外科休克病人的生理改变和护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科休克病人的生理改变和护理,外科休克病人的生理改变和护理,案例分析：,男性，,43,岁，已婚，司机。因车祸伤,2,小时急诊人院治疗。测,T38.3,度，,P136,次分钟，,R32,次分钟，,BP 75,53mmHg,，,CVP 0.4kPa,。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。,1,小时尿量,7ml,。实验室检查：血,WBC 25*10,9,/L.,腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部,X,线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。请问目前：,（,1,）主要考虑什么医疗诊断,?,诊断依据是什么,?,（,2,）首要的处理措施是什么,?,（,3,）病人存在的主要护理诊断问题有哪些,?,（,4,）你将采取哪些护理措施,?,案例分析：,休克概念（,Shock,）,机体受到各种,强烈,致病因素侵袭，,有效循环血量锐减,，微循环灌流不足，细胞缺氧及重要器官功能代谢障碍的一种危急的临床综合征。,休克概念（Shock）,有效循环血量：,是指单位时间内在心血管 系统运行的血液量。占全身血液量的,80%-90%,。,有效循环血量依赖于：充足的血容量,有效的心搏出量,适宜的周围血管张力,有效循环血量：,分类,按病因分类,血容量, ,低血容量性,（失血性、失血浆性、失液性）,心泵功能障碍,心源性,血管容量, ,血管源性,（过敏性、神经性）,感染性,创伤性,休,克,分类按病因分类血容量 心泵功能障碍血管容量 ,外科休克分类,常见外科休克,低血容量性休克,创伤性休克,感染性休克,外科休克分类常见外科休克,一、休克病理生理改变,有效循环血容量的维持有赖于,充足的血容量,有效的心排血量,血管床容积（适宜的周围血管张力）,一、休克病理生理改变有效循环血容量的维持有赖于,微循环变化示意图,微循环变化示意图,外科休克病人的生理改变和护理课件,外科休克病人的生理改变和护理课件,1.,痉挛期：,机制,：应激反应，,非生命器官微循环灌注率先减少。,特点,：少进少出（,毛细血管前阻力血管收缩）。,结果,：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。,1.痉挛期：,2.,扩张期：,机制,：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。,特点,：多进少出（甚至只进不出）。,结果,：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血减少。,血液流变性质改变，,血流阻力增大。,2.扩张期：血液流变性质改变，,3.,衰竭期：,机制：血管内皮受损； 血液酸化,-,高凝；,血液浓缩、血细胞聚集；,血流缓慢淤滞,特点：不灌不流,结果：,DIC,形成、继发纤溶,3.衰竭期：,休克时细胞层次改变,休克时细胞层次改变,注：细胞超微结构损害示意,Na,K,O,2,线粒体,损坏,ATP,O,2,内质网,合成蛋白,免疫球蛋白,O,2,酸中毒,溶酶体,破裂，,溶酶外溢,ATP,K-Na,泵,失调,细胞水肿、高血钾,注：细胞超微结构损害示意Na KO2,二、护理评估,（一）健康史,1.,外科休克的高危因素评估：,外伤大出血；,大量失液；,严重感染脓毒症等,2.,既往病史,二、护理评估（一）健康史,休克早期,的临床表现及机制,致休克的动因,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺分泌,CNS,高级部,位兴奋,烦躁,不安,汗腺,分泌,增加,出汗,腹腔内脏、,皮肤等小血,管收缩，内,脏缺血,尿量减少,肛温降低,皮肤缺血,脸色苍白,四肢冰冷,心率加快,心收缩力,加强,脉搏细速,脉压减少,休克早期的临床表现及机制 致休克的动因交感-肾上腺髓质系统,（二）身体状况,1.,休克,代偿期,（轻度）,(,失血,总血容量的,20,),神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥。