感染性休克患者的血管活性药物应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,感染性休克时血管活性药物的应用,浙江省中医院ICU,江荣林,感染性休克时血管活性药物的应用浙江省中医院ICU,感染性休克时血管活性药物的应用,输液治疗的重要性,血管活性药物治疗,如何维持血压,去甲肾上腺素 vs. 多巴胺,如何维持肾脏血流,多巴胺,如何维持灌注,多巴酚丁胺,血管加压素,感染性休克时血管活性药物的应用输液治疗的重要性,循环功能支持治疗目的,维持血压以保证重要脏器的灌注和功能,保证足够的组织氧合,循环功能支持治疗目的维持血压以保证重要脏器的灌注和功能,液体复苏治疗,纠正低血容量,第一个24小时内输注晶体液10 20升或更多,液体的选择,等张溶液,乳酸林格氏液，生理盐水,胶体液,血 液血容量丢失超过30%,白蛋白治疗晚期,液体复苏治疗纠正低血容量,6小时,6小时,液体复苏治疗,晶体液,价格低廉,增加血管内容量,增加血管外间隙,（外周水肿）,胶体液,急性复苏后,增加胶体渗透压,减少血管外间隙,液体复苏治疗晶体液胶体液,6小时,6小时,血管活性药物,目的,容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压,适应证,充分的液体复苏,PAWP 15 18 mmHg,MAP 65 mmHg,血管活性药物目的,血管活性药物,争论1：去甲肾上腺素有益抑或有害？,Is norepinephrine the wrong choice?,血管活性药物争论1：去甲肾上腺素有益抑或有害？,血管活性药物去甲肾上腺素,去甲肾上腺素 vs 多巴胺,随机、对照试验,20名经过液体复苏治疗的感染患者,入选标准：,CI,SVRI,MAP 80 mmHg,CI 4.0 L/min/m,2,UO ,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素分组Martin C, et al,血管活性药物去甲肾上腺素,NE,DOPA,剂量(,g/kg/min),1.5, 1.2,10 25,有效率,93% (15/16),31% (5/16),换用药物后有效率,0% (0/1),91% (10/11),存活率,59%,17%,出院病人数,9,6,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素NEDOPA剂量(g/kg/mi,血管活性药物去甲肾上腺素,结论,与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常,对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NE,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素结论Martin C, et al,去甲肾上腺素与感染性休克的预后,变量,病死率 (%),RR (95%CI),P值,NE治疗,Yes,62,0.68,(0.54 0.87), .001,No,82,肺炎引发休克,Yes,82,1.47,(1.07 1.77), .03,No,61,器官衰竭指数, 3,Yes,92,1.47,(1.17 1.82), .001,No,60,入选时尿量较少,Yes,88,1.44,(1.06 1.87), .01,No,60,入院时血乳酸水平,Yes,91,1.60,(1.27 1.84), 30 ml/min,Cr 0.5 ml/kg/hr,血管活性药物肾脏保护多巴胺 vs 多巴酚丁胺,血管活性药物肾脏保护,分组（各5 hr),多巴胺200,g/min,多巴酚丁胺175,g/min,安慰剂5% GS,结果,pH，电解质，Cr和PAWP无差异,血管活性药物肾脏保护分组（各5 hr),血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,多巴酚丁胺,改善肾脏灌注,多巴胺,仅具有利尿作用,血管活性药物肾脏保护多巴酚丁胺,血管活性药物肾脏保护,多巴胺 vs 肾上腺素,动物试验,腹腔内感染模型,分组（各4 hr）,Dopa2,g/kg/min,Epi40,g/min,Epi + Dopa,血管活性药物肾脏保护多巴胺 vs 肾上腺素,血管活性药物肾脏保护,时间,血管活性药物肾脏保护时间,血管活性药物肾脏保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响,多巴胺,肾上腺素,多巴胺 + 肾上腺素,健康对照,腹腔感染,血管活性药物肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响健,血管活性药物肾脏保护,健康对照,腹腔感染,多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响,多巴胺,肾上腺素,多巴胺 + 肾上腺素,血管活性药物肾脏保护健康对照腹腔感染多巴胺和肾上腺素对肾脏,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,肾上腺素组,肾血流明显增加,Ccr先降低，之后增加,多巴胺组,多巴胺肾上腺素组,肾血流和Ccr无明显增加,血管活性药物肾脏保护肾上腺素组,血管活性药物肾脏保护,问题,对于合并或有危险发生急性肾脏功能衰竭(ARF)的危重病患者，小剂量多巴胺能否降低,ARF的发生率或严重程度,病死率,血液透析的需要,Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med 2001 Aug; 29: 1526-31,？