妊娠合并糖尿病并发症的诊断及处理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,妊娠合并糖尿病（,diabetes,in,pregnancy,DIP,）,并发症的诊断及处理,妊娠合并糖尿病（ diabetes in pregnancy,内,容,一、概述,二、,DIP并发症的MDT要求,三、DIP的分级预警,四、妊娠合并酮症酸中毒的处置预案和病例分享,内 容,Lebovitz,H.,Diabetes,Review,1999,IGT,糖耐量,糖尿病,抵抗为主,糖尿病,抵抗,+,缺陷,糖尿病,完全缺陷,25,0,50,12,10,6,2,0,2,6,10,14,诊断后时间,(,年,),-,细胞,功能,GDM,一、概,述,-,必要性,糖尿病的进程,-GDM,位置（,安全,）,100,75,正常,Lebovitz H. Diabetes Review 19,改良White分类（糖尿病分级）,级GDM,：,(空腹血糖,或,餐后2h血糖,胰岛素),1：,控制饮食,2：,控制饮食,5.3mmol/L,5.3mmol/L,6.7mmol/L,6.7mmol/L,不需,需要,级：,级：,级：,发病年龄,20岁,1019岁,10岁,病程,10年,1019年,20年,血管病变,无,无,良性视网膜病变伴,高血压、下肢血管硬化,、级：,分别合并盆腔动脉硬化、肾脏、心脏病等,4,改良White分类（糖尿病分级）级GDM：(空腹血糖或,视网膜病变,中风,DM,是：,全身性疾病,慢性致残致死性,疾病,若再搭上妊娠这个,“,超载,”.,DM,本身不易导致死亡，但,其合并症易导致伤残和死亡。,1,UK,心血管病变,糖尿病肾病,糖尿病神经病变,Prospective,Diabetes,Study,Group.,Diabetes,Res,1990;,13:111.,2,Fong,DS,et,al.,Diabetes,Care,2003;,26,(Suppl.,1):S99S102.,3,The,Hypertension,in,Diabetes,Study,Group.,J,Hypertens,1993;,11:309317.,4,Molitch,ME,et,al.,Diabetes,Care,2003;,26,(Suppl.,1):S94S98.,5,Kannel,WB,et,al.,Am,Heart,J,1990;,120:672676.,6,Gray,RP,&,Yudkin,JS.,Cardiovascular,disease,in,diabetes,mellitus.,In,Textbook,of,Diabetes,2nd,Edition,1997.,Blackwell,Sciences.,7,Kings,Fund.,Counting,the,cost,.,The,real,impact,of,non-insulin,dependent,diabetes.,London:,British,Diabetic,Association,1996.,8,Mayfield,JA,et,al.,Diabetes,Care,2003;,26,(Suppl.,1):S78S79.,视网膜病变中风DM是：全身性疾病慢性致残致死性疾病若再搭上,Kim,C,et,al.,Diabetes,Care,2002,Holemans,K,Diabetologia,1999,Landon,et,al.,NEJM,2009,妊娠期糖尿病对母儿的影响,GDM：成为影响人类健康最重要的疾病之一,18,20,孕妇,早产,流产,妊娠期高血压,孕期感染,胎儿,巨大胎、,死胎,肩难产,产伤,宫内发育迟滞,成年期,糖尿病,肥胖症,心血管疾病,甲状腺功能低下,神经心理缺陷,Kim C, et al. Diabetes Care, 2,、,自我监测,血糖,适时终止,妊娠,药物,GDM,围生期医学处置策略,（涉及多学科）,饮食,运动,健,康,教,育,、自我监测适时终止药物GDM围生期医学处置策略运动健,二、DIP的多学科（MDT）要求,糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,产科、内分泌科、营养科、,胎儿医学科、新生儿科,根据糖尿病的类型、分级,和累及的器官及其毁损度,决定。