sccm重症营养指南要点解读-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-2-3,#,此处编辑母版单击标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,sccm重症营养指南要点解读0323 ppt课件,56、死去何所道，托体同山阿。,57、春秋多佳日，登高赋新诗。,58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。,59、相见无杂言，但道桑麻长。,60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。,sccm重症营养指南要点解读0323 ppt课件sccm重症营养指南要点解读0323 ppt课件56、死去何所道，托体同山阿。,57、春秋多佳日，登高赋新诗。,58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。,59、相见无杂言，但道桑麻长。,60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。2016美国成人重症营养指南解读,安徽医科大学第一附属医院重症医学科,罗 晓 明营养评估热卡与蛋白质需要量营养途径与耐受性监测配方选择特殊疾病的营养治疗,著名教育家郭沫若曾说过：中国人要写好中国字，并不是要成为书法家。确实如此，一手好字是人与人之间交往的最美的名片。可在信息化的今天，写好字不被那么地重视，而写作教学更成了被遗忘的角落。如何让这朵墙角的花尽情地开放，我做了一些尝试。,一、更新观念,写字是小学语文教学中的一项重要内容，进行得好，有利于巩固汉字，可以为今后的学习打下良好的基础。但很多老师的认识仅限于此，写字仅是小学语文教学的任务？毋庸置疑，答案是否定的。写字教学是一项长期持续的工作，在知识量急速扩展的初中，针对自以为掌握大量知识而忽视书写的中学生来说，显得尤为必要。因此，那种认为占用时间讲、练写字不值得的教学观念首先应该更新。,其次，不少家长和学生都认为只要学习好，字写得好坏无所谓。其实写好字有利于各科作业的书写，尤其是语文，多是文字表达题，工整的书写能给人清新的感觉。且中考考点明确要求：书写规范、工整，保持卷面整洁。有3分卷面书写分。批阅作文时，书写的印象分亦会有所体现。因此，在中学阶段重视写字教学，培养学生写出好字是十分必要的。,二、激发兴趣,兴趣是最好的老师。如果只是一味地强调写字的重要性而不培养兴趣，学生的练字就只是停留在功利的表面，效果自然不会理想。在教学中我做了以下尝试：,1教师示范，感染学生,教师的字写得棒不棒，必然会影响学生的态度和热情。学生天生喜欢模仿，每天看着老师漂亮的板书，自然也想着把字写漂亮。在教学实践中，我着重利用了实物展示台。选择使用频率高的汉字示范，如：的、一、是、了、我、不生等。同时挑选有代表性的字来书写示范，如“反”字就比较有代表性。这个字主要练习在撇上。撇主要有平撇、竖撇、斜撇。这三种撇在“反”字中都体现出来了。练好这个字，就基本解决了撇的写法。像“马”、“江”、“静”、“永”等都有一定的代表性。对具有代表性的字，进行重点示范练习。让学生能掌握书写的要求和技巧，练好这些字，能触类旁通地写好其他字，达到举一反三、时间短见效快的目的。,2多种评价，共同促进,（1）对学生的习作采取鼓励的评价为主。用能发现美的眼睛去发现学生的细微进步，及时给予表扬，以当面表扬为主，让学生有写字的积极性。常开展书法比赛、佳作展示等活动，将书写突出或进步较大的同学推举出来，起表率和促进的作用。,（2）画星自我评价法。让学生在写完字后将写得满意的字画上星，从而学会认真审视自己的成果，在反思中培养对汉字的审美能力，在反思中学会赞赏自己，肯定自己；在反思中也能初步认识到自己的不足，更重要的是在自我评价中不断体验到成功的快乐。,3营造氛围，提升参与度,在个体练习的基础上，组织集体性的活动，让每一个学生都参与进来，如出黑板报、手抄报等，打破原本固有的出报组，将全班同学分成五人小组，每期作品轮流主抄，成员间给予督促和帮助，让学生借此机会锻炼自己、展示自己是最有意义的。综合主观和客观两方面的因素，全方位地让学生发自内心地重视并喜欢上写字，为写字教学的顺利进行打下良好的基础。,三、探究实践,中学的写字教学有别于小学的写字教学。小学生刚开始接触文字的书写，从新鲜程度和认真态度上都较乐观，而初中生却不然。一来，由于写了五六年字，觉得自己书写很流利了，写字就马虎了；再者，初中的学习任务较重，题海战术让学生根本无心也没时间来正正规规写字和练字。针对目前的现状，只能从低做起，从最基本的开始努力。,1纠正已有的不良习惯,中学生的写字姿势都已经严重变形，趴着的、斜45度角以上的、鼻子与书本亲密接触的无奇不有，这样不仅写不好字，也影响着学生的健康。因此纠正错误的姿势势在必行。和学生一起重拾起小学的习字口诀（坐姿：头正、身直、足平；写字：眼离书本一尺远、手离笔尖一寸远、胸离桌子一拳远），并在平时留心观察，及时提醒，帮助学生重新养成良好的写字习惯。,2心手并用，尊重个人风格,一般地初学者注重摹帖，我在平时的写字教学中尊重学生的个人风格，并不硬性规定非得摹帖不可。因为并非只有一种字才能称得上好字，其实那些笔画只要搭配适当、结构匀称，就会让人产生美感。我们经常发现，一些人的字总体上写得不怎么样，但认真看会发现，这当中很多字写得并不差。