他汀对糖尿病患者的作用--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PP-LIP-CHN-0100,有效期：,2017-5-17,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,PP-LIP-CHN-0104,有效期：,2017-5-18,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,PP-LIP-CHN-0104,有效期：,2017-5-18,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,PP-LIP-CHN-0100,有效期：,2017-5-17,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,PP-LIP-CHN-0100,有效期：,2017-5-17,他汀对糖尿病患者的作用,1,ppt课件,PP-LIP-CHN-0100 有效期：2017-5-17,目录,1,糖尿病患者的动脉粥样硬化病变,2,3,他汀对动脉粥样硬化斑块的作用及安全性,我国心血管疾病负担重，但他汀使用严重不足,2,ppt课件,目录1糖尿病患者的动脉粥样硬化病变23他汀对动脉粥样硬化斑块,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,他汀对糖尿病患者的作用-课件,4,周围动脉（,除冠状动脉和脑血管外的其它动脉,）的狭窄、闭塞，使远端组织出现相应缺血痉挛或坏死,主要累及下肢动脉,主要病因是动脉粥样硬化,周围动脉病变,(,Peripheral Arterial Disease,，,PAD,）,5,ppt课件,周围动脉（除冠状动脉和脑血管外的其它动脉）的狭窄、闭塞，使远,CRP=C,反应蛋白；,; LDL-C=,低密度脂蛋白胆固醇,.,Libby P.,Circulation.,2001;104:365-372; Ross R.,N Engl J Med.,1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,斑块不稳定,和血栓形成,氧化,炎症,内皮功能受损,LDL-C,：动脉粥样硬化的启动因子,动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性、多因性疾病,6,ppt课件,CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.单核,动脉粥样硬化：大血管病变的重要发病机制,Meadows TA, et al.Circ Res. 2007;100:1261-1275,7,ppt课件,动脉粥样硬化：大血管病变的重要发病机制Meadows TA,全球,PAD,发病呈上升态势,Lancet 2013; 382: 132940,8,ppt课件,全球PAD发病呈上升态势Lancet 2013; 382:,PAD,发生心血管死亡的风险显著增加,JAMA. 2007;297(11):1197-1206. doi:10.1001/jama.297.11.1197,9,ppt课件,PAD发生心血管死亡的风险显著增加JAMA. 2007;29,糖尿病足患者,5,年死亡风险高,Diabetes Care 31:21432147, 2008,10,ppt课件,糖尿病足患者5年死亡风险高Diabetes Care 31:,2,型糖尿病,大血管病变,进展趋势,更迅速,管腔,更狭窄,病变,更复杂,病变部位,更弥漫,与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的动脉粥样硬化病变更为严重,11,ppt课件,2型糖尿病进展趋势更迅速管腔更狭窄病变更复杂病变部位更弥漫与,糖尿病患者存在多种危险因素，致动脉粥样硬化作用更强,The Journal of Clinical Investigation. 2004;114:613-615,胰岛素功能缺陷,高血糖,脂质异常,高血压,高凝状态,传统危险因素,糖尿病相关危险因素,糖基化终产物,反应性氧化物,游离脂肪酸,内皮、平滑肌细胞和巨噬细胞改变,更强的促炎症作用,更强的致动粥作用,12,ppt课件,糖尿病患者存在多种危险因素，致动脉粥样硬化作用更强The,All diabetics over 40 should be on statin, EASD told,Dr John Betteridge,英国伦敦联合大学,“,所有年龄超过,40,岁,的,1,型或,2,型糖尿病患者，,都应该使用他汀,以降低卒中和冠脉事件风险,”,“糖尿病患者的斑块负荷增加，其,LDL-C,具有特别的致动脉粥样硬化作用,”,http:/www.theheart.org/article/1129713.do,13,ppt课件,All diabetics over 40 should b,目录,1,糖尿病患者的动脉粥样硬化病变,2,3,他汀对动脉粥样硬化斑块的作用及安全性,我国心血管疾病负担重，但他汀使用严重不足,14,ppt课件,目录1糖尿病患者的动脉粥样硬化病变23他汀对动脉粥样硬化斑块,他汀除降低,LDL-C,外，通过多种途径稳定斑块,Liao JK.,Am J Cardiol,. 2005;96(suppl 1):24F-33F., 血小板活化, 血凝, 内皮祖细胞数目, 胶原的作用, 金属基质蛋白酶,AT,1,受体, 血管平滑肌细胞增殖, 内皮素, 巨噬细胞, 炎症, 免疫调节, 内皮功能, 活性氧,NO,生物活性,他汀类药物,他汀不只是降胆固醇药物，,更是抗动脉粥样硬化药物！