急性呼吸循环衰竭的早期识别与救治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,常见急危重症的识别与处理,.,常见急危重症的识别与处理.,1,一、常见急危重症的,范畴,.,一、常见急危重症的范畴 .,2,急危重症,通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越,危重（两个以上称“多,脏器功能衰竭”,），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,1,、,脑功能衰竭,：,如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,.,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰,3,2,、,各种休克,：,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,.,2、各种休克：.,4,3,、,呼吸衰竭,：,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为,型呼衰（单纯低氧血症）、,型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,4,、,心力衰竭,：,如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（,心源性休克,）等。,.,3、呼吸衰竭：.,5,5,、,肝功能衰竭,：,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,6,、,肾功能衰竭,：,可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。,.,5、肝功能衰竭：.,6,7,、,有生命危险的,急危重症,五,种表现,A.,Asphyxia,窒息及呼吸困难,（常见胸部穿透伤、气胸或上,R,梗阻）,B.,Bleeding,大出血与休克,（短时间内急性出血量,800ml,）,C. C,1,：,Cardiopalmus,心悸,或者,C,2,：,Coma,昏迷,D.,Dying (die),正在发生的死亡,（心脏停搏时间不超过,8 10,分钟）,.,7、有生命危险的急危重症五种表现.,7,二、,急危重症的快速识别 要点,生命“八征”,（,T,、,P,、,R,、,BP,，,C,、,A,、,U,、,S,）,.,二、急危重症的快速识别 要点生命“八征”（T、P,8,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于,急危重症,T,、,P,、,R,、,BP,，,C,、,A,、,U,、,S,。,1,、,体温,（,T,）：,正常值为,36,37,；,体温超过,37,称为发热，,低于,35,称为低体温。,.,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速,9,2,、,脉搏,（,P,）：,正常,60,100,次,/,分、有力；,同时听诊心音，心律整齐、,清晰有力，未闻及杂音。,3,、,呼吸,（,R,）：,正常,14,28,次,/,分、平稳；,同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿,罗,音。,.,2、脉搏（P）：.,10,4,、,血压,（,BP,）：,正常收缩压 ,100,mmHg,或平均动脉压,70,mmHg,（平均动脉压舒张压,1/3,脉压差）,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；,而舒张压如果超过,90mmHg,，,则称之为高,血压。,.,4、血压（BP）：.,11,血 压,BP,blood pressure,生命八征（,1,）,1,2,3,4,2,3,体 温,T,temperature,呼 吸,R,respiration,脉 搏,P,pulse,.,血 压 BP生命八征（1）123423 体 温 T,12,5,、,神志,（,C,）：,正常神志清楚、,对答如流，,采用格拉斯哥评分,9,分；,如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；,各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无,睁眼反应,）、中度昏迷（,无应答反应,）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,.,5、神志（C）：.,13,6,、,瞳孔,（,A,）：,正常直径,3,5,毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,瞳孔散大并固定提示,心跳停止，,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,7,、,尿量,（,U,）：,正常 ,30,ml,/,h,；如果小于,25,ml,/,h,称为,尿少、,小于,5,ml,/,h,称为,尿闭，提示发生了脱水、休克或者,急性肾功能衰竭。,.,6、瞳孔（A）：.,14,8,、,皮肤黏膜,（,S,）：,皮肤,苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为,肝细胞性、溶,血,性或者阻塞性,黄疸所致,；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC,（全身弥漫性血管内,凝血,）。