危重患者细菌感染的治疗策略--课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,ppt课件,*,危重患者细菌感染的,治疗策略,大连医科大学附属一院重症医学科,万献尧,13322210199,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,危重患者细菌感染的治疗策略,危重患者细菌感染的治疗策略,ICU,患者发生医院感染的危险性比普通病房高出,510,倍,耐药菌感染为主,条件致病菌为主,基础疾病多,:,糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年,大多与医疗有关,治疗困难、病死率高,常见菌,:,葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌,造成医院内感染的流行,危重患者感染的特征,2,ppt课件,ICU患者发生医院感染的危险性比普通病房高出510倍危重患,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,危重患者细菌感染的治疗策略-课件,4,精品资料,精品资料,5,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,危重患者细菌感染的治疗策略-课件,6,ICU,感染发生率,Vincent,等调查欧洲,1417,个,ICU,的,10038,例患者，有,44.8%,的患者发生一种或几种感染，其中一半是在,ICU,中获得的,我国一项研究中，纳入,ICU,患者,637,例，发生医院感染,109,例，发生率为,17.11,Vincent JL,et al. JAMA,，,1995,，,274 (8): 639-644.,金保富等,.,现代预防学，,2007,，,34(22):4379-4382.,7,ppt课件,ICU感染发生率Vincent等调查欧洲1417个ICU的1,7,肺炎,47%,下呼吸道感染,18%,血流感染,12%,泌尿道感染,18%,其他,5%,Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 1997, 3: S21.,ICU,中常见的医院感染,8,ppt课件,肺炎 47%下呼吸道感染 18%血流感染 12%泌尿道感染,8,ICU,常见感染发生率,在感染部位上，呼吸道感染（,RTI,）、泌尿道感染（,UTI,）在,ICU,中最为常见。,Verwaest C,，,et al.,Clin Microbilo Infect,，,2000,，,6:294-302.,肺炎,下呼吸道感染,泌尿系统,感染,血液病,感染,其他,胃肠、伤口、皮肤等,9,ppt课件,ICU常见感染发生率在感染部位上，呼吸道感染（RTI）、泌尿,9,下呼吸道感染的特点及发生率,下呼吸道感染是临床最常见的感染性疾病，主要包括,CAP,、,HAP,、,AECOPD,在美国，每年约有,23,百万人患,CAP,其中约有,50,万人需住院治疗，,4,万,5,千人左右因此导致死亡，在主要致死病因中占第,6,位,国际上多数报道,HAP,发生率,0.5%1.0%,，在西方国家居医院感染的第,24,位；,ICU,内发生率,15%20%,，其中接受机械通气患者高达,18%60%,，病死率超过,50%,。我国,HAP,发生率,1.3%3.4%,，是第一位的医院内感染,(,占,29.5%),Intensive Care Med. 2003, 29: 1981-1988,Microbes and Infection. 2005, 2 (7):292-301.,10,ppt课件,下呼吸道感染的特点及发生率下呼吸道感染是临床最常见的感染性疾,10,有研究显示，重症社区获得性肺炎病死率为,45.0%,，重症医院获得性肺炎病死率则高达,58.5%,Paganin F,，,Eur Respir J,，,2004,，,24(5),：,779-785.,Rello J,，,Chest,，,2003,，,123(1),：,174-180.,易慧，谢灿茂,.,中华医院感染学杂志,2008;18(1):56-58.,重症肺炎的病死率,11,ppt课件,有研究显示，重症社区获得性肺炎病死率为45.0%，重症医院获,11,VAP,的发生率,VAP,是机械通气常见并发症和致死原因,全球发生率,20%71%,，病死率,21%77%,祝益民,.,实用儿科临床杂志，,2000,，,15(1):51-52.,12,ppt课件,VAP的发生率VAP是机械通气常见并发症和致死原因祝益民.,12,金黄色葡萄球菌,30.1%,铜绿假单胞菌,28.7%,凝固酶阴性葡萄球菌,19.1%,大肠杆菌,12.7%,肠球菌属,11.7%,不动杆菌属,9.3%,克雷白菌属,8.1%,链球菌属,7.1%,EPIC:,病原菌,13,ppt课件,金黄色葡萄球菌 30.1,13,ICU,感染常见致病菌,一项研究对,1061,株,ICU,分离的致病菌进行了分析，分离出的,ICU,致病菌以,革兰阴性杆菌为主,，占,70.3%,，其次是真菌和革兰阳性球菌，分别占,17.2%,和,12.3%,蓝如柬等,.,Chin J Nosocomiol,2002;1(12 ):284-285,14,ppt课件,ICU感染常见致病菌 