心内科讲课高血压病的治疗进展-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,周宪梁 教授,高血压诊治中心,高血压病的治疗进展,周宪梁 教授高血压病的治疗进展,1,讲课要点,高血压病的流行现状及其危害,简单介绍，后面有老师专门讲解,非药物治疗（包括心理治疗）,掌握，教给患者，健康教育,降压药物治疗,熟炼掌握，,非常重要，天天要用,手术治疗（肾交感神经消融术）,了解一下进展,难治性高血压的原因及其治疗对策,熟悉常见原因及治疗方法,总结与展望,深度思考并融汇贯通,讲课要点高血压病的流行现状及其危害,2,心脑血管病十大危险因素（,Framingham,研究,),高血压,高血脂,肥胖,糖尿病,吸烟,膳食不平衡,缺乏体力活动,精神压力大,年龄,性别,心脑血管病十大危险因素（Framingham研究)高血压,3,不稳定斑块,危险因素,脑梗死,心肌梗死,外周动脉疾病,血 管 事 件,破裂,血栓形成,不稳定斑块危险因素脑梗死心肌梗死外周动脉疾病血 管 事 件破,4,心肌梗塞,动脉粥样硬化,左心室肥大,冠心病,心肌缺血,冠状动脉栓塞,心力衰竭,心室扩张,左室重构,心律失常和,存活心肌减少,终末期,心脏病,高血压,心血管事件的,导火线,心血管疾病的危险因素,危险因素,(,高血压,、,高脂血症、糖尿病等),心肌梗塞动脉粥样硬化冠心病心肌缺血冠状动脉栓塞心力衰竭心室扩,5,心肌梗死,脑中风,肾功能衰竭,严重肢体缺血,心肌梗死脑中风肾功能衰竭严重肢体缺血,6,代谢综合征,火山未爆发时,心脑血管事件发病,火山爆发,代谢综合征火山未爆发时心脑血管事件发病,7,动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,斑块不稳定,和血栓形成,氧化,炎症,内皮功能受损,内皮功能失调,炎症,/,氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂,和血栓形成,“LDL-C,斑块,CV,事 件”链,LDL-C:,动脉粥样硬化的,启动因子之一,斑块,:,一切心血管事件的根源,动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病单核细胞LDL-C黏附分子巨,8,Plaque rupture,Platelet adhesion,Platelet activation,Partially occlusive arterial thrombosis & unstable angina,Microembolization & non-ST elevation MI,Totally occlusive arterial thrombosis & ST elevation MI,Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes,Adapted from Davies MJ.,Circulation.,1990; 82 (supl II): 30-46.,Plaque rupturePlatelet adhesio,9,CK- MB,或肌钙蛋白升高,STEMI,肌钙蛋白升高,NSTEMI,或者不升高,UA,非,ST,段抬高的,ACS,ST,段抬高的,ACS,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高NSTE,10,高血压及其并发症,冠心病,外周血,管病,肾脏病,脑卒中,心力衰竭,高血压,高血压及其并发症冠心病外周血肾脏病脑卒中心力衰竭高血压,11,全世界每年大约有数百万人死于猝死，其中大部分为四五十岁、人称“,白,（领）,骨,（干）,精,（英）”的中年男性 ，而急性心肌梗死是罪魁祸首。,全世界每年大约有数百万人死于猝死，其中大部分,12,中国人群高血压患病率（）,年年龄样本数高血压患病率,（%） ,195915500,000 5.1,1980154,000,000 7.7 41,199115900,00012.6 54,200218150,00018.8 31,中国人群高血压患病率（） 年年龄样本数高血压患,13,全球高血压状况,(WHO),全球6亿高血压患者 (中国1.6亿),5亿 需要立即干预 (中国1.4亿),710 万 人由于高血压而过早死亡,62 % 脑血管病，49 % 缺血性心脏病的血压分布在目标值之下 (SBP 115 mmHg140mmHg),全球高血压状况 (WHO)全球6亿高血压患者 (中国1.6,14,490万 死于吸烟的后果,260万死于超重或肥胖的后果,440万死于总胆固醇水平升高的后果,710万死于血压升高的后果,2005年全球死亡原因,490万 死于吸烟的后果2005年全球死亡原因,15,缺血性心脏病,4.00,2.00,1.00,0.50,70,80,90 100 110,相对危险,舒张压（,mmHg）,0.25,缺血性心脏病4.002.001.000.50708090,16,出血性脑卒中,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,130 140 150 160 170,相对危险,收缩压（,mmHg）,0.25,8.00,出血性脑卒中4.002.001.000.5011012013,17,缺血性脑卒中,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,相对危险,收缩压（,mmHg）,0.25,8.00,130 140 150 