,产科、内分泌科、营养科、,眼科、神经内科、运动康,复科、神内科等,二、DIP的多学科（MDT）要求糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病产,DM孕前咨询,需多学科,充分了解妊娠对糖尿病的影响,评估和处理糖尿病并发症,糖尿病视网膜病变,糖尿病肾病,神经病变,心血管疾病,DM孕前咨询需多学科 充分了解妊娠对糖尿病的影响,DM孕前检查,ADA,推荐孕前咨询应包含：,糖尿病特异检查,HbA1c,、甲功、,肾功、眼科检查,非糖尿病特异检查,血常规、血型、,风疹、梅毒、,HIV,、,HBV,、宫颈,LD,等,American,Diabetes,Association.Management,of,diabetes,in,pregnancy.,Sec.12.In,Standards,of,Medical,Care,in,Diabetesd2016.Diabetes,Care,2016;39(Suppl.,1):S94S98,DM孕前检查 ADA推荐孕前咨询应包含：糖尿病特异检查,糖尿病妇女的科学备孕,糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查（心血管、神经,、眼、肾等），评估病情,不宜妊娠者：,1.,并发严重心血管疾病,2.,肾功能减退,(尿Pro2g/24h,肾功能正常者除外),3.,眼底有增生性视网膜炎(已接受治疗者除外),处理：注意避孕，万一妊娠及时终止妊娠,适宜妊娠者的准备：,1.,血糖控制正常3个月、,糖化,血红蛋白6.5%,如应用胰,岛素，则7%（HA1C8%-妊娠禁忌),2.,口服降糖药者，孕前改用胰岛素,3.,孕前3个月服用400-800ug叶酸,11,糖尿病妇女的科学备孕,应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益,处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下,继续应用。,糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多,种维生素。,优生：减少内科病对产科病的影响,糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制,目标为收缩压110-129,mmHg，舒张压65-79,mmHg。,应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益糖尿病患者妊娠,特别提醒：,血糖控制不理想的糖尿病孕妇，妊娠早期,流产及胎儿出生缺陷发生风险明显增加，,妊娠前后理想的血糖控制，可显著降低上,述风险，,但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值,标准,特别提醒： 血糖控制不理想的糖尿病孕妇，妊娠早期流产及胎,减少孕期并发症的,-,需多学科联合监测,羊水过多及其胎儿并发症,（B超-胎儿医学、新生儿科）,妊娠期高血压,（血压,+,蛋白尿）,产科、心血管,感染（症状、白带,及尿常规,-,产科）,微血管病变、血脂等,（眼科、内分泌、产科）,DKA,（,症状、血糖、尿酮体,）,产科、内分泌、ICU,甲状腺功能,甲功,5,项,（内分泌和产科）,GDM,减少孕期并发症的-需多学科联合监测羊水过多及其胎儿并发症,孕期,GDM8,个维度管理实质：,2,个维度体重达标,低血糖,和DKA,餐后血,糖,糖化血,红蛋白,胎儿体重,孕妇体重,增重,6,个维度血糖调控,空腹血,血糖,控糖,血糖波,动,目标化管理，是减少合并症的根本和关键,孕期GDM8个维度管理实质：2个维度体重达标低血糖餐后血糖化,妊娠合并糖尿病并发症的诊断及处理课件,最好在,16,周前开始阿司匹林（,81,mg/d,），持续使用至分娩,最好在16周前开始阿司匹林（81 mg/d），持续使用至分娩,分娩期：产科、麻醉科、新生儿科、,内分泌科,产褥期：产科、内分泌科,随访,减少分娩期和产褥期并发症,-,需多学科监测,孕期：产科、内分泌科、相关内科,分娩期：产科、麻醉科、新生儿科、减少分娩期和产褥期并发症-,新生儿处理,1、建议新生儿出生后30,min内行末梢血糖检测；,2、注意保暖和吸氧；,3、提早喂糖水、开奶，必要时以10葡萄糖液缓慢,静脉滴注；,4、常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；,5、密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,新生儿处理1、建议新生儿出生后30 