一项研究对1061株ICU分离的致病菌,14,212,例下呼吸道感染，,G,-,细菌比例最高，达,69.9%,石玉杰，,临床军医杂志,，,2006,年,8,月,35,卷,4,期,下呼吸道感染病原菌分布,15,ppt课件,212例下呼吸道感染，G-细菌比例最高，达69.9%石玉杰，,15,3113,例下呼吸道感染,王学方，,中华实用医学杂志,，,2007,年,1,月,7,卷,1,期,下呼吸道感染主要的革兰阴性病原菌,16,ppt课件,3113例下呼吸道感染王学方，中华实用医学杂志，2007,16,Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M,The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000,NEJM 2003;348:1546,在美国导致全身性感染的各种感染正在增加,+300%,+300%,+600%,17,ppt课件,Martin GS, Mannino DM, Eaton S,17,ICU Patients,Non-ICU Patients,Source: NNIS data.,Clin Chest Med,. 20:303-315.,医院感染耐药变迁,:,革兰阳性球菌,18,ppt课件,ICU Patients Non-ICU Pati,18,1,Smith TL et al.,N Engl J Med.,1999;340:493-501.,2,Martone WJ.,Infect Control Hosp Epidemiol,. 1998;19:539-545.,3,Hiramatsu K et al.,J Antimicrob Chemother,. 1997;40:135-136.,4,CDC.,MMWR Morb Mortal Wkly Rep,. 2002;51:565-567.,1975,1995,1990,1985,1980,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,1996,2000,MRSA = methicillin-resistant,Staphylococcus aureus,VRE = vancomycin-resistant enterococci,GISA = glycopeptide-intermediate,S aureus,VRSA = vancomycin-resistant,S aureus,MRSA,1,VRE,2,GISA,3,Year,2002,VRSA,4,耐药率,(%),葡萄球菌耐药率变迁,19,ppt课件,1Smith TL et al. N Engl J Med.,19,ICU Patients,Non-ICU Patients,医院感染耐药变迁,:,革兰阴性杆菌,Source: NNIS data.,Clin Chest Med,. 20:303-315.,20,ppt课件,ICU Patients Non-ICU Pati,20,时间,地区,人群,单位,(,医院、病房,),暴露于抗菌药物的时间,耐药性的影响因素,21,ppt课件,时间耐药性的影响因素21ppt课件,21,导致耐药菌产生增加的因素,病情加剧,免疫缺陷患者增多,社区耐药性,控制感染的方法无效或效果不佳,预防给药和经验用药增加,单位区域在单位时间里抗菌药物的使用量增加,患者病危,来不及进行无菌准备,医护人员多而杂,侵入性操作多,转入时已有感染,患者拥挤,22,ppt课件,导致耐药菌产生增加的因素病情加剧患者病危,来不及进行无菌准备,22,耐药菌产生增加,(,抗菌药物选择性压力,):,由于过多地使用抗菌药物,造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选,耐药菌传播增加,:,通过医护人员尤其手的接触,细菌在患者间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播,以及随后通过宿主病人的转移,耐药菌在医院间甚至社区进行传播,耐药菌感染增加的原因,23,ppt课件,耐药菌产生增加(抗菌药物选择性压力): 由于过多地使用抗菌药,23,感染发生率,: 5%10%,发生率逐年上升,每年,210,万例患者发生医院感染,增加住院时间与住院率,病死率,: 9,万例患者直接死于医院感染,耐药菌的传播,每年经济损失,: $4557,亿,无法治疗的感染,对生产力的损失,医院感染的后果,(,美国,),24,ppt课件,感染发生率: 5%10%医院感染的后果(美国)24ppt课,24,危重患者感染的治疗策略,25,ppt课件,危重患者感染的治疗策略25ppt课件,25,应用最广谱抗菌药物改善预后,(,降低病死率，预防器官功能障碍，,缩短住院时间,),随后,(4872,小时,),根据微生物学检查,注重降级治疗，,减少耐药发生、提高成本效益比,22 Rello J, Paiva JA, et al. Chest 2001; 120: 955-970.,降阶梯治疗,(De-escalation Therapy),26,ppt课件,应用最广谱抗菌药物改善预后随后(4872小时)根据微,26,FDA =,食品与药物管理局,.,Available at: http:/www.extendingthecure.org/downloads/ETC_FULL.pdf. Accessed April 30, 2007.Source: 1983-2002 (Spellberg et al. 2004), 2003-2005 (Bosso 2005).,抗菌药在减少，耐药性在增加,16,14,10,8,6,4,2,0,1983-1987,12,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2005,FDA,批准的抗菌药物, 1983-2005,由于越来越多的公司放弃了抗感染药物的经营，越来越少的抗菌新药投入市场,新批准的抗菌药物,27,ppt课件,FDA = 食品与药物管理局.