危重病人观察与护理--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人观察与护理,西安市阎良区中医医院,危重病人观察与护理西安市阎良区中医医院,1,何为危重病人,生命体征不稳定,病情变化快,两个以上的器官系统功能不稳定,减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。我们称这一类病人为危重病人。,何为危重病人 生命体征不稳定,病情变化快,两个以,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,危重病人观察与护理-课件,4,常见危重症分类,1,、脑功能衰竭,:,如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,2,、各种休克,:,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。,常见危重症分类1、脑功能衰竭:如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成,5,常见危重症分类,3,呼吸衰竭,:,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为,I,型呼衰,(,单纯低氧血症,Pa0260mHg, PaCO2,正常或降低,) II,型呼衰,(,同时伴有二氧化碳潴留,Pa0260mmHg, PaCO2 50mmHg,4,、心力衰竭：如急性左心衰竭,(,肺水肿表现,),、慢性右心衰竭、全心衰竭,常见危重症分类3呼吸衰竭:包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分,6,常见危重症分类,5,、肝功能衰竭,:,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,6,、肾功能衰竭,:,可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭,(,后者又称为“尿毒症”,),。,常见危重症分类 5、肝功能衰竭:表现为肝昏迷，包括急,7,内科,1.,心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全,2.,肺功能不全,3.,肝肾功能不全伴凝血障碍,4.,脑卒中,5.,严重高血压、糖尿病,内科1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全,8,外科,1.,严重创伤所致失血性休克或多发伤,2.,严重颅脑外伤昏迷,3.,严重烧伤,4.,严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。,5.,重大手术后,外科1.严重创伤所致失血性休克或多发伤,9,识别的重要性,正确的识别与判断是临床护理首要工作,:,护士应在病人病情,变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病入早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率,同时减少医疗纠纷。,识别的重要性正确的识别与判断是临床护理首要工作:护士应在病人,10,危重病人的识别,快速识别、症状识别、体征识别、检验识别,快速识别：通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症,危重病人的识别快速识别、症状识别、体征识别、检验识别,11,危重患者的识别,1,、体温,(T):,正常值为,36 37C;,体温超过,37C,称为发热， 多见于感染。低于,35C,称为低体温，可见于全身衰竭。,2,、脉搏,(P):,正常,60100,次,/,分、有力,;,同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。,HR100,次,/,分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌,:,单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉,:,脉搏细而弱，如休克、心功能不全。,危重患者的识别1、体温(T):,12,危重患者的识别,3,、呼吸,(R):,正常,16,20,次,/,分、节律规则,;,同时听诊双肺，呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。,01,频率异常,呼吸过快,: 24,次,/,分，见于发热、疼痛、甲亢等，,T,升高,10C,呼吸频率增加,3-4,次,/,分，心率增加,10,次,/,分。呼吸过缓,: 12,次,/,分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。,危重患者的识别3、呼吸(R):,13,危重患者的识别,2,深度异常,深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,3,节律异常,潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸,:,有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生,危重患者的识别2,14,危重患者的识别,4,声音异常,蝉鸣样呼吸,:,常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸,:,常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,5,呼吸困难,吸气性呼吸困难,:,常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,危重患者的识别4声音异常,15,危重患者的识别,血氧饱和度,对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计，在吸氧情况下，氧饱和度最好在,95%,以上,(COPD,除外,) Sa02 :95-100%,血氧分压血接近,60mmHg,，氧饱和度,90%,血氧分压血,90mmHg,或平均动脉压, 70 mmHg (,平均动脉压,=,舒张压,+1/3,脉压差,),一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性,;,而舒张压如果超过,90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压桡动脉,- -SBP 80mmHg;,股动脉,- sSBP 70mmHg;,颈动脉,- -SBP 60mmHg,危重患者的识别4、血压(BP):,17,危重患者的识别,5,、神志,(C),：,正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分,9,分,;,如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期,;,而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷,;,各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。