手术部医院感染管理--课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,手术部医院感染管理,1,PPT课件,手术部医院感染管理1PPT课件,手术室是医院感染管理的重要部门,手术室是外科系统的治疗中心。,手术室是开放性治疗的重要场所,手术室感染控制与管理是手术成功的关键。,2,PPT课件,手术室是医院感染管理的重要部门手术室是外科系统的治疗中心。2,手术部管理存在问题,布局流程不合理：,分区不明确,病人和医务人员、污染物品和清洁物品共用一个通道；,未设感染手术间；,没有病人车辆更换区、器械初步清洗区、污物回收处理等区域。,3,PPT课件,手术部管理存在问题布局流程不合理：3PPT课件,层流洁净手术部管理混乱,未经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定；,管理制度不健全；,各种手术均在层流手术间进行；,未定期更换过滤板；,回风口未定期清洁；,连台手术之间手术间不清洁；,参观人员过多等。,4,PPT课件,层流洁净手术部管理混乱未经有资质的工程质检部门进行综合性能全,手术部管理存在问题,未经感染管理培训，感染控制意识差,环境卫生学控制指标检测不规范,保洁人员未进行分区保洁,5,PPT课件,手术部管理存在问题未经感染管理培训，感染控制意识差5PPT课,典型医院感染事件回顾,2005,年,12,月,11,日，宿州，为,10,名患者做白内障手术。结果,10,名患者均出现感染情况，其中,9,人的单眼眼球被摘除。,宿州眼球事件,6,PPT课件,典型医院感染事件回顾2005年12月11日，宿州，为10名患,深圳妇儿医院手术切口感染,深圳孕妇感染事件开庭：,46,人索赔两千多万,1998,年,4,月,1,日,5,月,31,日共手术,292,例，发生切口感染,166,例。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。,结论：,戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染,典型医院感染事件回顾,7,PPT课件,深圳妇儿医院手术切口感染深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两,典型医院感染事件回顾,上海某医院手术室医院感染暴发流行事例,2001,年上海某医院儿科心脏术后,18,例血液感染肺炎克雷白杆菌,上海某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发,8,PPT课件,典型医院感染事件回顾上海某医院手术室医院感染暴发流行事例8P,不重视管理，感染事件还会出现！,管理混乱：无菌手术室与污染手术室混用；,手术器械：没有做到一人一用一灭菌；,连台手术：间隔时间短，不能保证消毒时间；,消毒灭菌方法不正确：采用化学浸泡法消毒，导致手术器械污染；,无菌操作不规范：操作过程中污染；,9,PPT课件,不重视管理，感染事件还会出现！管理混乱：无菌手术室与污染手术,手术室医院感染管理要求,1,、布局要求：,2,、,环境管理：,3,、,人员管理：,4,、,手术器械及物品的管理,5,、,特殊感染手术处置要求,6,、手术部管理制度,10,PPT课件,手术室医院感染管理要求1、布局要求：10PPT课件,手术部的建筑布局,洁净手术部应达到,2002,医院洁净手术部建筑技术规范,的标准。,建筑布局应当满足功能需求,流程合理和洁污分开,11,PPT课件,手术部的建筑布局洁净手术部应达到2002医院洁净手术部建筑,手术部的建筑布局,生活办公区与手术区，严格分开,无菌区、清洁区、污染区划分明确，有实际屏障，严格区域管理，防止区域间的交叉污染。,无菌区包括无菌物品储存室、手术设备存放室、医护人员刷手区、患者麻醉和手术区域；,清洁区包括药品存放区、麻醉恢复区域、医护人员更衣办公区等,污染区包括病人车辆更换区、器械初步清洗区、污物回收处理等区域。,12,PPT课件,手术部的建筑布局生活办公区与手术区，严格分开12PPT课件,手术部的建筑布局,手术间表面要求：,光滑，无裂隙，无暴露管道,无下水口等,建筑材料易于清洁消毒。,设有隔离手术间，便于隔离感染病人。,空气净化可采用：,层流净化,静电吸附等消毒设备。,13,PPT课件,手术部的建筑布局手术间表面要求：13PPT课件,手术室医院感染管理要求,1,、布局要求：,2,、,环境管理：,3,、,人员管理：,4,、,手术器械及物品的管理,5,、,特殊感染手术处置要求,14,PPT课件,手术室医院感染管理要求1、布局要求：14PPT课件,手术部的环境保洁,手术室内环境应保持整洁、无尘、无污染。