急性心肌梗死心电图演变--课件

单击此处编辑母版标题样式,ppt课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,急性心肌梗死心电图演变,1,ppt课件,急性心肌梗死心电图演变1ppt课件,1,心肌梗死的定义：,冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。,2,ppt课件,心肌梗死的定义：2ppt课件,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,急性心肌梗死心电图演变-课件,4,临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性的心电图演变。,诊断依靠,典型,临床表现,，特征性,心电图,及,血清酶学,的动态变化确诊。,心电图诊断阳性率约80%。,5,ppt课件,临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映,5,内容：,1,、冠状动脉解剖,2,、,AMI,心电图基本图形,3,、,AMI,心电图病程演变,4,、,AMI,心电图的鉴别,诊断,6,ppt课件,内容：6ppt课件,6,一、冠状动脉解剖,7,ppt课件,一、冠状动脉解剖7ppt课件,7,1,、冠状动脉解剖,左前降支：,左心室前壁中下部、心室前间隔的前,2/3,及二尖办前外乳头肌和左心房。,左回旋支：,左心房、左心室前壁中下部、左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部和二尖办后内乳头肌。,右冠状动脉：,右心室、心室前间隔的后,1/3,和心脏膈面的右半部或全部。,8,ppt课件,1、冠状动脉解剖左前降支：左心室前壁中下部、心室前间隔的前2,8,9,ppt课件,9ppt课件,9,10,ppt课件,10ppt课件,10,二、,AMI,心电图基本图形及机理,A,MI,中心部分心肌发生,坏死,，坏死周围的心肌发生,损伤,和,缺血,。,AMI,的心电图改变表现为,坏死区波形,、,损伤区波形,和,缺血取波形,改变三者的合并。,11,ppt课件,二、AMI心电图基本图形及机理 AMI中心部分,11,心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系,12,ppt课件,心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系12ppt课件,12,（一）缺血区改变 （,myocardial ischemia,）,心电图表现,（面向损伤区外围导联,）,T,波倒置、对称。,（最早期,T,波宽大高尖）,13,ppt课件,（一）缺血区改变 （myocardial,13,缺血性,T,波改变,A .,内膜下缺血，,T,波高耸直立；,B .,外膜下缺血，,T,波倒置呈冠状,T；C .,穿壁性缺血，,T,波倒置加深。,14,ppt课件,缺血性T波改变 14ppt课件,14,特点：,1暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。,2病理检查可无组织学改变。,3心肌受轻而短暂的损伤，其他方式如损伤、压力、炎症也可产生同样改变。心肌细胞内超微结构中可逆性改变。,15,ppt课件,特点：15ppt课件,15,（二）损伤型改变（,myocardial injury）,心电图表现：,面对坏死区导联,ST,段抬高,、背对坏死区导联,ST,段压低。,16,ppt课件,（二）损伤型改变（myocardial injury）心电,16,ST,段抬高的形态,A,平台型，,B,弓背状型，,C,凸面向上型，,D,凹面向下型，,E,正常形态型，,F,单向曲线型,17,ppt课件,ST段抬高的形态17ppt课件,17,面向梗死部位的导联出现,ST,段抬高，与其对应的导联可出现,ST,段压低，称为对应性,ST,段压低。,如急性下壁心肌梗死(,II 、 III 、 aVF) ，,与其对应的,I、aVL,导联可出现,ST,段压低；后壁心肌梗死(,V,7,、 V,8,、V,9,) 时，其对应的,V,1,、V,2,导联可出现,ST,段压低。