循环系统危重症患者的-监测及护理文档课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循环系统危重症患者的监测与护理,上海交通大学医学院附属瑞金医院 董凤伟,循环系统危重症患者的监测与护理上海交通大学医学院附属瑞金医院,1,心律失常,cardiac dysrhythmia,学习内容及目标,了解：,心脏生理,cardiac physiology,心律失常的危害,熟悉：,病因,etiology,心电监护,抗心律失常药物的应用,掌握：,常见心律失常的识别及处理,心律失常 cardiac dysrhythmia,2,心脏生理,cardiac physiology,心脏生理cardiac physiology,3,心脏的激动起源于窦房结，按一定顺序，依次下传至心房、房室连接处、房室束、左右束支及蒲金野氏纤维和心室肌，使全心肌激动。当激动的产生或传导发生异常时，就使心脏活动的频率和节律发生紊乱，称为心律失常。,定义,Destination,心脏的激动起源于窦房结，按一定顺序，依次下传至心,4,危害,血液循环失常：心房和心室收缩程序改变,心排血量下降,30%,左右,引起心慌、胸闷、无力等,可致窦性停博、窦房阻滞和心动过缓等,导致瘁死：发生瘁死最多的原因是,心律失常,室性心动过速,室颤,传导阻滞,危害 血液循环失常：心房和心室收缩程序改变,5,原因,Etiology,心肌缺血,Myocardial Iskchemia,，坏死或梗死,Necrosis,，,or Infarction,自主神经系统紊乱,Autonomic Nervous System Imbalance,心室或心房扩大,Distention of the Chambers of the Heart,血气异常,Blood Gas Abnormalities,电解质失衡,Electrolyte Imbalances,原因 Etiology 心肌缺血Myocardial I,6,心电监护,是心脏监护的重点,持续或间断的心电监测,提高危重患者抢救成功率,心电监护是心脏监护的重点,7,心电监护,简介,基本功能,基本组成,常用种类,原理与方法,皮肤护理,电极位置,心电监护简介,8,心电监护,内容,及时发现和和诊断致命性心律失常及其先兆,指导临床抗心律失常治疗,监测和处理电解质紊乱,协助涉及临床心电活动的研究工作,手术监护,心电监护 内容,9,心电监护,意义,直接目的,及时发现、识别和确诊心律失常,最终目的,及时有效处理致命性心律失常,减低心律失常猝死率,提高危重患者抢救成功率,确保手术、特殊检查与治疗安全,心电监护意义,10,心,电图,EKG,时间,间隔,Time Intervals,PR,间,期,0.120.20,秒,QRS,间,期,0.080.12,秒,ST,段,QT,间,期,0.330.42,秒,心电图 EKG时间间隔,11,常见心律失常及其处理,临床分型,A,快速型：,窦性心动过速,阵发性室上性心动过速,房扑和房颤,室性早搏,室性心动过速,室扑和室颤,B,缓慢型：,窦性心动过缓,病态窦房结综合征,房室传导阻滞,常见心律失常及其处理临床分型,12,正常窦性心律,频率：,60,100,次,/,分,节律：规整,P,波：正常，直立,只在,QRS,波群前存在,PR,间期：秒,QRS,波群：正常,时间,0.12 秒,Normal Sinus Rhythm,正常窦性心律 频率：60100次/分Nor,13,快速型心律失常,窦性心动过速,Sinus Tachycardia,阵发性室上性心动过速,Paroxysmal,Supraventricular Tachycardia,房扑和房颤,atrial flutter and atrial fibrilation,室性早搏,Premature Ventricular,C,ontractions,室性心动过速,Ventricular Tachycardia,室扑和室颤,Ventricular,flutter and,Ventricular,fibrilation,快速型心律失常,14,窦性心动过速,频率：,100,次,/,分,符合窦性心律,逐渐开始与终止,生理：烟、酒、茶、体力活动、情绪激动,病理：发热、甲亢、贫血、缺血、药物,病因治疗，药物控制,Sinus Tachycardia,窦性心动过速 频率：100次/分Sinus,15,窦性心动过速,Sinus Tachycardia,窦性心动过速,16,阵发性室上性心动过速,PSVT,Paroxysmal Supraventricular Tachycardia,心电图特点,心律规整,心率每分钟在,150,250,次,/,分,QRS,波群多正常,起始突然,阵发性室上性心动过速 PSVT心电图特点,17,阵发性室上性心动过速,PSVT,处理,休息,刺激迷走神经：,刺激咽喉、深呼吸、压迫眼球、按摩颈动脉窦,抗心律失常药物：,异搏定、心律平、西地兰,电复律,阵发性室上性心动过速 PSVT休息,18,心房扑动与心房颤动,AF and Af,atrial flutter and atrial fibrilation,心电图特点（,AF,）,P,波消失，代之以,250,350,次,/,分、间隔均匀、形状相似的,F,波；,F,波与,QRS,波群成某种固定的比例，最常见的比例为,2,：,1,房室传导，有时比例不固定，则引起心室律不规则；,QRS,波形态一般正常，伴有室内差异性传导或原有束支传导阻滞者,QRS,波群可增宽、变形。