,.,8、皮肤黏膜（S）：.,15,皮肤粘膜,skin & membrane,生命八征（,2,）,5,2,3,8,6,7,神 志,C,consciousness,尿 量,U,urine,瞳 孔,A,apple of ones eye,.,皮肤粘膜生命八征（2）523867 神 志 C 尿 量,16,三、,急危重症的处理技巧,.,三、急危重症的处理技巧.,17,急危重症,的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变,救命第一，先稳定病情再弄清病因,时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在,“,时间窗,”,内尽快实施目标治疗,注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,.,急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变.,18,1,、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先,“,开枪,”,、再,“,瞄准,”,，即：,判断、但暂不诊断,对症、但暂不对因,救命、但暂不治病,所谓先“救人,”,、然后再“治病,”,，而不遵循“治病救人,”,的常规！,.,1、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先.,19,患者病情按轻重缓急分为,五,类,(,critical patient,),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,.,患者病情按轻重缓急分为五类( critical patien,20,（,1,）先“开枪”、再“瞄准”！,A,、呼吸困难（,Asphyxia,）,端坐体位,立即开放气道,给予有效吸氧,.,（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia,21,（,2,）先“开枪”、再“瞄准”！,B,、大出血（,Bleeding,）,立即彻底止血,建立静脉通路,快速补液扩容,.,（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）,22,（,3,）先“开枪”、再“瞄准”！,C1,、心悸（,Cardiopalmus,）,端坐体位,有效吸氧,建立静脉通路,.,（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopal,23,（,4,）先“开枪”、再“瞄准”！,C2,、昏迷（,Coma,）,开放气道,有效吸氧,建立静脉通路,.,（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）.,24,（,5,）先“开枪”、再“瞄准”！,D,、濒死状态（,Dying,）,立即呼救、,仰卧位,尽快徒手心肺复苏,电击除颤,+,复苏药物,.,（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）.,25,2,、,最基本的五项急救首要措施,适用于任何,急危重症：,（,1,）体位,仰卧、侧卧或端坐位,（,2,）开放气道,保持呼吸道畅通,（,3,）有效吸氧,鼻导管或面罩,（,4,）建立静脉通路,应通畅可靠,（,5,）纠正,水电酸硷失衡,酌情,静,脉输液（多选平衡盐液和糖水）,.,2、最基本的五项急救首要措施.,26,常见的水电酸硷失衡之类型：,水失衡,如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（,急性肾功能衰竭、急性左心衰竭,）；,电解质失衡,如低,/,高钠血症、低,/,高钾血症、低血钙、低血镁等；,酸硷失衡,如代谢性酸,/,硷中毒、呼吸性酸,/,硷中毒、混合性酸中毒,.,常见的水电酸硷失衡之类型：.,27,3,、,广义的,ABCD,“,万用,”,急救流程,：,适用于任何,急危重症,A,.,判断,+,气道：,快速,判断，,确定病人昏迷后开放气道,B,.,呼吸：给氧,+,人工呼吸,C,.,循环：心脏,+,血管,+,血液,D,.,评估：抢救过程中不断检查和,床旁持续监测生命,八征,.,3、广义的ABCD“万用”急救流程：.,28,A,第一步,判断,(,贯穿,),A,ssessment,是否昏迷？,开放气道,A,irway open,如果昏迷或者呼吸道阻塞、,立即开放气道,第二步,呼 吸,B,reathing,有效吸氧,人工呼吸,第三步,循 环,C,irculation,心脏,（心力、心律）,血管,（有无出血）,血液,（量和质）,第四步,评 价,D,iagnoses,生命八征,心电监护,脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,.,A 第一步 第二步 第三步 第四步B,29,4,、,狭义的,ABCD,急救流程,：,仅适用于心肺复苏,A,判断,+,气道：徒手开放气道,B,呼吸：口对口人工呼吸,C,循环：胸外心脏按压,D,电击除颤,+,复苏药物（高级）,.,4、狭义的ABCD急救流程：.,30,5,、,现场急救“七大”基本技术,：,要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到,心肺复苏有,3,项，,涉及到创伤急救有,4,项，它们分别是：,.,5、现场急救“七大”基本技术：.,31,（,1,）基础生命支持（,BLS,）：,有关现场,心肺复苏的,基本操作技能共有,3,项技术,a,.,徒手,心肺复苏,ABC,b,.,电击除颤,D,（及心电图识别）,c,.,复苏药物（及气管插管）,.,（1）基础生命支持（BLS）：.,32,（,2,）基础创伤急救（,BTLS,）：,有关创伤的现场急救基本操作技能共有,4,项，称之为外伤的四大急救基本技术,d,.,止血,e,.,包扎,f,.,固定,g,.,搬运,.,（2）基础创伤急救（BTLS）：.,33,6,、,各种支持疗法与高级手段,：,呼吸支持,人工呼吸机、人工肺,循环支持,强心、抗休克、血管,活性药物、抗心律失常,脑功能支持,降颅压、亚低温,肾功能支持,人工肾、血液净化,肝功能支持,人工肝、保肝药物,.,6、各种支持疗法与高级手段：.,34,总结,通过对所谓生命“八征”（包括,T,、,P,、,R,、,BP,，,C,、,A,、,U,、,S,）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见,急危重症的,“六衰”范畴。