垂体瘤规范化诊治--课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,华中科技大学同济医学院附属协和医院,*,单击此处编辑母版标题样式,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,华中科技大学同济医学院附属协和医院,*,垂体瘤的规范化诊治,高催乳素血症诊疗共识,中国肢端肥大症诊治规范,(,草案,),1,ppt课件,垂体瘤的规范化诊治 高催乳素血症诊疗共识,垂体大概,6,毫米，,重,0.40.9,克，位于颅底蝶鞍内,上方通过垂体柄与下丘脑相连,两侧海绵窦有第,III,、,IV,、,V,(2,、,4,）,VI,颅神经及颈内动脉穿行,前上方越过鞍隔为视交叉,鞍底为蝶窦顶,垂体的解剖关系,2,ppt课件,垂体大概6毫米，重0.40.9克，位于颅底蝶鞍内,垂体内分泌功能,TSH,ACTH/MSH,PRL,GH,LH/FSH,ADH,3,ppt课件,垂体内分泌功能TSHACTH/MSHPRLGHLH/FSHA,垂体瘤概述,垂体瘤,:,垂体前叶（,占大多数,),后叶 （极少）,每,100 000,人口中有垂体腺瘤患者,7.5,例,在尸检中有报告发现率为,11%-23%,正常人群随机,MRI,检查时垂体腺瘤发现率为,10%-38.5%,垂体腺瘤的,“,偶然发现率,”,会越来越高,有明显临床症状者占颅内肿瘤的,10%-15%,4,ppt课件,垂体瘤概述4ppt课件,垂体瘤的分类,大小分类,:,10mm,大腺瘤,10mm 大腺瘤 100ug/L,GH,腺瘤,: GH2.5ug/L,ACTH,腺瘤,:,血,ACTH46ug/L,激素测定应多次反复进行，必要时须作,内分泌功能实验,内分泌功能实验,抑制实验,: OGTT GH,抑制试验；地塞米松抑制试验,刺激实验,:,胰岛素兴奋实验、,TRH,试验和,CRH,刺激试验,13,ppt课件,内分泌激素测定 测定垂体激素与靶腺激素以判定内分泌功能 1,催乳素瘤诊断,血清,PRL,水平大于,200,微克,L,，基本可诊断,多为大腺瘤,血清,PRL,水平大于,100,微克,L,，多为小腺瘤,血清,PRL,水平,20-100,微克,L,，诊断困难，需做进一步检查（如瘤内出血、囊性变、坏死）须除外甲减、妊娠、药物等影响,14,ppt课件,催乳素瘤诊断血清PRL水平大于200微克L，基本可诊断,多,生长激素瘤诊断,正常值为,1ug-5ug/L,血浆,GH,可达正常值的,l0,100,倍以上,.,OGTT GH,抑制试验是肢端肥大症诊断和判断病情活动性的依据；而血清,IGF-1,水平是肢端肥大症诊断和判断病情活动性的最敏感、最可信指标。,生化诊断标准：,GH,：,OGTT,试验中，,GH,谷值,1ug/L,IGF-1,：高于同年龄，同性别正常人水平的,2,个标准差,15,ppt课件,生长激,影象定位诊断,1.,首选,MRI:,对垂体瘤定位十分精确,.,可以显示,2-3mm,的微腺瘤,以及垂体周围和下丘脑结构,2.,垂体,CT,扫描,:,能发现直径,3mm,以上的微腺瘤,3.,蝶鞍线检查,:,垂体瘤较大时平片可见蝶鞍扩大、鞍底下移、鞍背骨质破坏,一个正常的头颅,X,光片不能排除垂体瘤,垂体瘤影像学,16,ppt课件,影象定位诊断1.首选MRI:对垂体瘤定位十分精确. 可以显示,垂体瘤影像学,17,ppt课件,垂体瘤影像学17ppt课件,18,ppt课件,18ppt课件,治疗的适应症,观察随访,:,绝大多数无功能微腺瘤不需要任何治疗,干预治疗,:,肿瘤逐渐增大,有明确的内分泌功能紊乱,压迫症状,大腺瘤,19,ppt课件,治疗的适应症观察随访:绝大多数无功能微腺瘤不需要任何治疗19,垂体瘤的治疗,垂体瘤的治疗原则：,控制其紊乱的激素水平,保留或恢复垂体功能,缩小甚至消除肿瘤,消除颅内占位效应,治疗方法：,药物、手术和放射治疗,治疗方法选择：,根据肿瘤分泌激素种类和影像学结果,个性化、具体化和人性化,20,ppt课件,垂体瘤的治疗垂体瘤的治疗原则：20ppt课件,没有哪一种治疗能实现其“完全根治”,催乳素瘤首选药物治疗其他垂体瘤以手术,为主要治疗手段,放疗主要用于手术后的辅助治疗,伽码刀主要适合于术后有肿瘤残留或复发者，对于垂体微腺瘤的伽码刀治疗仍存在争议,不主张对青少年和育龄妇女采用伽码刀治疗,放疗后终生都有发生垂体功能低下的危险,前,10,年的发生率大约,50,70%,垂体瘤的治疗,21,ppt课件,没有哪一种治疗能实现其“完全根治”催乳素瘤首选药物治疗其,药物治疗：首选 