ACS及PCI_抗血小板个体化治疗----课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,ACS & PCI,抗血小板治疗的个体化问题,1,PPT课件,ACS & PCI抗血小板治疗的个体化问题,1,Changes in recent 20 years,about ACS anticoagulation,抗血栓治疗奠定了,ACS,治疗的基石,PCI,治疗成为,ACS,治疗的里程碑,2,PPT课件,Changes in recent 20 years 抗血栓,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,ACS及PCI_抗血小板个体化治疗-课件,4,ACC/AHA Recommendations for antithrombotic therapy in ACS,Possible Likely/definite Definite ACS with,ACS ACS high risk features or,planned PCI,Aspirin Aspirin Aspirin,+ +,Clopidogrel Clopidogrel,+ +,sc LMWH or iv Heparin sc LMWH or iv Heparin,+,iv GP IIb/IIIa antagonist,5,PPT课件,ACC/AHA Recommendations for,5,GRACE：,major bleeding increased death rates in ACS patients,Moscucci M et, et al.,Eur Heart J 2003;24:1815-1823,住院死亡率,(%),*,*,*,*,*p75,岁和出血高危的患者不用负荷剂量）,GPb/a,拮抗剂：,中高危,NSTEACS,患者，可在氯吡格雷,+ ASA,基础上加用,GPIIb/IIIa,拮抗剂,不建议,STEMI,患者溶栓时联合应用，尤其是年龄,75,岁者,GPIIb/IIIa,拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用,(UFH,或,LMWH),出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用，应监测血红蛋白和血小板计数,12,PPT课件,ACS急性期抗血小板治疗非血运重建者急性冠状动脉综合征非,12,特殊人群的抗血小板治疗建议,尽管年龄是出血的独立危险因素，但老年人同样从,ASA+,氯吡格雷的治疗方案中获益,急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用，,ASA+,氯吡格雷长期治疗剂量无需改变,老年人,是,ACS,预后不良的独立危险因素,目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量,应正确评估肾功能，据此调节,GPb/a,拮抗剂剂量，严重肾功能不全者,(CCr30ml/min),应该减量,肾功能不全,急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组,.,中华内科杂志,.2009;48(9):793-8.,13,PPT课件,特殊人群的抗血小板治疗建议尽管年龄是出血的独立危险因素，但老,13,亚太人种,AMI,患者抗栓治疗时高出,1,倍的出血事件,低体重,女性,高龄,出血独立,风险因素,亚太人种,低体重,肾功能不全,治疗手段,美国,University of Hawaii,多中心分析了,1983,例,AMI,患者在常规治疗情况下的,出血情况，发现,1040,例亚太（中、日、韩）患者在接受更弱的抗凝抗血小板治疗,情况下，依然比,627,例欧美人种患者高出一倍的需干预出血事件,(12.7%vs6.3%),Logistic regression analysis,The American Journal of Cardiology Vol. 94 Sep. 1, 2004,过往通常认定的风险因素,14,PPT课件,亚太人种AMI患者抗栓治疗时,14,中国患者出血的附加危险因素,亚洲人种抗血小板治疗比欧美人种出血率高（低体重可能是主要危险因素）,按欧美的体重标准，,95%,的中国人低于中位数体重（美国的,50,百分位体重近似于中国的,95,百分位体重）,P,A,也拟以体重标准决定给药剂量,15,PPT课件,中国患者出血的附加危险因素亚洲人种抗血小板治疗比欧美人种出血,15,16,PPT课件,16PPT课件,16,氯吡格雷,50mg,比较,50mg,和,75mg,氯吡格雷,治疗脑梗塞患者的疗效及安全性,(,日本厚生省,),1110,例患者,终点分析有利,50mg,50mg,氯吡格雷与,100 mg,阿司匹林,对比试验,解放军总医院南楼心内科 