min内行末梢血糖检测,GDM孕妇的远期并发症预防,（MDT：内分泌、营养、运动私教）,1.,糖尿病、T2DM：加强产后远期管理,-,Meta分析表明，有GDM病史的妇女日后发生,糖尿病的危险将增加7,倍,-,提高产后随诊率、血糖筛查率,2.,肥胖及代谢综合征(Metabolism,syndrome,MS),心血管疾病、高血压的早期预警,非典型血管疾病如亚临床炎症、低脂联素血症,以及早期血管功能紊乱等,20,在患有GDM和糖尿病前期史的妇女中，每5-6名妇女接受超,过3年的糖尿病的干预措施，则可预防1例糖尿病的发生,GDM孕妇的远期并发症预防（MDT：内分泌、营养、运动私教）,GDM产后随访,1.,产后6-12周血糖筛查：,OGTT筛查正常者：,有高危因素的妇女：1次OGTT,/1年，两次,OGTT,筛查之间可检测空腹血糖,无高危因素的妇女：,1次OGTT,/3年,OGTT为IGT：则每3个月随访1次，内分泌科,OGTT异常者：转内分泌科处理,2.,测胆固醇及脂蛋白、血压、体重指数（BMI）,健康教育：每次随访时行饮食、运动等指导,21,GDM产后随访21,三、妊娠合并糖尿病常见并发症,的分级预警,如何设立？,三、妊娠合并糖尿病常见并发症如何设立？,孕期,GDM8,个维度管理实质：,2,个维度体重达标,低血糖,和DKA,餐后血,糖,血糖波,动,糖化血,红蛋白,胎儿体重,孕妇体重,增重,控糖,6,个维度血糖调控,空腹血,血糖,孕期GDM8个维度管理实质：2个维度体重达标低血糖餐后血血糖,妊娠合并糖尿病知识读本,P168-171,1.低血糖症,(hypoglycemia)：,过度饮食控制、剧,烈运动、胰岛素使用方法不当等，都会导致。,母体向胎儿转运葡萄糖速度可,达5.9mg/kg.min，胎儿可达母,血糖的60%-80%。,当母血糖,3.36mmol/L(60mg/dl)时葡,萄糖不能向胎儿转运,。,大脑几乎完全依靠葡萄糖与氧，,也可利用少量酮体，这二者之,一的降低可会立刻导致不可逆,转的大脑损害。,妊娠合并糖尿病知识读本 P168-1711.低,严重神经低血糖症,意识水平降低,惊厥,昏迷,症状发作,自发的,神经低血糖,拮抗激素释放,胰高血糖素,肾上腺素,4.6mmol/L,抑制内源性胰岛素分泌,3.8mmol/L,3.2-2.8mmol/L,3.0-2.4mmol/L,神经生理学,机能障碍,诱发的反应,2.8mmol/L,认知功能障碍,无法完成复,杂任务,3.0mmol/L,EEG,改变发作,13.9mmol/L,易发，但妊娠期可,以在血糖小于,11.1,时也出现。,酮体生成,：尿酮体阳性，血酮体升高,酸中毒：血,PH,值,7.3,；,CO2CP11.1mmol/L,一线医生/护,士,二级预警,（中抢救）,3.3mmol/L,13.9mmol/L,住院总/内分,泌/护士,三级预警,（大抢救）,2.8mmol/L,16.7mmoI/L,二线/内分泌,/ICU/护士,血糖的预警,类型低血糖高血糖RRT团队一级预警4mmol/L11.1,低血糖的处理：,-,神志清楚者,15/15,原则,检测血糖；,15-20g,快速起效的糖类（如葡萄糖片）；,15,分钟复查血糖；,血糖仍,3.9mmol/L,，再给以,15g,葡萄糖；,血糖在,3.9mmol/L,以上，但距离下一次就餐时,间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食,物。,低血糖的处理：,低血糖的处理：,-,神志不清楚者,25/25,原则,胰高糖素,1mg,IM,或,IV,；,静脉推注高浓度葡萄糖,25g,；,15,分钟复查血糖；,血糖仍,3.9mmol/L,，再给以,25g,。,低血糖的处理：,2.,高血糖,-,胰岛素控糖：,1,.,血糖大于,11.1mmol/L,，皮下胰岛素,2.,血糖大于,13.9mmol/L,，生理盐水加胰岛素静脉,泵入，初始剂量,0.1u/kg.h,，根据血糖监测调控维,持剂量（目标血糖,6-9mmol/L,）。,3,.,30,分钟测血糖的监测延迟效应，避免出现低血,糖。（越接近目标血糖调整速度越慢）,4.,当血糖控制在,13.9,以内后加葡萄糖静滴。,5.,血糖降至小于,11.1mmol,L,，尿酮体转阴，尿,糖,“,”,或,“+”,时可停止静脉滴注，停滴前,1,小时，,皮下注射,RI,6-8u,（最好链接在餐前）,2.高血糖-胰岛素控糖： 1 .血糖大于11.1mm,能量,供应,血糖,69mmol/L,氧输送,DO,2,循环、血液、呼吸,内环境,水、电解质、酸碱,Na,、,K,、,pH7.35-7.45,四、妊娠合并酮症酸中毒的处置预案:,血供、氧供、能量供给和内环境稳定,能量氧输送内环境四、妊娠合并酮症酸中毒的处置预案:血,容量复苏,抢救DKA首要的、关键的措施。,先快后慢，先盐后糖。每日补液约3000-5000ml。,治疗开始的头2小时应快速补充液体1000ml，然后逐渐,减慢补液速度，一般200-250mlh。,补液期间可进食者，应鼓励饮水,记录24小时出入量,防止心衰和肺水肿,1,2,3,4,5,6,容量复苏1,胰岛素的使用,1.