一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论--课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,目录,病 史 摘 要,分 析 讨 论,总 结,01,02,03,Abstract of medical history,Research Purpose,Research Process,目录病 史 摘 要分 析 讨 论 总 结0102,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论-课件,4,主诉,现病史,既往史,辅助检查,入院诊断,治疗经过,出院诊断,1,Abstract of medical history,病 史 摘 要,患者老年女性，,77,岁,身高,163cm,体重,68kg BMI 25.6,因“发作性胸闷、憋气,7,年余，加重,2,周“于,2017,年,12,月,26,日入院,主诉现病史既往史辅助检查入院诊断治疗经过出院诊断1Abstr,5,主诉,现病史,既往史,辅助检查,入院诊断,治疗经过,出院诊断,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,患者,7,余年前活动后出现胸闷、憋气，持续约,1,小时，吸氧后可缓解，偶伴心前区隐痛，持续约,1-2,分钟后自行缓解，无肩背颈部放射痛，伴双下肢乏力，无双下肢水肿,4,年前行冠状动脉造影示冠状动脉大致正常，心脏彩超示,EF,值,35%,，全心大，左室收缩功能减低，给予服用呋塞米、螺内酯等治疗后症状有所缓解,主诉现病史既往史辅助检查入院诊断治疗经过出院诊断1病 史 摘,6,主诉,现病史,既往史,辅助检查,入院诊断,治疗经过,出院诊断,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,2,周前患者感冒后出现发热及咳嗽，可白色粘痰，并反复出现胸闷、憋气等症状，持续约,1,小时，休息并吸氧后可缓解,门诊以“心力衰竭、高血压病、高血压性心脏病”收入院,主诉现病史既往史辅助检查入院诊断治疗经过出院诊断1病 史 摘,7,主诉,现病史,既往史,辅助检查,入院诊断,治疗经过,出院诊断,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,高血压史,30,余年，血压最高达,150/90mmHg,，先后口服“硝苯地平缓释片、缬沙坦片”等药物治疗，血压控制在,90-110/70-80mmHg,之间，后自行停药，目前血压可,既往乙型肝炎后肝硬化病史,20,余年,痛风病史,10,余年,30,余年前行阑尾炎手术,20,余年前行鼻息肉切除术,主诉现病史既往史辅助检查入院诊断治疗经过出院诊断1病 史 摘,8,主诉,现病史,既往史,辅助检查,入院诊断,治疗经过,出院诊断,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,心电图示,V1-V6 T,波低平倒置。,胸部正位片示心影明显增大。,BNP 2010.00pg/ml,。,主诉现病史既往史辅助检查入院诊断治疗经过出院诊断1病 史 摘,9,主诉,现病史,既往史,辅助检查,入院诊断,治疗经过,出院诊断,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,1.,急性心力衰竭 心功能,III,级,2.,高血压,3,级，极高危 高血压性心脏病,3.,急性上呼吸道感染,4.,慢性乙型病毒性肝炎,5.,痛风,6.,慢性胃炎,7.,阑尾术后,8.,鼻息肉术后,主诉现病史既往史辅助检查入院诊断治疗经过出院诊断1病 史 摘,10,主诉,现病史,既往史,辅助检查,入院诊断,治疗经过,出院诊断,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,患者入院后完善相关检查，血常规示血小板计数,106*109/L,（,125-350,），白细胞、中心粒细胞无明显异常。葡萄糖,10.63mmol/L,（,3.9-6.1,）、尿素氮,11.83mmol/L,（,3.1-8.8,）、肌酐,111.86umol/L,（,41-81,）。,D-,二聚体定量,0.57ug/ml,（,0-0.5,）、凝血酶原时间,14.9s,（,11-14.3,）。,治疗上予利尿（螺内酯、呋塞米、托拉塞米）、补钾（氯化钾缓释片）、平喘（二羟丙茶碱）、抗感染（头孢曲松）治疗。,主诉现病史既往史辅助检查入院诊断治疗经过出院诊断1病 史 摘,11,主诉,现病史,既往史,辅助检查,入院诊断,治疗经过,出院诊断,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,入院第,2,天患者仍有胸闷及憋气感，辅助检查：心脏超声示左心大；左室收缩功能减低（重度）；二尖瓣反流（中度）；三尖瓣反流（轻度）；肺动脉高压（中度）。乙肝表面抗原定量,77.69IU/ml,。总蛋白,64.89g/L,，白蛋白,37.81g/L,，前白蛋白,208.00mg/L,，葡萄糖,6.69mmol/L,，尿素氮,12.29mmol/L,，肌酐,124.97umol/L,，尿酸,432.11umol/L,（,155-357,），脂蛋白（,a,）,33.75mg/dl,（,0-30,），高密度脂蛋白,0.99mmol/L,（,1.04-1.55,）。