李小鹰,泰嘉使血小板聚集率降得更多,43.4% vs. 28.5%,胃镜确诊出血更少,3.3% vs. 9.7%,日本,PCI DES,后一个月内,50mg,试验,126 Patients,低于日本,PCI,治疗中早期血栓发生率,0.65%(0.5-0.8%),PCI,术后氯吡格雷,50 vs.75mg,的疗效分析,珠江医院心内科,PCI 3,个月内心绞痛及急性亚急性血栓两组无差异,50mg,泰嘉与,250mg,噻氯匹定疗效对比研究,上海中山医院等多中心,50mg,泰嘉与,250mg,噻氯匹定疗效同等,氯吡格雷,50mg,试验,17,PPT课件,氯吡格雷50mg比较50mg和75mg氯吡格雷50mg氯吡格,17,泰嘉,50mg,在冠心病患者,DES,的应用,前瞻性开放随机对照研究,上海交通大学附属胸科医院方唯一,330,patients,泰嘉,50mg (IM) 8-11m,N=96,Clopidogrel 75mg (IM) 9-12m,N=97,Clopidogrel 75mg (NM) 9-12m,N=101,R,*,12 Months,Follow up,泰嘉,75mg 30d,后,IM: strictly stick to the regimen for 9-12 months with applicable methods,NM: same regimen is highly recommended, but left to patients discretion to follow,18,PPT课件,泰嘉50mg在冠心病患者DES的应用前瞻性开放随机对照,18,结果,360,天生存分析,primary endpoint 360 d,Freedom from event,1,.00,.,98,.96,.94,.92,0,30,60,90,120,150,180,Days after procedure,50IM,75IM,210,240,270,300,330,360,.90,75NM,96.7%,94.3%,92.3%,P,=0.68,19,PPT课件,结果360天生存分析primary endpoint ,19,结 论,低数量药物支架置入患者,PCI,术后一月将氯吡格雷改为,50mg/,天的低剂量方案，不会增加一年期患者死亡，心梗，卒中，任何原因的再血管化，和任何缺血原因的再入院风险。,20,PPT课件,结 论 低数量药物支架置入患者PCI术后一月将,20,21,PPT课件,21PPT课件,21,R,1258,例,PCI,患者,泰嘉,75mg/d 9months,N=563,观察指标,再梗、心源性死亡、血运重建,泰嘉,300mg,PCI,PCI,N=695,泰嘉与国外氯吡格雷在,PCI,治疗中的疗效对比分析,(,北京安贞医院,中国介入心脏病学杂志,Oct,2008,Vol.16 ),对照氯吡格雷,对照氯吡格雷,75mg/d 9m,22,PPT课件,R1258例PCI泰嘉75mg/d 9months N=56,22,住院期间,MACE,9,个月,心源性死亡,急性支架内血栓,亚急性支架内血栓,泰嘉,0%,2,（,0.36%,）,1 (0.18%),2 (0.36%),对照氯吡格雷,0%,3 (0.43%),2 (0.29%),3 (0.43%),9,个月,再次血运重建,MI,出血和不良反应,联合终点事件,泰嘉,32(5.68%),5 (0.89%),26 (4.62%),42 (7.46%),对照氯吡格雷,37(5.32%),6 (0.86%),30 (4.31%),1,例颅内出血,51 (7.34%),结果,（,更高效价比,剂量方便调整）,23,PPT课件,住院期间MACE9个月心源性死亡急性支架内血栓亚急性支架内血,23,择期行,PCI,术的冠心,病患者（,210,例）,对照氯吡格雷组,（,107,例）,R*,泰嘉组,（,103,例）,主要观察终点：,心血管不良事件,（死亡、支架内血栓、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建）,脑卒中,一般出血事件（胃肠道出血）,国产与进口氯吡格雷在,PCI,中有效性和安全性对照研究,随机对照,300mg,继以,75mg/dx6m,沈阳军区总医院全军心血管病研究所,中华,老年多器官疾病杂志,2012,，,2,24,PPT课件,择期行PCI术的冠心对照氯吡格雷组R*泰嘉组 主要观,24,结 果,项 目,泰 嘉 组,（,n=103,）,对照氯吡格雷组,（,n=107,）,P,值,死亡（,%,）,0,（,0.00,）,0,（,0.00,）,NS,支架内血栓（,%,）,1,（,0.97,）,1,（,0.93,）,NS,非致死性心肌梗死（,%,）,0,（,0.00,）,0,（,0.00,）,NS,靶血管血运重建（,%,）,3,（,2.91,）,2,（,1.87,）,NS,脑卒中（,%,）,0,（,0.00,）,0,（,0.00,）,NS,胃肠道出血（,%,）,3,（,2.91,）,5,（,4.67,）,NS,皮疹（,%,）,2,（,1.94,）,2,（,1.87,）,NS,血小板减少（,%,）,2,（,1.94,）,3,（,2.80,）,NS,25,PPT课件,结 