血糖过高者(16.7mmol/L)，先予胰岛素0.2-0.4u,/kg一次性静脉注射;,2.胰岛素持续静脉滴注：0.9氯化钠注射液+胰岛,素，按胰岛素0.1U(kg*h)或4-6,Uh的速度输,入;,3.监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测1次血糖,，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时,血糖下降3.9-5.6,mmolL或超过静脉滴注前血糖,水平的30。,5个5，胰岛素的使用,胰岛素的使用1.血糖过高者(16.7mmol/L)，先予胰,4.,当血糖降至13.9,mmolL时，将0.9氯化钠注,射液改为5葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2-4克葡,萄糖加入1U胰岛素;,5.血糖降至11.1,mmolL以下、尿酮体阴性、并可,平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。,4.当血糖降至13.9 mmolL时，将0.9氯化钠注,治疗效果评估,急性发病期间监测：,(1),能较快达到消酮祛酸，一般以,24h,内复查血酮阴性及复查血气分析正,常为宜。,(2),血糖控制于,8,10mmol,L,。,(3),患者临床症状明显改善。,35,治疗效果评估35,DKA病情稳定期间监测：,(1)孕妇体重增长及胎儿生长情况：孕中期及孕晚期，孕,妇体重每周以线性速度增长350-400g为宜，孕期体重,增加范围以8.0-12.5kg为宜,。,(2)血糖控制以能达到空腹5.1mmolL、餐后,1h7.8mmolL、餐后2h6.7mmolL为宜。,(3)孕妇自测尿糖尿酮以尿糖(-)-（)，尿酮(-)为宜。,以上评估经治疗后1-2周进行，若能达到上述标准为,治疗有效。,36,DKA病情稳定期间监测：36,注意事项,1.开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现,严重低血钾。,2.当pH7.1、二氧化碳结合力10,mmol/L、HCO,-3,7.2或二氧化碳结合力,15mmol/L时停止补碱。,注意事项1.开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出,DKA,多学科合作病例分享,患者，女，,33,岁，因,停经,35+1,周，发现死胎,1,天,于,2015,年,1,月,31,日,19,时入院。,LMP2014-05-27,，,EDC2015-03-06,，孕期未定期产检，孕,3+,月在当地医院行胎儿彩超及唐氏筛查未见异常，,26/1,在,当地医院行彩超提示宫内晚孕，单活胎，,BPD82mm,，头,围,306mm,，,腹围,363mm,，,FL,69mm,，羊水指数,177mm,，,体重,3631g,，,S/D3.06.,胎盘成熟,II,度。当时测血压被告知略,偏高，但具体不详。,31/1,在当地医院行彩超提示宫内晚孕，,BPD86mm,，头围,304mm,，,腹围,370mm,，,FL,65mm,，,AFI,：,160mm,，死胎,，胎儿双侧胸腔积液，最宽,6mm,。,孕前,Wt62kg,，,H155cm,，,BMI,25.8kg/m,2,，入院,Wt67.5kg,DKA多学科合作病例分享 患者，女，33岁，因停经35,既往史,患者于,2011,年因巨大儿在当地医院行剖宫产术，,新生儿体重,4400g,，患者当时也未行产检，故未,测血糖,。,第一次产后至本次入住本院患者从未测过血糖,；,否认家族中有糖尿病史。,既往史 患者于2011年因巨大儿在当地医院行剖宫产术，,当地查：,Bp,142/98mmHg,，,随机血糖,18.0mmol/L,，,Bp,最高,151/107mmHg,，肝功生化,提示转氨酶及胆红素均升高，肌酐及尿酸升高，,凝血常规提示：,PT,延长及,Fg,减少，,2015-01-31,总胆红素,109.46umol/L,，,直接胆红素,72.48umol/L,，间接胆红素,36.98umol/L,，,ALT329U/L,，,AST115U/L,，,ALP608U/L,。外院,考虑患者急性肝衰竭，病情重，转入我院。, 当地查：Bp142/98mmHg，随机血糖18.0m,入院检查,体查：血压：,142/103,mmHg,，神志清，精神好,，营养中等，呼吸平稳，体检合作。皮肤见轻微,黄染，未见瘀点、瘀斑，皮疹、出血点，全身浅,表淋巴结未触及肿大，未见肝掌，蜘蛛痣。,专科检查：腹部隆，头先露，已衔接,未扪及明显,宫缩，未扪及胎心，规律。