160,缺血性脑卒中4.002.001.000.50110120相对,18,不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,危险因素相对危险归因危险,高血压3.136.1,吸烟1.48.5,肥胖1.44.2,高胆固醇1.53.2,糖尿病1.22.1,不同危险因素与心血管病的归因危险的比较危险因素相对危险,19,中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）,知晓率 治疗率 控制率*,199126.3 17.14.1,200230.2 24.76.1,美国2000,70 5934,中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）知晓率 治疗率,20,高血压控制率低的原因,人群高血压知晓率30%-即70%不知晓,人群高血压治疗率25%-即75%不正规治疗,人群健康意识差；缺乏对高血压的认识,经济条件限制；,治疗方法不当;,血压监测缺失或不规范,高血压控制率低的原因人群高血压知晓率30%-即70%不知晓,21,高血压治疗基本概念,降低血压水平是预防脑卒中的关键,坚持非药物疗法，改变不良生活方式,坚持长期规范降压药物治疗,常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药,高血压治疗基本概念降低血压水平是预防脑卒中的关键,22,降压治疗的益处,脑卒中,40 %,冠心病 15 %,总血管事件 30 %,国际30项20万人总结的大型随机对照试验表明：,SBP, 10,mmHg / DBP, 5,mmHg,降压治疗的益处脑卒中 40 %,23,降压治疗的益处,脑卒中,36 %,冠心病 3 %,总血管事件 34 %,中国4项大型随机对照试验表明：,SBP, 9,mmHg / DBP, 4,mmHg,降压治疗的益处脑卒中 36 %,24,非药物治疗是基础,合理膳食,控制体重,体育锻炼,戒烟戒酒,平衡心理,非药物治疗是基础 合理膳食,25,良好生活方式对健康的益处,资料来源：中国高血压患者自我管理标准手册,2008,；中国高血压防治指南,2005,收,缩,压,下,降,限制饮酒,规律运动,合理膳食,减肥（,10kg,）,2-4mmHg,2-8mmHg,4-9mmHg,8-14mmHg,5-20mmHg,限盐,良好生活方式对健康的益处资料来源：中国高血压患者自我管理标准,26,合理膳食：,限制盐罐子，,6,克盐,/,日；,管好油瓶子，食用油,25,克,/,日；,扩大粮袋子，谷类,6,两,-1,斤,/,日，粗细搭配；,丰富菜篮子，,500,克蔬菜水果,/,日；,迈开大步子，每日步行,3,公里,/,日。,多吃鱼、瘦肉、豆腐、少吃肥肉、动物内脏、蛋黄,尽量不吃鱼翅、鲍鱼,喝白开水、绿茶、牛奶、豆浆、而不是可口可乐,合理膳食：限制盐罐子，6克盐/日；,27,心内科讲课高血压病的治疗进展-课件,28,每,100,克食物中胆固醇的含量,蛋黄一个,250,毫克,猪肉二两,肥,113,毫克,瘦,75,毫克,猪腰二两,368,毫克,猪脑二两,3100,毫克,鲢鱼二两,58,毫克,蔬菜水果、豆腐,0,毫克,猪肝二,两,368,毫克,牛奶,全脂,40,毫克,脱脂,4,毫克,每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个猪肉二两猪腰二两猪脑二两,29,戒烟限酒,：,吸烟者要戒烟；,要防止吸二手烟（被动吸烟）,被动吸烟的对象：家里：家人,单位：同事,公共场所：别人,孕妇：胎儿,吸烟可导致慢性气管炎、肺气肿、肺心病,肺癌,心脑血管病（心梗、脑血栓等）,戒烟限酒：吸烟者要戒烟；,30,吸烟与肺癌,Smoking & Lung Cancer,吸烟与肺癌Smoking & Lung Cancer,31,吸烟对气道和肺的影响,吸烟者的肺,不吸烟者的肺,吸烟对气道和肺的影响吸烟者的肺不吸烟者的肺,32,吸烟导致牙周炎,吸烟导致牙周炎,33,大人与小孩，吸烟对谁的危害,更大？,大人与小孩，吸烟对谁的危害,34,吸烟与胎儿,吸烟与胎儿,35,吸烟有害健康,吸烟有害健康,36,心内科讲课高血压病的治疗进展-课件,37,控烟中三类关键人群,医生,/,医务人员、教师,政府官员,企业家、总裁,医生首当其冲,控烟中三类关键人群 医生/医务人员、教师,38,限酒,：,中国酒文化：饮酒与感情、交友、工作等密切关联,酒风代表作风，酒量代表胆量,感情深，一口闷,感情浅，舔一舔,感情铁，喝出血 。,这些说法是不可取的。,在基层改变起来很困难。,要限量饮酒，适量少饮为好：,白酒,1,两,/,日；红酒,2,两,/,日；黄酒,半斤,/,日；啤酒,1,斤,“少量饮酒健康之友，过量饮酒罪魁祸首”，,“饮酒一两不算少，要喝最好红葡萄”，,限酒：中国酒文化：饮酒与感情、交友、工作等密切关联,39,控制体重,BMI,（体重指数）,=,体重,(,公斤,)/,身高,(,米,),2,超重,BMI, 24,肥胖,BMI, 28,腰围,男性,: 2.6,尺, 90cm,女性,: 2.4,尺, 85cm,控制体重 BMI（体重指数）=体重(公斤)/身高(米) 2,40,心内科讲课高血压病的治疗进展-课件,41,心内科讲课高血压病的治疗进展-课件,42,腰围：自肋缘下,和,髂前上嵴的中线,肥胖,腰围：自肋缘下肥胖,43,适量运动,：,生命在于运动，运动要讲科学！,运动要因人而宜；循序渐进；持之以恒。,运动有三原则：有恒、有序、有度。