,格拉斯哥昏迷量表,13-14,分轻度意识障碍, 9-12,分中度意识障碍, 38,分重度意识障碍,危重患者的识别5、神志(C)：,18,危重患者的识别,6,、瞳孔,(A):,正常直径,25,毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏,;,瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有氯丙嗪、吗啡等中毒，而一大一小为脑疝形成，双侧散大见于颅内压增高及濒死状态。,7,、尿量,(U):,少尿,: 24,小时尿量少于,400ml,或尿量少于,17ml/h,， 见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿,: 24,小时尿量少于,100ml,或,12,小时无尿者，见于严重休克、急性肾衰竭多尿,: 24,小时尿量超过,2500m1,常见于尿崩症、糖尿病等,危重患者的识别6、瞳孔(A):,19,危重患者的识别,8,、皮肤黏膜,(S):,紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血,;,皮肤弹性差,:,严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血,:,说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC,。,9.,症状识别,A,有生命危险的急危重症表现,B,窒息及呼吸困难，大出血与休克,C,昏迷,D,正在发生的死亡,危重患者的识别8、皮肤黏膜(S):,20,加强夜间病情观察,睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中，夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下降，极易发生病情变化,加强夜间病情观察睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的,21,夜间病情观察技巧,01,重点病人,:,应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。,02,特殊病人,:,心绞痛、高血压,(,打鼾、肥胖,),、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤,(,颅脑损伤,),03,不稳定病人,:,症状未缓解,(,胸腹痛、昏迷、发热、出血等,),、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值,04,看体位,:,发热,:,爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上昏迷休克,:,被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧。,夜间病情观察技巧01重点病人:,22,夜间病情观察技巧,05,看呼吸,:,频率、节律、深度、声音,06,看循环,:,外周灌注量下降,(,大理石花斑,),、失血、少尿、神志改变,07,听声音,自然声音,:,是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音。,异常声音,:,与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等，以及痰鸣音等。,病态声音,:,是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等,夜间病情观察技巧05看呼吸:,23,危重病人的处理技巧,01,呼吸困难,(Asphyxia),端坐体位一立即开放气道一给予有效吸氧,02,大出血,(Bleeding),快速补液扩容一建立静脉通路一,-,立即彻底止血,03,心悸,(Cardiopalmus),舒适卧位 一有效吸氧一建立静脉通路,04,昏迷,(Coma),开放气道一有效吸氧一建立静脉通路,05,濒死状态,(Dying),立即呼救、仰卧位一尽快徒手心肺复苏一电击除颤,+,复苏药物,危重病人的处理技巧01呼吸困难(Asphyxia),24,最基本的五项急救首要措施,1.,体位一一仰卧、侧卧或端坐位,2.,开放气道一一保持呼吸道畅通,3.,有效吸氧,-,鼻导管或面罩,4.,建立静脉通路一 应通畅可靠,5.,纠正水电酸碱失衡一 一酌情静脉输液,(,多选平衡盐液和糖水,),最基本的五项急救首要措施1.体位一一仰卧、侧卧或端坐位,25,抢救人分工,01,头位,呼吸系统的管理,(,保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、协助医生行气管插管并固定、接呼吸机,),，同时负责抢救现场的全程指挥,02,侧位,主要负责循环系统的管理即进行心电监护、胸外心脏按压、协助医生除颤、快速建立两条以上静脉通道、抽血、配血、输血、执行各种口头医嘱、配合医生进行必要的穿刺检查等。,抢救人分工01头位,26,抢救人分工,03,尾位,负责患者的抢救联络工作和记录生命体征，进行必要的加压包扎和止血固定、导尿和填写输液卡。,抢救人分工03尾位,27,危重患者护理管理,01,引流管,1,、妥善固定,2,、通畅、在位,3,、能判断颜色、性质和量,02,胃管,1,、通畅、在位，固定完好。,2,、掌握鼻饲“五度”,:,角度,-,床头抬高,30-45C;,温度,-,鼻饲液温度为,38- -40 C;,速度,-,喂养速度适中,;,浓度,-,按医嘱执行,;,程度,- -200ml,。,3,、口腔护理保持口腔清洁，减少细菌繁殖,4,、预防并发症防腹泻防便秘,危重患者护理管理01引流管,28,危重患者的护理管理,1,通畅、在位，固定完好。,2、每日摄入液在2000m1以上，保持尿路畅通，避免感染。,3、放置高度低于膀胱，防止尿液反流,4、防止尿管牵拉、受压、堵塞昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸;舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位;人工气道者应及时雾化、吸痰;如病倩允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。,危重患者的护理管理1通畅、在位，固定完好。,29,危重患者的护理管理,04,安全措施,/,警示牌,/,腕带,(1),躁动患者有约束带,(2),床头有相关警示牌,(3),有腕带,危重患者的护理管理04安全措施/警示牌 /腕带,30,危重患者的护理管理,05,危重病人加床档,(1),四面床档完好,(2),操作后及时拉上床档,06,护理记录准确及时、体现阳性体征,(1),护理记录准确描述患者病情,(2),病情变化、特殊情况描述及时,3),护理记录体现阳性体征,(,血糖、血压、心率等异常,),危重患者的护理管理05危重病人加床档,31,危重患者的护理管理,07,病危有护理计划,(1),病危患者有护理计划,(2),护理计划完整、详细、客观、体现个性化,(3),按护理计划实施护理病,08,人体位舒适、符合病情,(1),护士掌握各种病情特殊卧位,(,如半卧位、头偏一侧等,),(2),卧位与病情及医嘱相符,(3),清醒患者是否舒适,危重患者的护理管理07病危有护理计划,32,谢谢聆听！,危重病人观察与护理-课件,33,