这时只需要把写得不好的那一部分做调整，章法上做调整，就基本成功了，而没必要去动大手术。因此，我只坚持一个原则：字迹工整美观。,平时的练习中我建议学生临帖。临帖是练好字的行之有效的方法。临帖贵在用心，古今任何一个书法家无不是在临帖上用心的。此过程中强调多观察、多练笔。通过观察琢磨每个字的用笔结构特点，做到意在笔先，要养成书写每一个字都能一气呵成的习惯，不能看一笔写一笔，这样容易把字写得松散无神而使字形不准确，影响字的整体效果。通过临帖，吸取其精髓，进而形成自己的风格。,3写字教学与课堂教学巧妙结合,中学的语文教学任务较重，在日常的教学中花很大的精力进行写字教学是存在很大阻力的。因此，我比较注重写字教学与课堂教学的巧妙结合，常将课堂中的小练笔环节延伸为练字。如春酒一课的教学，我设置了“写一首诗或几句话，书写自己的故乡情结”环节，沿着课堂的氛围和内心的情感，学生们的创作很有诗意，让我眼前一亮。在学生创作完成并交流改进之后，我不失时机的进一步要求学生将自己的作品誊抄起来。大家都很愿意去做，因为被选中展示的成就感绝不亚于变成铅字。有的同学还反复抄写、不断改进，给自己的得意之笔打上星号，再一脸满意地欣赏自己的作品，看着那股认真劲，让我感到写字教学并不像原本所想的那样无计可施。大家写字的积极性有了更大的提高。,目前，我的探究和努力初显成效，但要每个学生都爱上写字还需要长期的努力，可我相信，不久的将来，写字教学不会再让语文老师头痛，因为书法是艺术，懂艺术或能从事艺术创作的只能是少数；而写字是技术，横平竖直，经过一定时间的用心训练，每一个认识汉字、会写汉字的人都可以做到。相信那被遗忘在角落的花儿，一定能够尽情地开放，让被遗忘的角落精彩无限。,著名教育家苏霍姆林斯基说过：“人的心灵深处总有一种把自己当作发现者、研究者、探索者的固有需要。”初中学生心理上有较强的自主性，但行为上对教师有一定的依赖性。他们对这个世界已经有一些初步的朴素的认识，有潜在的主动探究的动力，但由于学生的认识比较肤浅，学习方法还有待于进一步调整。因此，我们的初中语文教学应紧紧抓住课堂教学这个阵地，改革课堂教学目标、结构、形式，改革课堂教学策略与评价标准，走“自主探究学习”之路，使课堂充满朝气，焕发出新的生命力。,“自主探究学习”以变“教我学”为“我会学”为核心目标，自主探究的学习模式，是将学生从“被动接受知识的容器”转化为“主动学习的探究者”的有效途径。它以激发学生兴趣为起点，以创设学习空间为载体，以自主探究学习为核心，以培养自主创新能力为目标，让学生学会自主探究、自主体验、自我发现、自我选择、自我教育。,一、创设良好条件，激励自主学习,美国著名心理学家布鲁纳说：“学习者不应是信息的被动接受者，而应是知识获取过程中的主动参与者。学习者通过自己练习、探索、发现，所获得的知识才真正有效”。,首先，应创设自学氛围，教给学生自学方法。让学生自主学习，并不是放任自流，在学生自学前，教师应教绐自学的程序与方法，采用一读（将课文读通读顺，了解课文脉络，知道课文主要讲了些什么），二思（看一看“预习提示”，读一读课后思考题，明确新课要学什么），三写（即认真读课文，深入思考，在文中圈圈画画，记下疑难，写下感受），四用（即使用工具书，迁移旧知识，初步解决一些自己能解决的问题）的方法，使学生自学时有法可循，明白如何入手，懂得先做什么，再做什么，最后做什么。由教到学有个过程，这个过程是不可缺少的，老师要充分发挥引导和示范作用，但不要扮演包办代替的角色。,其次，激发自主学习的动机，让学生乐学。动机是内驱力，自主学习需要一种内在激励的力量。如果学生对自己从事的探索活动具有强烈的欲望和追求，这种内驱力就能把学生内部的精神充分调动起来，从而有效持久地投入探索活动。在语文教学中，利用学生好奇心强烈的特点，通过创设情境，让学生置身于一种探索问题的情境中，产生对新知识的需要和渴求，并在兴趣的激励下形成探索动机。,二、营造民主氛围，碰撞思维火花,让学生愿学，教师要转变角色，努力营造出和谐、平等、民主的教学氛围，通过生说生评，生说师评、师说生评等形式，让学生自己获得问题的解决，使学生走向成功，体验到成就感；适当组织学习竞赛，开展合作学习，激发学生自主学习的动机，使学生愿学、乐学。教学民主氛围的营造，可通过以下方式进行：,（1）主动汇报，交流学习。在学生自学后，教师要创设让学生交流学习所得的机会，培养学生主动汇报学习情况的习惯。我们通常是让学生站起来就说话，避免举手指名等烦琐形式，学生说话不拘束，课堂呈现气氛热烈，思维活跃，情绪高昂的场面，讨论、争论中不时碰撞出创新思维的火花。,（2）互相讨论，及时评价。可通过同桌讨论，小组讨论，师生讨论等多种形式组织教学，营造民主评议的氛围。学生通过互评、互议，相互启发，互教互学，在民主融洽的课堂气氛下，在教师的适时点拨下，愉快地完成了学习任务，从而也提高了学生评判分析能力、语言表达能力和逻辑思维能力。,（3）大胆发问，鼓励创新。教师首先要鼓励学生对不明白的问题大胆发问，提倡学生给老师提意见、找岔子、挑毛病，诱导学生积极思维，发表独立见解，鼓励学生标新立异。当学生想法与老师不一致时，教师切勿把自己的想法强加给学生，应耐心倾听，多问学生是怎么想的，对思考不够深入的问题要鼓励引导学生进一步去探究，将学生思维活动引向深入。更重要的是，要激励学生敢提问，爱提问，乐探究的兴趣，培养学生打破砂锅-问到底的精神。,三、拓展自主形式，优化自主过程,学习不是结果而是一种过程。布鲁纳说：“学习不是把学生当成图书馆，而要培养学生参与学习过程”。