,要掌握三、五、七原则：,什么叫“三”呢,一次,3,公里，,30,分钟以上；,“五”呢,一个星期最好运动,5,次；,“七”呢,就是运动到你的年龄加心跳等于,170,。,可以选择的九种运动：快走、慢跑、游泳、骑车、爬楼、登山、跳舞、扭秧歌、打太极拳。,作广播体操,最简单的运动是步行 ，尽量少开车或不开车,适量运动：生命在于运动，运动要讲科学！,44,高血压患者适合的运动类型,步行,慢跑,太级拳,游泳,骑车,高血压患者适合的运动类型步行慢跑太级拳游泳骑车,45,策 略,指导行为改变从小量开始,建议每天减少,200,千卡热量， 每年可减少,20,斤。,咨询指导要具体化,以食物为基础进行指导,策 略指导行为改变从小量开始,46,心内科讲课高血压病的治疗进展-课件,47,心理健康,指个体能够恰当地评价自己、应对日常生活中的压力、有效率地工作和学习、对家庭和社会有所贡献的一种良好状态。,主要包括如下特征：,1.,智力正常；,2.,情绪稳定；,3.,自我意识良好；,4.,思维与行为协调统一；,5.,人际关系融洽；,6.,社会适应能力良好。,心理健康 指个体能够恰当地评价自己、应对日常生活中的,48,保持心理健康,1.,要,树立适当的人生目标,，把生活目标定在自己能力所及的范围内，控制自己的欲望；,2.,要,知足常乐,，助人为乐、自娱自乐，保持愉快的心情；,3.,要采取,乐观、开朗、豁达的生活态度,；,4.,怀着,一颗感恩的心,，,回报社会,，帮助别人，快乐自己！,保持心理健康1. 要树立适当的人生目标，把生活目标定在自己能,49,心理平衡,高血压患者应保持良好的心理状态，要心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑状态，同时还要劳逸结合，心情放松。,要做到：勿生气、忍耐、笑对人生,三个忘记：,忘记年龄，忘记疾病，忘记恩恩怨怨,离退休后 采取“,孙子疗法,”,心理平衡 高血压患者应保持良好的心理状态，要心,50,怎么保持良好情绪？,放松心情，缓解压力,，,保持乐观的生活态度：,俗话说：“笑一笑，十年少；恼一恼，老一老”,控制情绪，摆脱忧郁：,恶劣的情绪会使血压升高,怎么保持良好情绪？放松心情，缓解压力，保持乐观的生活态度：,51,抑郁是危险的疾病,1998,年由世界卫生组织提供的调查资料表明，,抑郁,已成为导致中国疾病负担最大的第,2,号疾病，位列心血管疾病之后以及恶性肿瘤之前，说明抑郁除了减少生命年限之外，更能损害患者的工作、学习和生活能力。,抑郁是危险的疾病 1998年由世界卫生组织提供的调查,52,抑郁是导致自杀的最主要原因,在所有的抑郁症病人,中，,10%-15%,的抑郁,症病人自杀致死,三分之二,的抑郁患者,表现有自杀观念,抑郁是导致自杀的最主要原因在所有的抑郁症病人,53,抑郁已成为综合性医院的常见病,门诊患者中具有抑郁的,比例达到,9-20%,住院患者中多达四分之一到三分之一的患者伴发抑郁,其它,80%,抑郁,9-20%,抑郁已成为综合性医院的常见病门诊患者中具有抑郁的住院患者中多,54,不同躯体疾病伴发抑郁症的比例,脑血管意外,20-40%,帕金森氏病,40%,冠心病,40%,心肌梗塞,45%,高血压,20%,恶性肿瘤住院,42%,恶性肿瘤门诊,33%,类风湿性关节炎,42%,肾透析,18-53%,糖尿病,33%,甲减,12-45%,柯兴综合征,19-36%,功能性胃肠紊乱,50%,外科手术后,22-32%,老年住院病人,36%,老年门诊病人,24%,不同躯体疾病伴发抑郁症的比例脑血管意外 20-40%肾透,55,发病机制（一）,性格特征,不良社会心理因素,边缘系统,网状结构,海马回,五羟色胺,去甲肾上腺素,多巴胺,焦虑、抑郁、强迫、恐惧,发病机制（一）性格特征边缘系统五羟色胺焦虑、抑郁、强迫、恐惧,56,发病前往往有不良的社会心理因素刺激,1.,医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧。,2.,亲朋好友、熟人死于心脏疾病。,3.,重大生活社会事件打击,(,如汶川特大地震,),。,4.,人际关系紧张。,5.,工作、学习、生活中的巨大压力。,6.,来自经济方面的压力,(,全球金融危机、股票暴跌,),。,7.,社会适应不良。,8.,情感方面的挫折,(,离婚、包二奶,),。,发病前往往有不良的社会心理因素刺激1.医源性或非医源性的不良,57,抑郁症的核心症状,抑郁症病人往往具有下列,核心症状,：,情绪低落,兴趣缺失,疲乏,/,精力缺乏,抑郁症的核心症状抑郁症病人往往具有下列核心症状：,58,以心境低落为主，并至少有下列,4,项,：,兴趣丧失、无愉快感,精力减退或疲乏感,精神运动性迟滞或激越,自我评价过低、自责，或有内疚感,联想困难或自觉思考能力下降,反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为,睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多,食欲降低或体重明显减轻,性欲减退,抑郁症诊断的症状标准,以心境低落为主，并至少有下列4项：兴趣丧失、无愉快感抑郁,59,严重标准,社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果,病程标准,符合症状标准和严重标准至少已持续,2,周, 严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 病,60,心理咨询和疏导,抗抑郁药物,百优解,米氮平,心理咨询和疏导抗抑郁药物百优解米氮平,61,主要降压药物,1.,利尿剂：双氢克尿噻，寿比山，武都力等,2.,受体,阻滞剂：倍他乐克，博苏，康可等,3.,钙拮抗剂,(CCB):,络活喜，伲福达，波依定等,4.,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),：瑞泰，雅施达，蒙诺等,5.,血管紧张素,受体拮抗剂,(ARB),：,科素亚，安博维，代文，美卡素等,6.,阻滞剂,:,高特灵，特拉唑嗪等,主要降压药物1.