危重症患者的血糖管理-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,梅州市人民医院,ICU,一科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,梅州市人民医院,ICU,一科,*,重症血糖管理与监测,1,重症血糖管理与监测1,我国研究显示，,65%,危重症患者存在血糖异常,随机血糖值范围,不同随机血糖值的,急危重症患者所占比例,(%),赵玲,陶志敏,.,中国实用医学, 2008;3(33):71-72,65%,危重症患者存在血糖异常,2,我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常随机血糖值范围不,应激性高血糖的定义,正常血糖 3.9- - 6.1mmol/L,ICU 高血糖目前尚无统一的定义,6.1mmol/L - 11.1mmol/L,3,应激性高血糖的定义3,高血糖、低血糖以及血糖波动是,ICU,危重症患者死亡,的危险因素,Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al.,The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study.,Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52,Text,in here,高血糖,血糖波动,低血糖,ICU,危重症患者的死亡风险,4,高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的,应激性高血糖可引起多种并发症,视网膜病变,脑血管意外,神经病变,肾病,急性肾衰竭,多神经病变,延长机械通气,输血需求,败血症和伤口感染,缺血,/,梗塞,血液动力学损害,心律失常,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,应激性高血糖,急性并发症,慢性并发症,5,应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾,危重症患者的高血糖发生因素,应激性,高血糖,患者体质,疾病因素,治疗因素,胰腺储备,胰岛素抵抗,外源性糖皮质激素,升压药,全胃肠外营养,肠道营养,儿茶酚胺类,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴激活作用,炎性细胞因子,脂毒性,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,营养治疗如何选择？,多种因素能引起应激性高血糖的发生,6,危重症患者的高血糖发生因素应激性患者体质疾病因素治疗因素胰腺,重症患者与血糖相关的死亡风险不只,是高血糖,或低血糖,近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与,ICU,患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标,血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损,当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖,血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处,血糖波动大可导致死亡风险增加,Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al.,The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study.,Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52,7,重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖 或低血糖近年来,危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中,2000,2005,2012,2010,认为高血糖是一种机体的生理反应,指南支持,IIT,2001,年,Van den Berghe,提出了强化胰岛素治疗,(IIT),的概念,2008,年，众多,RCTs,证实，,IIT,没有获益，且增加低血糖风险,2009,年,NICE SUGAR,研究：,IIT,增加死亡率,2009,年荟萃分析发现：,IIT,没有获益，且增加低血糖风险,关注低血糖和胰岛素安全性,ADA,推荐,7.810.0mmol/L,8,危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中,ADA,：糖尿病医学诊疗实用标准纲要,-2012,危重症患者：,对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过,180mg/dL(10mmol/L),。