,手术过程中应严格控制血液、体液污染环境，一旦污染应立即用高效消毒剂进行消毒和局部清理。,接送病人手术平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单（防水、防渗）一人一换。,15,PPT课件,手术部的环境保洁手术室内环境应保持整洁、无尘、无污染。15P,手术部的环境保洁,手术部（室）的工作区域，应当每,24,小时清洁消毒一次。,连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。,手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面,应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为,2-2.5M,。,未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。,洁净手术部的净化系统应在手术前,30,分钟开启。,16,PPT课件,手术部的环境保洁手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消,手术部的环境保洁,连台手术时，空气净化系统应连续运行到清洁、消毒工作完成后计算时间：,级手术间不短于,20min,级手术间不短于,30min,。,17,PPT课件,手术部的环境保洁连台手术时，空气净化系统应连续运行到清洁、消,手术部的环境保洁,不同级别洁净用房物品,:,清洁、消毒物品（拖布、抹布）必须分别设置，不得混用。,拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料制作。,拖布应使用片状形式用后应立即洗净、消毒、烘干。,进入手术部洁净区域的物品、药品,:,应当拆除其外包装后进行存放,设施、设备应当进行表面的清洁处理。,18,PPT课件,手术部的环境保洁不同级别洁净用房物品:18PPT课件,手术部的环境保洁,实施感染手术的手术间：,应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。,手术部（室）的医疗废物管理应当按照,医疗废物管理条例,及有关规定进行分类、处理。,19,PPT课件,手术部的环境保洁实施感染手术的手术间：19PPT课件,手术室医院感染管理要求,1,、布局要求：,2,、,环境管理：,3,、,人员管理：,4,、,手术器械及物品的管理,5,、,特殊感染手术处置要求,6,、手术部管理制度,20,PPT课件,手术室医院感染管理要求1、布局要求：20PPT课件,人员管理,所有手术人员均应严格执行无菌技术操作规程。,进入手术室的人员,:,应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、工作鞋，戴帽子、口罩；,帽子应将头发全部遮盖。,当手术衣被污染时，应及时更换。,21,PPT课件,人员管理所有手术人员均应严格执行无菌技术操作规程。21PPT,人员管理,实施手术人员,:,刷手戴手套后只能触及无菌物品和无菌区域；,不能在手术者背后传递器械和用物，,坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。,22,PPT课件,人员管理实施手术人员:22PPT课件,人员管理,穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；,手术间的门，除物品及人员通过时均应保持关闭，尽量减少人员的出入。,患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作。,23,PPT课件,人员管理穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；23PP,人员管理,除手术人员外，严格限制进入手术间的人员数。观摩手术人员，应穿有明显标识的隔离观摩服，参观手术人员应严格限制并禁止串手术间。,手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。,24,PPT课件,人员管理除手术人员外，严格限制进入手术间的人员数。观摩手术人,人员管理,严格执行,无菌技术操作规程,。,穿无菌手术衣、戴无菌手套后方可触及无菌物品和无菌区域。,注意：,不应在手术者背后传递器械和用物，,坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。,25,PPT课件,人员管理严格执行无菌技术操作规程。25PPT课件,人员管理,手术人员经专用通道、更换消毒的手术衣、裤、鞋，戴口罩、帽子后方可进入手术间。,手术室衣物不得穿出室外。