,心房扑动与心房颤动 AF and Af心电图特点（AF）,19,房扑,Atrial Flutter,房扑 Atrial Flutter,20,房扑,Atrial Flutter,房扑 Atrial Flutter,21,心房扑动与心房颤动,AF and Af,atrial flutter and atrial fibrilation,心电图特点（,Af,）,P,波消失，代之以,350,600,次,/,分、间隔不均匀、形状、大小不同的,f,波；,QRS,波群间隔绝对不规则，心室率通常在,100,160,次,/,分；,QRS,波形态一般正常，伴有室内差异性传导或原有束支传导阻滞者,QRS,波群可增宽、变形。,心房扑动与心房颤动 AF and Af心电图特点（Af）,22,房颤,Atrial Fibrillation,房颤 Atrial Fibrillation,23,房颤,Atrial Fibrillation,房颤 Atrial Fibrillation,24,心房扑动与心房颤动,AF and Af,atrial flutter and atrial fibrilation,处理,同步直流电复律,最有效,药物控制,洋地黄类,钙离子拮抗剂,受体阻滞剂,抗凝治疗,心房扑动与心房颤动 AF and Af 处理,25,室性早搏,PVC,Premature Ventricular,C,ontractions,提早出现,QRS,波群，其前后无相关的,P,波,起源于心室，故无相关房性激动,P,波,QRS,波群宽大畸形，时限大于秒,T,波与,QRS,主波方向相反,代偿间歇完全,室性早搏 PVCPremature Ventricula,26,严重的室性早搏,R on T,现象,频发,/,持续的室早,Coupled/Run PVC,多源性室早,Multi-focal PVC,成对的室早,Paired PVC,严重的室性早搏 R on T现象,27,严重的室性早搏,严重的室性早搏,28,严重的室性早搏,严重的室性早搏,29,室性早搏,PVC,Premature Ventricular,C,ontractions,处理,病因和诱因治疗,禁烟酒、浓茶、咖啡,停拟交感、洋地黄类药物,纠电解质紊乱及低氧血症,控制心衰和心肌缺血等,心电不稳：紧急处理,急性心肌缺血或,AMI,低血压,洋地黄中毒,利多卡因,iv,心律平或美西律,po,室性早搏 PVCPremature Ventricula,30,室性,心动过速,心电图特点,3,个或,3,个以上快速而连续的搏动；,QRS,波群宽大畸形，心律不甚规则；,窦性,P,波与,QRS,波群无关，呈房室分离；,如发现,P,波传入心室，形成心室夺获或,室性融合波。,Ventricular Tachycardia,室性心动过速 心电图特点 Ventricular Tach,31,室性,心动过速,VT,室性心动过速 VT,32,室性,心动过速,VT,室性心动过速 VT,33,室性,心动过速,VT,室性心动过速 VT,34,扭转型室性心动过速,为室速的一种特殊类型，恶性程度高,ECG,表现为一系列宽大畸形的,QRS,波以,3-10,个搏动围绕基线扭转其主波方向,发作可于数十秒自行终止，极易引起心室颤动，发生阿,斯综合征或猝死。,Torsade de Pointes,扭转型室性心动过速为室速的一种特殊类型，恶性程度高Torsa,35,室性,心动过速,VT,处理,药物转复和电转复,defibrillator, 基础病因治疗, 消除可逆因素,预防复发,室性心动过速 VT 处理,36,室性,心动过速,VT,处理,1,）利多卡因,lidocaine,首选。,既能控制室性心律失常，又能改善梗塞后心肌的局部供血，还能抑制室性异位节律。,首剂,50,100mg+5%GS 20ml,，在,2,分钟内静脉注射完，必要时再每,5,10,分钟给,50mg,，共,2,3,次。以后将,1000mg,加入,5%GS 500ml,静脉滴注，每分钟,15,滴。