引导学生全面、主动参与学习全过程是提供自主学习的最佳形式。学生只有直接参与探索新知识的全过程，才能领悟知识的奥秘，感受学习的乐趣和成功的喜悦。,让学生实质性地参与教学过程，要做到七个“让”：即课文让学生自学，字词让学生自己掌握，段意让学生概括，问题让学生发现，方法让学生寻找，重点让学生思索，难点让学生突破，真正让学生参与每节课的全过程。参与要多样化，如质疑问难是一种创新精神的反映，是学生思维参与的标志。学生能提出问题，那怕千奇百怪、荒诞离奇，只要学生积极参与了思维活动，教师就要悉心引导，让学生思维的火花最终成为知识学习和创新的火种。,优化自主学习的过程，其最佳手段是优化课堂教学中的反馈与评价。学是核心，导是关键，评是学生求知的催化剂。教师的主导作用不仅体现在课堂提问的梳理精当，而且体现在处理反馈信息的应变能力上。评价是教师对学生学习结果反馈的重要途径，它的作用并不仅限于让学生了解自己与目标要求的距离，还应通过评价来激发学生的求知欲，坚定学习的自信心，交流师生情感，营造宽松和谐的氛围。,四、放手学生自学，培养自主精神,学习者不会思考，不掌握学习的方法，单靠死记硬背来获得知识，必然失去求知的兴趣。因此，教师教学过程中“引”要得当，“放”要得法，给足时间和空间，鼓励学生“人自为学”。放的最终目的是要让学生敢问、善问，敢于发表自己的见解，敢于辩驳别人，发表相反意见。在课堂互动中交换思考所得，从而不断修正自己的答案，真正体验探究的乐趣。,在教学过程中“放”得彻底，还应当注意以下几个问题：一要区分好“乱”与“气氛活跃”的关系。二是要给学生留足充裕的思考和活动时间，切忌走形式，武断地打断学生思维，挫伤学生独立思考的积极性。三是尽量多地为学生创造实践的机会，能让学生说的，老师不说；能让学生想的，教师决不禁锢学生思维；能让学生动手操作的，老师绝不越俎代庖。这样，才能充分培养学生的自主学习精神。,综上所述，培养学生自主学习的能力，既是初中语文课堂教学的必由之路，也为学生的终身发展打下基础，更对教师的素质提出了挑战。很难想象，一个很少自己看书，很少自己搞学问，很少自学的老师，对“自主学习”的坚定不移的理念会有多少认同呢？会坚定不移地推行“自主学习”吗？会有耐心吗？观念的转变是艰难的，需要过程，解放课堂，建立新课堂的道路是漫长的，需要所有教师长期不懈的共同努力。,sccm重症营养指南要点解读0323 ppt课件56、死去何,sccm重症营养指南要点解读-课件,2,sccm重症营养指南要点解读-课件,3,sccm重症营养指南要点解读-课件,4,sccm重症营养指南要点解读-课件,5,A2,根据,专家共识，我们建议营养评估应当包括对于,合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估,。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在,ICU,的应用并非得到,验证。,营养评,估,A2 根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症,6,营,养风险较,低及,基础营养状况正常、疾病较,轻（,例如,NRS-2002 3,或,NUTRIC,评分,5,）的患,者：,即使不能自主进食，,住,ICU,的第一,周不,需要特别给予营养治疗。,C1,高,营养风险患者,（如：,NRS-2002 5,或不考虑,IL-6,情况下,NUTRIC,评分,5,）,或严重营养不良患,者,：,1、,只要能耐受，应在,2448,小,时内,尽,快达到目标量，同时注意监,测再喂养综合征,。,2、,为了让患者在住院第一周内从,EN,获益，应努力争,取于,4872,小,时内提,供, 80,%,蛋,白质与能,量,目标,量。,C3,根据营养,风,险考虑治疗策略,营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-200,7,热卡,需,要量,A3a,如果,有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测,定,(,间接测热法,，,indirect calorimetry,，,IC),确定能量需求。,A3b,根据,专家共识，当没有,IC,时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式,(,2530 kcal/kg/ day,),确定能量需求。,热卡需要量A3a 如果有条件且不影响测量准确性的因素时,8,蛋白需要量,C4,建,议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为,1.2 2.0,g/kg,/,天,（实际体重,），,烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见,M,和,P,部分）。,J1,急性,肾衰,(ARF),或急性肾损伤,(AKI),的,ICU,患者使用标准肠内营养配方，并摄入,ICU,推荐的标准剂量蛋白质（,1.2-2.0g/kg,实际体重,/,天）与能量（,25-30kcal/kg/,天）。,J2,接受,血液透析或,CRRT,的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达,2.5 g/kg/,天。