肿瘤相关性贫血汇编课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤相关性贫血,肿瘤相关性贫血,1.前言,2.肿瘤相关性贫血概述,3.,肿瘤相关性贫血的治疗,4.中国EPO治疗肿瘤相关性贫血临床实践指南,1.前言,前言,贫血,是指外周血中单位容积内红细胞数减少或血红蛋白浓度减低,致使机体不能对周围组织细胞充分供氧的疾病。,肿瘤相关性贫血,(cancer related anemia，CRA)主要是指肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血。,前言贫血是指外周血中单位容积内红细胞数减少或血红蛋白浓度减,2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类,2.2,肿瘤相关性贫血的流行病学情况,2.3,肿瘤相关性贫血的临床表现,2.肿瘤相关性贫血概述, 2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类 2.肿瘤相关性贫血概述,2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类,2.1.1按照贫血严重程度分级,2.1.2按照肿瘤相关性贫血的形成原因进行分类,2.1.3按照红细胞形态学分类,1,2,肿瘤相关性贫血（非化疗相关）,化疗导致的肿瘤相关性贫血,2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类2.1.1按照贫血严重程度分,NCI（g/dl）,0 正常,1 轻度,2 中度,3 重度,4 危及生命,11,10 11,8.0 9.9,6.5 7.9,6.5,WHO（g/dl）,9.510.9,8.0 9.4,6.5 7.9,11,11,9.1 11,6.1 9.0,3.1 6.0,3,中国,（g/dl）,分级,NCI（g/dl）0 正常1 轻度2 中度3 重度 4 危及,2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类,2.1.1按照贫血严重程度分级,2.1.2按照肿瘤相关性贫血的形成原因进行分类,2.1.3按照红细胞形态学分类,1,2,肿瘤相关性贫血（非化疗相关）,化疗导致的肿瘤相关性贫血,2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类2.1.1按照贫血严重程度分,肿瘤相关性贫血（化疗相关）,肿瘤细胞,红系细胞凋亡,肾脏损害,放化疗影响,内源性EPO减,少而引起贫血,我是2012新增内容！,返回,肿瘤放化疗引起骨髓抑制,及肾毒性造成,红细胞系损伤,肿瘤相关性贫血（化疗相关）肿瘤细胞红系细胞凋亡 肾脏损害 放,肿瘤细胞,免疫系统,被激活,贫,血,细胞因子(TNF, IL-1,a,/,b, IFN-,g,),减少 减少 抑制,EPO生成,铁利用,BFU-E,（红系爆式集落形成单位）,CFU-E,（红系集落形成单位）,TNF,巨噬细胞,吞噬红细胞作用,异常红细胞生成,非化疗导致的肿瘤相关性贫血,返回,肿瘤细胞免疫系统贫血细胞因子(TNF, IL-1a/b, I,与营养相关的发病机制,贫血,返回,与营养相关的发病机制贫血返回,2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类,2.1.1按照贫血严重程度分级,2.1.2按照肿瘤相关性贫血的形成原因进行分类,2.1.3按照红细胞形态学分类,1,2,肿瘤相关性贫血（非化疗相关）,化疗导致的肿瘤相关性贫血,2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类2.1.1按照贫血严重程度分,从形态学角度,小细胞贫血,正常细胞贫血,大细胞贫血,从形态学角度 小细胞贫血正常细胞贫血大细胞贫血,小细胞性贫血,缺铁,炎性,反应,小细胞性贫血的红细胞体积,小,红细胞平均体积(MCV)80fl,吸收不足,如胃切除术,失血性铁丢失过多,如子宫、胃肠道或泌尿道出血,其他的肿瘤相关性因素,如厌食导致的铁摄入不足,肿瘤坏死因子、白介素、干扰素,抑制EPO的生成;抑制储存铁（铁调素的升高）,的释放和红系祖细胞的增殖。