消毒后阴检：宫颈居,后，质软，宫颈管,70,，宫口开约,1cm,，,S-3,，,Bishop,宫颈评分,5,分。头盆评分,8,分,。,入院检查 体查：血压：142/103 mmHg，神志清,入院诊断与鉴别诊断,:,1,、肝功能衰竭查因：重型病毒性肝炎？急,性脂肪肝？,HELLP,综合症？,2,、糖尿病合并妊娠（,B,级）,3,、死胎,4,、疤痕子宫,5,、孕,2,产,1,孕,35+1,周单死胎,入院诊断与鉴别诊断: 1、肝功能衰竭查因：重型病毒性肝炎,化验情况,.,时间,血糖,血酮,体,PH,K+,2-1-,09:08,16.8,1.3,7.29,3.4,2-1-,14:58,13.7,0.4,7.31,3.0,2-2-,08:44,13.3,0.4,7.32,3.1,PO2,PCO2,HCO3,-,23,3.8,13.4,14,3.51,12.9,15,3.51,12.8,化验情况.时间血糖血酮PHK+2-1-09:0816.8,诊疗经过,（多学科：产科、,ICU,、消化科、内分泌科、新生儿科、营养科）,入院后完善各项检查，给予胰岛素降血糖消酮、,输血纠正凝血功能障碍、护肝、防止酸碱失衡及,电解质紊乱等处理，,于,2,月,1,日,18:15,以毁胎碎颅术一死男婴，死胎全,身水肿，体重,3620g(,不含脑浆），,胎盘娩出后阴,道随之流血,500ml,，遂行子宫球囊导管填塞术。,分娩后对症处理，,后转入,ICU,继续治疗，患者病,情平稳，在,消化内科继续治疗并出院,。,诊疗经过（多学科：产科、ICU、消化科、内分泌科、新生儿科、,00:00,11:00,14:00,17:00,20:00,23:00,8:00,1:30,8:30,2:00,5:00,4:00,5:30,7:05,胰岛素,40u,生理盐水,40ml,中，,5u/H,持续泵入，但从入院到第,一次出现酮体，因为临产应激，血糖控制一直较差，如右图所,示：当时的处理是继续应用胰岛素泵入，并给与氯化钠,1500ml,加氯化钾,1.5g,静滴，密切观察血糖，之后血糖呈下降趋势。,0,20,40,5u/h,6u/h,7u/h,4u/h,5u/h,3u/h,4u/h,6u/h,00:0011:0014:0017:0020:0023:00,时间,血糖,血酮,体,PH,K+,PO2,PCO2,-,HCO3,2-1-,09:08,16.8,1.3,7.29,3.4,23,3.8,13.4,2-1-,14:58,13.7,0.4,7.31,3.0,14,3.51,12.9,2-2-,08:44,13.3,0.4,未,测,未,测,未测,未测,未测,三次酮体出现对应的血糖值及,PH,情况补碱的指征,:,PH,小于,7.1,或,HCO3,小于,10mmol/L.,时间血糖血酮PHK+PO2PCO2-2-1-16.81.37,我们在整个泵入胰岛素的过程中补碱,4,次，分别在,2,月,1,日的,00:16,、,10:53,、,16:01,，以及,2,月,2,日的,01:54,，我们均补充,5%,的,NaHCO3,50ml,静滴。,然而我们补碱的指征,:PH,小于,7.1,或,HCO3,小于,10mmol/L,，,很明显该患者均未达到酮症补碱的,指征，但为肝病的补碱指征。, 我们在整个泵入胰岛素的过程中补碱4次，分别在,10,5,0,第三次酮体出现,我们在出现第二次酮体后，一直胰岛素泵入，血糖呈缓慢下降的趋,势，从,15,点一直到次日的凌晨,4,点，这个期间患者于,18:10,分娩一死,胎，,23,点皮下注射地特胰岛素,4u,，凌晨,4,点的血糖降至,8.0mmol/L,，,我们停用胰岛素泵。,一直监测血糖直至上午,9,点再次出现酮体。从停,用胰岛素泵至出现酮体的血糖值变化如下图所示：,血糖,15,4:00,5:00,6:00,7:00,8:00,9:00,血糖,10第三次酮体出现4:005:006:007:008:,补液量,我们在整个的血糖控制中，,24,小时一共,总入量,7690ml,，出量,7417ml,。,在第一次出现酮体的前两个小时我们总,共补液,2870ml,。,在第二次出现酮体的前两个小时我们总,共补液,1650ml,。,补液量 我们在整个的血糖控制中，24小时一共,1月,31,日,2月,1日,2月,1日,2月,1日,分,娩,后,1天,分,娩,后,2天,分,娩,后,3天,分,娩,后,4天,分,娩,后,5天,分,娩,后,6天,分,娩,后,7天,分,娩,后,11,天,400,350,300,250,200,150,100,50,0,HGB,PLT,PT,APTT,Fbg,1月31日2月1日2月1日2月1日分娩后1天分娩后2天分娩后,31,日,2月,1日,2月,1日,2月,1日,分,娩,后,1天,分,娩,后,2天,分,娩,后,3天,分,娩,后,4天,分,娩,后,5天,分,娩,后,6天,分,娩,后,7天,分,娩,后,11,天,1月,250,200,150,100,50,0,ALT,AST,TBIL,DBIL,CREAT,31日2月1日2月1日2月1日分娩后1天分娩后2天分娩后3天,出院诊断,1,、肝功能障碍查因：,HELLP,综合症？