,蛋白需要量C4 建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白,9,蛋白需要量,M3b,基于,专家共识，我们建议开放腹腔患者按照,15-30 g,每升渗液丢失量额外增加蛋白质补充。能量需求与其他,ICU,患者相同。,M4c,根据,专家共识，我们建议烧伤患者蛋白质补充量为,1.5-2.0g/kg/,天。,N4,我们,建议脓毒症患者蛋白质供给量为,1.2-2.0 g/kg/,天。,蛋白需要量M3b 基于专家共识，我们建议开放腹腔患者按,10,营养途径,：,更加倾向,EN,B2,G1,G2,G3,对于,需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议,首选,EN,而非,PN,的营养供给方式。,对,于,低营养风险,（如：,NRS-20023,或,NUTRIC,评分,5,）、不适宜早期肠内营养、且入,ICU 7,天仍不能保证经口摄食量的患,者,:,7,天后给予,PN,支持。,根据,专家共识，确定存在,高营养风险,（如：,NRS-20025,或,NUTRIC,评分 ,6,）或严重营养不良的患者，,如果,EN,不可行，我们建议入,ICU,后尽早开始,PN,。,无论,低或高营养风险患者，接受肠内营养,7-10,天，如果经,EN,摄入能量与蛋白质量仍不足目标的,60%,，我们推荐应考虑给予补充型,PN,。,在开始,EN7,天内给予补充型,PN,，不仅不能改善预后，甚至可能有害。,营养途径：更加倾向ENB2G1G2G3 对于需要营养支,11,不建议早期,PN,L6,N2,O5,解读,根据,专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者不能给予,EN,时，在胰腺炎发病一周后应考虑使用,PN,。,在,严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何,，我们不建议给,予,TPN,、或,在早期,EN,的同时添加补充性,PN,。,根据,专家共识，对于上消化道大手术且不能接受,EN,的患者,，仅,在,预计需要,PN,治疗,7,天以上时才给予,PN;,除,非患者存在高营养风险,，否则,PN,不应在术后立即开始，而应延迟至,5-7,天后开始。,1、,严重的全身性感染、感染性休克早期，,SAP,发病一周内，不应给予,PN(,无论是,TPN，,还是补充性,PN.),2,、,按照指,南意见，胃肠外科择期手术后给予,7,天以内的,PN,是不必要的行为。,不建议早期PNL6N2O5解读 根据专家共识，我们建议,12,EN,启动时,机,B1,B5,M4d,对于,不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐,在,24 48,小时内通,过,早,期,EN,开始营养支持治疗。,根据,专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停,EN,直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始,EN,。,根据,专家共识，我们建议,烧伤,患者尽早开始,EN,（如果可能，应在损,伤后,4-6,小时,内开始）,EN启动时机B1B5M4d 对于不能维持自主进食的危重,13,EN,剂量：滋养还是充分,C2,对于,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS)/,急性肺损伤,(ALI),患者以及预期机械通气时间,72,小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。,N4,根据,专家共识，我们建议在,全身性感染早期给予滋养型喂养策略,（定义为,10-20 kcal/h,或不超过,500 kcal/day,），如果耐受良好，则,24-48,小时后开始增加喂养量，第一周内达到,80%,目标量。我们建议蛋白质供给量为,1.2-2.0 g/kg/,天。,EN剂量：滋养还是充分C2 对于急性呼吸窘迫综合征(A,14,PN,剂量,H7,根据专家共识，当,EN,耐受性提高，达到目标能量,60%,以上时，我们建议经,PN,途径供给的能量可逐渐减量至终止。,H2,对于高营养风险或严重营养不良、需要,PN,支持的患者，我们建议住,ICU,第一周内给予低热卡,PN,（,20 kcal/kg/day,或能量需要目标,的,80%,），以及充分的蛋白质补充（,1.2 g/kg/day,）。,PN剂量H7根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60,15,EN,途径,B4,D4,D4c,基,于专家的共识，我们建,议,经,胃开始喂养是多数危重病患者可接受的,EN,方式。,对于误吸风险高的患,者，我,们推,荐,改,变喂养层级，放置幽门,后喂,养通路。,D4a,EN 途径B4D4D4c 基于专家的共识，我们建议 经,16,监测耐受,性,根据,专家共识，我们建议应每日监测,EN,耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止,EN,。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态,(NPO,),，,以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。