,18,ppt课件,面向梗死部位的导联出现ST段抬高，与其对应的,18,急性广泛前壁心肌梗死的演变过程,下壁（,II、III、aVF）,对应性,ST-T,改变,19,ppt课件,急性广泛前壁心肌梗死的演变过程19ppt课件,19,心电图表现：,局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁导联，,ST,段抬高呈弓背向上，,ST,段抬高程度十分显著，有时可达10,mm，,ST,段抬高呈动态变化，一般于,24w,以后回至基线。,20,ppt课件,心电图表现：20ppt课件,20,特点：,1心肌损伤虽较严重，但是暂时的，可恢复的。,2病理检查：可无组织学改变。,21,ppt课件,特点：21ppt课件,21,（三）坏死型改变（,myocardial infarction ）,心电图表现：,异常,Q,波,（,Q1/4R,深度，宽0.04,s,或,QS，,胸前导,R,波增生不良等）。,22,ppt课件,（三）坏死型改变（myocardial infarctio,22,钳夹冠脉后的实验性心梗,23,ppt课件,钳夹冠脉后的实验性心梗23ppt课件,23,特点：,1不仅影响复极，也影响除极。,2心肌受损达极度，不能恢复。,3病理切片，心肌组织坏死。,各期价值：损伤型最大。,24,ppt课件,特点：24ppt课件,24,25,ppt课件,25ppt课件,25,二、心肌梗死的临床心电图诊断,不能凭一次心电图下结论，必须进行反复复查，（如2小时复查一次），观察动态变化。临床上不可能象实验那样明确分为三型，三种改变往往在一个病人身上同时期内都存在，梗死部位，区域大小及梗死时间各异。,26,ppt课件,二、心肌梗死的临床心电图诊断 不能凭一次,26,（一）心肌梗死的分期,1,、超急性期,2,、急性期,3,、亚急性期,4,、陈旧性,27,ppt课件,（一）心肌梗死的分期1、超急性期27ppt课件,27,1超急性损伤期（超急期）,发病数小时内可出现超急期心电图改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机，但其图形不够典型，易被忽略。,28,ppt课件,1超急性损伤期（超急期） 发病数小时内,28,（1）,ST,段斜直形抬高：,ST,段失去正常凹面向上的形态而变直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加，,ST,段远侧与增高的,T,波升支融合。,（2）,T,波增高：,T,波增高可能是超急期最早的心电图改变，,有时出现与,ST,段改变之前，增高的,T,波往往同时增宽。,（3）其他改变：,如,VAT,延长，,R,波振幅增加。,29,ppt课件,（1）ST段斜直形抬高：29ppt课件,29,超急性期心肌梗死,V,2,、V,3,、V,4,T,波呈高尖型,30,ppt课件,超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型30pp,30,超急期,ST-T,改变,A,治疗前,B,治疗后,ST-T,回落,31,ppt课件,超急期ST-T改变A 治疗前 B 治疗后ST-T回落3,31,2急性期,发生心肌梗死后1224,h,内可由超急期转变为急性期，,是急性心肌梗死的典型表现,（至数周）。,32,ppt课件,2急性期 发生心肌梗死后1224h,32,（1）面对梗死区的导联上现,ST,段弓背向上型抬高，持续数,h,数,d，,可见动态改变，,ST,段抬高进展很快，降低较慢，对应面导联,ST,段下移。,（2）出现病理性,Q,波，,QR/4，0.04s；,或呈,QS、Qr,及,R,波增生不良现象，,R,波逐渐下降。,（3）,T,波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒置，倒置的程度逐渐加深，形成“冠状,T”。,33,ppt课件,（1）面对梗死区的导联上现ST段弓背向上型抬高，持续数h数,33,急性前壁透壁性心肌梗死,V2-5,均呈,QS,型,34,ppt课件,急性前壁透壁性心肌梗死V2-5均呈QS型34ppt课件,34,急性前间壁,MI,胸痛6,h，V1-V3,出现,QS,波，,ST,段斜行上升2-4,mm,35,ppt课件,急性前间壁MI35ppt课件,35,急性前间壁心梗的演变,A F 1-6d，G 14d， H 30d,。