注意事项：,1.,血清或肝素抗凝的血浆，而草酸盐抗凝剂对,LD,活性用抑制。,2.,标本避免溶血，因为,RBC,中含有大量的,LD,，溶血导致血清中,LD,检测结果偏高。,3.,血清在,20,可稳定,7,天，由于,LD4,、,LD5,对,冷敏感,，故常规分析血清应贮存在室温下。,注意事项：,35,概述：,主要存在于需大量耗能的组织和器官胞质中如骨骼肌、脑、心肌，红细胞中几乎没有。,CK,是由分别定位于,14,和,19,号染色体不同基因编码的脑型和肌型两种亚单位组成的二聚体，形成,3,种同工酶即,CK-BB,、,CK-MB,、,CK-MM,，此外还包括定位于,15,号染色体的线粒体,CK,的同工酶,CK-Mt,，,CK-MB,存在,CK-MB,1,、,CK-MB,2,两种亚型。,CK,心肌中含量仅次于骨骼肌和脑，但,CK-MB,相对含量却在所有组织中最高，分别为骨骼肌和脑的,18,倍和,7.5,倍。,CK,及,CK-MB,概述：主要存在于需大量耗能的组织和器官胞质中如骨骼肌、脑、心,36,CK,及,CK-MB,生化仪上都是采用连续监测法（速率法）,CK,的检测原理：,正反应时,NADP,+,还原成,NADPH,引起,340nm,吸光度升高，,升高,速率与,CK,含量成正比。,磷酸肌酸,+ADP,肌酸,+ATP,葡萄糖,+ATP,葡萄糖,-6-,磷酸,+ADP,葡萄糖,-6-,磷酸,+NADP + 6-,磷酸葡萄糖,内酯,+NADPH+H,+,G6PD,CK,HK,CK及CK-MB生化仪上都是采用连续监测法（速率法）磷酸肌酸,37,CK-MB,的,检测方法：,1.,免疫抑制法：用特异的抗,CK-M,亚单位的抗体完全抑制,CK-M,的活性，而不影响,CK-B,亚单位的活性，然后激活,CK-B,，,在测定,CK-B,，这样所测得的活性为无抗体下测定结果的,50%,。通过测定,NADPH,在,340nm,处的生成速度与血清中的,CK-B,活性成正比。,2.,单克隆抗体免疫法：基本原理为将单克隆抗体包被于塑料小管内的底部或塑料小球上或乳胶颗粒上，用来捕获,CK-MB,，然后用免疫酶标法或荧光法测定,CK-MB,的质量。,CK-MB的检测方法：,38,临床意义：,CK,相对分子质量较小且心肌含量丰富，在缺血发生时，心肌中,CK-MB,比例可有,2-3,倍增加，当,AMI,发生后,3-8h,CK,升高，,10-24h,达峰值，若无再梗死或其他损伤时,2-3d,恢复正常。由于,CK-MB,心肌中相对含量最高导致血清水平和在总,CK,中比值显著升高。,在,AMI,的早期诊断上二者要明显优于,AST,、,LDH,及其同工酶，,AMI,发生,6-12h,，,CK-MB,的敏感性可达,92-96%,。约,50%AMI,患者无心电图改变而有约,80%,可观察到,CK,、,CK-MB,改变。,临床意义： CK相对分子质量较小且心肌含量丰富，在,39,CK,检测的注意事项：,1.,常用抗凝剂为肝素，其他抗凝剂好或多或少都会对,CK,活性产生影响。黄疸对,CK,无影响。,2.,虽然,RBC,中不含,CK,、,CK-MB,但,溶血本身,对,340nm,光有吸收，同时,RBC,破坏释放出腺苷酸激酶易发生歧化反应，使检测结果升高。,3.,血清中,CK,室温可稳定,4h,，,2-8,稳定,8-12h,，,-20,仅稳定,2-3d,4.,避免光照，,CK,在光照下活性丧失是不可逆,的。,5.,参考值应区分男、女。,6.,骨骼肌病和损伤及中枢神经系统疾病均可使,CK,升高。,7.,药物也可使,CK,升高，如奎尼丁、利多卡因、降血脂药等,CK检测的注意事项：,40,CK-MB,检测的注意事项：,1.,血清样本置,4,，,24h,后酶活力下降,10%,但,25,时,1h,后降低,10%,2.,采用免疫抑制法测,CK-MB,除受抗,M,亚单位质量影响外，还收,CK-Mt,、巨,CK,及中枢神经系统疾病所致的,CK-BB,的升高，均可造成,CK-MB,的假性增高。,3.,甲状腺功能紊乱时可导致血中,CK,、,CK-MB,异常，甲低者,CK,、,CK-MB,升高为心肌损伤样改变，甲亢者,CK,、,CK-MB,降低，,CK,下降的更显著，一旦发生,AMI,不会出现显著升高，容易漏诊，这与甲状腺激素对,ATP,生成及心肌功能调解有关。,CK-MB检测的注意事项：,41,心梗血清酶活力增高时间和倍数,酶名称,延缓期（,h,）,活力高峰（,h,）,维持天数（,d,）,增高倍数,CK-MB,3-8,16-24,1-4,20,CK,4-10,20-30,3-6,10,AST,4-10,20-30,3-6,1,LDH,6-12,30-60,7-14,6,AST,m,8-24,48,8,4,心梗血清酶活力增高时间和倍数酶名称延缓期（h）活力高峰（h）,42,急性心肌梗死后不同时间内血清酶的活性变化,1 2 3 4 5 6 7,心梗发生后时间（天）,酶活性（参考值上限的倍数）,CK-MB,LDH,CK,AST,用于预后,用于早期诊断,急性心肌梗死后不同时间内血清酶的活性变化1,43,谢谢,!,谢谢!,44,