,D1,我们,建议,不应当把,GRV,作为接受,EN,的,ICU,患者常规监测的指标,。,对于仍然监测,GRV,的,ICU,，应当,避免在,GRV 70,岁；,意识水平下降,；,神,经功能缺损；,俯,卧位；,胃食管反流；,搬运出,ICU;,间,歇推,注给,予肠内营养,；,口腔护理不,佳；,护士,/,患者比例不,足,D4,对于存在误吸高风险的患者，我们建议一旦临床情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动，如促动力药物（甲氧氯普胺或红霉素）。,D4c,误吸高风险患者，,放,置幽门后喂养通,路,;,采,用持续输注的方式给予,EN,。,D4a/D4b,误吸高风险以下情况考虑误吸高风险：D4对于存在误吸高风险的患,18,误吸高风险,我,们建议采取相应护理措施降低误吸与,VAP,的风险。对于接受,EN,且有气管插管的所有,ICU,患者，床头应抬高,30,45,，每日,2,次使用氯已定进行口腔护理。,D4d,D5,根据专家共识，我们建议，无论食物蓝染抑或其他染色剂，均不能作为判断,EN,误吸的标记物。根据专家共识，我们也不建议在,ICU,使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸。,误吸高风险我们建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对,19,采,用喂养流程,我们,推荐制定并实施肠内营养喂养方,案,(Feeding Protocol),，,以提高实现目标喂养的比例,。,证据,质量：中到高,D3a,根据,专家共识，我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案,。,D3b,1、,国外多项关于喂养流程的应用研究，发现不仅有助于,EN,的实施，甚至影响患者的临床结局。,2、,参考国内外经验、结合医院实际情况，制定喂养流程,。,3、,在指,南,-,流,程的基础上，再考虑个,体,化；,解读,采用喂养流程 我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案(Fe,20,EN,配,方选择,根据,专家共识,，我们建议,ICU,患者开始,EN,时选,择标准多聚体配,方肠内营养制剂,。,我,们建议,MICU,的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂,，,SICU,患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂。,E1,理由,：,1,、大部分患者可以耐受标准多聚体配方。,2,、目前的研究文献，未,显,示特殊配方，如疾病特异配方（糖尿病）、呼吸配方、肝肾配方、半要素,/,要素配方、免疫调节配方对患者的临床结局有显著影响。,3、,例外：可以在外科手术后使用免,疫调节配,方。,E1,解读：,1,、,EN,制剂方面，缺少高质量临床研究、证,据少；,2,、临,床结,局受多,因素影响,，比较难以评价,EN,制,剂对临,床结,局的影响。,3,、西方患者对肠内营养的耐受性较好？,?,解,读,EN配方选择 根据专家共识，我们建议ICU患者开始EN时选,21,EN,配方：短肽,我,们建议在,持,续性腹,泻,、,对纤维制剂无反,应、怀,疑吸收不,良,的,患者使用,短肽,制剂,；,E4b,对于中重度,急,性胰腺炎,应采取措施提,高肠内营养耐受,性：,把,整蛋白制,剂换为,含短肽和,MCT,的制,剂，,或者几乎无脂肪的制剂。,L,4,对,于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方,E4b,1,、,腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。,2、,提高,EN,耐受性，选择短肽配方。,3,、肠道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方,解读,EN配方：短肽E4bL4E4b1、腹泻、消化吸收不良等情况，,22,膳食纤维,E4a,我们,建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻。,E4b,根据,专家共识，我们建议,如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤维配方,的肠内营养制剂,。,F1,根,据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科,ICU,患者，可常规添,加可酵解的可,溶性纤维（如低聚果,糖,、,菊粉）。合并腹泻患者推荐添加,10-20g,可溶性纤维，于,24,小时内分次给予。,对,于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方,。,E4b,膳食纤维E4a 我们建议成年危重病患者不应常规预防性应,23,几种含纤维的,EN,制,剂,比较,膳,食纤维,15g/L,康,全力,能全力,瑞,代,瑞能,膳,食纤维,15g/L,膳,食纤维,15g/L,膳,食纤维,13g/L,80,%,47%,6,%,6,%,可溶纤维,不可溶纤维,几种含纤维的EN制剂比较膳食纤维康全力能全力瑞代瑞能膳食纤维,24,高脂配方,使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原理是,错误,的（,erroneous,）：,1,、只,有在过度喂养时才可能降低呼吸,商,；,2、,大,量的,omega-6,脂肪酸，促进了炎症过程,。