,36,ppt课件,急性前间壁心梗的演变A F 1-6d，G 14d，,36,此期在高耸,T,波开始降低后即可出现异常,Q,波（包括,QS,波），,ST,段从弓背向上抬高逐渐下降至基线或接近基线，直立,T,波可演变为后支开始（向下）倒置，并逐渐加深。,坏死型,Q,波、损伤,ST,抬高和缺血性,T,波倒置此期内可同时并存。,37,ppt课件,此期在高耸T波开始降低后即可出现异常Q波（包,37,3亚急性期,（1）,ST,段由抬高逐渐恢复正常。,如心肌梗死（前间壁）超过6个月，,ST,段抬高,不能恢复，应考虑室壁瘤的发生。,（2）,T,波演变：,T,波倒置逐渐加深，到最深后，又逐渐恢复正常（如伴慢性冠状动脉供血不全，,T,不恢复）或趋恒定不变。,（3）,R,波振幅仍下降，病理性,Q,波持续存在,。,38,ppt课件,3亚急性期（1）ST段由抬高逐渐恢复正常。38ppt课,38,急性下壁心肌梗死亚急性期 （3月）,II、III、aVFC,呈,Qr,波，,ST,不升高，,T,波倒置，,V5、V6,呈,qR,波,39,ppt课件,急性下壁心肌梗死亚急性期 （3月）39ppt课件,39,急性下壁心肌梗死的演变过程,注意前壁对应性变化,40,ppt课件,急性下壁心肌梗死的演变过程40ppt课件,40,4陈旧性期,（1）主要是病理性,Q,波，一旦形成很少消失。,（2）,R,降低，有时呈,QS,波。,（3）,ST-T,恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如,ST,段压低，,T,波倒置。,41,ppt课件,4陈旧性期（1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。41,41,陈旧性下壁心肌梗死,III、aVF,遗留有坏死型,Q,波,42,ppt课件,陈旧性下壁心肌梗死42ppt课件,42,AMI,的演变（前壁、后壁）,43,ppt课件,AMI的演变（前壁、后壁）43ppt课件,43,(二)无,Q,波型心肌梗死,其特征性心电图表现在,ST,段和,T,波，分为三型。,无,Q,波型心肌梗死不能单独由心电图作出诊断，只有当,ST,段和,T,波的变化持续24,h,以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的变化时，才可以作出无,Q,波型心肌梗死的诊断。,44,ppt课件,(二)无Q波型心肌梗死 其特征性心电图表现在S,44,1,ST,段压低型：部分导联,ST,段压低1,mm。,2ST,段抬高型：部分导联,ST,段抬高12,mm，,可呈弓背向上，开始抬高，以后转为压低。,3,T,波倒置型：部分导联,T,波倒置1,mm,多与,ST,段压低型并存。,45,ppt课件,1ST段压低型：部分导联ST段压低1mm。45ppt课件,45,急性无,Q,波心肌梗死,I、II、III、V1-4 T,波呈冠状,T,倒置，,V2-4 ST,段下降，无,Q,波。,46,ppt课件,急性无Q波心肌梗死I、II、III、V1-4 T波呈冠状T倒,46,（三）心肌梗死部位诊断,左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁梗死，右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下后壁梗死，左冠状动脉旋支阻塞时常发生侧壁梗死，但较少见。心肌梗死范围的大小与反映梗死导联的多少呈正比。广泛性心肌梗死时，在较多的导联上出现坏死型波形，而局灶性心肌梗死则只在较少导联上有表现。,47,ppt课件,（三）心肌梗死部位诊断 左冠状动脉前降支阻塞时,47,心肌梗死的定位诊断,部位,导 联,前壁,V,36,前间壁,V,13,前侧壁,V,46,高侧壁,、aVL、 V,6,下壁,、aVF,正后壁,V,79,(Rv,1,2,增高),后侧壁,V,56,、aVF、I,、,aVL,心尖,V,46,、 、aVF,右室,V,3R6R,48,ppt课件,心肌梗死的定位诊断部位导 联前壁V36前间壁V1,48,急性前间壁心肌梗死,49,ppt课件,急性前间壁心肌梗死49ppt课件,49,前壁心肌梗死,50,ppt课件,前壁心肌梗死50ppt课件,50,急性前壁心肌梗死,51,ppt课件,急性前壁心肌梗死51ppt课件,51,急性广泛性前壁心肌梗死,52,ppt课件,急性广泛性前壁心肌梗死52ppt课件,52,下壁心肌梗死,53,ppt课件,下壁心肌梗死53ppt课件,53,急性正后壁心肌梗死,54,ppt课件,急性正后壁心肌梗死54ppt课件,54,（四）鉴别诊断,1,、,avL,导联出现,QS,或,Qr,波形：,少数正常人在,avL,导联上出现，其与高侧壁心梗不同点在于：,（,1,）,I,导联和左胸导联上不出现异常,Q,波。