,2,）普鲁卡因胺,procainamid,应用利多卡因无效后使用,室性心动过速 VT 处理,37,室性,心动过速,VT,处理,3,）胺碘酮,amiodarone,广谱类抗心律失常药,4,）溴苄胺,仅用于上述三药治疗无效的重症患者，电复律失效的顽固性室性阵发性心动过速。,体外同步直流电复律：适用于药物治疗无效，伴有严重血液动力学障碍。使用功率在,200,300J,之间，但对洋地黄中毒引起室性心动过速不宜采用。,室性心动过速 VT 处理,38,护理,（,1,）病情观察：需综合症状，体征与心电图特点，注意区别发作时间，发作次数，发作诱因及心率、心律、血压。注意有无气急、颈静脉怒张、心力衰竭的情况。,（,2,）对正在发作的患者，应立即休息，必要时给镇静剂，祛除可能的诱因，并祛除原有的心脏病。给氧，心电监护。,（,3,）嘱患者卧床休息，减少心肌耗氧量。,室性,心动过速,护理室性心动过速,39,护理,（,4,）给予鼻导管吸氧以改善因心律失常造成血液动力学改变而引起机体缺氧。,（,5,）立即建立静脉通路，为用药、抢救作好准备。,（,6,）准备好抗心律失常药物以及除颤器，对突然发生室扑室颤的患者立即给非同步直流电除颤。,（,7,）用药期间严密观察心电监护，观察用药后的作用、副作用。,室性,心动过速,护理室性心动过速,40,最严重的异位心律。,心室颤动常常是患者临终前的一种心律变化；,心室肌发生快速，不规则，不协调的连续颤动；,颤动波振幅高且频率快者，复律的机会较多；,相反如波幅低而频率慢者，多为室性停搏的,前奏。,心室扑动与心室颤动,VF and Vf,Ventricular,flutter and,Ventricular,fibrilation,最严重的异位心律。心室扑动与心室颤动VF and Vf Ve,41,临床表现,阿斯综合征,Adams-Stokes Syndrome,:,突然神志丧失，大动脉搏动消失，心音消失，全身抽搐，瞳孔散大、紫绀、喘气性呼吸或呼吸停止。,心室扑动与心室颤动,临床表现心室扑动与心室颤动,42,心室扑动与心室颤动,心电图特点,（,1,）心室扑动,QRS,波群与,T,波不能辨认，而为快速、匀齐、连续的宽大扑动波代替，每分钟,150,250,次。,（,2,）心室颤动,QRS,波群与,T,波完全消失，代之以形态不同、大小各异、极不均匀的颤动波，其频率约为每分钟,250,500,次。,心室扑动与心室颤动 心电图特点,43,室颤,Ventricular Fibrillation,室颤Ventricular Fibrillation,44,心室颤动,心室颤动,45,抢救原则,（,1,）立即建立静脉输液通路。,（,2,）迅速进行严密心电监护，由专人护理、观察病情变化，及时给予相应的处理和抢救。,心室扑动与心室颤动,抢救原则心室扑动与心室颤动,46,（,3,）紧急处理心室颤动。,1),体外非同步直流电复律 能量通常为,200,360J,。若一次未成功，可以大能量重复除颤，它的除颤效果比药物可靠。,2),药物除颤 若暂时无法进行电除颤，可使用利多卡因,100mg,或普鲁卡因胺,200mg,心腔内注射。,心室扑动与心室颤动,（3）紧急处理心室颤动。心室扑动与心室颤动,47,（,4,）纠正酸中毒，维持酸碱平衡，,给,5%SB,或,11.2%,乳酸钠静脉滴注。,（,5,）保持呼吸道通畅，吸氧,Oxygen Delivery.,心室扑动与心室颤动,心室扑动与心室颤动,48,A,气道:开放气道,B,呼吸:提供正压通气,C,循环:胸外按压,D,除颤: 评估室颤/无脉室速并行除颤,如果需要可除颤最多至3次,(200 J, 200,至300,J, 360 J,或相应的双相波,),首要的,ABCD,评估,重点,:,基础,CPR,和 除颤,检查患者的反应如何,启用急诊救治系统,准备除颤器,3,次除颤后的心律,?,心室颤动,A气道:开放气道首要的 ABCD评估检查患者的反应如何 3,49,A,气道,: 尽快放置气道通气设备,B,呼吸,: 应用辅助设备确认气道通气设备放置正确,B,呼吸,: 固定气道通气设备,;,优先使用专门制做的固定器,B,呼吸,: 确定有,有效的 氧合 和 通气,C,循环,: 建立静脉通路,C,循环,: 确定心律（应用监护,),C,循环,: 应用可改善节律和一般情况的药物,D,鉴别诊断,: 寻找并治疗确定的可逆的病因,第二次,ABCD,评估,重点,:,更进一步的评估和治疗,持续或复发的室颤/室速,心室颤动,A气道: 尽快放置气道通气设备第二次 ABCD 评估持续或,50,肾上腺素,1,mg,静推,push,每,3,到5 分钟可重复给药一次,或,血管加压素,40,U,静推, 单一剂量,只用一次,继续除颤,在30到,60,秒内,1 x 360 J (,或相应的双相波,),考虑药物除颤,胺腆酮,(,llb for,持续或复发的室颤/无脉的室速),利多卡因,(对持续或复发的室颤/无脉的室速作用不确切),镁,(,llb,如果有低镁,),普鲁卡因胺,(对持续的室颤/无脉的室速作用不确切;,llb