,钝化了氧分压感受器进而使肾脏释放EPO不足,小细胞性贫血缺铁 炎性小细胞性贫血的红细胞体积小吸收不足 如,正常细胞性贫血,正常细胞性贫血,大红细胞性贫血,干扰红细胞前,体DNA合成,代谢所必需的成份,大红细胞性贫血 干扰红细胞前代谢所必需的成份,2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类,2.2,肿瘤相关性贫血的流行病学情况,2.3,肿瘤相关性贫血的临床表现,2.肿瘤相关性贫血概述, 2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类 2.肿瘤相关性贫血概述,CRA治疗现状,ECAS=,The European Cancer Anaemia Survey (ECAS),CCAS=The Chinese Cancer Anaemia Survey (CCAS),CRA,发生率,治疗指征,治疗比例,输血比例,EPO使用比例,ECAS,40%,HB10g/dl,39%,14.9%,17.4%,CCAS,35%,HB7-8g/dl,12.4%,10.8%,1.59%,CRA治疗现状ECAS=The European Cance,2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类,2.2,肿瘤相关性贫血的流行病学情况,2.3,肿瘤相关性贫血的临床表现,2.肿瘤相关性贫血概述, 2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类 2.肿瘤相关性贫血概述,2.3,肿瘤相关性贫血的临床表现,肿瘤相关性贫血的患病率为1040，并且肿瘤相关性贫血与其他类型的贫血是有区别的。首先，任何程度的贫血，肿瘤相关性贫血患者较缺铁性贫血患者的EPO水平低。其次，肿瘤患者Hb和EPO之间的反馈调节减弱，在接受化疗的患者中这种关系更明显。再次，肿瘤患者可能更容易出现贫血症状，伴随Hb浓度降低，在较高Hb值时就会表现出症状，而非肿瘤患者在低Hb值才表现出症状。,2.3.1,肿瘤相关性贫血与病人生活质量的关系,2.3.2 肿瘤相关性贫血与乏氧和抗肿瘤治疗的关系,2.3肿瘤相关性贫血的临床表现肿瘤相关性贫血的患病率为10,贫血,记忆力减退,情绪低落,乏力,睡眠差,注意力下降,活动能力减退,肿瘤相关性贫血危害：降低生活质量,眩晕,贫血记忆力减退情绪低落乏力睡眠差注意力下降活动能力减退肿瘤相,肿瘤相关性贫血与缺铁性贫血内源性EPO水平的差异,肿瘤相关性贫血与缺铁性贫血内源性EPO水平的差异,Effects of epoetin alfa on hematologic parameters and quality of life in cancer patients receiving nonplatinum chemotherapy: Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial 。,Littlewood TJ, Bajetta E, Nortier JW, et al.,线性模拟自我评价量表LASA,贫血生命质量测定量表FACT-An,健康调查问卷简化版SF-36）,采用EPO-治疗贫血病人组用LASA量表(体力状况，,P,0.01；日常生活能力，,P,0.01；总体QoL，,P,0.01),FACT-An量表(,P,0.01)评估时，相对于对照组QoL分数明显提高。,SF-36量表评价结果也有类似的提高。