,呼吸加快、心跳增速（,100,次,/,分）。,血压 收缩压正常或稍增高，舒张压升高，,脉压缩小,30mmHg,。,尿量减少。,（二）身体状况 1.休克代偿期（轻度）,休克期临床表现及机制,微循环淤血,回心血量,脑缺血,淡漠,昏迷,心输出量,BP,肾血流量,少尿、无尿,肾淤血,皮肤淤血,皮肤苍白或发绀,休克期临床表现及机制微循环淤血回心血量脑缺,2.,休克抑制期,（中度）,（失血量约为总血容量的,20,40,）,为神志淡漠、反应迟钝。,皮肤黏膜苍白、发绀，湿冷,呼吸浅促，脉搏细速,100,120,次分。,血压下降,12kPa(90mmHg),，,脉压差更为缩小,20mmHg,。,尿量明显较少。,2.休克抑制期（中度）,3.,休克抑制期,（重度）,估计失血量,40,总血容量,意识模糊，嗜睡，昏迷,皮肤苍白冷汗，四肢厥冷，口唇发绀， 脉搏扪不清，血压测不到，,少尿甚至无尿。,皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示,DIC,。,出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有,ARDS,。,3.休克抑制期（重度）,（三）心理,-,社会状况,焦虑或恐惧情绪反应源于,病情危重,并发症多,监护设备及抢救措施繁多,（三）心理-社会状况焦虑或恐惧情绪反应源于,(,四,),辅助检查,1.,一般实验室检查,血尿粪常规,血气分析：,pH,、,CO,2,CP,、,PaO,2,肾功能指标,:,血尿素氮 、,Cr,血电解质：,K,+,凝血功能,*,bt, ct, Pt,(四)辅助检查1.一般实验室检查,关于,DIC,的检测,当血小板计数,80X10,9,/L,；,凝血酶原时间较对照组,延长,3s,以上,；,纤维蛋白原,低于,1.5 g,L,；,3P,试验阳性,；,纤维蛋白裂解产物,(,FDP),阳性,。,关于DIC的检测,2.,特殊监测,(1),中心静脉压,CVP,反映相对血容量和右心功能。,正常值为,5,10cmH,2,0,。,0.49 kPa(5 cmH,2,0),提示血容量不足,。,1.47 kPa (15cmH,2,0),则提示心功能不全或静脉血管床收缩,。,2.特殊监测,外科休克病人的生理改变和护理课件,(2),肺毛细血管楔压,PCWP,反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态,正常值为,0.8,2kPa(6,15mmHg),。,Ppcw1.0,1.5,有休克；,严重休克时,2.0,。,6.休克指数（shock index, SI ）：,(,四,),扩容的护理,补充血容量可以选择,晶体液、胶体液,及,血制品,。,晶体液使用广泛，但其扩容作用维持较短。,胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品及血浆代用品，如,右旋糖酐,、羟乙基淀粉等。,在休克的最初复苏中也可用,3,7.5,高渗盐液治疗。,补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。,(四)扩容的护理 补充血容量可以选择晶体液、胶体液及血制品。,1.,建立通畅的静脉通道：两条以上,2.,合理补液,CVP,BP,原因,处理原则,血容量严重不足,充分补液,正常,血容量不足,适当补液,心功能不全或血容量相对过多,强心药，纠酸，舒张血管,正常,容量血管收缩,扩张血管,正常,心功能不全或血容量不足,补液试验,1.建立通畅的静脉通道：两条以上CVPBP原因处理原则血容量,血容量恢复的依据：,动脉血压接近正常,，平均动脉压在,70,90mmHg,，脉压超过,30mmHg,。,中心静脉压为,12,15cmH,2,0,，或,PCWP,为,15,18mmHg,。,尿量维持在,30ml,h,以上,。,外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。,血容量恢复的依据：,(,五,),血管活性药物,小剂量、低浓度开始，控制滴速。,血管扩张药,必须,充分扩容后,用。