抗菌药在减少，耐药性在增加16,27,细菌,药物效应动力学,毒性,耐药性,药物代谢动力学,感染,免疫力,药物,宿主,正确药物,+,正确剂量,+,正确方案,18 McKinnon, Davis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 271288.,优化抗菌药物治疗：,正确选择药物还远远不够,28,ppt课件,细菌药物效应动力学毒性耐药性药物代谢动力学感染免疫力药物宿主,28,恰当治疗,(Appropriate),1 American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.,目标：覆盖可能的病原菌,提高患者的生存率,起始充分治疗,(Initial Adequate Therapy),29,ppt课件,恰当治疗(Appropriate) 1 America,29,起始充分治疗,(Initial Adequate Therapy),27,C.M. Luna, P. Aruj,et al.,Eur Respir J 2006; 27: 158,-,164,.,Colony Forming Units,（,cfu,）：菌落形成单位,起始恰当治疗延误,(DIAT),属于,不充分治疗,不充分治疗,(,Inadequate therapy),不仅包括,不恰当治疗,(Inappropriate therapy,，,IT,。定义为不能覆盖所有分离病原菌,),，还包括起始恰当治疗延误,(delayed initiation of appropriate therapy,，,DIAT,。定义为在临床诊断,VAP24,小时内给予,AT,，而开始治疗前患者,CPIS5,已至少持续,24,小时,),充分治疗：,抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌在,VAP,发生时即刻根据抗菌药物敏感性进行治疗,30,ppt课件,起始充分治疗(Initial Adequate Therap,30,27.,C.M. Luna, P. Aruj,et al.,Eur Respir J 2006; 27: 158,-,164,.,起始充分治疗显著降低病死率,19992003,年一项在,6,所阿根廷医院,76,例,VAP,患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示,p,0.01,p,0.01,p,0.05,死亡率,(%),起始充分治疗,(n= 24),不恰当治疗,(n= 16),起始恰当,治疗延误,(n= 36),不恰当治疗,起始恰当治疗延误,(n= 52),29.2%,75.0%,63.5%,58.3%,与不充分治疗,(,不恰当治疗,+,起始恰当治疗延误,),相比，接受充分治疗的患者病死率显著下降,(29.2% vs 63.5%,，,P,0.01),31,ppt课件,27. C.M. Luna, P. Aruj, et al.,31,32,0.001,1.09-1.18,1.13,APACHE II,评分（每增加,1,分）,0.0044,1.8-5.7,3.2,患有,恶性肿瘤,0.001,4.5-13.1,7.68,IDAAT,P,值,95% CI,校正后的,OR,变量,院内病死率独立预后因素分析,IDAAT,组,(n=33),院内病死率,为,69.7%,，对照组,(,非,IDAAT,组，,n=74),为,28.4%(,P,MIC,的公式,35,ppt课件,时间（h）%TMIC的公式35ppt课件,35,3“D”,原则,使,Time above MIC,最大化的方法,当,TMICMIC,39,ppt课件,Dandekar PK et al. Pharmacothe,39,增加持续输注时间,连续输注,给予负荷剂量，使用泵控全天,24,小时输注,浓度,MIC,连续输注,单次剂量,对,-,内酰胺药物提高,疗效并限制,耐药的策略,40,ppt课件,增加持续输注时间浓度MIC连续输注单次剂量对-内酰胺药物提,40,SEPSIS,的抗菌治疗策略,41,ppt课件,SEPSIS的抗菌治疗策略41ppt课件,41,Bacteremia,(fungemia),菌血症,Systemic inflammatory,response syndrome(SIRS),全身炎症反应综合征,Sepsis,全身性感染,Severe sepsis,严重脓毒症,Septic shock,感染性休克,Multiple organ dysfunction syndrome (MODS),多器官功能障碍综合征,Sepsis Syndrome,42,ppt课件,BacteremiaSystemic inflammator,42,Progression of disease,43,ppt课件,Progression of disease43ppt课件,43,病死率,44,ppt课件,病死率44ppt课件,44,Without,%,Mortality,Activated C protein,Bernard GR et al.,N Engl J. Med,2001;344:699-709.,31%,25%,0,10,20,30,40,50,60,70,31%,25%,-6%,Hydrocortisone,Annane et al.,JAMA,2002;,288:862-871,63%,53%,63%,53%,-10%,Adequate ATB therapy,Valles J et al.,Chest,2003;123:1615-1624.,63%,31%,-32%,With,Early goal,47%,30%,-17%,Rivers