,拖鞋：防护拖鞋，一用一消毒。,患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室。,人员不能从污染手术间直接进入无菌手术间,加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。,26,PPT课件,人员管理 手术人员经专用通道、更换消毒的手术衣、裤、鞋，戴口,人员管理,控制参观人员,（每台手术进入手术室的工作人员不应当超过,10,人；参观人数,2-3,人）,参观人员必须在指定手术间参观手术，不得随意走动和出入,（人员在手术间内频繁走动,门户过多开启,弹簧门来回扇动,室内外空气流动造成污染,）,参观人员应与手术者和手术无菌台保持,30cm,以上,的距离。,27,PPT课件,人员管理 控制参观人员27PPT课件,手的清洁与消毒,指甲要短，不能戴人工指甲和首饰，前臂及手部皮肤不能有破损。,外科刷手：应用无菌刷子接取皂液，将指甲内污物刷净，并按外科刷手方法洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂涂擦双手及手臂。刷手后，穿无菌手术衣和无菌手套。,连台手术，需重新按照外科手术刷手法进行。,28,PPT课件,手的清洁与消毒指甲要短，不能戴人工指甲和首饰，前臂及手部,外科洗手与手消毒方法,应遵循以下原则：,先洗手，后消毒。,不同患者手术之间,、,手套破损或手被污染时，,应,重新,进行外科,洗手与手消毒,。,洗手,消毒,29,PPT课件,外科洗手与手消毒方法应遵循以下原则：洗手消毒29PPT课件,外科洗手按照,医务人员手卫生规范,执行,外科手消毒方法,冲洗手消毒方法 ：,取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下,1/3,，,认真揉搓,2min6min,，,用流动水冲净双手、前臂和上臂下,1/3,，无菌巾彻底擦干。,特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。,手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。,免冲洗手消毒方法,取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下,1/3,，,认真揉搓直至消毒剂干燥。,手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。,30,PPT课件,外科洗手按照医务人员手卫生规范执行外科手消毒方法 30,手术室医院感染管理要求,1,、布局要求：,2,、,环境管理：,3,、,人员管理：,4,、,手术器械及物品的管理,5,、,特殊感染手术处置要求,6,、手术部管理制度,31,PPT课件,手术室医院感染管理要求1、布局要求：31PPT课件,手术器械及物品的管理,1.,所有进入洁净区的物品、药品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。,2.,无菌物品应当存放于无菌物品柜中。,无菌器械存放环境,和条件符合卫生部,消毒技术规范,要求。,类环境 布包：,10-14,天 多雨季节,7,天,一次性纸包装：,1,个月,一次性纸塑包装：,6,个月,贮物架：墙,5-10cm,、地,20-25cm,、顶,50cm,32,PPT课件,手术器械及物品的管理1.所有进入洁净区的物品、药品、设备，均,手术器械及物品的管理,3.,手术器械及物品必须一用一灭菌，,耐高温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，,（备用刀片、剪刀等可采用小包装压力蒸汽灭菌）。,尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌法。,不能用高压灭菌的物品应采用低温灭菌，,如：电钻、电刀、电极板等,(,高温、低温、一次性,),各种内镜：等离子体灭菌,33,PPT课件,手术器械及物品的管理3. 手术器械及物品必须一用一灭菌，33,手术器械及物品的管理,4.,使用后手术器械送器械清洗间或供应室统一处置。,如非供应室集中处置：手术室必须按供应室的要求配置清洗、消毒、灭菌设施。,建议：手术器械统一送供应室清洗、消毒、灭菌。,保证质量,34,PPT课件,手术器械及物品的管理4.使用后手术器械送器械清洗间或供应室统,手术器械及物品的管理,5.,使用后腔镜器械的清洗消毒灭菌必须符合,内镜清洗消毒技术规范,的有关要求。,适于压力蒸汽灭菌的内镜及附件，首选,压力蒸汽灭菌法。,不适于压力蒸汽灭菌的内镜及附件,:,可采用,低温等离子体灭菌法,或可采用,2,戊二醛浸泡,10,小时。