,E1,某些高脂,/,低碳水化合物特殊配方系根据呼,吸商与,减少,CO2,产生而设计，,我,们建议,不要,将,这种配方用于合并急性呼吸衰竭的,ICU,患者,。,We suggest,。,Not,be used,。,I1,解读,解,读：,1,、,明确否,定“高脂低碳水化合物配方,”,；,2,、,2011,年,CCM,和,JAMA,先后发,表的两项大样本,RCT,研究,，显示经肠内给予“鱼油”对,ALI,患者有害；究其原因，是高脂促进了炎症过程。,1、,A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of,Omega-3 Fatty,Acids for the Treatment of Acute Lung,Injur. CCM.,2011 July,;,2、,Enteral Omega-3 Fatty Acid, -Linolenic,Acid,and,Antioxidant,Supplementation in,Acute Lung,Injury. JAMA,2011;306(14):1574-81,高脂配方使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原,25,免疫调节配方,E2,在,MICU,患者，不,应常规使用免疫调节型肠内营养制剂（精氨酸及其他药物，包,括,EPA,、,DHA,、,谷氨酰胺与核苷酸,）。,N5,严,重全身性感染患,者，不应常,规使用免疫调,节型,肠,内营养制剂。,F4,危重症患,者使用肠内营养，,不应常规添加谷氨酰,胺,。,E3,有关,ARDS,与严重,ALI,患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如,-3,鱼油，琉璃苣油）及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此我们不做任何推荐。,MICU,患者不应常规使用免疫调节型,EN,制剂,(,包括鱼油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等,),免疫调节配方E2 在MICU患者，不应常规使用免疫调节型,26,免疫调节配方,M2b,基于,专家共识，我们建,议,颅,脑创伤患,者使用含有精氨酸的免疫调节配方，或使用添加,EPA/DHA,的标准配方。,O3,对于,需要,EN,治疗的,SICU,术后患者，我们建议常规给予免疫调节配方肠内营养制剂（含精氨酸与鱼油）,。,M1b,我们,建议严重创伤患者给予富含精氨酸与鱼,油的免,疫调,节配方,EN,制剂,。,免疫调节配方M2b 基于专家共识，我们建议颅脑创伤患者,27,益生菌,对于,需要特殊营养治疗的重症患者，我们建议依据报道的安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素,。,F3,虽,然现有研,究所用的益生菌类别与菌种,在,总体,ICU,患者,显得是,安全的，但也,仅,适,用于那些有,RCT,研究证实安全且有益预后,的患者；目,前尚不能推荐此范围以,外的内科或者外科,ICU,患者常规使用益生菌制剂。,F2,益生菌 对于需要特殊营养治疗的重症患者，我们建议依据报,28,PN,配,方,M2b,新,一代,的,脂肪,乳剂,比,大豆油基础,的,脂肪乳,对,预后具有更好影响；但是，鉴于美国这类产品的缺乏，故尚不能做出任何推荐意见。根据专家意见，一旦这类脂肪乳剂,（,含,SMOF, MCT, OO, FO,）在美国上市，建议在有,PN,适应症的重症患者使用,。,H3a,开,始,PN,的第一周,，建,议暂缓或限制大豆油基础的静脉脂肪乳剂输,注,；,如,果考虑必需脂肪酸缺乏，其最大补充剂量为,100g,每周（常分,2,次补充）。,H6,我,们推荐危重病患者肠外营养期间,无,需常规补充谷氨酰胺,。,PN配方M2b 新一代的脂肪乳剂比大豆油基础的脂肪乳对,29,有关,ARDS,与严重,ALI,患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如,-3,鱼,油,，,琉璃苣油）及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此我们,不做任何推荐,。,某些,高脂,/,低碳水化合物特殊配方系根据呼,吸商与,减少,CO2,产生而设计，我,们建议,不要将,这种配方用于合并急性呼吸衰竭的,ICU,患者,。,呼,衰,I1,我,们建,议急性呼衰患,者考虑使用限制液体入量的,高能量密,度,EN,配,方,（尤其在液体负荷过多时,）,;,密,切监测,血磷,浓度，必要时应适当给予补,充。,I2-I3,E,3,不应使用高脂配方；免疫调节配方不确定,有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如-,30,肾衰,J1,J2,基于,专家共识，我们建议患急性肾衰,(ARF),或急性肾损伤,(AKI),的,ICU,患者使用标准肠内营养配方，并摄入,ICU,推荐的标准剂量蛋白质（,1.2-2.0g/kg,实际体重,/,天）与能量（,25-30kcal/kg/,天）。