慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略肾内科课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/4/13,#,2015/4/13,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/4/13,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/4/13,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/4/13,#,慢性肾功能不全患者合并肺炎的抗菌药物选择,慢性肾功能不全患者合并肺炎的抗菌药物选择,1,慢性肾脏病分期（）,分期 临床情况 （) 采取措施,肾损害 诊断和治疗,正常或 合并症的治疗，延缓,肾病进展，控制,发生危险因素,肾损害，轻度 估计肾病进展的快慢,中度 评估和治疗并发症,重度 为肾脏替代治疗作准备,肾功能衰竭 , ),呼吸频速 (次分),低血压 ( , 岁 ),(轻度),社区治疗,给予口服抗生素治疗,(合并症)或(中度),入院,口服或静脉注射抗生素,(临床确诊),入院,(重度),静脉,注射,抗生素,() 所有患者抗生素应在小时内给予首剂抗生素，具体参考当地指南,社区获得性肺炎组合(集束化)治疗病情严重程度评估非常重要:,10,慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略肾内科课件,11,慢性肾脏病合并肺炎患者肺炎严重程度和死亡率更高,慢性肾脏病合并肺炎患者的肺炎多为肺炎严重指数的高危级，死亡率较高,高危评分的患者比例(),、,死亡率(),、,. . ,年月日年月日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后。研究期间需要住院治疗的肺炎患者共人，其中人（）为慢性肾脏疾病患者，其中人接受透析治疗,慢性肾脏病合并肺炎患者肺炎严重程度和死亡率更高慢性肾脏病合,12,慢性肾脏病患者易发生肺炎的原因,.王海燕.肾脏病学.第版.北京:人民卫生出版社.,.徐丽云等.中国中西医结合肾病杂志.,.金晓冰等.中国感染控制杂志.,慢性肾衰竭患者以维持性透析患者维多，易发生肺炎原因,慢性肾脏病患者较一般患者医院感发生率增加的主要因素,慢性肾脏病患者血浆中存在抑制白细胞活性的多肽抑制因子，白细胞趋化性受损，导致中性粒细胞功能受损,且常伴有淋巴细胞减少，淋巴细胞功能障碍，导致免疫功能受损,使用深静脉置管、内瘘穿刺等有创操作，增加感染机会,严重贫血、低白蛋白血症、营养不良、糖尿病以及高龄成为维持性血液透析患者肺炎的高危因素,透析不充分也是其危险因素之一,慢性肾衰竭血透患者肺炎的发生随着血透周期的缩短而增加,患者来院透析频率越高，导致病原微生物在机体定植，发生肺炎的机会越多,慢性肾脏病患者易发生肺炎的原因.王海燕.肾脏病学.第版.北京,13,慢性肾功能不全合并感染患者的主要临床表现,慢性肾功能不全合并感染临床表现及体征常不典型，且起病大多隐匿，不易引起临床医生察觉,发热常见为首发症状，高热常见，很少寒颤,感染早期咳嗽、咳痰少见,中后期或重症感染早期胸闷、喘憋症状明显,李育英 等.实用中医内科 杂志().,慢性肾功能不全合并感染患者的主要临床表现慢性肾功能不全合并感,14,药物体内代谢,药物,血液,白蛋白结合,游离,肝脏代谢,肾脏排出,药物体内代谢药物血液白蛋白结合游离肝脏代谢肾脏排出,15,肾功能不全时如何选择、调整药物,病史、体检、肾功能评级,选择适当的抗菌药物,确定起始剂量,计算维持剂量,减少每次剂量,增加用药间隔,监测,调整剂量,肾功能不全时如何选择、调整药物病史、体检、肾功能评级选择适当,16,肾功能不全药物使用原则,1,尽量避免使用肾毒性药物,2,原型或代谢产物主要由肾脏排泄的药物需调整剂量,肾功能不全药物使用原则1尽量避免使用肾毒性药物2原型或代谢产,17,肾功能不全患者选择抗菌药物的原则,肾功能不全患者，治疗呼吸道感染,抗菌药物的安全性,临床疗效,安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及药物的肾毒性等,广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效、组织浓度高的抗菌药物,药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他药物，应选择药物相互作用少的抗菌药物,王睿.临床抗感染药物治疗学.,肾功能不全患者选择抗菌药物的原则肾功能不全患者，治疗呼吸道感,18,肾功能不全时抗菌药物的选择,维持原剂量或略减,剂量需适当调整,剂量需显著减少,肾功能损害者忌用,肾功能不全时抗菌药物的选择维持原剂量或略减,19,肾功能不全时抗菌药物的选择,维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。,大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。,一部分青霉素类：苯唑西林、氯唑西林,新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄,肾功能不全时抗菌药物的选择维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代,20,药物,代谢途径,调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量,血透或腹透后应否补充剂量,、,庆大霉素,肾,、,妥布霉素,肾,、,药物代谢途径调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量血透或腹透,29,肾功能受损无需调整剂量的抗细菌药物,阿奇霉素、红霉素、头孢曲松、头孢哌酮、氯霉素、克林霉素、替加环素、多西环素、米诺环素、莫西沙星,喹诺酮类为什么莫西沙星对肾功能影响小？