,测定体力状况、日常活动能力和总体QoL,乏力相关性贫血,生活质量中的脑力与体力因素,Effects of epoetin alfa on hem,2.3.2 肿瘤相关性贫血与乏氧和抗肿瘤治疗的关系,氧分压与肿瘤细胞,缺氧不仅产生影响肿瘤播散的蛋白质组学改变，导致肿瘤恶性进展，还影响多种抗肿瘤治疗的效果，从而影响肿瘤患者的预后，缺氧诱导蛋白质组和基因组的改变，有可能对放射抗拒有明显的影响，肿瘤氧分压低于2530 mmHg时，放射敏感性明显下降。,2.3.2 肿瘤相关性贫血与乏氧和抗肿瘤治疗的关系 氧,1.前言,2.肿瘤相关性贫血概述,3.,肿瘤相关性贫血的治疗,4.中国EPO治疗肿瘤相关性贫血临床实践指南, 1.前言,3.1,输血治疗,3.2 EPO,治疗,3.3 EPO治疗与输血治疗对肿瘤病人的风险与效益关系,3.,肿瘤相关性贫血的治疗,返回,3.1输血治疗 3.肿瘤相关性贫血的治疗返回,3.1,输血治疗,在肿瘤相关性贫血的,病人血红蛋白水平明显下降至,7g/dL 或8g/dL之前，原则上不应考虑输血治疗。而当Hb7g/dL或临床急需纠正缺氧状态时，或对EPO治疗无效的慢性症状性贫血以及在没有时间和机会接受EPO治疗的严重贫血可考虑输血治疗。,3.1输血治疗在肿瘤相关性贫血的病人血红蛋白水平明显下降至7,优点,缺点,起效快,过敏的危险性,可用于EPO无效的,病人,感染的危险性,免疫抑制,血容量增大,铁负荷过重,输注全血或红细胞主要优点是可以迅速升高血红蛋白水平、可用于EPO治疗无效的,病人,以及较EPO治疗成本低。,缺点：1.反复多次输血时更易引起过敏性反应、急性溶血反应、同种异体免疫反应、血量超常和非心源性肺水肿。2.输血存在感染的风险。3.尽管输血后血红蛋白水平迅速升高，但恶性肿瘤的持续存在或具有细胞毒性的化疗药物引起患者的红细胞生成性反应依然钝化，血红蛋白很快降至输血前水平，治疗过程中血红蛋白的波动较大，维持时间短,。,优点缺点起效快过敏的危险性可用于EPO无效的病人感染的危险性,3.2 EPO,治疗,优点,缺点,治疗符合正常生理,大约2/3病人有效,生活质量明显改善,用药24周起效,可用于门诊病人,在有些地区，可能成本比输血高,耐受性好,副作用,3.2 EPO 治疗优点缺点治疗符合正常生理大约2/3病人有,3.1,输血治疗,3.2 EPO,治疗,3.3 EPO治疗与输血治疗对肿瘤病人的风险与效益关系,3.,肿瘤相关性贫血的治疗,3.1输血治疗 3.肿瘤相关性贫血的治疗,3.3 EPO治疗与输血治疗对肿瘤病人的风险与效益关系,3.3.1 EPO治疗对病人生存期的影响,3.3.1.1 EPO治疗放疗导致贫血的ENHANCE研究, 3.3.1.2 EPO预防化疗导致贫血的BEST研究, 3.3.1.3 重组人红细胞生成刺激素和癌症患者的死亡率：一项随机试验的荟萃分析 (lancet), 3.3.1.4 达依泊汀治疗化疗导致的贫血患者的随机、双盲、安慰剂对照试验的单个患者层面数据汇总分析,(JCO),3.3.2 输血与病毒感染问题,3.3 EPO治疗与输血治疗对肿瘤病人的风险与效益关系3.,肿瘤相关性贫血汇编课件,病 人 组 成 对 比,Lancet荟萃分析,JCO荟萃分析,病人组成分析,1.Lancet荟萃分析中，乳腺癌和头颈癌的病人比重过大，占,37.1%,2.,JCO,荟萃分析中，乳腺癌病人占9.8%，头颈癌未及。,3.乳腺癌和头颈癌是NCCN用药指南中明确的ESAs用药风险,肿瘤。,病 人 组 成 对 比Lancet荟萃分析JCO荟萃分析病人,纳 入 研 究 对 比,Lancet荟萃分析*：,2009.5.2.发表,53个临床研究,时间跨度：1985 2008,13,933癌症患者,53有安慰剂对照；,30有随机抽样步骤；,70临床研究完成（4提前终止，26尚在进行中）,JCO荟萃分析*：,2009.6.10.发表,6个临床研究,时间跨度：2002 2007,2122癌症患者,100有安慰剂对照；,100有随机抽样步骤；,100临床研究完成,38个研究针对肿瘤化疗病人,3个研究针对肿瘤放疗病人,5个研究针对肿瘤放化疗病人,5个研究针对未接受化疗或放疗的肿瘤病人,2个研究的病人贫血原因不详,6个研究全部针对肿瘤化疗病人,两篇荟萃分析的纳入研究对比,1.Lancet荟萃分析纳入多个超适应症使用ESAs的研究，如针,对放疗或者不进行化疗或放疗的患者。