如果发生电解质明显异常，应考虑应用肾衰的特殊配方制剂（恰当的电解质和蛋白比例）。,我们,推荐接受血液透析或,CRRT,的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达,2.5 g/kg/,天。肾功能不全的患者不应为避免或延迟透析治疗而限制蛋白质摄入量。,肾衰J1J2 基于专家共识，我们建议患急性肾衰(ARF,31,肝衰,K1,基于,专家共识，由于肝硬化及肝衰患者腹水、血管内容量不足、水肿、门静脉高压及低蛋白血症等并发症，我们建议使用能量及蛋白需要量的预测公式时，应采用干重或平时体重而非实际体重。与其他危重病患者相同，我们建议肝衰患者不应限制蛋白质,摄入。,K2,基于,专家共识，我们建议罹患急性和（或）慢性肝病的,ICU,患者优先选择肠内营养治疗方式。,K3,基于,专家共识，我们建议罹患急性和慢性肝病的,ICU,患者选用标准配方肠内营养制剂。对于已经接受肠腔内作用抗生素及乳果糖一线治疗的肝性脑病患者，没有证据表明支链氨基酸（,BCAA,）型肠内营养配方能够改善昏迷的严重程度。,肝衰K1 基于专家共识，由于肝硬化及肝衰患者腹水、血管,32,急性胰腺炎,L1a,基于,专家共识，我们建议对于急性胰腺炎患者的初始营养评估应考虑疾病的严重程度，以指导营养治疗策略。由于病情严重程度可能迅速改变，我们建议对于喂养耐受性以及是否需要特殊营养治疗进行反复评估。,L1b,轻,症急性胰腺炎患者,不使用特殊营养治疗，如果能够耐受，应过渡到经口进食。如果发生意外并发症或,7,天内不能过渡到经口进食，则考虑进行特殊营养治疗。,L1c,中,度至重度急性胰腺炎,患者留置经鼻或经口肠内营养管，一旦液体复苏完成后（入,ICU 24-48,小时内）即开始滋养型喂养，并逐步过度到目标营养。,急性胰腺炎L1a 基于专家共识，我们建议对于急性胰腺炎,33,急性胰腺炎,L3a,我们,建议需要营养治疗的重症急性胰腺炎患者,优先选择,EN,而非,PN,。,L3b,我们,建议重症急性胰腺炎患者,可经胃或经空肠接受,EN,，因为两种途径在耐受性与临床预后方面并无差异。,L6,根据,专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者,不能给予,EN,时,，,应在胰腺炎发病一周,后考,虑使用,PN,。,急性胰腺炎L3a 我们建议需要营养治疗的重症急性胰腺炎,34,急性胰腺炎,L4,我们建议应,采取相应措施改,善,EN,耐,受,性,:,把整蛋白制剂改为,含,短肽、,MCT,的配方,，或者接近无脂的配方,从推注改为持续滴注肠内营养；,L5,我们,建议接受早期,EN,的重症急性胰腺炎患者可考虑使用益生菌。,L2,我们,建议重症急性胰腺炎患者开始,EN,时选择标准聚合物配方制剂。现有证据虽然令人鼓舞，但尚不足以推荐重症急性胰腺炎患者应用免疫增强配方,EN,。,急性胰腺炎L4 我们建议应采取相应措施改善EN耐受性:,35,创伤,M1a,M1b,M2a,M2b,与其,他危重病患者相似，我们建议一旦创伤患者血流动力学稳定，应尽早（创伤后,24-48,小时）开始高蛋白配方肠内营养。,我们,建议严重创伤患者给予富含精氨酸与鱼油的免疫调节配方肠内营养。,与其,他危重病患者相似，我们建议一旦患者血流动力学稳定，在创伤后（损伤,24-48,小时内）立即开始早期肠内营养。,基于,专家共识，我们建议,TBI,患者使用含有精氨酸的免疫调节配方，或使用添加,EPA/DHA,的标准配方。,创伤M1aM1bM2aM2b 与其他危重病患者相似，我,36,腹腔开放,M3a,根据,专家共识，我们建议没有肠道损伤的开放腹腔患者应尽早（伤后,24-48,小时）开始,EN,。,M3b,基于,专家共识，我们建议开放腹腔患者按照,15-30 g,每升渗液丢失量额外增加蛋白质补充。能量需求与其他,ICU,患者相同。,腹腔开放M3a 根据专家共识，我们建议没有肠道损伤的开,37,烧伤,M4a,M4b,M4c,M4b,根据,专家共识，对于保留胃肠道功能且口服饮食不能达到预计能量需求的烧伤患者，应当给予,EN,。不能实施,EN,或,EN,不能耐受时考虑给予,PN,。,基于,专家共识，我们建议可能时使用,IC,每,周重复测定以评估烧伤患者的能量需要。,根据,专家共识，我们建议烧伤患者蛋白质补充量为,1.5-2.0g/kg/,天。,根据,专家共识，我们建议烧伤患者尽早开始,EN,（如果可能，应在损伤后,4-6,小时内开始,）。,烧伤M4aM4bM4cM4b 根据专家共识，对于保留胃,38,脓毒症,N1,根据,专家共识，一旦复苏完成且血流动力学稳定，我们建议应当在诊断严重全身性感染或感染性休克后,24-48,小时内给予,EN,治疗。,N2,在,严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何，我们不建议给,予,T,PN,，或在早期,EN,的同时添加补充性,PN,。,N3,鉴于,研究结果相互矛盾，目前我们尚不能推荐全身性感染患者补充硒、锌及抗氧化剂。,脓毒症N1 根据专家共识，一旦复苏完成且血流动力学稳定,39,脓毒症,N4,我,们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为,10-20 kcal/h,或不超过,500 kcal/day,），如果耐受良好，则,24-48,小时后开始增加喂养量，第一周内达到,80%,目标量。