利尿剂：双氢克尿噻，寿比山，武都力等,62,人类从未停止探索新降压药物的脚步,European Heart Journal (2011) 32, 24992506,降压药发展史,1950,1960,1970,1980,1990,2007,利尿剂,-,阻断剂,钙拮抗剂,-1-,阻断剂,ACE,抑制剂,AT,1,受体阻断剂,(ARB),直接肾素抑制剂,人类从未停止探索新降压药物的脚步European Heart,63,常用降压药物作用机制,Clinical and Experimental Hypertension. 2010;32:3542,血管紧缩素原,肾素,肾脏,直接肾素抑制剂,-,阻断剂,钙通道阻滞剂,利尿剂,血管紧缩素,血管紧缩素,血管紧张素受体阻断剂,AT,1,受体,动脉,常用降压药物作用机制Clinical and Experim,64,利 尿 剂,有两类,噻嗪类（双氢克尿塞）,非噻嗪类（速尿、寿比山、武都力等）,保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）,适用于：轻中度高血压、老年人单纯收缩压增高，高血压合并心力衰竭,利 尿 剂 有两类,65,注意事项,1,、平时应少吃过咸的食物,2,、应用该类药物后部分患者出现血钾低，可以同时服用氯化钾片，平时注意吃一些含钾量较高的食物，例如橙汁、香蕉等。,利 尿 剂,注意事项利 尿 剂,66,注意事项,：,3,、按照医生医嘱服用小剂量利尿剂，才一般不会明显影响血脂、血糖，例如双氢克尿噻，每天剂量不要超过,25mg,。,4,、痛风患者使用后可能加重病情，所以不宜使用。,利 尿 剂,注意事项：利 尿 剂,67,受体阻滞剂（,BB,）,受体阻滞剂的种类很多，在降压治疗中常用到以下三类,:,a,美托洛尔：倍他乐克,b,比索洛尔：康可、博苏,c,卡维地络：达利全、金络,适用于各种不同程度的高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并冠心病或心律失常的患者。,受体阻滞剂（BB）受体阻滞剂的种类很多，在降压治疗中常用,68,受体阻滞剂（,BB,）,注意事项,：,1,、部分患者服用后出现心跳太慢，乏力，遇到这种情况应咨询医生，调整用药。平时心跳很慢或有传导阻滞的病人不宜使用。,2,、有哮喘、外周血管病等的病人不宜使用,3,、服用该类药物剂量比较大时，不要突然停药，以免病情反弹,受体阻滞剂（BB）注意事项：,69,钙通道阻滞剂（,CCB,）：,主要通过扩张血管、降低外周血管阻力而发挥效应。,常用药物：心痛定（硝苯地平）,10mg,3,次,/,日,伲福达（硝苯地平缓释片）,20mg,2,次,/,日,拜心同（硝苯地平控释片）,30mg,1,次,/,日,尼群地平,10mg 2,次,/,日,波依定,10mg 1,次,/,日,络活喜,5mg 1,次,/,日,特点：降压迅速，作用稳定。,适应症：,可用于中、重度高血压，尤适用于老年人高血压。,副作用：,Ca,通道阻滞剂（,CCB,）可引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。,钙通道阻滞剂（CCB）： 主要通过扩张血管、降低外周血管阻,70,控释片原理示意图：,控释片原理示意图：,71,药代动力学特点,硝苯地平普通片：,峰值：,1.5,小时,半衰期：,2.5,小时,排泄： 大部分的无活性产物由肾脏排出,硝苯地平控释片：,服药,2,小时浓度上升,6,小时到达高峰,24,小时保持血药浓度平稳, 药代动力学特点硝苯地平普通片：峰值： 1.5小时硝苯地平,72,血药浓度更平稳,:,避免药物高峰与低谷现象,血药浓度更平稳:,73,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,通过抑制,ACE,使血管紧张素,生成减少，并抑,制缓激肽使缓 激肽降解减少，而发挥降压作用。,主要药物,卡托普利（开搏通，巯甲丙普酸,)12.5mg 3,次,/,日,依那普利（悦宁定）,10mg 2,次,/,日,西拉普利（一平舒）,2.5mg 1,次,/,日,福辛普利（蒙诺）,10mg,1,次,/,日,苯那普利（洛丁新）,10mg,1,次,/,日,不良反应：干咳,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,74,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,适用于：不同程度高血压,尤其是,肥胖、糖尿病和心脏、肾脏功能受损的高血压患者，如心力衰竭、心肌梗死后、血糖异常或糖尿病肾病的高血压患者。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 适用于：不同程,75,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,注意事项：,常见干咳，坚持服用后可以减轻，如果不能忍受，可以换用,ARB.,高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者不宜使用。