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，,推荐血糖范围是,140180mg/dL(7.810mmol/L),(A),更严格的目标，如,110140mg/dL(6.17.8mmol/L),对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标,(C),重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可将血糖控 制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险,(E),American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11S63,9,ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012危重症患者：A,2013 ACP,指南修订了对住院患者的血糖控制目标值,的推荐,Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.,Am J Med Qual. 2013 Jun 7,最佳实践建议,：,内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是,7.8,11.1mmol/L(140200mg/dL),应避免血糖低于,7.8mmol/L(10mmol/L,时，应启动胰岛素治疗,若开始胰岛素治疗，,对大多数患者来说血糖应维持在,7.810.0mmol/L,胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案,推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生,必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖,Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69,11,AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐重症监护病房的,流程化管理血糖,流程的设计,流程的运行,减少影响因素,12,流程化管理血糖 12,血糖管理流程的设计,血糖控制目标,胰岛素使用方案,注意影响因素,安全有效,血糖管理,13,血糖管理流程的设计安全有效13,血糖控制的目标,美国临床内分泌医师协会和美国糖尿病协会联合声明,:,“严格控制危重病人血糖是一个严重的错误，即使在非,ICU,病人身上也是不足取的”,建议将危重病人血糖水平维持于,7.810 mmol/L,血糖控制可以总结为过去是“七 （,mmol/L,） 上八（,mmol/L,） 下” 现在是“ 八九不离十 （,mmol/L),14,血糖控制的目标 美国临床内分泌医师协会和美国糖尿病协会联合,胰岛素使用方案,第一步 ： 起始胰岛素输注速率,血糖 起始胰岛素速度,mmol/L,单位,/,小时,10.1-13.3,2,13.4-16.7,3,16.8-19.9,4,20,6.5,15,胰岛素使用方案15,胰岛素使用方案,第二步 ： 血糖监测频率,如果血糖 ,16.8mmol/L,或 ,4.5mmol/L,每,30min,测一次血糖,如果血糖在,4.5-16.8mmol/L,每,2h,测一次血糖,如果血糖连续,4,次保持在,8.1-10 mmol/L,每,4h,检测一次血糖,16,胰岛素使用方案第二步 ： 血糖监测频率16,第三步 ： 根据血糖变化调整胰岛素,如果 上一次检测 ，维持同样的速度,5.6-8.3mmol/L,如果低于上一次检测,1.1mmol/L,以上 ， 速度降低,50%,如果低于上一次检测不到,1.1mmol/L,， 速度降低,0.5 U/h,8.4-10mmol/L,如果高于上一次检测,0.6 mmol/L,以上,速度增加,0.5 U/h,调整滴速使血糖稳定 如果低于上一次检测,0.6 mmol/L,以上,速度降低,0.5 U/h,在这个范围内建议： 如果在上一次血糖的,0.6 mmol/L,范围内 ：,如果血糖持续下降,-,速度降低,0.3 U/h,如果血糖持续升高,-,速度增加,0.2 U/h,如果高于上一次检测,1.1mmol/L,以上， 速度增加,1 U/h,如果在上一次检测的,1.1mmol/L,范围内 ， 速度增加,0.5 U/h,10.1-13.3mmol/L,如果低于上一次检测,1.1-2.8mmol/L,， 同样的速度,如果低于上一次检测,2.8mmol/L,以上 ， 速度降低,50%,17,第三步 ： 根据血糖变化调整胰岛素,流程的运行,病人在,ICU,期间根据方案控制血糖,定时监测血糖 ， 调节胰岛素速度 ， 做好记录,血糖异常 ， 通知医生,使用胰岛素时要医生开医嘱,根据实际测血糖次数在临嘱收费,18,流程的运行 病人在 ICU 期间根据方案控制,影响血糖检测结果的因素,操作过程对检测结果的影响,病人因素对血糖的影响,测试仪器本身对结果的影响,试验中生物学因素对血糖影响,19,影响血糖检测结果的因素 操作过程对检测结果的影响19,操作过程对准确性的影响,采血部位 左手无名指尖两侧,陆丽萍,.,影响指尖血糖监测的因素分析,.,护理研究,2002,16,皮肤消毒剂,(75%,乙醇 、 碘伏 、,0.1%,洗必泰 ）,周雷,.2,种消毒剂对末梢血糖检测结果的影响,.,护理研究,2002,16,采血方法,(,按摩法 、自然流出法）,20,操作过程对准确性的影响采血部位 左手无名指尖两侧20,操作过程对准确性的影响,应对护理人员进行科学化 、 规范化 、 制度化的培训是非常必要的,21,操作过程对准确性的影响 应对护理人员进行科,病人因素对血糖的影响,疾病因素 红细胞压积水平,55%,在一些血糖测量仪可能出现读数降低,药物因素 糖皮质激素、免疫抑制剂,治疗因素 高浓度给氧,环境因素,PH,值、温度、湿度、海拔等因素,2011,版中国血糖监测临床指南,22,病人因素对血糖的影响 疾病因素 红细胞压积水平 55%,仪器本身因素对血糖的影响,定期对仪器参数进行校对 。,正确使用仪器 ， 试纸条标号与仪器相一致 。,正确保养仪器 ， 试纸应干燥密闭保存 ， 防止潮湿,23,仪器本身因素对血糖的影响定期对仪器参数进行校对 。23,