,35,PPT课件,手术器械及物品的管理5. 使用后腔镜器械的清洗消毒灭菌必须符,手术室医院感染管理要求,1,、布局要求：,2,、,环境管理：,3,、,人员管理：,4,、,手术器械及物品的管理,5,、,特殊感染手术处置要求,6,、手术部管理制度,36,PPT课件,手术室医院感染管理要求1、布局要求：36PPT课件,特殊感染手术处置要求,1,特殊感染：,气性坏疽,朊毒体,其他突发事件原因不明等感染视为特殊感染手术。,特殊感染的手术应安排在隔离手术间（最好负压）进行，有“隔离”标志，,禁止参观,。,2,手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，,不得随意出入,。,37,PPT课件,特殊感染手术处置要求 1特殊感染：37PPT课件,特殊感染手术处置要求,3,手术间物品尽可能,准备齐全,，不用的物品术前移出手术间。巡回护士应安排,2,人，其中,1,人负责手术间外物品供应。,4,尽量使用一次性敷料，用后焚烧处理。布单用后浸泡消毒后送洗。,38,PPT课件,特殊感染手术处置要求3手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品,特殊感染手术处置要求,5,手术结束后：,地面、墙壁、仪器、设备等物表用含有效氯,1000mg /L,消毒剂擦拭。,使用后的器械用含有效氯,2000mg/L,消毒剂就地浸泡,30,分钟后行常规处理。,各种瓶、桶等用,1000mg /L,含氯消毒剂浸泡,30-60,分钟。,6,所有人员离开手术间时：,应将隔离衣、手套等脱放在手术间内，就地浸泡消毒，更换清洁拖鞋、帽子等。,39,PPT课件,特殊感染手术处置要求5手术结束后：39PPT课件,特殊感染手术处置要求,7,负压手术间手术结束后继续运转负压,15,分钟后再擦拭消毒，达到自净要求后方可进行下一手术。,8,非负压手术间用,0.1,过氧乙酸,(1g/m,3,),熏蒸法对空气进行消毒,24h,后，通风。,40,PPT课件,特殊感染手术处置要求7负压手术间手术结束后继续运转负压15,手术室医院感染管理要求,1,、布局要求：,2,、,环境管理：,3,、,人员管理：,4,、,手术器械及物品的管理,5,、,特殊感染手术处置要求,6,、手术部管理制度,41,PPT课件,手术室医院感染管理要求1、布局要求：41PPT课件,手术部管理制度,制定手术部的工作流程、操作规范及工作人员的岗位职责。,培训：,手术部的工作人员和实施手术的医师，应接受医院感染管理相关知识的培训，严格执行有关制度、规范。,熟悉并掌握手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，,保洁和消毒制度：不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。,42,PPT课件,手术部管理制度制定手术部的工作流程、操作规范及工作人员的岗位,手术部管理制度,每一手术间仅限置一张手术台。,传染病患者的手术应当在隔离手术间进行。,为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照,传染病防治法,有关规定,严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护。,手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。,43,PPT课件,手术部管理制度每一手术间仅限置一张手术台。43PPT课件,手术部管理制度,消毒气体、麻醉废气应单独系统排放或与送风系统连锁的装置，不可回风进入循环。,医疗废物处理制度：手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，由专人收集并运送到指定地点。,44,PPT课件,手术部管理制度消毒气体、麻醉废气应单独系统排放或与送风系统,产房感染管理,45,PPT课件,产房感染管理45PPT课件,一、建筑布局：,（一）布局流程：,无菌区：,正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间,清洁区：,更衣室、 办公室、生活区、待产室、隔离待产室,污染区：污物处置间、刷洗间,区域之间标志明确、遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。,46,PPT课件,一、建筑布局：（一）布局流程：46PPT课件,（二）环境管理：,1,、,产房周围必须清洁，无污染源，与母婴室和新生儿室邻近，相对独立。,2,、产房内墙壁、地面、天花板：无裂隙，表面光滑,3,、有良好的排水系统，便于清洁与清毒。