for,复发的室颤/无脉的室速),继续除颤,心室颤动,肾上腺素 1 mg 静推 push,每3到5 分钟可重复给药,51,病例 1,64 岁男性发现摔倒在地3分钟,.,无动脉搏动、呼吸,发现4分钟后开始救治,病例 164 岁男性发现摔倒在地3分钟.,52,在第一个救护人员到达前没有人对患者进行过,CPR,在距离你3米远的地方有,心脏监护设备和除颤器,首先你应该做什么 ?,在第一个救护人员到达前没有人对患者进行过 CPR,53,最初的心律,怎么办?,最初的心律,54,你进行了三次除颤,但心律没有改变,下一步该怎么办,?,你进行了三次除颤,55,你想应用肾上腺素, 但你无法建立静脉通路,下一步该怎么办,?,你想应用肾上腺素, 但你无法建立静脉通路,56,你给病人插管后，气管给药肾上腺素,在等待,_,秒后以,360J,的能量除颤,心律仍未改变,下一步怎么办,?,你给病人插管后，气管给药肾上腺素,57,现在你终于建立了静脉通路,给药,你等待了,60,秒后以,360J,除颤,但病人仍维持室颤,下一步怎么办,?,现在你终于建立了静脉通路,58,你第二次应用肾上腺素, 等待,60,秒后再次以,360J,除颤,心律仍未改变,你应用了利多卡因,等待,60,秒后再次以,360J,除颤,心律仍未改变,下一步怎么办,?,你第二次应用肾上腺素, 等待 60秒后再次以 360J除颤,59,第三次应用肾上腺素,，,等待,60,秒后再次以,360J,除颤,此次除颤后在监护仪上显示出以下心律,第三次应用肾上腺素，等待 60秒后再次以 360J除颤,60,除颤后心律,Post defibrillation rhythm,除颤后心律Post defibrillation rhyt,61,现在应优先做什么？,现在应优先做什么？,62,病人没有自主呼吸,有动脉搏动,收缩压,62mmHg,下一步考虑做什么 ?,病人没有自主呼吸,63,除颤后心律,Post defibrillation rhythm,除颤后心律Post defibrillation rhyt,64,如果病人在第三次应用肾上腺素后心律仍然未转复, 你考虑还有其它治疗措施吗,?,如果病人在第三次应用肾上腺素后心律仍然未转复, 你考虑还有其,65,缓慢型心律失常,窦性心动过缓,Sinus Bradycardia,病态窦房结综合征,sick sinus syndrome,房室传导阻滞,atrioventricular block,缓慢型心律失常,66,频率：,60,次,/,分，符合窦性心律,常伴发不齐（不同,PP,间期,0.12 秒,）,生理：健康青年、运动员、睡眠,病理,：,窦房结病变、急性下壁心梗、缺氧,无症状：不治疗,有症状：阿托品、麻黄碱、异丙肾；起搏,窦性心动过缓,Sinus Bradycardia, 频率：60次/分，符合窦性心律窦性心动过缓,67,窦性心动过缓及窦性心律不齐,窦性心动过缓及窦性心律不齐,68,窦房结在一个不同长短的时间内不能产生冲动, PP,间期,显著延长，与正常,PP,无倍数关系,迷走神经张力增高，颈动脉窦过敏,窦房结病变、心梗、药物（洋地黄等）,长时间窦性停搏：逸搏、逸搏心律,无逸搏：头晕、黑蒙、晕厥、阿斯,治疗同病态窦房结综合症,窦性停搏,Sinus Arrest,窦房结在一个不同长短的时间内不能产生冲动窦性停搏 Si,69,窦性停搏,窦性停搏,70,病态窦房结综合征（,SSS,）,病因,器质性损害（淀粉样变性、甲减等）,功能性障碍（周围神经、迷走亢进、药物）,病态窦房结综合征（SSS）病因,71,病态窦房结综合征（,SSS,）,临床表现,心、脑供血不足,（,头晕、黑蒙、乏力、晕厥）,心动过速,（心悸、心绞痛）,病态窦房结综合征（SSS）临床表现,72,病态窦房结综合征（,SSS,）,心电图特征,1,）持续而显著的窦性心动过缓（,50,次,/,分,以下）,2,）窦性停搏与窦房传导阻滞,3,）窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存,4,）心动过缓,心动过速综合征（慢,快综,合征）,5,）房室交界区性逸搏心律等。,病态窦房结综合征（SSS） 心电图特征,73,病态窦房结综合征（,SSS,）,治疗要点,病因治疗,维持适当心率,人工起搏治疗,病态窦房结综合征（SSS）治疗要点,74,冲动从心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞，阻滞可发生在心房、房室交界区、房室束、双束支等部位。,依据阻滞的严重程度又可分为三度，第一度、第二度又称为不完全性房室传导阻滞，第三度则为完全性房室传导阻滞，此时全部冲动均不能被传导。