果项 目泰 嘉 组对照氯吡格雷组P 值死,25,1798,例,ACS,UAP,MI,PCI,泰嘉,300mg,进口氯吡格雷,300mg,R*,泰嘉,75mg 1,年,进口氯吡格雷,75mg 1,年,泰嘉和进口氯吡格雷对,PCI,术后的对比研究,泰达国际心血管病医院,随机分组,26,PPT课件,1798例 PCI泰嘉进口氯吡格雷R*泰嘉进口氯吡格雷,26,主 要 终 点,项 目,泰 嘉 组,对照氯吡格雷组,2,值,P,值,支架内血栓（,%,）,0.3,0.6,0.44,靶血管重建（,%,）,2.2,3.3,2.176,0.14,心源性死亡（例）,0,2,0.149,联合终点事件（,%,）,2.6,4.2,3.287,0.07,出血事件（,%,）,1.6,2.9,3.226,0.072,大出血（,%,）,0.2,0.4,0.38,白细胞下降发生率（,%,）,0.9,2.4,6.866,0.009,27,PPT课件,主 要 终 点项 目泰 嘉 组对照氯吡格雷组,27,28,PPT课件,28PPT课件,28,患者（大野荣治） 男性,61,岁,2013.5.5 22;19,入院,患者下午,19,点无明显诱因出现胸痛，伴一过性意识丧失。,22;19,入急诊科。查,ECG,；房颤伴心室率过速；血压,;110/60 mmHg.,查心肌酶；,CK-MB8.6ng/ml TNT o.o27ng/ml,。胸痛持续不缓解，吗啡镇静、止痛。拜阿士匹灵,300mg,泰嘉（氯吡格雷）,75mg,克塞,0.4ml,皮下注射，倍他乐克,12.5mg,异舒吉 静脉维持,诊断急性冠脉综合症，,NSTEMI,病 例,29,PPT课件,患者（大野荣治） 男性 61岁 2013.5.5,29,急诊室心电图（,2013-5-5,，,22:32,）,30,PPT课件,急诊室心电图（2013-5-5，22:32）30PPT,30,凌晨,0;40,患者出现恶心、呕吐咖啡色液体，约,150ml,。呕吐物隐血,+,。给洛塞克,40mg,静脉注射。,ECG,出现完全右束支阻滞，房颤伴心室率过速（,140pmb),血压,;90/60 mmHg,病情极危重。,患者急性心肌梗死，房颤伴心室率过速，出现完全右束支阻滞，心源性休克，急性消化道出血，治疗相互矛盾，急性消化道出血,PCI,是相对禁忌症，不行急诊,PCI,，患者几乎没有存活的机会,反复向单位交代病情，同时报告医院医务处。,送导管室行急诊,PCI,治疗经过,31,PPT课件,凌晨0;40患者出现恶心、呕吐咖啡色液体，约150ml。,31,急诊室心电图（,2013-5-6,，,0:44,）,32,PPT课件,急诊室心电图（2013-5-6，0:44）32PPT课,32,冠脉造影,33,PPT课件,冠脉造影33PPT课件,33,急诊冠脉介入治疗,34,PPT课件,急诊冠脉介入治疗34PPT课件,34,急诊冠脉介入治疗,35,PPT课件,急诊冠脉介入治疗35PPT课件,35,术后心电图（,2013-5-5,，,3:32,）,36,PPT课件,术后心电图（2013-5-5，3:32）36PPT课件,36,术中,IABP,支持,术前再没给氯吡格雷，术中给了,3000u,肝素,术中左主干开通时，出现反复室速（,180-200pmb),血压下降,50/20,mmHg.,利多卡因，多巴胺对症处理，患者呕吐两次，,术后,IABP,支持（克塞,0.4ml,皮下注射，,qd,），多巴胺静脉维持血压，培达（西洛他唑）,5mg bid,泰嘉（氯吡格雷）,75mg,目前多巴胺和,IABP,已撤掉，生命特征平稳。,治疗经过,37,PPT课件,术中IABP支持 治疗经过37PPT课件,37,术后心电图（,2013-5-8,）,38,PPT课件,术后心电图（2013-5-8）38PPT,38,如何避免,ACS,和,PCI,患者的出血风险,避免药物过量：,尽量应用最低有效剂量，如果可能应根据患者体重、年龄和肾功能调整用量,尽量缩短疗程：,权衡获益与风险，给予合适的疗程，以减低出血风险,ASA+,氯吡格雷的双联抗血小板药最佳疗程尚未确立，目前仍有多个随机对照研究进行中,药物的选择：,在抗栓治疗药物中，选择平衡抗缺血与出血风险的药物,比伐卢定、,依诺肝素治疗，比肝素和,/,或,GP,抑制剂的出血风险下降,降低消化道出血风险：,低剂量,ASA,与,PPI,联用是合理的,回顾性数据表明氯吡格雷与奥美拉唑间存在药物相互作用，需充分评估消化道出血风险，对于,GI,高风险的患者，短期使用,PPI,是合理的,避免操作部位的出血：,应用桡动脉入路，降低操作部位出血风险,39,PPT课件,如何避免ACS和PCI患者的出血风险,39,谢谢！,Thank you,very much,!,40,PPT课件,谢谢！40PPT课件,40,