,血管活性药物肾脏保护问题Kellum JA, Decker,血管活性药物肾脏保护,资料来源,所有语言发表的研究,检索1966至1999年的MEDLINE,研究选择标准,评价小剂量多巴胺( 300的患者数,56,56,0.92,需要RRT的患者数,35,40,0.55,ICU住院日,13,14,14,15,0.67,总住院日,29,27,33,39,0.29,死亡人数,69,66,Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30; 356(9248): 2139-43,血管活性药物肾脏保护多巴胺安慰剂P值Scr峰值245 ,血管活性药物,争论3：如何评价对内脏灌注的影响？,Systemic versus regional oxygenation,血管活性药物争论3：如何评价对内脏灌注的影响？,血管活性药物内脏灌注,Critical Care Med 1993; 21: 1296,血管活性药物内脏灌注Critical Care Med 1,血管活性药物内脏灌注,动物试验表明,多巴胺可以增加肠道血流,但到达肠道粘膜血流减少,失血性休克动物模型（犬）,多巴胺使肠道摄取氧的能力下降,血管活性药物内脏灌注动物试验表明,血管活性药物内脏灌注,多巴胺,增加CI, DO,2, VO,2,增加肠道DO,2,增加肠道粘膜氧需？,肠道粘膜血流重新分布,降低肠道VO,2,增加内脏氧债？,血管活性药物内脏灌注多巴胺,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素,临床试验,30名感染性休克患者,分组,Epi,NE + Dobu,治疗终点,MAP 80 mmHg,Intensive Care Med 1997; 23: 282,血管活性药物内脏灌注肾上腺素 vs 去甲肾上腺素Inten,血管活性药物内脏灌注,Intensive Care Med 1997; 23: 282,血管活性药物内脏灌注Intensive Care Med,血管活性药物内脏灌注,Intensive Care Med 1997; 23: 282,血管活性药物内脏灌注Intensive Care Med,血管活性药物内脏灌注,Intensive Care Med 1997; 23: 282,血管活性药物内脏灌注Intensive Care Med,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素,感染性休克动物模型（猪）,分组,Epi,NE,治疗终点,MAP 70 mmHg,Ann Surg 1998; 228: 239,血管活性药物内脏灌注肾上腺素 vs 去甲肾上腺素Ann S,血管活性药物内脏灌注,Ann Surg 1998; 228: 239,血管活性药物内脏灌注Ann Surg 1998; 228:,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素,增加CI, DO,2, VO,2,增加肠道DO,2,(GMP),增加肠道粘膜和全身氧需,增加乳酸,降低pHi，导致肠道损害,血管活性药物内脏灌注肾上腺素,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺,前瞻性，随机，对照，交叉试验,12名感染性休克患者,分组,Epi,NE,NE+Dobu,（,Dobu 5,g/kg/min),治疗终点,MAP 70 80 mmHg,Crit Care Med 1999; 27: 893,血管活性药物内脏灌注肾上腺素 vs 去甲肾上腺素+多巴酚丁,血管活性药物内脏灌注,NE,NE + Dobu,Epi,MAP,74,74,74,PAWP,15,14,14,CI,4.4,4.7,5.2,DO,2,563,621,671,VO,2,150,152,158,O,2,ER,0.28,0.25,0.24,GMP,256,419,350,GMP/DO,2,0.52,0.61,0.46,Crit Care Med 1999; 27: 893,血管活性药物内脏灌注NENE + DobuEpiMAP74,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺,增加CI, DO,2, VO,2,增加肠道DO,2,(GMP),降低乳酸,增加pHi,血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素,增加CI, DO,2, VO,2,增加肠道DO,2,增加pHi,血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺素,腹膜炎时的血管活性药物,28只成年雌性绵羊(体重30.5,3.6 kg),麻醉及CLP,输注乳酸Ringer液以使心脏充盈压力恢复到基础水平,随机分组,去甲肾上腺素,NE 0.5 5.0,g/kg/min以维持MAP 75 85 mmHg,多巴胺去甲肾上腺素,DA, 20 g/kg/min, 当MAP 75 mmHg时加用NE,多巴酚丁胺去甲肾上腺素,DB, 20 g/kg/min,+ NE以使CO增加15%,无肾上腺能药物,Sun Q, Tu Z, Lobo S, et al. Optimal adrenergic support in septic shock due to peritonitis. Anesthesiology 2003 Apr; 98(4): 888-96.,腹膜炎时的血管活性药物28只成年雌性绵羊(体重30.5 ,腹膜炎时的血管活性药物,DB-NE组,CO和肠系膜上动脉血流显著增加,DO,2,和VO,2,明显增加,血乳酸水平和PCO,2,差值较低,累计尿量显著增加,存活时间,DB-NE (24,4 h)联合用药组,DA-NE (24,6 h)DB-NE和DA-NE (24,5 h),NE (20,1 h; P 0.05 vs. 