,房室传导阻滞（,AVB,）,Dysrhythmias Originating Within the AV Junction,冲动从心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞，阻滞可发,75,（,1,）第一度房室传导阻滞：,除原发病症状外，通常无其他症状。,（,2,）第二度房室传导阻滞：,I,型：又称文氏阻滞，心悸与心搏脱漏感,II,型：又称莫氏现象，头晕、乏力、心悸、胸闷等症状，有间歇性心搏脱漏，易发展成完全性传导阻滞。,房室传导阻滞,房室传导阻滞,76,（,3,）第三度房室传导阻滞：取决于心室率的快慢，如心室率过慢导致脑缺血，出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，即阿,-,斯综合征。严重者可猝死。亦可出现疲乏、晕厥、心绞痛、心衰等症状。,房室传导阻滞,房室传导阻滞,77,第一度房室传导阻滞：,PR,间期超过秒,无,QRS,波群脱落,房室传导阻滞,第一度房室传导阻滞：房室传导阻滞,78,I,度房室传导阻滞,First-Degree AV Block,I度房室传导阻滞,79,I,度房室传导阻滞,First-Degree AV Block,I度房室传导阻滞,80,PR,间期进行性延长，直至,QRS,波群脱落；,相邻的,RR,间期进行性缩短，直至,P,波后,QRS,波群脱落；,包含,QRS,波群脱落的,RR,间期比两倍正常窦性,PP,间期短；,最常见的房室传导比例为,3,：,2,或,5,：,4,II,度,I,型房室传导阻滞,Type I Second-Degree AV Block,II度I型房室传导阻滞,81,II,度,I,型房室传导阻滞,Type I Second-Degree AV Block,II度I型房室传导阻滞,82,II,度,I,型房室传导阻滞,Type I Second-Degree AV Block,II度I型房室传导阻滞,83,下传的搏动中，,PR,间期恒定不变，,可正常亦或延长；,有间歇性的,P,波与,QRS,波群脱落，常,呈,2,：,1,或,3,：,2,传导；,QRS,波群形态一般正常，亦可异常。,II,度,II,型房室传导阻滞,Type II Second-Degree AV Block,下传的搏动中，PR间期恒定不变，II度II型房,84,II,度,II,型房室传导阻滞,Type II Second-Degree AV Block,II度II型房室传导阻滞,85,II,度,II,型房室传导阻滞,Type II Second-Degree AV Block,II度II型房室传导阻滞,86,PP,间隔相等，,RR,间隔相等，,P,波与,QRS,波群间无关；,P,波频率大于,QRS,波频率；,QRS,波群形态取决于阻滞部位。,III,度房室传导阻滞,Third-Degree AV Block,III度房室传导阻滞,87,III,度房室传导阻滞,Third-Degree AV Block,III度房室传导阻滞,88,III,度房室传导阻滞,Third-Degree AV Block,III度房室传导阻滞,89,处理,（,1,）针对不同病因进行治疗。,（,2,）第一度或第二度,I,型房室传导阻滞：,无临床症状者，积极治疗原发病，,心律失常本身不需治疗。,（,3,）第二度,II,型或第三度房室传导阻滞：,心室率慢并影响血流动力学，应及时改善症状，防止发生阿斯综合征。必要时，予以安装临时或永久起搏器。,房室传导阻滞,处理房室传导阻滞,90,护理,（,1,）常规护理,讲解疾病的常见病因及防治知识,嘱患者保证充足的休息和睡眠,及时沟通与了解病情。,（,2,）用药护理,严格按医嘱服用药物,不可自行减量、停药或擅自改药。,房室传导阻滞,护理房室传导阻滞,91,（,3,）心电监护,严密监测心率、心律变化；,发现第二度,II,型或第三度,AVB,，立即报告医师并协助采取积极的措施；,安放电极前注意清洁皮肤，电极放置部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图；,定期更换电极，观察有无局部皮肤发红、痒等过敏反应，必要时给予抗过敏药物。,房室传导阻滞,（3）心电监护 房室传导阻滞,92,（,4,）做好抢救准备,建立静脉通道,备好纠正房室传导阻滞的药物,备好临时起搏器等。