,患者尿酸水平明显升高，但未出现痛风相关症状，继续间断利尿治疗，监测尿酸水平。,主诉现病史既往史辅助检查入院诊断治疗经过出院诊断1病 史 摘,12,主诉,现病史,既往史,辅助检查,入院诊断,治疗经过,出院诊断,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,患者入院第,7,天诉右侧膝关节红肿热痛，关节明显肿胀，考虑痛风急性发作。,停用静脉利尿剂，加用碳酸氢钠片,0.5g po tid,碱化尿液，促进尿酸排泄；秋水仙碱片,0.5mg po tid,抗炎止痛治疗。,入院第,10,天患者诉胸闷、憋气较前好转，右膝关节疼痛缓解，辅助检查：,BNP 731.00pg/ml,，尿酸,456.12 umol/L,。,主诉现病史既往史辅助检查入院诊断治疗经过出院诊断1病 史 摘,13,主诉,现病史,既往史,辅助检查,入院诊断,治疗经过,出院诊断,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,入院第,12,天患者未诉明显胸闷、憋气，心功能好转，关节部位无明显红肿，疼痛症状明显缓解，双下肢无明显水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。患者病情稳定，予以明日出院，嘱院外继续治疗。,主诉现病史既往史辅助检查入院诊断治疗经过出院诊断1病 史 摘,14,主诉,现病史,既往史,辅助检查,入院诊断,治疗经过,出院诊断,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,1.,急性心力衰竭 心功能,III,级,2.,高血压,3,级，极高危 高血压性心脏病,3.,急性上呼吸道感染,4.,慢性乙型病毒性肝炎,5.,痛风,6.,慢性胃炎,7.,阑尾术后,8.,鼻息肉术后,主诉现病史既往史辅助检查入院诊断治疗经过出院诊断1病 史 摘,15,问题,1,患者痛风发作的原因考虑与哪些因素有关？,问题,2,心衰合并高尿酸血症的治疗可采取的措施有哪些？,问题,3,该患者心衰合并痛风急性发作可采取的治疗措施有哪些？,2,病 例 讨 论,Case discussion,问题1患者痛风发作的原因考虑与哪些因素有关？问题2心衰合并高,16,2,病 例 讨 论,Case discussion,心衰患者高尿酸血症发生率高,尿酸生成增加：慢性心衰时炎性细胞因子、氧化应激等使黄嘌呤氧化酶活性增加，尿酸生成增加；,ATP,生成减少，,ATP,耗竭，腺嘌呤降解为肌苷、黄嘌呤、次黄嘌呤和尿酸；,尿酸排泄减少：肾灌注不足，肾功能不全，肾小球滤过率减低；无氧代谢增加，乳酸增多，尿酸通过,URAT1,分泌入肾小管减少；血管紧张素,II,和去甲肾上腺素增加肾小管重吸收尿酸；长期应用利尿剂，水钠减少，刺激近曲小管溶质再吸收；影响尿酸的心血管常用药物的使用，例如阿司匹林等。,有数据显示，在心力衰竭患者中高尿酸血症的患病率高达,50%,。高尿酸血症与心衰不良预后相关，降尿酸治疗对心衰患者有益,2病 例 讨 论Case discussion心衰患者高尿酸,17,2,病 例 讨 论,Case discussion,心力衰竭患者在应用利尿药过程中极易伴发高尿酸血症，或导致痛风性关节炎的发作，约有,25%,以上的心力衰竭患者伴发高尿酸血症,最新心力衰竭指南中指出利尿药作为心力衰竭治疗的基石，更坚定了其治疗力衰竭的一线用药地位,虽然利尿药可以改善和缓解病情，但同时也会增加尿酸水平，使得痛风发作的危险因素大大增加,故对于此类患者痛风发作时的治疗策略、药物选择方面，需要考虑多重因素,2病 例 讨 论Case discussion心力衰竭患者在,18,2,病 例 讨 论,Case discussion,既往史,患者既往有痛风病史,10,余年,心力衰竭,心力衰竭导致尿酸生成及排泄异常,利尿剂,利尿药可以引发电解质紊乱，水盐不平衡，导致血尿酸急剧升高,血尿酸水平持续升高，局部组织中沉积的尿酸盐结晶受到外界刺激，使其松动或不稳定，进而从沉积的部位释放，这种化学炎症的刺激导致痛风急性发作,2病 例 讨 论Case discussion既往史患者既往,19,2,病 例 讨 论,Case discussion,药物降尿酸治疗原则,临床表现,药物降尿酸起始治疗时机,治疗目标,（,1,）痛风性关节炎发作,2,次；或（,2,）痛风性关节炎发作,1,次，且同时合并以下任何一项：年龄,40,岁、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害（,G2,期）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全,开始治疗,SUA,360umol/L,；出现痛风石、慢性痛风性关节炎、或痛风性关节炎频繁发作者治疗目标,SUA,300umol/L,；不建议,SUA,降至,180umol/L,以下,（,1,）痛风性关节炎发作,1,次；或（,2,）无痛风发作，但出现以下任何一项：尿酸性肾石症或肾功能损害（,G2,期）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全,SUA,480umol/L,同上,无,SUA,540umol/L,SUA,420umol/L,；不建议,SUA,降至,180umol/L,以下,2病 例 讨 论Case discussion药物降尿酸治疗,20,2,病 例 讨 论,Case discussion,心衰合并高尿酸血症的治疗,饮食治疗是降尿酸的基础治疗，但难以使尿酸长期达标,荟萃分析显示，严格的饮食控制可以使血尿酸降低,70,90 mol/L,。