联合用药组),对照组(17,2 h; P 12 mmHg,CI 2.5 L/min/m,2,随机分组,VP 0.04 U/min (n = 5),安慰剂 (n = 5),Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, et al. Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock. J Trauma 1999; 47(4): 699-703,血管舒张性休克时小剂量血管加压素血管舒张性感染性休克Mala,血管舒张性休克时小剂量血管加压素,血管加压素组,SBP 98,5,125,8 mm Hg (p 0.008),SVR 878,218,1,190,213 dyne/sec/cm,-5,(p 0.05),用药24小时后,所有患者均存活,所有患者均停用其他儿茶酚胺类药物,仅以小剂量VP维持BP,安慰剂组,SBP无改变,SVR无改变,用药24小时后,2名患者因顽固性低血压死亡,Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, et al. Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock. J Trauma 1999; 47(4): 699-703,血管舒张性休克时小剂量血管加压素血管加压素组安慰剂组Mala,血管加压素与胃粘膜微循环,实验设计:,前瞻性, 安慰剂对照, 随机, 单盲试验,实验对象: 15只雄性Sprague-Dawley大鼠,对照组(n = 7): CLP模型+NS,试验组(n = 8),CLP后24小时(M1),持续输注AVP使MAP升高20 mm Hg (M2),持续输注AVP使MAP升高40 mm Hg (M3),测定指标:,在M1对回肠粘膜的6 10个绒毛进行显微镜检查,在M2和M3重复检查,血浆AVP和IL-6水平,Westphal M, Freise H, Kehrel BE, et al. Arginine vasopressin compromises gut mucosal microcirculation in septic rats.Crit Care Med 2004 Jan; 32(1): 194-200.,血管加压素与胃粘膜微循环实验设计:Westphal M, F,血管加压素与胃粘膜微循环,对照组 (n = 7),实验组 (n = 8),M2,M3,粘膜平均血流量下降,76%,81%,红细胞速度降低,45%,47%,绒毛血流中断时间 (sec/min),8.1, 2.6,43.8, 5.2,47.0, 6.2,IL-6水平 (pg/mL),638, 55,905, 160,: p 0.05 vs. control; : p 40 microm)的活性,心输出量的下降,二者兼有,Westphal M, Freise H, Kehrel BE, et al. Arginine vasopressin compromises gut mucosal microcirculation in septic rats.Crit Care Med 2004 Jan; 32(1): 194-200.,血管加压素与胃粘膜微循环结论Westphal M, Fre,感染性休克时血管加压素与去甲肾上腺素,Klinzing S, Simon M, Reinhart K, et al. High-dose vasopressin is not superior to norepinephrine in septic shock. Crit Care Med 2003 Nov; 31(11): 2646-50.,NE,血管加压素,剂量 (,g/kg/min or IU/min),0.56 (0.18 1.1),0.47 (0.06 1.8),CI (L/min/m,2,),3.8 1.3,3.0 1.1,HR (bpm),96 14,80 16,VO,2,(mL/min),248 67,218 75,内脏血流分数 (% of CO),10.8 7.6,25.9 16.6,胃局部PCO,2,差值 (mmHg),17.5 26.6,36.5 26.6,: p 0.01; : p 3 4 L/min/m,2,或SvO,2,65 70%,MAP, 60 mmHg,少尿,应用血管活性药物的适应证足够的心脏充盈,评价血管活性药物疗效的标准,MAP 70 75 mmHg,CI或SvO,2,不降低,尿量恢复,血乳酸水平下降,皮肤灌注良好,意识清楚,评价血管活性药物疗效的标准MAP 70 75 mmH,儿茶酚胺类药物的选择,感染性休克患者治疗的目标,MAP,70 80 mmHg,CI, 3.5 4 L/min/m,2,或SvO,2, 65 70%,尿量 0.5 0.7 ml/kg/h,血乳酸水平降低,皮肤灌注和意识状况改善,儿茶酚胺类药物的选择感染性休克患者治疗的目标,儿茶酚胺类药物的选择,药物的选择,CI, 3.5 4 L/min/m,2,或SvO,2, 65 70%,多巴胺或去甲肾上腺素,CI 3.5 L/min/m,2,或SvO,2, 65%,多巴酚丁胺,如果MAP 70 mmHg，加用去甲肾上腺素或多巴胺,如无效,加用肾上腺素，苯肾上腺素,儿茶酚胺类药物的选择药物的选择,