,（,5,）起搏器的护理,房室传导阻滞,房室传导阻滞,93,治疗措施,阿托品,0.5 至,1.0 mg,如果条件允许应行,经皮起搏,多巴胺 5至,20 g/kg,每分钟,肾上腺素,2,to 10 g/min,异丙肾,2 to 10 g/min,有无心动过缓引起的严重症状或体征?,II,度,II,型房室传导阻滞,或,III,度房室传导阻滞?,观察,准备经静脉起搏,如果症状恶化,先应用经皮起搏直到经静脉起搏器放置好,否,是,是,否,心动过缓,治疗措施有无心动过缓引起的严重症状或体征?II度II型房,94,病例 2,85岁女性被其丈夫发现躺在地上,不知道己躺在地上多长时间,在第一个救护人员到达前没有人对患者进行过,CPR,救护人员使用了自动除颤器但显示无需进行除颤,病例 285岁女性被其丈夫发现躺在地上,95,你到达后看到以下的心电图,你到达后看到以下的心电图,96,你首先要进行什么评估和治疗,?,你首先要进行什么评估和治疗 ?,97,用第二导联进一步确认心律,经皮进行紧急心脏起搏 ，建立静脉通路，给病人气管插管,.,确认有呼吸音,.,应用肾上腺素,应用阿托品,(1mg),用第二导联进一步确认心律,98,心力衰竭,Heart Failure,学习内容及目标,了解：,心力衰竭的诊断,熟悉：,病因与发病机制,心力衰竭的治疗,掌握：,心力衰竭的临床表现,心力衰竭的加强护理,心力衰竭 Heart Failure,99,心肌炎、心肌病,4、少尿及肾损害症状,（5）立即建立静脉通路，为用药、抢救作好准备。,QRS波群形态一般正常，亦可异常。,提早出现QRS波群，其前后无相关的P波, 迷走神经张力增高，颈动脉窦过敏,钙离子拮抗剂,QRS波形态一般正常，伴有室内差异性传导或原有束支传导阻滞者QRS波群可增宽、变形。,急性肺水肿 Acute pulmonary edema,心室肌发生快速，不规则，不协调的连续颤动；,（4）给予鼻导管吸氧以改善因心律失常造成血液动力学改变而引起机体缺氧。, 生理：健康青年、运动员、睡眠,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,150m，重度心衰,（1）FrankStarling 机制,定期更换电极，观察有无局部皮肤发红、痒等过敏反应，必要时给予抗过敏药物。,重点与难点,重点,心力衰竭的护理评估,心力衰竭,的治疗与加强护理,急性肺水肿的治疗,难点,心力衰竭的发病机制,心肌炎、心肌病重点与难点 重点,100,概 述,临床综合症,:,心脏器质性或功能性疾病,损害心室充盈和射血能力,主要临床表现,:,呼吸困难、疲乏、液体潴留,发生率,:,65,岁，,10,概 述临床综合症:,101,分 类,按发展速度：急性、慢性,按发生部位：左、右、全,按左室射血分数：降低、正常,分 类按发展速度：急性、慢性,102,慢性心功能不全,心血管疾病的最终归宿,也是最主要的死亡原因,西方国家：高血压、冠心病,我 国：冠心病、高血压,瓣膜病、心肌病,慢性心功能不全 心血管,103,病 因,基本病因,原发性心肌损害：,缺血性心肌损害,心肌炎、心肌病,心肌代谢障碍性疾病,病 因基本病因,104,病 因,心脏负荷过重：,压力（后）负荷过重,:,高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、,肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。,容量（前）负荷过重,:,心脏瓣膜关闭不全、分流性先天性心,脏病、贫血、甲亢等。,病 因心脏负荷过重：,105,病 因,诱因,感染,:,呼吸道、感染性心内膜炎,心律失常：心房颤动,过度体力活动及情绪激动,妊娠和分娩,血容量增加,其它,:,药物,风湿活动,内分泌失调等,病 因诱因,106,发病机制,代偿机制,（,1,）,FrankStarling,机制,（,2,）心肌肥厚,（,3,）神经体液的代偿机制 ：,交感神经兴奋性增强,肾素,血管紧张素系统（,RAS,）激活,发病机制代偿机制,107,发病机制,体循环的反应,肺循环的反应,内分泌反应,发病机制体循环的反应,108,临床表现,左心衰竭：肺淤血和心排血量降低,症状,1.,呼吸困难,:,劳力性,-,夜间阵发性,-,端坐,阵发性夜间呼吸困难,(PND):,卧位时横膈上升,肺活量减少,迷走兴奋,气管痉挛,端坐呼吸,:,与,PND,病因相同,是更严重的心肌损害,临床表现 左心衰竭：肺淤血和心排血量降低,109,临床表现,症状,2,、咳嗽、咳痰和咯血：,肺泡和支气管粘膜淤血,3,、疲倦、乏力、头晕、心悸,4,、少尿及肾损害症状,临床表现 症状,110,临床表现,体征,1,、肺部湿性啰音：,肺泡毛细血管压增高，液体渗出到肺泡,2,、心脏体征：,心脏扩大、舒张期奔马律、,P2,亢进,临床表现 体征,111,临床表现,右心衰竭：体静脉淤血,症状,1.,消化道症状,:,最常见,腹胀、纳差、恶心、呕吐等,2,、劳力性呼吸困难,临床表现 右心衰竭：体静脉淤血,112,临床表现,体征,1,、水肿,edema,：,体静脉压力增高，对称性压陷性水肿,2,、颈静脉征：,颈静脉充盈、怒张；,肝颈静脉反流征,(+),临床表现 体征,113,临床表现,体征,3,、肝脏体征：,肝肿大、肝硬化；,肝功能受损、黄疸、大量腹水,4,、心脏体征：,三尖瓣关闭不全的反流性杂音,临床表现 体征,114,临床表现,全心衰竭,继发于左心衰的右心衰：肺淤血减轻,扩心：主要为心排血量减少的症状、体征,临床表现 全心衰竭,115,心功能分级,（,NYHA,）,心功能,级,:,代偿期,体力劳动不受限制,心功能,级,:,失代偿期,体力劳动轻度受限,心功能,级,:,体力劳动明显受限,心功能,级,:,不能从事任何劳动,心功能分级（NYHA）心功能级:代偿期,体力劳动不受限制,116,运动试验,6min,步行试验：评定慢性心衰病人运动耐力，评价心衰治疗的疗效。