,对于肾功能不全的患者如何选用抗生素？,肾功能受损无需调整剂量的抗细菌药物阿奇霉素、红霉素、头孢曲松,30,莫西沙星肝肾双通道代谢，安全性更好,老年、肾功能损伤(包括接受,血液透析、持续肾脏替代治疗或每日透析)患者，不需要调整用药剂量,肾功能障碍：包括肌酐清除率；血清胆红素；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长(),中度肝功能损害：血浆白蛋白；血清胆红素；无或少量腹水，治疗后消失；轻度肝性脑病；凝血酶原时间延长(),莫西沙星说明书,莫西沙星肝肾双通道代谢，安全性更好老年、肾功能损伤(包括接受,31,中华医学会指南常见病原体,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,老年人或有基础疾病患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等,肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体,病,原,需入院治疗、但不必收住的患者,青壮年、无基础疾病患者,中华医学会指南常见病原体 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革,组常见病原体铜绿假单胞菌,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌,组：有铜绿假单胞菌感染危险因素,组：无铜绿假单胞菌感染危险因素,需入住的重症患者,中华医学会指南常见病原体,组常见病原体铜绿假单胞菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜,无基础疾病,有基础疾病,无基础疾病有基础疾病,34,两指南中病原体主要相似特征,肺炎链球菌在国内外中均为最常见病原体,肺炎支原体、肺炎衣原体在中均占有重要地位,轻症最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌,老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌,在年龄岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见,住院及重症患者中，军团菌感染不容忽视,两指南中病原体主要相似特征肺炎链球菌在国内外中均为最常见病原,我国耐药肺炎链球菌（）状况 中华医学会指南,我国成人致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在左右（最新？）,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在以上（最新？），且多呈高水平耐药,赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，：,王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，：,我国耐药肺炎链球菌（）状况,36,患者,病房非,最近有使用抗菌素,最近未使用抗菌素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯内酰胺类,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯内酰胺类,门诊,既往体健且最近未使用抗生素,有基础疾病或最近使用过抗生素,大环内酯耐药肺链感染率较高地区,大环内酯类,多西环素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯内酰胺类,*药物选择基于抗生素的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星),年成人指南抗菌药物推荐,患者病房非最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或新,37,大环内酯类药物是否可单用治疗 中华医学会指南,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在以上，且多呈高水平耐药,怀疑为肺炎链球菌所致时不宜单独应用大环内酯类,大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效,仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合,与,指南一致,大环内酯类药物是否可单用治疗,38,莫西沙星广谱覆盖肺炎常见致病菌,常用抗菌药物,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,莫西沙星,左氧氟沙星,头孢曲松,阿莫西林克拉维酸,青霉素,:通常敏感；:通常耐药；:敏感或耐药；:无资料,.,莫西沙星广谱覆盖肺炎常见致病菌常用抗菌药物肺炎链球菌流感嗜血,39,我国肺炎链球菌对二、三代头孢耐药逐渐上升,我国多年耐药监测显示：肺炎链球菌对第二、三代头孢菌素的耐药率呈上升趋势,耐药率(),.肖永红等.