,肾功能不全的患者必须在医生的指导和监测下使用。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）注意事项：,76,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）,通过阻断血管紧张素,受体发挥作用。,主要药物,：,氯沙坦（科素亚）,50mg 1,次,/,日（海捷亚）,缬沙坦（代文）,80mg 1,次,/,日（复代文）,伊贝沙坦（安博维）,150mg 1,次,/,日（安博诺）,替米沙坦（美卡素）,80mg 1,次,/,日（美嘉素）,特点：不引起咳嗽反应,适应症：,与,ACEI,类似，另还可用于,ACEI,不能耐受,的患者。,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）通过阻断血管紧张素受体发挥,77,受体阻滞剂,选择性,1,受体阻滞剂通过对突触后,1,受体阻滞,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、血压下降。,代表药物：特拉唑嗪,2mg 1,次,/,日，晚上服,优点：作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用,适应症：高血压合并前列腺肥大（老年男性）、主动脉夹层。,副作用：体位性低血压及耐药性,受体阻滞剂 选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受,78,阻滞剂,尤其适用于高血压伴前列腺肥大的患者以及有显著血脂、血糖异常的患者,注意事项：,第一次服用应在睡觉前，从小剂量开始，服后上床休息,阻滞剂 尤其适用于高血压伴前列腺,79,降压治疗的目的,降低血压，使血压降至正常范围,防止或减少心、脑血管及肾脏并发症,降低病死率和病残率,降压治疗的目的降低血压，使血压降至正常范围,80,血压应该降到多少？,一般人,140/90mmHg,老年人,SBP150mmHg,糖尿病或肾病者,130/80mmHg,理想血压,120/80mmHg,血压应该降到多少？一般人,81,选药原则,1,、有更好的降压作用,2,、预防或逆转靶器官的损害。,3,、具更少的副作用。,4,、减少并发症的发生率和死亡率。,5,、价格较低廉。,6,、使用方便、长效、每日一片。,选药原则1、有更好的降压作用,82,1.,Parat et al, J Hypertension 1998. 2. Neutel JM. Blood Pressure Monitoring 2001; 6: 9-16.,T/P=,谷效应值 / 峰效应值0.68,降压长效性指标谷峰比值（,T/P,ratio）,平 稳,长效,1. Parat et al, J Hypertension,83,降压药物治疗原则,1.,平稳降压：,最好使用长效降压药，每日给药一次,2.,保护靶器官：,保护心、脑、肾,3.,联合用药：,采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,4.,循序渐进：,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量,5.,坚持个体化：,6.,终生治疗：,降压药物治疗原则1.平稳降压：最好使用长效降压药，每日给药一,84,降压治疗原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,增加降压效果，减少不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药,小剂量开始，根据需要，逐步增量,使用每日给药,1,次，有效平稳控制,24h,血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压,降压治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果,85,何时应该开始服药,由医生全面检查病人，评估高血压危险程度后，做出判断,很高危、高危病人：立即开始服药,中危病人：由医生决定何时服药,低危病人：观察一段时间，再由医生决定何时开始服药,何时应该开始服药由医生全面检查病人，评估高血压危险程度后，做,86,中国高血压防治指南,高血压的治疗,治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,中国高血压防治指南 高血压的治疗,87,心血管,危险分层,血压,(mmHg),1,级,2,级,3,级,SBP 140159,或,SBP 160179,或,SBP180,或,DBP 9099 DBP 100109 DBP110,I,无其它危险因素低危中危高危,II 12,个危险因素中危中危很高危,III 3,个危险因素高危高危很高危,或靶器官损害,IV,临床并发症,或,糖尿病,很高危很高危很高危,其它危险因素和病史,2010,中国高血压防治指南,心血管危险分层 血压(mmHg)其它危险因素和病史2,88,血压水平的定义和分类,分类 收缩压,(,mmHg),舒张压,(,mmHg),正常,12080,正常高值,120-139 80-89,高血压,: 14090,1,级 (轻,) 140-15990-99,2,级 (中,) 160-179100-109,3,级 (重,) 180110,单纯收缩期高血压 140 90,血压水平的定义和分类分类 收缩压(mmHg),89,联合用药,联合用药,有,2,种方式,A,采取各药的按需剂量搭配（自己拼盘）,优点：可以调节品种和剂量,B,采用固定搭配的复方制剂（固定拼盘）,优点：服用方便,联合用药联合用药,90,联合用药,联合用药方法,A,利尿剂和,阻滞剂,利尿剂和,ACEI,或,ARB, CCB,和,阻滞剂,CCB,和,ACEI,或,ARB, CCB,和利尿剂,联合用药联合用药方法A,91,联合用药,联合用药方法,B,海捷亚：科素亚,+,双氢,安博诺：安博维,+,双氢,复代文：代文,+,双氢,北京降压,0,号,珍菊降压片,复方降压片等等,联合用药联合用药方法B,92,“,联合用药,”,的好处,为什么要联合治疗？