,6min,步行距离,:,150m,，重度心衰,150,425m,，中度心衰,426,550m,，轻度心衰,运动试验6min步行试验：评定慢性心衰病人运动耐力，评价心衰,117,实验室及其他检查,实验室检查：静脉压升高等,X,线检查,:,心脏扩大,间质水肿、,Kerley B,线,超声心动图,:,确认心肌病类型和估计病因,放射性核素：心血池显影,有创性血流动力学检查,实验室及其他检查实验室检查：静脉压升高等,118,诊 断,病因,病史,症状,体征,实验室及其他检查指标,诊 断病因,119,治 疗,目的,提高运动耐量，改善生活质量,抑制心室重塑，防止进一步损害心肌,降低死亡率,治 疗 目的,120,治 疗,病因治疗,一般治疗,休息、饮食、吸氧,药物治疗,治 疗病因治疗,121,治疗,-,一般治疗,休息 体力的休息,精神的放松,饮食 限钠,吸氧 持续低流量,食盐摄入标准,:,轻度心衰：,5g/d,中度心衰,重度心衰,:1g/d,治疗-一般治疗休息 体力的休息食盐摄入标准:,122,治疗,-,药物治疗,利尿剂,强心甙,正性肌力药物,血管活性药物,受体阻滞剂,治疗-药物治疗利尿剂,123,治疗,-,药物治疗,利尿剂,促进钠和水的排泄,降低血浆容量,减少肺血管和体血管床的淤血,改善症状。,治疗-药物治疗利尿剂,124,治疗,-,药物治疗,噻嗪类利尿剂,:,双氢克尿噻,排钠排钾,1,2,小时开始起效,作用时间,6,12,小时,GFR,低于,30ml/min,时无效,袢利尿剂,:,速尿,Furosemide,排钾保钠,30,分钟起效,1,2,小时高峰,用于,NYHA-,级及其他无效时,保钾利尿剂,:,安体舒通,Antisterone,氨苯蝶啶,治疗-药物治疗噻嗪类利尿剂:双氢克尿噻,排钠排钾,12小时,125,治疗,-,药物治疗,强心甙,:,洋地黄制剂,(,地高辛,Digoxin,西地兰,),作用,:,加强心肌收缩,改善左室功能以及提高心输出量和肾灌注而改善心脏功能,减轻症状,.,治疗-药物治疗强心甙:洋地黄制剂(地高辛Digoxin,西地,126,治疗,-,药物治疗,洋地黄类剂量和用法,口服,:,地高辛 片,1,2H,起效,高峰,4,12H,适于中度心衰,静脉,:,西地兰 分钟起效,高峰,1,2H,适于心衰伴快房颤,治疗-药物治疗洋地黄类剂量和用法,127,治疗,-,药物治疗,洋地黄毒性,胃肠道反应,:,恶心,胃纳减退,腹痛腹泻,神经系统症状,:,头昏,嗜睡,视力模糊,黄绿视,心脏毒性,:,成联律的室早,伴房室传导阻滞的室上速,治疗-药物治疗洋地黄毒性,128,治疗,-,药物治疗,洋地黄中毒处理,立即停药,注意补钾,;,快速性心律失常,:,苯妥因钠,利多卡因,缓慢性心律失常,:,阿托品,Atropine,治疗-药物治疗洋地黄中毒处理,129,治疗,-,药物治疗,洋地黄使用注意事项,:,个体差异大,老人及心肌缺血缺氧者慎用,勿与奎尼丁,钙剂,胺碘酮等合用,免增加毒性,定时监测血清地高辛浓度,自测脉搏,小于,60,次,/,分及节律不规则时及时就医,二周内使用者慎用,不宜与酸碱类配伍,治疗-药物治疗洋地黄使用注意事项:,130,治疗,-,药物治疗,正性肌力药物,直接的正性肌力药物,:,多巴酚丁胺,Dobutamine,磷酸二酯酶抑制剂,:,氨力农,Amrinone,米力农,Milrinone,可用于急性心衰和慢性心衰急性失代偿期,不推荐长期使用,治疗-药物治疗正性肌力药物,131,治疗,-,药物治疗,血管活性药物,血管扩张剂,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）,治疗-药物治疗血管活性药物,132,治疗,-,药物治疗,血管扩张剂,用于使用利尿剂和洋地黄以后症状仍存在的病人,治疗-药物治疗血管扩张剂,133,常用血管扩张剂,口服,静脉,动脉为主,肼苯达嗪,开搏通,苄胺唑啉,静脉为主,硝酸甘油片,消心痛,吗啡,异舒吉,硝酸甘油,动静脉兼有,哌唑嗪,长效异乐定,硝普钠,常用血管扩张剂口服静脉动脉为主肼苯达嗪苄胺唑啉静脉为主硝酸甘,134,治疗,-,药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,中度心输出量增加,:,增加心搏量和心脏指数,降低充盈压、肺血管和体血管阻力而不增加心率。