我们建议蛋白质供给量为,1.2-2.0 g/kg/,天。,N5,我们,建议严重全身性感染患者不常规使用免疫调节配方的,EN,制剂。,脓毒症N4 我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略,40,外科大手术,O1,根据,专家共识，我们建议对所有,ICU,术后患者评估营养风险（例如，,NRS-2002,或,NUTRIC,评分）；传统指标即内脏蛋白水平（血浆白蛋白，前白蛋白与转铁蛋白）不应作为营养状态评价指标。,O2,我们,建议，如有可能，术后,24,小时内应给予,EN,，因为,EN,的预后较,PN,或,STD(,标准,补液,治疗,),更,好。,O3,对于,需要,EN,治疗的,SICU,术后患者，我们建议常规给予免疫调节配方肠内营养制剂（含精氨酸与鱼油）。,外科大手术O1 根据专家共识，我们建议对所有ICU术后,41,外科大手术,O4,对,许多术后病情复杂的患者（如长期肠梗阻、肠吻合，开放腹腔，需要血管活性药维持血流动力学），我们建议应当在保证安全及临床判断的基础上进行个体化治疗。,O5,根据,专家共识，对于上消化道大手术且不能接受,EN,的患者，我们建议开始使用,PN,（仅当预计,PN,治疗,7,天时）。除非患者存在高营养风险，,PN,不应在术后立即开始，而应延迟至,5-7,天后开始。,O6,根据,专家共识，如果术后可以进食，只要患者可以耐受，我们建议进食固体食物，而无需将清流食作为第一餐。,外科大手术O4 对许多术后病情复杂的患者（如长期肠梗阻,42,慢性危重病,P1,根据,专家共识，我们建议慢性危重病患者（定义为那些因持续存在器官功能不全需要住,ICU 21,天的患者）给予积极高蛋白质,EN,治疗，且如有可能，应制订抗阻力功能锻炼计划。,慢性危重病P1 根据专家共识，我们建议慢性危重病患者（,43,肥胖,Q1,Q2,Q3,Q4,根据,专家共识，肥胖患者不能经口摄食时，我们建议在收入,ICU 24-48,小时内即开始早期,EN,。,根据,专家共识，建议对,ICU,肥胖患者进行营养评估时，除所有,ICU,患者的常规指标外，我们建议重视代谢综合征的生物标志物，评价合并症，并确定炎症反应状态。,根据,专家共识，我们建议,ICU,肥胖患者的营养评估应注重中心型肥胖、代谢综合征，少肌症的表现，以及,BMI 40, SIRS,或与肥胖相关的心血管疾病与死亡高风险的其他合并症。,根据,专家共识，我们建议对,ICU,肥胖患者给予高蛋白,-,低热卡喂养，以保存瘦体组织，动员储备的脂肪，最大限度降低过度喂养导致的代谢并发症。,肥胖Q1Q2Q3Q4 根据专家共识，肥胖患者不能经口摄,44,肥胖,Q5,Q6,Q7,Q8,根据,专家共识，对于不同程度的肥胖患者，我们建议,EN,处方能量供给目标不应超过间接能量消耗测定（,IC,）的,65%-70%,。不能进行,IC,测定时，我们建议使用基于体重的营养估算公式：,BMI 30-50,者，,11-14 kcal/kg,实际体重,/,天；,BMI 50,折，,22-25 kcal/kg,理想体重,/,天。我们建议蛋白质供给量：,BMI 30-40,者，,2.0g/kg,理想体重,/,天；,BMI 40,者，,2.5 g/kg,理想体重,/,天。,根据,专家共识，我们建议，如有可能，成年,ICU,肥胖患者应选用低能量密度、低非蛋白质热氮比（,NPC:N,）配方的肠内营养制剂。虽然免疫调节型配方可能有益于调控肥胖患者过强的免疫反应，但目前尚缺乏预后数据，因此无法作出推荐。,根据,专家共识，肥胖的危重病患者接受早期,EN,时，我们建议加强监测，评估高血糖、高脂血症、高碳酸血症、液体负荷过多易记肝脏脂肪堆积等是否恶化。,根据,专家共识，对于曾接受减肥手术治疗的,ICU,肥胖患者，开始静脉输注含葡萄糖液体或营养治疗前，我们建议应补充维生素,B1,（硫胺素）。此外，应考虑评价与治疗微营养素缺乏（包括钙、维生素,B1,、维生素,B12,、脂溶性维生素（,A, D, E, K,）与叶酸，以及微量元素铁、硒、锌、铜）。,肥胖Q5Q6Q7Q8 根据专家共识，对于不同程度的肥胖,45,人工营养与水化治疗（,ANH,）,R1,根据,专家共识，在无效治疗或临终情况下，我们建议不应强制提供,ANH,。有关进行,ANH,的决定应基于循证依据、最佳临床实践、临床经验与判断，并与患者、亲属和（或）代理决策人进行充分有效的沟通，同时尊重患者本人的选择与尊严,。,人工营养与水化治疗（ANH）R1 根据专家共识，在无效,46,谢 谢,谢 谢,47,6,、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。,斯宾诺莎,7,、自知之明是最难得的知识。,西班牙,8,、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。,塞内加,9,、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。,赫尔普斯,10,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,笛卡儿,Thank you,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛,-,治疗三叉神经痛,-,治疗,6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。斯宾诺,