,有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是,先“开枪”、再“瞄准”，采取,最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的,ABCD,急救流程，,现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。,.,总结 通过对所谓生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、,35,呼吸循环衰竭,-,早期识别与救治,.,呼吸循环衰竭.,36,新陈代谢是一切生命活动的基础,.,新陈代谢是一切生命活动的基础.,37,脂肪,糖,线立体,三羧酸,循环,ATP,O,2,有氧代谢,生命活动的能量源泉,蛋白质,.,脂肪糖线立体三羧酸ATPO2有氧代谢 生命活动的能量源泉,38,氧在体内摄取、运输全过程,组织换气,细胞内氧 化代谢,内呼吸,气体在血液中的运输,肺泡,肺毛细血管,动脉血,静脉血,组织毛细血管,组织,肺通气,肺换气,外呼吸,氧利用,氧运输,氧摄取,.,氧在体内摄取、运输全过程组织换气内呼吸气体在血液中的运输肺泡,39,呼吸衰竭,血氧分压,循环衰竭,组织灌注不足,组织氧供不足,细胞缺氧,心脏停搏,器官功能受损,死 亡,.,呼吸衰竭血氧分压 循环衰竭组织灌注不足组织氧供不足细胞缺氧心,40,呼吸衰竭的早期识别和救治,？,.,呼吸衰竭的早期识别和救治 ？.,41,各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。,临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：,在海平面、静息状态、呼吸空气条件下,，,PaO,2,50mmHg,并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素。,呼吸衰竭的定义：,.,各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状,42,内容,（一）,病因,（二）,临床表现,（三）,检查,（四）,诊断,（五）,治疗,(六),预防,（七）怎么早期识别,.,内容（一）病因.,43,（一）病因,1.,呼吸道病变,支气管炎,症、支气管痉挛、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致通气,/,血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。,2.,肺组织病变,肺炎,、重度,肺结核,、,肺气肿,、弥散性,肺纤维化,、,成人呼吸窘迫综合征,（,ARDS,）等，可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气,/,血流比例失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。,.,（一）病因1.呼吸道病变.,44,（一）病因,3.,肺血管疾病,肺血管栓塞、肺梗死等，使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧。,4.,胸廓病变,如胸廓外伤、手术创伤、,气胸,和,胸腔积液,等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能。,5.,神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患,脑血管病变、,脑炎,、,脑外伤,、,药物中毒,等直接或间接抑制呼吸中枢；,脊髓灰质炎,以及,多发性神经炎,所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；,重症肌无力,和等损害呼吸动力引起通气不足。,.,（一）病因3.肺血管疾病.,45,（二）临床表现,1.,分类,（,1,）按动脉血气分析分类,型呼吸衰竭,缺氧无,CO2,潴留，或伴,CO2,降低（,型）见于换气功能障碍（通气,/,血流比例失调、弥散功能损害和肺动,-,静脉样分流）的病例。,型呼吸衰竭,系肺泡通气不足所致的缺,O2,和,CO2,潴留，单纯通气不足，缺,O2,和,CO2,的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺,O2,更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来纠正。,.,（二）临床表现1.分类.,46,（二）临床表现,（,2,）按病程分类,按病程又可分为急性和慢性。急性呼衰是指前述五类病因的突发原因，引起通气，或换气功能严重损害，突然发生呼衰的临床表现，如脑血管意外、,药物中毒,抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、肺梗塞、,ARDS,等，如不及时抢救，会危及患者生命。,慢性呼衰多见于慢性呼吸系疾病，如,慢性阻塞性肺病,、重度,肺结核,等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺,O2,，或伴,CO2,潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事日常活动。