,“,团结抗敌,”,优势互补,降低剂量,减少副作用,容易接受,敏感药物因人而异,“联合用药”的好处为什么要联合治疗？“团结抗敌”优势互补降低,93,Diuretics,b,-blockers,AT,1,-receptor,blockers,a,-blockers,Calcium,antagonists,ACE inhibitors,合理的降压联合治疗方案,(,ESH/ESC),Diureticsb-blockers AT1-recept,94,A,：,ACEI,或,ARB,；,B,：,-,受体阻滞剂；,C,：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；,D,：噻嗪类利尿剂；,：,受体阻滞剂；,F,：低剂量固定复方制剂,确诊高血压,单药治疗,联合治疗,血压,160/100mmHg,；,或低危患者,血压,160/100mmHg,；,或高于目标血压,20/10mmHg,的高危患者,对象：,C,A D B,C,+A A+D,C,+D,C,+B F,第一步,F,C,+A A+D,C,+B,C,+D,C,+D +A,C,+A +B A+D+,第二步,C,+A +D,C,+A +B A+D+,可再加其他降压药，如可乐定等,第三步,2010,中国高血压防治指南,高血压治疗流程,A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通,95,2014 JNC 8,更新要点,降压靶目标值,启动降压治疗界值,采用何种降压药物,进行起始治疗,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,2014 JNC 8 更新要点降压靶目标值启动降压治疗界值采,96,指南更新要点一,In adults with hypertension , does initiating antihypertensive pharmacologic therapy at specific BP thresholds improve health outcomes?,-When to initiate drug treatment?,成人高血压患者，,在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？,-,何时启动药物治疗,?,Slides from Prof.,Suzanne Oparil, ESH 2012,指南更新要点一In adults with hyperten,97,何时启动降压治疗,60,岁的高血压患者，收缩压,150mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,即可,启动药物降压治疗,年龄,60,岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,即可,启动药物降压治疗,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,何时启动降压治疗60岁的高血压患者，收缩压150mmHg,98,推荐建议,对于,60,岁的患者收缩压（,SBP,）控制在,140mmHg,，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近,150mmHg,，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点）,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,推荐建议对于60岁的患者收缩压（SBP）控制在140mmH,99,JNC8,第一次回答了起动降压治疗的界值问题,Hypertension 2003;42;1206-1252;,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题Hypertens,100,指南更新要点二,In adults with hypertension, does treatment with antihypertensive pharmacologic therapy to a specified BP goal lead to improvements in health outcomes?,-How low should you go?,成人患者，,降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后？