,2,、糖尿病合并妊娠？（肝源性？）,3,、孕,2,产,2,，孕,35+1,周单死胎,4,、产后出血,5,、宫缩乏力,单个疾病？多个疾病？内科源性？产科源,性？（多学科出击！）,出院诊断 单个疾病？多个疾病？内科源性？产科源,妊娠合并糖尿病并发症的诊断及处理课件,规范化护理查房,规范化护理查房,护理查房,通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。,护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务,护理查房目的与意义,通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高,教学质量,解决临床护理工作中的,实际问题,评价护理措施的落实与效果，确保,护理工作质量、护理安全,提高护理实习生及带教老师的,综合素质,护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教,护理查房的基本要求,要有,目的性,做好查房前的,准备,：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等,体现以,病人为中心,遵守,保护性,医疗制度,注重护理查房的,实效性,实习查房注重指导老师的,自身素质,护理查房的基本要求要有目的性,我院护理查房的几种常用方式,护理教学查房,护理疑难病例查房,危重病人查房,新技术查房,实习教学查房,我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病,按护理能级分类,护理处（科护士长）主持查房,病例选择：,目前护理上存在问题,/,困难的危重、疑难、大手术等特殊病例,目标：,1.,检查病人护理措施的落,实与效果,2.,对存在问题提出改进措施,3.,解决病人的实际问题,4.,提高科室护理工作质量,按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房,按护理能级分类,护士长主持查房：,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、,新技术开展项目等,目标：,1.,掌握病人的护理要点、重点、难点,2.,解决病人实际问题,3.,提高护士业务能力及科室护理质量,按护理能级分类护士长主持查房：,按护理能级分类,带教老师（高级责任护士）主持查房,:,病例选择：,以典型病例为主,目标：,1.,提高带教老师（高级责任护士）,的业务能力,2.,掌握基础与专科护理知识、,护理操作技能,3.,解决病人实际问题,4.,完成教学大纲要求,按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:,护理查房的流程,主查人说明查房目的,汇报病历,体查与指导,讨论、教学,评价、总结,护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学,护理查房的实施,查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求科内护士参加,护理查房的实施 查房准备与要求：,护理查房的实施,查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充,病例汇报重点：,（,1,）病人基本情况,（,2,）病人采取的治疗方法,及效果,（,3,）病人目前存在的主要护理,诊断及依据，采取的护理措施,护理查房的实施查房实施程序：,护理查房的实施,进出病房顺序,责任护士,护士长,中级责任护士,高级责任护士,初级责任护士,实习护士,护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士,护理查房的实施,查房人员的站位,：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧：,主查人,病人左侧：,责任护士,-,责任组长,-,护士长（护理处人员）,-,护师,-,护士,-,实习护士,护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,护理查房的实施,1,、护理体查：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）,2,、高级责任护士指导：,应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,护理查房的实施,护理查房的实施,讨论（在办公室进行）,1,、责任护士：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、主持者：,小结、答疑、评价、总结等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,护理查房的实施 