,4,、产房内物品表面、空气,必须保持清洁、整齐，物面无尘,地面无碎屑、无污迹,定时通风换气、空气消毒。,5,、清洁用具：拖把、抹布分区专用，设有标志。,6,、湿式打扫：,产房内地面、桌面、仪器和手术灯表面及其它物体表面每日用清水擦拭,被病人血液、体液污染时用,1000mg/L,含氯消毒液擦拭。,47,PPT课件,（二）环境管理：1、产房周围必须清洁，无污染源，与母婴室和新,（二）环境管理：,7,、在连续两台分娩之间：,要清洁地面、台面及其它物体表面,若有血迹或污染则用,1000mg/L,含氯消毒剂擦拭,产床每次使用后更换床上一切用品，并使用消毒液擦拭床单位。,8,、每日接生后分娩室要终末消毒：,地面受到病人排泄物、呕吐物、分泌物污染时应立即清洁，并用,1000mg/L,含氯消毒剂擦拭、拖地。,9,、每周清洁空调及空气消毒器过滤板、过滤网一次。,10,、窗帘定期清洗，保持清洁。,11,、分娩中产生的废弃物严格按,医疗废物管理条例,及有关规定执行,。,48,PPT课件,（二）环境管理：7、在连续两台分娩之间：48PPT课件,二、人员管理：,1,、严格参观、实习和陪护制度，最大限度地减少人员流动。,2,、凡进入分娩室的工作人员，必须戴口罩、帽子、换鞋，鞋每日刷洗一次。,3,、患呼吸道感染疾病或有伤口时，暂停产房工作。,4,、待产人员进入产房更衣、换鞋，听从工作人员的安排。,5,、私人物品不准带入室内。,49,PPT课件,二、人员管理：1、严格参观、实习和陪护制度，最大限度地减少人,三、工作质量： （一）建立健全各项规章制度：,清洁卫生制度,消毒灭菌制度,隔离制度,医院感染管理制度,50,PPT课件,三、工作质量： （一）建立健全各项规章制度： 50PPT课,（二）无菌技术：,1,、接产前必须洗手、进行手消毒（外科洗手）。,2,、保持无菌单及手术衣干燥，潮湿视为污染应更换。,3,、严格执行无菌技术操作规程：无菌技术基本操作必须规范。,无菌持物钳的应用,穿脱手术衣,戴无菌手套,取无菌溶液法等,51,PPT课件,（二）无菌技术：1、接产前必须洗手、进行手消毒（外科洗手）。,（二）无菌技术：,4,、助产包内备断脐专用剪、结扎用品等,禁止断脐器械与其他助产器械混用,。,5,、无菌物品标识明确、规范，无过期，按灭菌日期及有效时限依次排列，专柜放置。,6,、无菌包、无菌纱布、无菌棉球开启后保存时间,不超过,24,小时,；无菌持物钳及容器干式保存，,每台一套,，,4,小时更换,1,次。,52,PPT课件,（二）无菌技术：4、助产包内备断脐专用剪、结扎用品等52PP,（二）无菌技术：,断脐前用消毒液纱球擦手,缝合会阴切口前应更换无菌手套,及时清理新生儿口腔和上呼吸道内吸入物,接产时预防感染措施,53,PPT课件,（二）无菌技术：接产时预防感染措施53PPT课件,无菌技术,无菌技术是预防医院感染的一项重要而基础的技术，任何一个环节都不能违反，每个医护人员必须熟练掌握并严格遵守,54,PPT课件,无菌技术 54PPT课件,（三）消毒、灭菌：,1,、助产器械消毒灭菌应达到：,卫生部,清洗消毒及灭菌技术操作规范,要求,2,、婴儿脐带结扎用品必须灭菌：,需压力蒸汽灭菌或用合格的成品。,3,、碘伏、酒精瓶等每周更换、灭菌,2,次。,4,、血压计袖带保持清洁，被血液、体液等污染时用含氯消毒剂浸泡消毒后使用。,5,、氧气湿化瓶一人一用，湿化液用灭菌水；用毕终末消毒，干燥保存备用。,6,、剃毛刀应使用一次性用品。,55,PPT课件,（三）消毒、灭菌：55PPT课件,（四）隔离技术,1,、严格执行标准预防措施，正确佩带防护用品。,2,、产妇分娩前应进行,HBV,、,HCV,、,HIV,筛查,传染病产妇安置在隔离分娩室分娩,按隔离技术规程助产,用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理,房间应严格进行终末消毒处理。,56,PPT课件,（四）隔离技术1、严格执行标准预防措施，正确佩带防护用品。5,3,、接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇平车专用，用后消毒。,4,、更换的被服不放在地面上，不在产房内、走廊清点脏被服，隔离病人被单、衣物分开处置。,57,PPT课件,3、接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇平车专用，用后消毒。 5,（五）加强医院感染知识培训,加强医院感染知识培训,医护人员熟悉本科医院感染管理制度,卫生员能正确回答消毒液浓度及配制方法。,58,PPT课件,（五）加强医院感染知识培训加强医院感染知识培训58PPT课件,59,PPT课件,59PPT课件,