,-,血压治疗目标值,Slides from Prof.,Suzanne Oparil, ESH 2012,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南更新要点二In adults with hyperten,101,血压治疗目标值指南推荐,对于,60,岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压,150mmHg,和舒张压,90mmHg,60,岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压,140mmHg,和舒张压,90mmHg,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,血压治疗目标值指南推荐对于60岁的高血压患者，降压靶目标值,102,JNC8,与,JNC7,相比,放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作,从整体高血压患者群体而言,在血压降低的同时带来心脑获益,对大于,60,岁的患者的血压目标值,定收缩压为,150/90 mmHg,；,对小于,60,岁者,无论有没有,糖尿病和慢性肾病患者，降压目,标值为,140/90 mmHg,。,目标血压,140/90mmHg;,糖尿病或肾病患者目标血压,130/80mmHg,。,JNC 7,JNC 8,Hypertension 2003;42;1206-1252;,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于,103,指南更新要点三,In adults with hypertension, do various antihypertensive drugs or drug classes differ in comparative benefits and harms on specific health outcomes?,-How do you get there?,对成人高血压患者，不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？,-,高血压治疗起始用药,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南更新要点三In adults with hyperten,104,高血压起始用药指南推荐,对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括,ACEI,类药物、,ARB,类药物、钙通道阻滞剂,(CCB),、以及噻嗪类利尿剂,对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂,(CCB),或噻嗪类利尿剂,5,类减为,4,类，,类退出一线,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,高血压起始用药指南推荐对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病,105,治疗效果不好的可能原因,药物因素,治疗顺从性差,假性顽固性高血压,伴随不良因素,继发性高血压,治疗效果不好的可能原因药物因素,106,继发性高血压原因分析,肥胖,阻塞性呼吸睡眠暂停,主动脉缩窄：区域性高血压（上肢血压高、下肢低）,肾血管性高血压：,动脉硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良,原发性醛固酮增多症：肾上腺腺瘤或增生,Liddle,综合征：上皮钠通道基因突变,肾实质高血压：慢性肾炎、多囊肾,其他原因：,嗜铬细胞瘤、甲亢、,Cushings,病等,继发性高血压原因分析肥胖,107,该减肥了,该减肥了,108,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（）,打鼾,特征：胖，脖子短,多导睡眠仪检查,呼吸暂停：口鼻气流停止至少秒以上。,低通气：呼吸气流量比正常下降以上，并伴有氧饱和度下降。,（呼吸暂停次数低通气次数）睡眠时间,正常,轻度,中度,重度,治疗：,CPAP,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（）打鼾,109,睡眠呼吸暂停综合征的持续正压通气,睡眠呼吸暂停综合征的持续正压通气,110,主动脉缩窄,先天性主动脉缩窄,继发性：大动脉炎累及降主动脉,主动脉缩窄：区域性高血压（上肢血压高、下肢低）,主动脉缩窄先天性主动脉缩窄,111,主动脉缩窄,主动脉缩窄,112,心内科讲课高血压病的治疗进展-课件,113,大动脉炎累及胸腹主动脉,腹主动脉上端狭窄,+,主动脉腔内成形,+,支架置入术,（,Wallstent1460mm,）,大动脉炎累及胸腹主动脉 腹主动脉上端狭窄+主动脉腔内成形,114,肾血管性高血压,肾动脉狭窄,大动脉炎,动脉粥样硬化,纤维肌性发育不良（,FMD,）,肾血管性高血压肾动脉狭窄,115,腹主动脉狭窄段由,1.8mm,扩张至,5.6mm,腹主动脉跨狭窄段压力差,23mmHg,腹主动脉严重狭窄；双肾动脉严重狭窄,腹主动脉跨狭窄段压力差,105mmHg,大动脉炎累及主动脉,腹主动脉狭窄段由1.8mm扩张至5.6mm 腹主动脉严重狭窄,116,动脉硬化性肾动脉狭窄,动脉硬化性肾动脉狭窄,117,肾动脉纤维肌性发育不良（,FMD,）,肾动脉纤维肌性发育不良（FMD）,118,肾动脉支架置入,肾动脉支架置入,119,原发性醛固酮增多症,概念：,简称原醛,(,primary