,15,ppt课件,他汀除降低LDL-C外，通过多种途径稳定斑块Liao JK.,GAIN,：常规剂量阿托伐他汀,(,平均,32.5mg/,日,),有效稳定冠脉斑块,斑块高回声指数变化百分比,(%),阿托伐他汀组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,P=0.021,n=46,n=50,Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.,斑块内部高回声成分增加意味着斑块变得更稳定，减少了斑块破裂的危险。,随机对照多中心研究，入选,131,名患者，随机给予阿托伐他汀,10-80mg(,平均,32.5 mg),或常规治疗，随访,1,年。使用,IVUS,评估斑块进展和稳定性。,16,ppt课件,GAIN：常规剂量阿托伐他汀(平均32.5mg/日)有效稳,ESTABLISH,：常规剂量阿托伐他汀,(20mg/,日,),有效逆转冠脉斑块,P,0.0001,阿托伐他汀组,n=24,-13.1,与基线比显著逆转,P,0.0001,常规治疗组,n=24,与基线比显著进展,P=0.0276,8.7,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆转,斑块体积变化百分比（,%,）,进展,Okazaki S, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068,入选,48,名,ACS-PCI,术后患者，随机给予阿托伐他汀,20mg/,日或常规治疗，随访,6,个月，使用,IVUS,评估非,PCI,节段的斑块体积。,17,ppt课件,ESTABLISH：常规剂量阿托伐他汀(20mg/日)有效,ENHANCE：辛伐他汀80mg未能阻止斑块进展,0.0111,-0.020,-0.015,-0.010,-0.005,0,0.005,0.010,0.015,0.020,颈动脉内膜中层厚度的变化 (mm),辛伐他汀80mg,P=0.29,与基线比显著进展,P0.01,与基线比显著进展,P=0.02,0.0058,辛伐他汀80mg+依折麦布10mg,John J.P. Kastelein et al. N Engl J Med 2008;358:1431-43.,杂合子家族性高胆固醇血症患者,(n=720),随机接受辛伐他汀,80mg,安慰剂,vs.,辛伐他汀,80mg,依折麦布,10mg,主要终点：颈动脉内膜中膜厚度（,CIMT,）的变化，随访时间,2,年,18,ppt课件,ENHANCE：辛伐他汀80mg未能阻止斑块进展0.0111,METEOR,：,瑞舒伐他汀,40mg,未能逆转,斑块，仅是延缓进展,12,个颈动脉节点的,CIMT,变化（,mm,）,P=0.001,JAMA. 2007;297:1344-1353,P=0.32,斑块未逆转,瑞舒伐他汀,40mg,安慰剂,CIMT,变化（,mm,）,瑞舒伐他汀,中国批准最大剂量为,20mg,19,ppt课件,METEOR：瑞舒伐他汀40mg未能逆转斑块，仅是延缓进展,美国心脏杂志,专刊认为：他汀分子结构的差异导致药理作用和多效性不同,Am J Cardiol 2005;96suppl:11F23F,20,ppt课件,美国心脏杂志专刊认为：他汀分子结构的差异导致药理作用和多,独特的分子结构是阿托伐他汀预防动脉粥样硬化卓越疗效的重要基础,化学结构中的芳香环，使循环中生成,羟基化活性代谢产物，,是他汀中独有的。,更强效降低胆固醇，更强抗炎抗氧化,Am J Cardiol,2005;96(suppl):11F-23F.,O,O,F,OH,OH,Ca,+,F,阿托伐他汀,O,CH,3,H,3,C,N,NHC,吡咯环,二羟基庚酸,芳香基团,21,ppt课件,独特的分子结构是阿托伐他汀预防动脉粥样硬化卓越疗效的重要基,超过,50%,的亚洲糖尿病患者合并蛋白尿,白蛋白尿情况（,%,）,糖尿病患者尤其是,亚洲人群,蛋白尿高发,1,横断面研究，入选,8,个亚洲国家,8561,例,2,型糖尿病患者,2,Parving HH, et al. Kidney Int. 2006 Jun;69(11):2057-63.,Pan CY, et al. Diabetes Technol Ther. 2008 Oct;10(5):397-403.,白蛋白尿情况（,%,）,22,ppt课件,超过50%的亚洲糖尿病患者合并蛋白尿白蛋白尿情况（%）糖尿病,CARDS,研究肾病亚组：,立普妥,降低主要,ASCVD,风险不受蛋白尿水平影响，且肾脏安全性良好,Colhoun HM, et al.,Am J Kidney Dis. 2009 Nov,54(5),:,810-9,.,在基线伴有蛋白尿的人群中，,立普妥,治疗使,eGFR,每年,少降低,0.38mL/min/1.73m,2,CARDS,研究肾病亚组入选,2838,名,2,型糖尿病合并高胆固醇血症患者，基线时,21.5%,存在蛋白尿，,比较,立普妥,10mg/d,与安慰剂对蛋白尿人群主要,ASCVD,事件风险和,eGFR,的影响,主要终点事件*,-41,%,（,P=0.04,）,主要终点事件*,-36,%,（,P=0.007,）,有蛋白尿,n=551,无蛋白尿,n=2287,23,ppt课件,CARDS研究肾病亚组：立普妥降低主要ASCVD风险不受蛋,立普妥肾脏安全性良好用于肾功能不全患者,无需调整剂量,立普妥,产品说明书,. 2016,年,02,月,24,日版,.,力清之,产品说明书,. 2014,年,09,月,13,日版,.,舒降之,产品说明书,. 