,缩管药,应避免在血管已严重收缩时使用；避免漏至皮下,监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在,110,130mmHg,以上，舒张压,60,80mmHg,较为理想。,(五) 血管活性药物 小剂量、低浓度开始，控制滴速。,血管扩张剂,适应症,：,a,冷休克早期,b,已经扩容，血压、脉搏无改善者,药物,：,首选,多巴胺,（三羟酪胺）,用法：,2040mg,加入,5%G.S 250ml,静点；,速度：,25 g/kg.min,注：该剂量为正常剂量（小剂量），兴奋,受体,其它,:,异丙肾上腺素、酚妥拉明、硝普钠、阿托品等,。,血管扩张剂,血管收缩剂,适应症：,无法实施扩容，血压过低时,;,经扩容或使用血管扩张剂后血压仍低,;,过敏性休克和神经源性休克,.,药物：,首选：,阿拉明（间羟胺）,用法：,10100mg,加入生理盐水,500ml,静点。,其它：去甲肾上腺素、新福林,注：,过敏性休克首选肾上腺素,；,大剂量多巴胺：,15g/kg.min,兴奋,受体。,注意事项,:,小剂量、低浓度、短时间,血管收缩剂适应症： 无法实施扩容，血压过低时;,(,六,),配合治疗原发病,外科疾病引起的休克通常需要手术处理。,创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。,失血性休克应迅速查明原因，控制出血。,感染性休克需积极控制感染：有效抗菌药物，手术引流、病灶清除。,(六)配合治疗原发病,(,七,),配合进行其他护理,1.,纠正酸中毒,轻者扩容即可，重者补碱。,2.,全身支持疗法的护理,（,1,）皮质激素,（,2,）能量合剂、,ATP-,氯化镁、,vitC,、辅酶,（,3,）及时处理,DIC,（,4,）营养支持,(七)配合进行其他护理,3.,维护重要器官功能,（,1,）维护心功能,洋地黄类药：,常用毛花苷,C,、,地高辛。,纠正酸中毒、高钾，,使用激素、能量。,心功不全要减慢滴速。,3.维护重要器官功能（1）维护心功能,（,2,）肺功能不全的防治,呼吸道通畅并给予,吸氧,。,在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持,Pa0,2,在,70mmHg,以上。,呼气末正压通气,(PEEP),控制感染病灶，对防治肺功能不全有益。,（2）肺功能不全的防治,（,3,）肾功能的维护,在休克纠正后依然少尿，则可使用襻利尿剂,呋塞米,40mg,。,避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。,急性肾衰竭，早期使用腹膜或,血液透析治疗,（3）肾功能的维护,（七）休克的预防,1.,创伤的急救与运送,2.,病弱老幼的支持,3.,预防过敏性休克,（七）休克的预防1.创伤的急救与运送,病案讨论,张,男,60,岁,因剧烈腹痛,2,天，伴畏寒发热、巩膜黄染入院。发病前一天进食油腻事物后，感上腹不适，数小时后发展为剧痛，并向右肩部放射，恶心呕吐、畏寒发热，尿呈浓茶色，巩膜发黄。在当地社区卫生服务站检查发现血压较低，转来本院治疗，三年前曾因胃溃疡作过胃大部切除术，术后幷发肠粘连。,体检：,T,：,39c,、,P,：,96/,分、,BP,：,76/50mmHG,。急性病容，神志迟钝，回答不清，巩膜黄染，上腹正中有手术疤痕，全腹均有压痛，反跳痛，肌紧张，以右上腹为最明显，胆囊摸不清，未见肠型及肠蠕动波，肠鸣音减弱。,化验：,WBC:29.810,9,/L,中性,95,，尿胆素（）黄胆指数,20,单位,病案讨论 张 男 60岁,印象：,1,、胆囊炎结石。,2,、粘连型肠梗阻。,入院后迅速补液，应用抗菌素、并用了,阿拉明、多巴胺。,请问：,（,1,）如果社区值班大夫是你，你考虑何种诊,断？,（,2,）依据检查结果，你的确切诊断是什么？,依据是什么？,印象：,最后诊断：,1,、急性重症胆管炎,2,、感染性休克,3,、其他,诊断依据：,A,、右上腹痛。,B,、畏寒发热。,C,、巩膜黄染。,（以上为夏柯氏三联征）,D,、神志迟钝，回答不清。,E,、,BP,：,76/50mmHG,(,以上为雷诺氏五联征）,F,、,WBC,：,29.810,9,/L,最后诊断：,再见！,（,3,）你考虑下一步最重要的处理是什么？,再见！（3）你考虑下一步最重要的处理是什么？,