而JCO研究只在适应,症规定的化疗研究之内。,2.Lancet荟萃分析纳入的研究在安慰剂对照，随机抽样步骤方,面及研究终点定义均不如JCO荟萃分析定义明确。,3.目标靶血红蛋白的控制上 ，JCO严格控制在12g/dl就停药 。,纳 入 研 究 对 比Lancet荟萃分析*：JCO荟萃分析,肿瘤相关性贫血汇编课件,肿瘤相关性贫血汇编课件,3.3.2 输血与病毒感染问题,2007年美国食品药品监督管理局的肿瘤药物顾问委员会（ODAC）为EPO在临床上的应用而专门举行的会议中指出，近20年来，由于对于血液检验技术的改善，美国因输血导致的病毒感染（主要为艾滋病病毒感染）明显下降，相比之下，过分地应用EPO来预防贫血的出现可能导致病人的生存期缩短。因此，美国ODAC指出，EPO应主要用于减少肿瘤化疗引起的贫血，并严格控制EPO的预防性使用。,而目前中国的情况则有所不同，输血导致病毒感染，主要是病毒性肝炎，尤其是丙型肝炎病毒，这一情况应该值得关注。丙型病毒性肝炎最常见的传播途径是输血、血浆或血制品等，80%90%的输血后肝炎为丙型肝炎。接受过输血、血液透析、器官移植、非一次性注射器和未经严格消毒的五官科器械、各种内镜等都是丙型肝炎高危人群。,在权衡肿瘤生长和输血导致病毒性肝炎风险方面，作为治疗肿瘤相关性贫血的主要手段，在中国EPO的使用推荐等级应比欧美国家要高。,3.3.2 输血与病毒感染问题2007年美国食品药品监督管理,4.1 指南1 肿瘤相关性贫血诊断以及病情评估,4.1 指南1 肿瘤相关性贫血诊断以及病情评估,4.2 指南2肿瘤相关性贫血（非化疗相关）的治疗,4.2 指南2肿瘤相关性贫血（非化疗相关）的治疗,4.3 指南3肿瘤化疗相关性贫血治疗,4.3 指南3肿瘤化疗相关性贫血治疗,4.4 指南4 肿瘤患者输血相关适应症,4.4 指南4 肿瘤患者输血相关适应症,4.5 指南5输血和EPO治疗所致血栓的预防,应用EPO治疗肿瘤贫血时，一般Hb上升至12g/dL时可以停药，要注意高Hb出现，对于有高血栓形成的高危人群，见指南5，应采用低分子肝素治疗，每日20004000IU，可每日1次，也可1日2次。一般应用12周。如出现血栓，可应用tPA或低分子肝素或安卓进行治疗 。亦可以用阿司匹林40-100mg/日口服，以此来预防深静脉血栓。,血栓形成风险评估，以作相应预防,*血栓栓塞史,*遗传变异,*血液高凝状态,*化疗前血小板计数升高,*高血压,*类固醇,*长期制动,*近期手术,*多发性骨髓瘤的某些治疗,*激素类药物等,。,4.5 指南5输血和EPO治疗所致血栓的预防应用EPO治,4.7 指南7EPO使用方法和剂量,4.7 指南7EPO使用方法和剂量,4.8 指南8接受EPO治疗患者功能性铁缺乏症的治疗判断以及选择,4.8 指南8接受EPO治疗患者功能性铁缺乏症的治疗判断,4.9 指南9铁剂补充,右旋糖酐铁,葡萄糖酸铁,a,蔗糖铁,试验剂量,需要,医生决定,医生决定,25mg,缓慢静脉推注后等待,1,h，再给予,主要剂量,25mg,缓慢静脉推注或滴注,25mg,缓慢静脉推注,用药剂量,5,min给予,100mg,60,min给予,125mg,60,min给予,200mg,数小时内滴注总剂量,每周重复给药,1,次，共,8,次,最大剂量每次滴注,250mg,每,2,3,周重复给药,1,次,最大剂量每次滴注,300,400mg,途径,静脉滴注，不推荐肌肉注射,静脉滴注或推注,静脉滴注或推注,口服铁剂：口服铁剂的优点是使用方便。缺点是服用后仅有10左右被人体吸收，同时胃肠道刺激症状比较严重。有部分患者对口服铁剂过敏。口服铁剂包括硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、乳酸亚铁，其中硫酸亚铁和富马酸亚铁比较常用。,4.9 指南9铁剂补充葡萄糖酸铁a蔗糖铁试验剂量需要医生,谢谢！,谢谢！,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力,