中华医院感染学杂志().,.肖永红等.中华医院感染学杂志().,.郑波等,中国临床药理学杂志;().,.郑波等.中华医院感染学杂志().,我国肺炎链球菌对二、三代头孢耐药逐渐上升 我国多年耐药监测显,40,氟喹诺酮类药物对、突变菌株的活性,肺炎链球菌,对野生型存活率,莫西沙星,左氧氟沙星,莫西沙星,左氧氟沙星,莫西沙星,左氧氟沙星,(野生型),（）,(),. . (),对于、突变菌株，左氧氟沙星更高，这可能反映了在达到值情况下左氧氟沙星杀灭突变菌株能力减弱,氟喹诺酮类药物对、突变菌株的活性肺炎链球菌对野生型存活率莫西,41,莫西沙星在呼吸道组织具有强大的穿透力，杀菌效果更强,*穿透指数组织浓度血浆浓度,. . ().,研究背景 从市场概述、化学结构、微生物学、耐药性、体外活性、药效和药代动力学、分布、清 除、药物间相互作用、特殊人群的药代动力学、剂量、临床有效性、应用新领域、上市后监测等方面对莫西沙星年经验进行了详综述,莫西沙星在呼吸道组织具有强大的穿透力，杀菌效果更强*穿透指,42,与左氧氟沙星比较，莫西沙星更快速清除肺炎链球菌,. ; : ,小时内，左氧氟沙星与莫西沙星不同的细菌清除率,*,时间(),分离例菌株,莫西沙星 ；左氧氟沙星,时间(),小时内，莫西沙星快速清除致病菌，优于左氧氟沙星,左氧氟沙星清除剩余致病菌速度慢于莫西沙星,分离例菌株,莫西沙星 ；左氧氟沙星,对照组,左氧氟沙星,莫西沙星,用体外药代动力学模型()来模拟莫西沙星()，左氧氟沙星( )，司帕沙星( )在人体血清的药代动力学，比较其对肺炎链球菌的敏感性。在，和小时分布测定存活致病菌菌株数,对照组,左氧氟沙星,莫西沙星,*：单位面积中的活菌数,与左氧氟沙星比较，莫西沙星更快速清除肺炎链球菌 .,肾功能不全患者选择抗菌药物的原则,由于各种抗菌药物在不同程度上均需经肾脏排泄，对于肾功能不全患者，治疗呼吸道感染时需兼顾抗菌药物的安全性和临床疗效,安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及药物的肾毒性等,广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效、组织浓度高的抗菌药物,药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他药物，应选择药物相互作用少的抗菌药物,患者感染后较感染前的肾功能损害加重，伴有心力衰竭、心肌缺血、休克等，需应用强心等辅助治疗药物，使用抗菌药物时需注意药物相互作用,王睿.临床抗感染药物治疗学.,王伟铭 等.中国中西医结合肾病杂志().,肾功能不全患者选择抗菌药物的原则由于各种抗菌药物在不同程度上,44,莫西沙星不经细胞色素酶代谢，与其他药物相互作用少,药物领域,莫西沙星,左氧氟沙星,丙磺舒（肾内、泌尿）,茶碱（呼吸系统）,需密切观察,华法令（心血管）,需监测凝血酶原时间,阿替洛尔（心血管）,地高辛（心血管）,雷尼替丁（消化）,优降糖（内分泌）,监测血糖浓度,非甾体类抗炎药,（可能引发抽搐）,吗啡（镇痛）,钙剂,铁剂、抗酸剂（消化）,片剂间隔小时服用,间隔小时服用,莫西沙星说明书.,莫西沙星不经细胞色素酶代谢，与其他药物相互作用少药物领域莫,45,药物种类,正常给药方式与剂量,调整方法,肾功能不全时药物剂量调整：肌酐清除率(，)：调整剂量,血液透析患者给药方式,患者给药方式,减量,延长间期,氟喹诺酮类,左氧氟沙星,：,：,：,：,：,血透后按给药,首次剂量：,维持剂量：,莫西沙星,：,：,无需调整,连续性肾脏替代治疗,肾功能受损的患者(包括肌酐清除率)和慢性透析，如血液透析和持续性不卧床腹膜透析的患者，无需调整剂量,透析患者应用莫西沙星的用法用量,.莫西沙星说明书.,.中华人民共和国卫生部医政司.国家抗微生物治疗指南.北京:人民卫生出版社,调整方法肾功能不全时药物剂量调整：肌酐清除率(，)：调整剂量,46,用药原则,应选择安全性好的抗菌药物,患者多伴有肾功能损害，应注意抗菌药物的安全性，如心、肝、肾毒性等,肝肾双通道代谢，患者使用安全,莫西沙星作为新一代氟喹诺酮类抗菌药物成为治疗慢性肾衰竭合并肺炎的理想选择,莫西沙星优势,患者多合并其它基础疾病，同时使用多种其他药物,药物相互作用少,应选择药物相互作用少的抗菌药物,患者多病情危重，免疫功能低下,应选择广谱强效、组织浓度高的抗菌药物,广谱覆盖肺炎常见致病菌，起效迅速、组织穿透力强,慢性肾衰竭患者特点,用药原则应选择安全性好的抗菌药物患者多伴有肾功能损害，应注意,47,莫西沙星常见不良反应及处理,系统,症状,处理办法,神经系统,头痛、头晕,不能耐受时停药并对症治疗,心血管系统,间期延长,存在间期延长高危因素患者，避免应用,注意静滴速度，避免过快,出现时立即停药，对症治疗,胃肠道,恶心、呕吐、胃肠和腹部疼痛、腹泻,序贯疗法胃肠道不良反应发生率低,减慢滴速或减少剂量,不能耐受时停药并对症治疗,肝胆系统,转氨酶升高,立即停药，对症治疗,不停药而加用保肝药物可能有利,.莫西沙星说明书 .胡明礼.药学服务与研究().,.陈勇.中国医药指南. .霍文.中国老年学杂志.,莫西沙星常见不良反应及处理系统症状处理办法神经系统头痛、头晕,48,小 结,感染是导致慢性肾衰竭患者死亡的主要原因之一，其中下呼吸道感染最常见,治疗慢性肾衰竭合并肺炎的患者应重点考虑抗菌药物安全性，另外还需考虑抗菌药物抗菌谱、临床疗效及药物相互作用,莫西沙星治疗慢性肾衰竭合并肺炎具有诸多优势,肝肾双通道代谢，老年患者使用安全,广谱覆盖肺炎常见致病菌，呼吸道组织浓度高，起效迅速、穿透性强,药物间相互作用少,透析患者无需调整剂量,小 结感染是导致慢性肾衰竭患者死亡的主要原因之一，其中下呼,49,谢谢！,谢谢！,50,