E et al. NEJM,2001;,345:1368-73,对于,Sepsis,合理应用抗菌药物尤为重要,45,ppt课件,Without% MortalityActivated C,45,030,休克出现到第一次抗菌药物应用的时间（,h,）,100,80,60,40,20,0,病死率,(%),301h,12,23,34,45,56,69,912,1224,2436,36,46,ppt课件,030休克出现到第一次抗菌药物应用的时间（h）10080,46,Dellinger RP,，,Carlet JM,，,Masur H,，,et al.,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med,，,2004,，,32(3)858-873.,47,ppt课件,Dellinger RP，Carlet JM，Masur H,47,Dellinger RP,，,Levy MM,，,Carlet JM,，,et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med,，,2008,，,36:296-327.,Intensive Care Med. 2008,，,34:17-60.,48,ppt课件,Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM,48,抗菌药物治疗前应首先进行及时正确的微生物培养为确定感染源和病原体,至少要获得两份血培养,其中至少一份经外周静脉抽取,另一份经血管内每个留置导管抽取,除非导管是在近期,(,48h),留置的,必要时应迅速采用诊断性检查,(CT,、彩超等,) 1C,Dellinger RP,，,Levy MM,，,Carlet JM,，,et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med,，,2008,，,36:296-327.,病原学诊断,49,ppt课件,抗菌药物治疗前应首先进行及时正确的微生物培养为确定感染源和病,49,在认识到发生感染性休克,(1B),和尚无休克的严重全身性感染,(1D),的最初,1h,内，应该尽可能早地静脉输注抗菌药物。在应用抗菌药物前应该进行适当的培养,但不能因此而延误抗菌药物的应用,(1D),重锤猛击的经验性治疗,良好的组织穿透性,(1B),每日再评估,(1C),对已经或可能由假单孢菌感染引起者应该联合应用抗菌药物,(2D),Dellinger RP,，,Levy MM,，,Carlet JM,，,et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med,，,2008,，,36:296-327.,抗菌药物的应用,50,ppt课件,在认识到发生感染性休克(1B)和尚无休克的严重全身性感染(1,50,伴有中性粒细胞减少者应经验性联合应用抗菌药物,(2D),经验性应用抗菌药物的时间不宜超过,35d,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,改为目标性治疗,(2D),疗程,710d;,临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷者可能需要延长疗程,(1D),如证实是由非感染因素引起,应该立即停用,(1D),Dellinger RP,，,Levy MM,，,Carlet JM,，,et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med,，,2008,，,36:296-327.,抗菌药物的应用,51,ppt课件,伴有中性粒细胞减少者应经验性联合应用抗菌药物(2D)Dell,51,由于某些特定解剖部位的感染,(,如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死,),需要采取紧急的治疗措施,应尽快寻找、做出诊断或排除诊断,(1C),并在发病后的最初,6h,内完成,(1D),在此基础上,对所有表现为严重全身性感染者都应寻找可通过干预措施治疗的感染源,尤其是脓肿和局部感染灶的引流、感染坏死组织的清创、潜在感染器械的去除或即将发生感染的微生物污染源的去除,(2B),Dellinger RP,，,Levy MM,，,Carlet JM,，,et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med,，,2008,，,36:296-327.,控制感染源,52,ppt课件,由于某些特定解剖部位的感染(如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆,52,如感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源,则应等待有活力和无活力组织的分界比较明显以后再进行处理,(2B),当需要采取干预措施处理感染源时,应该选择对生理功能影响最小的有效手段,(1D),如血管内器械是严重全身性感染或感染性休克可能的感染源,则在建立其他静脉通道后迅速去除这些器械,(1C),Dellinger RP,，,Levy MM,，,Carlet JM,，,et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med,，,2008,，,36:296-327.,控制感染源,53,ppt课件,如感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源,则应等待有活力和无活,53,