,（,2,）,avL,导联上不出现明显,ST-T,改变，通常只有,T,波浅倒。,55,ppt课件,（四）鉴别诊断1、avL导联出现QS或Qr波形：55ppt课,55,（四）鉴别诊断,2,、,III,、,avF,导联出现,QS,、,Qr,或,QR,波形：,III,如单独出现异常,Q,波一般很少为病理性的，无重要意义。有时由于心脏位置变化，在,III,、,avF,导联均出现,Q,波，此时与下壁心梗不同的是,（,1,）,II,导联通常不出现异常,Q,波，,（,2,）,III,、,avF,导联不伴有,ST-T,改变，,（,3,）在深吸气时以上导联,Q,波减小或消失。,56,ppt课件,（四）鉴别诊断2、III、avF导联出现QS、Qr或QR波形,56,（四）鉴别诊断,3,、,V1,、,V2,导联出现,QS,波形：,无器质性心脏病者有时在,V1,、,V2,导联出现,QS,波形，其特点是：,1 QS,波一般只在,V1,、,V2,导联上，,2 V1,、,V2,导联上无明显,ST-T,改变，,3 QS,波光滑、无顿挫及切迹。,57,ppt课件,（四）鉴别诊断3、V1、V2导联出现QS波形：57ppt课件,57,（四）鉴别诊断,4,、左室肥大引起,Q,波：,（,1,） 在左室肥大时,V1,、,V2,导联（罕见,V3,导联）出现,QS,波，但,V4,导联不会出现异常,Q,波，,（,2,）,V5,、,V6,导联的,q,波不消失，而,V5,、,V6,导联的,R,波电压增高（,2.5mV,），,（,3,）有继发性,ST-T,改变，右胸导联的,T,波直立，,（,4,） 有人提出左室肥大时在低一肋间描记,V1,、,V2,导联时可能出现,rS,型，而在心梗时低一肋间描记,QS,波不会有变化。,58,ppt课件,（四）鉴别诊断4、左室肥大引起Q波：58ppt课件,58,59,ppt课件,59ppt课件,59,60,ppt课件,60ppt课件,60,（四）鉴别诊断,5,、左束支传导阻滞引起,Q,波：,在,V1,、,V2,甚至,V3,导联出现,Q,波，易与前间壁心梗混淆，其特点：,（,1,）,V1,、,V2,（可累及,V3,）出现,Q,波，,V4,多为,R,波。,（,2,）出现继发性,ST-T,改变，右胸导联,T,波直立,（,3,） 各导联,QRS,波时间明显增宽，且,0.12,秒。,（,4,）,V5,、,V6,出现宽大而有切迹的,R,波。,61,ppt课件,（四）鉴别诊断5、左束支传导阻滞引起Q波：61ppt课件,61,62,ppt课件,62ppt课件,62,63,ppt课件,63ppt课件,63,（四）鉴别诊断,7,、肥厚型心肌病：,出现异常,Q,波的机会较多，约占该病例总数的,50%,。异常,Q,波是由于室间隔的异常肥厚，导致室间隔向左除级向量加大引起。,64,ppt课件,（四）鉴别诊断7、肥厚型心肌病：64ppt课件,64,（四）鉴别诊断,8,、急性肺栓塞：,可出现类似下壁心梗图形，出现,SI,、,QIII,、,TIII,图形，其特点是：,（,1,）病理性,Q,波通常出现于,III,导联上，很少出现在,II,导联及,avF,导联上，一般,0.04,秒，深度不超过本导联的,1/4R,。,（,2,）,avR,导联出现,qR,或,QR,波而不出现,rS,型波。,（,3,）,III,、,avF,导联的,ST,段不高，,I,与,II,的,ST,段降低。,（,4,）右胸导联的,ST,段抬高程度较轻，且不超过,V4,导联。,（,5,）图形改变持续时间短暂，呈一过性，不符合急性心梗图形演变过程。,65,ppt课件,（四）鉴别诊断8、急性肺栓塞：可出现类似下壁心梗图形，出现S,65,心肌梗死后室壁瘤 （ 4年）,V,1,-V,4,为,Q,波，,ST,段抬高4-5,mm,66,ppt课件,心肌梗死后室壁瘤 （ 4年）66ppt课件,66,67,ppt课件,67ppt课件,67,