,.,（二）临床表现.,47,（二）临床表现,2.,症状,除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴留的表现，如呼吸困难、急促、精神,神经症,状等，并发,肺性脑病,时，还可有,消化道出血,。,3.,查体发现,可有口唇和甲床发绀、,意识障碍,、球结膜充血、,水肿,、扑翼样震颤、视神经乳头,水肿,等。,.,（二）临床表现2.症状.,48,（三）检查,1.,血气分析,静息状态吸空气时动脉血氧分压（,PaO2,）,6.7Kpa,（,50mmHg,）为,型呼吸衰竭，单纯动脉血氧分压降低则为,1,型呼吸衰竭,2.,电解质检查,呼吸性,酸中毒,合并,代谢性酸中毒,时，常伴有,高钾血症,；呼吸性,酸中毒,合并,代谢性碱中毒,时，常有低钾和低氯血症。,3.,痰液检查,痰涂片与细菌培养的检查结果，有利于指导用药。,4.,其他检查,如肺功能检查、胸部影像学检查等根据原发病的不同而有相应的发现。,.,（三）检查1.血气分析.,49,（四）诊断,本病主要诊断依据，急性的如,溺水,、电击、外伤、,药物中毒,、严重感染、,休克,；慢性的多继发于慢性呼吸系统疾病，如,慢性阻塞性肺疾病,等。结合临床表现、血气分析有助于诊断。,.,（四）诊断本病主要诊断依据，急性的如溺水、电击、外伤、药物,50,（五）治疗,1.,首先积极治疗原发病，合并细菌等感染时应使用敏感抗生素，去除诱发因素。,2.,保持呼吸道通畅和有效通气量，可给于解除支气管痉挛和祛痰药物，如沙丁胺醇（舒喘灵）、硫酸特布他林（博利康尼）解痉，乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索（沐舒坦）等药物祛痰。必要时可用肾上腺皮质激素静脉滴注。,3.,纠正低氧血症，可用鼻导管或面罩吸氧，严重缺氧和伴有二氧化碳潴留，有严重,意识障碍,，出现,肺性脑病,时应使用,机械通气,以改善低氧血症。,4.,纠正酸碱失衡、心律紊乱、,心力衰竭,等并发症。,.,（五）治疗.,51,（六）预防,1.,减少能量消耗,解除支气管痉挛，消除支气管黏膜,水肿,，减少支气管分泌物，降低气道阻力，减少能量消耗。,2.,改善机体的营养状况,增强营养提高糖、蛋白及各种维生素的摄入量，必要时可静脉滴注复合氨基鼓、血浆、白蛋白。,3.,坚持锻炼,每天作呼吸体操，增强呼吸肌的活动功能。,.,（六）预防1.减少能量消耗.,52,（七）怎样早期识别呼衰,.,（七）怎样早期识别呼衰.,53,有自主呼吸存在的病人，呼吸频率变化是病情变化的一个敏感指标。,正常人平静呼吸时，呼吸频率,16,20,次,/,分。,呼吸频率减慢或增快,均是疾病引起的病理生理改变。,一、呼吸频率,呼吸监测,.,有自主呼吸存在的病人，呼吸频率变化是病情变化的一个敏感指标。,54,缺氧,代谢性酸中毒,发热,1.,呼吸频率增快,提示：机体已启动呼吸代偿机制,病因：,建议：行动脉血气分析,呼吸监测,.,缺氧1. 呼吸频率增快提示：机体已启动呼吸代偿机制病因：建议,55,2.,呼吸频率减慢,提示：呼吸中枢病变或受抑制,脑干疾病,二氧化碳蓄积,麻醉、镇静剂等药物过量,代谢性碱中毒,病因：,建议：行动脉血气分析；必要时头颅,CT,呼吸监测,.,2.呼吸频率减慢提示：呼吸中枢病变或受抑制脑干疾病病因：建议,56,1.,氧分压（,PaO,2,）,二、动脉血气分析,反映肺氧合功能的重要指标,在海平面呼吸空气,正常值：,80,100mmHg,PaO,2,60mmHg,呼吸衰竭,吸氧时：,PaO,2,？,呼吸监测,.,1.氧分压（PaO2）二、动脉血气分析 反映肺氧合功能的重要,57,2.,氧合指数,正常值,300, 300,呼吸衰竭,结合病史，, 300,为,ALl,（急性肺损伤）,90/60mmHg,没有休克？,循环监测,.,一、血压（BP) 反应循环功能的重要指标,77,二、心率,心率快都需要用药减慢心率吗？,心率快常是机体在疾病状态下的代偿反应,是反映循环功能的敏感指标,.,二、心率 心率快都需要用药减慢心率吗？ 心率快常是机体在疾病,78,常见的引起心率增快的原因：,低血容量,心力衰竭,低血压,低氧血症,低钾血症,高 热,甲状腺功能亢进,高肾上腺素能状态,.,常见的引起心率增快的原因：低血容量心力衰竭低血压低氧血症低钾,79,尿量：,反应肾脏灌注的敏感指标,正常人：,1000-2000ml/24h,400ml/24h,为少尿, 0.5 ml/Kg.h,，四肢温暖,.,一、补充血容量，纠正低灌注容量复苏目标：MBP 65 m,85,二、血管活性药物的应用,在充分容量复苏的前提下使用血管活性药物,多巴胺,间羟胺,去甲肾上腺素,.,二、血管活性药物的应用 在充分容量复苏的前提下使用血管活性药,86,失血性休克,感染性休克,过敏性休克,确定性的止血治疗,抗感染治疗，去除感染灶,去除过敏原，抗过敏治疗,三、病因治疗,.,失血性休克 确定性的止血治疗抗感染治疗，去除感染灶去除过,87,血压是抗休克治疗的目标吗？,动脉血气正常,动脉血乳酸正常,抗休克治疗的目标：恢复组织灌注，,纠正组织缺氧,.,血压是抗休克治疗的目标吗？ 动脉血气正常抗休克治疗的目标：恢,88,患者,xx,，女，,38,岁，于,xx,年,11,月,12,日入院。,11-13,手术,11-14,高热，体温,39.2,，心率,120,次,/,分，予药物降温，,青霉素抗感染,11-15,体温,39,，心率,142,次,/,分,17,：,30,患者烦躁，反复镇静治疗,病例,3,：,发热,?,监测心率、血压、尿量,加强抗感染、抗休克、,处理感染灶,11-16 0,：,40,血压,86/52mmHg,8,：,30,血压,82/48mmHg,，予多巴胺输入,11,：,50,死亡,.,患者xx，女，38岁，于xx年11月12日入院。病例,89,谢谢,.,谢谢 .,90,试 题,1.,简述呼吸衰竭的救治方法。,2.,简述休克的分期及救治原则。,.,试 题1.简述呼吸衰竭的救治方法。.,91,