aldosteronism,，,PA,),肾上腺皮质，肿瘤或增生，醛固酮,异常,分泌,，导致水钠潴留，血容量,高血压、低（,9-17%,）或正常血钾,肾素及醛固酮水平,占继发性高血压的,10,20,原发性醛固酮增多症概念：,120,肾上腺,分泌激素种类作用,皮质,球状带,醛固酮：盐皮质激素,束状带,皮质醇：糖皮质激素,网状带,皮质醇：糖皮质激素,硫酸脱氢表雄酮：雄激素,17,雌二醇：,雌激素,髓质,肾上腺素,去甲肾上腺素,肾上腺分泌激素种类作用皮质球状带醛固酮：盐皮质激素束状带皮质,121,心内科讲课高血压病的治疗进展-课件,122,原醛腺瘤,原醛增生,原醛腺瘤原醛增生,123,嗜铬细胞瘤,(,Pheochromocytoma),起源于,肾上腺髓质,、,交感神经节,或其它部位的嗜铬组织的肿瘤,释放大量儿茶酚胺（,CA,）,包括：去甲肾上腺素（,NE,）、肾上腺素（,E,）和多巴胺（,DA,）,心跳快,出汗多,头痛剧烈,血压高,10%,肿瘤：,10%,双侧，,10%,异位，,10%,恶性，,10%,发生在儿童，,10%,有家族史,嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma) 起源于,124,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤,125,肾交感神经消融术,肾交感神经消融术,126,新治疗方法：经皮,肾动脉射频消融，可治疗顽固性高血压,新治疗方法：经皮肾动脉射频消融，可治疗顽固性高血压,127,新治疗：去肾交感神经,新治疗：去肾交感神经,128,心内科讲课高血压病的治疗进展-课件,129,Standard interventional technique,4-6 two-minute treatments per artery,Proprietary RF Generator,Automated,Low-power,Built-in safety algorithms,Catheter-Based Radiofrequency Renal Nerve Ablation,Standard interventional techni,130,Renal denervation projects,Renal denervation projects,131,Entry Criteria,Systolic BP 160 mmHg,and/or diastolic BP 100 mmHg,use 3+ of anti-hypertension drugs,age18y,，,65y,Renal artery 4 mm in diameter and 20 mm in length,eGFR of 45 ml/min,Entry CriteriaSystolic BP 16,132,一个中心：,以健康为中心；,两个基本点：,活的潇洒一点，糊涂一点；,三个忘记：,忘记年龄，忘记疾病，忘记恩恩怨怨；,四大基石：,合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡,五项治疗原则,平稳,、保护、联合、长期、个体化,六类降压药物,利尿剂,、,-,阻滞剂、,CCB,、,ACEI,、,ARB,、,阻滞剂,一、二、三、四、五、六,一个中心： 一、二、三、四、五、六,133,动脉粥样硬化,/,冠心病,/,脑卒中,/,心脏猝死的,一二级预防和治疗,ABCDE-,中,A,Aspirin,（阿司匹林）,ACEI-,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB -,血管紧张素,受体拮抗,剂,B,-block,er,（ 阻滞剂）,Blood,pressure control,（控制血压）,C,Cholesterol lowing,（降胆固醇）,Cigarette quitting,（戒烟）,D,Diabetes control,（控制糖尿病）,Diet,（合理饮食）,E,Exercise,（运动）,Education,（教育）,中,中华医学中成药,循证医学证明：阿司匹林一二级预防治疗可减少,25%,的事件,Cairns et al,NEJM,1985 ;313:1369-1375,运动、戒烟 、降压、控制体重对寿命的影响。,N Engl J Med 1993; 328:538,动脉粥样硬化/冠心病/脑卒中/心脏猝死的一二级预防和治疗,134,高,半,胱,氨,酸,血,症,内 皮 功 能 障 碍,慢 性 炎 症,高,尿,酸,血,症,高,血,压,遗,传,因,素,MEF2A,吸,烟,低,HDL,TC/H,LD/H,高,LDL,TG,TC,糖,尿,病,促,凝,与,抗,凝,紊,乱,交,感,副,交,感,紊,乱,其,他,感,染,螺,旋,杆,菌,衣,原,体,感,染,各,种,病,毒,感,染,L,适,量,少,动,C,心,态,平,衡,年,龄,家,族,史,性,别,Gibbons et al.,J ACC,. 1999;33:2092-2197,Charles E Rackley, UpToDate (16.1), February 2008.,SymN,+,RAS+,一二级预防,ABCDE,-,+,T,合,理,饮,食,控,制,体,重,AS-CHD-ACS,的防治是,SCD,防治的根本和基础,高内 皮 功 能 障 碍慢 性 炎 症高吸 促交其螺衣,135,全面控制心脑血管病危险因素减少心脑血管病并发症的发生,提高国民健康水平,全面控制心脑血管病危险因素减少心脑血管病并发症的发生提高国,136,拥有健康心脏,享受美好生活,拥有健康心脏,享受美好生活,137,一帆风顺 马到成功,一帆风顺 马到成功,138,