,1.,饮食干预,2病 例 讨 论Case discussion心衰合并高尿酸,21,2,病 例 讨 论,Case discussion,心衰合并高尿酸血症的治疗,戒烟，避免被动吸烟,戒酒，禁饮黄酒、啤酒、白酒，红酒存争议,减重，,BMI 18.5,23.9 kg/m2,适量中等强度有氧运动，避免突然受凉,2.,改善生活方式,2病 例 讨 论Case discussion心衰合并高尿酸,22,2,病 例 讨 论,Case discussion,心衰合并高尿酸血症的治疗,噻嗪类利尿剂：心衰患者首选非噻嗪类利尿剂,小剂量阿司匹林：,ASCVD,或高危患者不建议停用,果糖,烟酸,3.,慎用致尿酸升高的药物,2病 例 讨 论Case discussion心衰合并高尿酸,23,2,病 例 讨 论,Case discussion,抑制尿酸形成：黄嘌呤氧化酶抑制剂,可同时带来心血管获益，可用于肾结石和肾功能不全患者（根据,eGFR,选择剂量）；,成人初始剂量,50,100 mg/d,，每,2,5,周测血尿酸，未达标者递增,50,100 mg/d,，最大剂量,600 mg/d,；,副作用包括超敏反应综合征，其危险因素包括,HLA-B*5801,基因阳性（中国汉族人群基因突变阳性率,10.5%,）、应用噻嗪类利尿剂、肾功能不全。推荐在用药前进行基因筛查，阳性者禁用别嘌呤醇。,高选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，高效，相对安全，轻中度肾脏或肝脏损害患者不需要改变剂量；,初始剂量,20,40 mg/d,，,2,5,周后血尿酸不达标者逐渐加量，最大剂量,80 mg/d,。,别嘌呤醇,非布司他,2病 例 讨 论Case discussion抑制尿酸形成：,24,2,病 例 讨 论,Case discussion,促进尿酸排泄的药物,eGFR,20 ml/min1.73m2,或尿酸,600 mg/24h,不宜使用；,尿路结石患者慎用，急性尿酸性肾病患者禁用；,碱化尿液，保持尿量；,起始剂量,25,50 mg/d,，,2,5,周后根据血尿酸水平调整剂量至,75,100 mg/d,，早餐后服用,推荐将尿,PH,值维持在,6.2,6.9,，增加尿酸溶解度,碳酸氢钠：起始剂量,0.5,1.0 g tid,，口服，长期应用需警惕钠负荷过重和高血压,枸橼酸盐制剂：起始剂量,2.5,5.0 g/d,苯溴马隆,碱化尿液,2病 例 讨 论Case discussion促进尿酸排泄的,25,2,病 例 讨 论,Case discussion,氯沙坦：使血尿酸进一步降低,7%,15%,非诺贝特：使血尿酸进一步降低,15%,30%,阿托伐他汀：使血尿酸进一步降低,6%,10%,兼有促尿酸排泄的药物,促进尿酸分解：,尿酸酶,2病 例 讨 论Case discussion氯沙坦：使血尿,26,2,病 例 讨 论,Case discussion,心衰合并痛风急性发作的治疗,控制症状,非甾体类消炎药和秋水仙碱的痛风急性发作期的一线用药；非甾体类消炎药和秋水仙碱治疗无效或使用受限的患者可选用糖皮质激素；,非甾体类消炎药可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和,ACEI,的疗效，并增加其毒性，可能加重心衰症状；糖皮质激素类可引起水钠潴留，加重心衰，对于心衰患者不宜使用；,心衰合并痛风发作时可选用秋水仙碱，避免使用非甾体类消炎药。,2病 例 讨 论Case discussion心衰合并痛风急,27,3,总结,Research Process,有数据显示，在心力衰竭患者中高尿酸血症的患病率高达,50%,。高尿酸血症与心衰不良预后相关，降尿酸治疗对心衰患者有益,心衰患者血尿酸,480 mol/L,或有痛风性关节炎发作史者，需要药物降尿酸治疗，并长程管理，维持血尿酸低于目标值,急性痛风治疗的目的是迅速控制关节炎症状，尽早给予药物控制急性发作。心衰合并痛风急性发作发作时可选用秋水仙碱，避免使用非甾体类消炎药,3总结Research Process有数据显示，在心力衰竭,28,3,总结,Research Process,高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识J. 中华内科杂志, 2017, 56(3):22-22.,心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治中国专家共识小组. 心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议(第二版)J. 中国心血管病研究, 2012, 10(4):241-249.,国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会, 中国药师协会). 心力衰竭合理用药指南J. 中国医学前沿杂志:电子版, 2016, 8(9):19-66.,汪荣华, 徐慧敏, 袁玉梅. 临床药师对1例心力衰竭加重合并痛风发作患者的药学监护J. 中国临床药学杂志, 2016(2):127-131.,参考文献,3总结Research Process高尿酸血症相关疾病诊疗,29,