2010,年,07,月,05,日版,.,可定,产品说明书,. 2014,年,01,月,02,日版,.,24,ppt课件,立普妥肾脏安全性良好用于肾功能不全患者无需调整剂量立普妥,目录,1,糖尿病患者的动脉粥样硬化病变,2,3,他汀是降低心血管疾病风险的首选降脂药物,我国心血管疾病负担重，但他汀使用严重不足,25,ppt课件,目录1糖尿病患者的动脉粥样硬化病变23他汀是降低心血管疾病风,中国糖尿病患者他汀治疗率亟待提高,中国,2006,德国,2003,加拿大,2004,各国糖尿病患者他汀治疗比例,意大利,2005,美国,2006,丹麦,2006,1.The Open Cardiovascular Medicine Journal, 2009, 3, 152-159 2. Cardiovascular Diabetology 2009, 8:26,3. Diabetes Care 31:5762, 2008 4. Chronic Diseases in Canada Vol 30, No 3, June 2010 5. Cardiovascular Diabetology 2009, 8:25 6.,潘长玉，,PACE 2009,26,ppt课件,中国糖尿病患者他汀治疗率亟待提高中国2006德国2003加拿,Canada,：他汀推荐至最大可耐受的批准剂量以达到,LDL-C,目标值（加拿大指南）,3,ADA,：根据风险，决定他汀治疗的启动时间和强度（高,/,中等）（美国糖尿病协会诊疗指南）,1,AACE,：降胆固醇达标应积极应用他汀治疗（美国内分泌协会指南）,2,EASD,：推荐高危和极高危糖尿病患者使用他汀治疗（欧洲糖尿病协会指南）,4,Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S1S112.,Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2015 Apr 1;21(0):1-87.,Can J Diabetes. 2013;37(Suppl 1) S1- S212.,Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.,中华医学会糖尿病学分会,.,中华中华糖尿病杂志,. 2014, 6(7):447-498.,各国权威指南一致推荐,糖尿病患者应积极启动他汀治疗,降低,ASCVD,风险,以降低,ASCVD,风险为最终目标，,而非局限于胆固醇达标,所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物（部分节选）,5,：,有明确的心血管疾病,没有心血管疾病，但是年龄超过,40,岁并有,1,项,ASCVD,危险因素（早发性,ASCVD,家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、,蛋白尿,）,27,ppt课件,Canada：他汀推荐至最大可耐受的批准剂量以达到LDL-C,2014,年英国,NICE,血脂指南,推荐阿托伐他汀作为,心血管疾病,的一线降脂治疗药物,2014,年英国,NICE,血脂指南对心血管疾病一级,/,二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：,Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356,阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐,*,在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量,28,ppt课件,2014年英国NICE血脂指南推荐阿托伐他汀作为心血管疾病,Ziwen Liang,The SGLT-2 inhibitor dapagliflozin has a therapeutic effect,on atherosclerosis in diabetic ApoE,-/-,mice,Our study,29,ppt课件,Ziwen LiangThe SGLT-2 inhibito,2,RESEARCH METHOD,Southwest Hospital,All animals received human care and all study protocols were approved by the Institutional Animal Care and Use Committee of the Third Military Medical University before performance.,DM+dapa,(n=12),DM+con,(n=8),NDM+dapa,(n=12),NDM+con,(n=8),12weeks,treatment group,C57BL/6J,(n=6),metabolic parameters,NLRP3 IL-1 IL-18,atherosclerotic lesion,macrophages and smooth muscle cells,inflammatory cytokine,2. Measurements,After 12-week treatment, all mice were subject 8-h fasting and then anesthetized and The bood was collected for metabolic data and inflammsome. The aortas were dissected Surgically under