,卡托普利,依那普利,赖诺普利,治疗-药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,135,治疗,-,药物治疗,血管紧张素受体阻抑剂,(ARB),有效阻断血管紧张素,对组织的有害作用,氯沙坦,颉沙坦,治疗-药物治疗血管紧张素受体阻抑剂(ARB),136,治疗,-,药物治疗,阻滞剂,提高,EF,及左室每搏量,美托洛尔,卡维地洛,治疗-药物治疗阻滞剂,137,病例,男,49,近,3,年来反复胸闷、气促,尤夜间不能平卧,常需坐起,伴双下肢水肿,曾两次住院,长期服用地高辛、速尿,近三周来浮肿明显,静息时气促,伴咳嗽、咳痰,.,既往高血压史,.,查体,:,端坐位,口唇轻紫绀,心界扩大,腹水,(+),双下肢重度凹陷性水肿,.,病例 男,49,近3年来反复胸闷、气促,尤夜间不能平卧,138,加强护理,一般护理,生理,:,休息原则,环境,:,通风,温湿度适宜,二便护理,:,大便通畅,记录,24H,尿量,饮食护理,:,清淡,易消化,吸氧护理,:,氧浓度,=21+4*,氧流量,心理护理,加强护理一般护理,139,病态窦房结综合征sick sinus syndrome,静脉:西地兰 分钟起效,高峰12H 适于心衰伴快房颤,Type II Second-Degree AV Block,减低心律失常猝死率,怎样配合医生对急性肺水肿的患者进行抢救？,普鲁卡因胺 (对持续的室颤/无脉的室速作用不确切;llb for 复发的室颤/无脉的室速), 迷走神经张力增高，颈动脉窦过敏,抗凝治疗,相反如波幅低而频率慢者，多为室性停搏的,环境:通风,温湿度适宜,病因和诱因治疗 禁烟酒、浓茶、咖啡,atrial flutter and atrial fibrilation,C循环: 确定心律（应用监护),放射性核素：心血池显影,病因和诱因治疗 禁烟酒、浓茶、咖啡,心室肌发生快速，不规则，不协调的连续颤动；,体检:P120次/分,R34次/分,BP21.,Normal Sinus Rhythm,症状护理,感染,:,保暖,通风,翻身拍背,合理应用抗生素,心悸,:,用药,观察,呼吸困难,:,吸氧,体位,口腔,水肿,:,基础护理,皮肤护理,栓塞,:,活动指导,正确识别,加强护理,病态窦房结综合征sick sinus syndrome症状护,140,药物护理,扩血管药物使用,:,疗效和副作用的观察,血压监测,利尿剂,:,记录尿量,监测电解质,强心剂,:,毒副作用,抗凝剂,:,出血倾向,抗心律失常,:,用法,副作用,加强护理,药物护理加强护理,141,健康指导,宣传防治与急救知识,积极治疗原发病,避免各种诱因,活动指导,合理饮食,正确服药,提高对治疗的依从性,健康指导宣传防治与急救知识,142,急性心力衰竭,临床过程,:,心源性休克,Cardiac shock,急性肺水肿,Acute pulmonary edema,心脏骤停,Cardiac arrest,急性心力衰竭临床过程:,143,病例,46,岁男性,夜间睡梦中突然感到呼吸受憋而醒,被迫坐起,额部冷汗甚多,端坐呼吸,喘息,面色灰白,口唇青紫,阵阵咳嗽,咳粉红色泡沫样痰,.,体检,:P120,次,/,分,R34,次,/,分,BP21.3/8.6KPa,两肺闻及哮鸣音,心尖部可及奔马律,.,问,:,患者发生什么危重情况,如何处理,?,病例 46岁男性,夜间睡梦中突然感到呼吸受憋而醒,被迫坐起,144,急性肺水肿,临床表现,:,突然严重呼吸困难,端坐呼吸,面色青灰,口唇紫绀,大汗淋漓,烦躁不安,咳嗽,咳粉红色泡沫样痰,急性肺水肿临床表现:突然严重呼吸困难,端坐呼吸,145,急性肺水肿,病因：心排血量急剧降低,肺静脉压突然升高,发病机制：,血管内液体渗入到肺间质和肺泡内,急性肺水肿病因：心排血量急剧降低,146,抢救配合与护理,立即通知医生,体位,:,端坐位，双腿下垂,氧疗,:,开放的气道，,6,L/min,30,50%,乙醇湿化吸氧,原理,:,降低肺泡表面张力,给药,:,稳、准、快,抢救配合与护理立即通知医生,147,用药,镇静,:,吗啡 或杜冷丁,解痉,:,氨茶碱,强心,:,西地兰,利尿,:,呋噻米,扩血管,:,硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明,用药镇静:吗啡 或杜冷丁,148,治疗与护理,病情监测,神志,呼吸,血氧饱和度,心率,心律,尿量,血压,治疗与护理病情监测,149,治疗与护理,心理护理,基础护理与日常生活护理,治疗与护理心理护理,150,思考题,如何对心力衰竭伴水肿的患者进行具体的饮食指导？,怎样配合医生对急性肺水肿的患者进行抢救？,思考题如何对心力衰竭伴水肿的患者进行具体的饮食指导？,151,谢谢,!,谢谢!,152,谢谢观看,谢谢观看,153,