讨论（在办公室进行）,护理教学查房的形式,根据教学查房的内容分,1,、以病人为中心的护理程序查房：,方式：,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。,以解决患者实际问题的能力。,护理教学查房的形式,护理教学查房的形式,2,、以护理技术为中心的操作性查房：,方式：,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、,PICC,置管及维护。,重点：操作流程、,注意事项及管理方法,示教或指导。,护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：,护理教学查房的形式,3,、以疾病知识为中心的护理查房：,方式：,讲解疾病知识作为教学查房内容，,如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。,目的：提高护士的疾病理论知识。,护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：,护理疑难病例讨论的形式,现有临床案例为主，患者在院,目的：,通过讨论、解决,病人目前存在的,疑难护理问题,护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院,护理疑难病例讨论的形式,经验性讨论，患者出院或,死亡,目的：,通过护理过的病案，,总结经验，为以后,类似病例提供护理指导,护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或,危重患者护理查房,对象：,危重患者、大手术患者等,目的：,解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期,危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等,新技术护理查房,对象：,实施医院或科室新开展技术的患者,目的：,掌握新,技术的方法、,护理配合，,提高护士的,专科水平，,确保新技术,的开展,新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者,实习教学查房,对象：,按教学目标选择病案,目的：,完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力,实习教学查房对象：按教学目标选择病案,护理查房注意事项,1.,病例的选择：,查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强,2.,查房时间安排：,不超过,1,个,半小时，掌握各程序时间安,排，重点是操作指导,和临床分析,护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作,护理查房注意事项,3.,教学：,体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃,4.,准备：,熟悉病人，与患者,及家属沟通好,护士要查阅资料,护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范,护理查房注意事项,5.,分析讨论：,要结合病例实际，运用启发式教育。,注意掌握深度、广度，切忌漫无边际,（,2,）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。,6.,态度,严谨、认真，注意医疗保护性措施,护理查房注意事项5.分析讨论：,护理查房存在的问题,1,、目标不明确，范围太广，面面具到,2,、准备不充分：临阵发挥式,3,、只见疾病不见人，未解决实际问题,4,、与小讲课、病例分析区分不清,5,、独唱式,6,、引导、归纳不到位,护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到,谢谢！,谢谢！,