microscope and the fat was removed. The aortic root was OCT-embedded and then made into frozen sections. ELISA, Immunofluorescent staining,Western blot were used to detect the,changes of matabism and atherosclerosis. Finally, the data were statistical analysised.,30,ppt课件,2RESEARCH METHODSouthwest Hosp,3,RESULTS,Southwest Hospital,Changes of metabolic parameters after dapagliflozin treatment,Values are expressed as mean SD,，,per group. #, p 0.05, #, p 0.01 vs. DM + con; *, p 0.05, *, p 0.01 vs. NDM + con; &, p 0.05, &, p 0.01 vs. NDM + con.,31,ppt课件,3RESULTSSouthwest HospitalChan,3,RESULTS,Southwest Hospital,Figure 2. Dapagliflozin attenuated atherosclerotic lesion formation in ApoE,-/-,mice,32,ppt课件,3RESULTSSouthwest HospitalFigu,患者基本信息,33,ppt课件,患者基本信息33ppt课件,创面情况,2015.12.14,入院时，清洁后取创面组织进行细菌培养,+,药敏,34,ppt课件,创面情况2015.12.14 入院时，清洁后取创面组织进行细,检验、检查,2015.12.15,血常规：白细胞,7.18 10,9,/L,、中性粒,4.09 10,9,/L,、中性粒百分比,57.1%,。肝肾功能尚可,2015.12.15 C,反应蛋白：,64.83 mg/L,。,2015.12.15,TcpO,2,：立位,52.7mmHg,、卧位,40.2mmHg,，肢体缺血。,2015.12.15 ABI,左,0.7,，右,0.67,，双下肢中度缺血。,2015-12-16,双下肢,CTA,：双侧髂总动脉、髂内外动脉、左侧股总动脉硬化斑块、软斑块形成，管腔轻度狭窄；双侧股浅、深动脉，腘动脉未见异常；左侧胫前、胫后动脉、腓动脉远段显影不佳；,右侧胫腓干硬化斑块形成，管腔中度狭窄,。,35,ppt课件,检验、检查2015.12.15 血常规：白细胞 7.18,CTA,结果,36,ppt课件,CTA结果36ppt课件,2015.12.17,清创、换药后,37,ppt课件,2015.12.17 清创、换药后37ppt课件,诊断,1,、类固醇性糖尿病,（,1,）糖尿病足（,wagner 3,级）,（,2,）糖尿病周围神经病变,（,3,）糖尿病周围血管病变,2,、右股骨远段骨折术后,3,、双下肢动脉粥样硬化性闭塞症,4,、类风湿性关节炎,5,、重度骨质疏松,6,、双肺慢性支气管炎 肺气肿,7,、低蛋白血症,38,ppt课件,诊断1、类固醇性糖尿病38ppt课件,我们选择的治疗方案,1,、保肢、血管介入治疗,2,、创面局部负压吸引,3,、自体富血小板凝胶,+,传统换药,4,、长期口服阿托伐他汀钙片,+,阿司匹林,39,ppt课件,我们选择的治疗方案1、保肢、血管介入治疗39ppt课件,患者入院后用药情况,40,ppt课件,患者入院后用药情况40ppt课件,下肢病变处理,一、下肢血管病变处理,41,ppt课件,下肢病变处理一、下肢血管病变处理41ppt课件,介入手术及术中所见,2015,年,12,月,23,日在局麻下行右下肢动脉造影及球囊扩张术,胫前近段至中段弥漫性重度狭窄及远段重度狭窄处球囊扩张术。,42,ppt课件,介入手术及术中所见2015年12月23日在局麻下行右下肢动脉,2015.12.26,术后第三天穿刺点和创面,二、加强创面处理：负压吸引、清创、换药,三、全身抗感染、抗血小板聚集、降脂等治疗,43,ppt课件,2015.12.26术后第三天穿刺点和创面二、加强创面处理：,2015.12.27-2016.01.04,持续负压吸引后,44,ppt课件,2015.12.27-2016.01.04持续负压吸引后,2016.1.22,第二次负压吸引术后,45,ppt课件,2016.1.22 第二次负压吸引术后45ppt课件,2016.3.25,行自体富血小板凝胶治疗后,切除坏死肌腱,46,ppt课件,2016.3.25行自体富血小板凝胶治疗后切除坏死肌腱46p,患者最后创面生长情况,（,2016-9-14,）,现在服药情况,47,ppt课件,患者最后创面生长情况（20,总 结,大血管病变严重威胁糖尿病患者，其核心病理机制就是动脉粥样硬化，需要积极他汀治疗。,立普妥与其他他汀相比，能稳定逆转斑块，在各类糖尿病人群中获益证据丰富且一致。,糖尿病患者多合并蛋白尿，更应注重肾脏安全，立普妥,肾脏安全性良好。,糖尿病患者应积极启动他汀治疗，阿托伐他汀是糖尿病患者降低心血管事件风险的一线降脂治疗药物。,48,ppt课件,总 结大血管病变严重威胁糖尿病患者，其核心病理机制就是动脉,谢 谢,西南医院糖尿病足团队,医师组：梁自文、陈刘、何敏、雷小添、,介入组,：,吴绮楠、肖航、唐刚,手术组：潘航、梁自文,创面组：欧秋果、兰兰、王静,49,ppt课件,谢 谢西南医院糖尿病足团队49ppt课件,