手术治疗：,10%,放射治疗：辅助手段，一般不推荐,一、催乳素瘤的治疗,22,ppt课件,药物治疗：首选,（一）药物治疗,药物治疗是大多数泌乳素瘤的首选治疗,可缓解大多数催乳素瘤带来的问题,即使大腺瘤，一般也是首选药物治疗,溴隐亭最常用，其次为卡麦角林,其他：培高利特,(pergolide),、喹高利特,(quinagolide),、 甲麦角林,23,ppt课件,（一）药物治疗药物治疗是大多数泌乳素瘤的首选治疗23ppt,溴隐亭,长效多巴胺激动剂，,是治疗,催,乳素瘤安全有效的首选治疗药物,可使催乳素腺瘤缩小，恢复月经和排卵受孕，抑制病理性溢乳，,80%-90%,微腺瘤患者,PRL,可降至正常水平，并可使,70%,大腺,瘤患者,PRL,水平降至正常,小剂量开始渐次加量，起始剂量为,1.25mg,，常用剂量为,2.5-10.0mg/d,，大多数患者,5.0-7.5mg/d,已显效，达到疗效后，分,次减到维持量，通常为,1.25-2.5mg/d,24,ppt课件,溴隐亭 24ppt课件,华中科技大学同济医学院附属协和医院,服用溴隐亭应注意的问题,治疗剂量达到,PRL,水平正常,3-6,个月后，微腺瘤患者可开始减量，,大腺瘤患者在血清,PRL,维持正常,2,年以上，且瘤体缩小超过,50%,时,也可考虑减量,减量应缓慢分次，,2,个月一次，每次减量在原每日剂量基础,上减少,1.25mg,小剂量溴隐亭维持治疗期间，血清,PRL,保持正常，腺瘤基本消失,的患者，,5,年后可试行停药,25,ppt课件,华中科技大学同济医学院附属协和医院服用溴隐亭应注意的问题治疗,服用溴隐亭应注意的问题,突然停药可能导致反跳,有研究显示,长期,PRL,正常化后，多巴胺激动剂可以安全撤出。,长期使用多巴胺激动剂,2-3,年，突然停药可使,30%-40%,微腺瘤患者得到长期缓解,大腺瘤患者，突然停药可能有较高的复发几率，必须严密随访,服药期间可能怀孕,孕期一般停药观察,注意防止肿瘤急剧性的增大或者出血,停药后如反复流产或死胎者可维持用药度过孕期,26,ppt课件,服用溴隐亭应注意的问题突然停药可能导致反跳26ppt课件,华中科技大学同济医学院附属协和医院,催乳素瘤合并妊娠的处理,所有垂体腺瘤合并妊娠者，在妊娠期需要每,2,个月评估,1,次,溴隐亭治疗诱导的妊娠类似于自然妊娠过程，其自发性流产、胎死宫内、胎儿畸形等发生率无明显升高，对母婴的危险性都不大,基本处理原则：,将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内,未治疗的催乳素微腺瘤患者妊娠后约,5%,发生视交叉压迫,大腺瘤患者妊娠后出现该危险的可能性达,25%,以上,27,ppt课件,华中科技大学同济医学院附属协和医院催乳素瘤合并妊娠的处理27,华中科技大学同济医学院附属协和医院,高催乳素血症合并妊娠的处理,微腺瘤合并妊娠者，应在明确妊娠后停用溴隐亭,停药后定期测定血清,PRL,和检查视野,大腺瘤妇女，需经溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可妊娠,妊娠期间腺瘤再次增大者，给予溴隐亭仍能抑制其生长，但整个孕期须持续用药直至分娩,高催乳素血症诊疗共识,中华妇产科杂志，,2009,；,44:712-818,28,ppt课件,华中科技大学同济医学院附属协和医院高催乳素血症合并妊娠的处理,与溴隐亭比较，卡麦角林,在病人耐受性、并发症、,PRL,降低程度、性腺功能恢复，以及肿瘤体积缩小等方面的作用均优于溴隐亭。,70,的溴隐亭治疗无效的泌乳素瘤患者对卡麦角林反应很好。,不良反应低于溴隐亭，包括头痛、恶心、体位性低血压和乏力,其他药物：喹高利特,(quinagolide),和培高利特,(pergolide),很少使用 可用于其他药物不耐受或抵抗替代,卡麦角林,29,ppt课件,与溴隐亭比较，卡麦角林卡麦角林29ppt课件,(,二,),手术和放疗,手术治疗：约,10%,患者多巴胺激动剂治疗无效或持续性视野缺损,其他需要手术治疗的：,伴有神经系统体征的不稳定的垂体卒中,伴有神经系统症状的囊性大腺瘤,对多巴胺激动剂不耐受或抵抗,病人自己选择（尤其是大腺瘤且有生育愿望的女性）,妊娠期伴肿瘤增大症状且对多巴胺激动剂无反应的患者,手术方法：首选经蝶窦的垂体腺瘤切除术,放射治疗仅用于经过药物和手术治疗后，肿瘤仍迅速生长的病例,30,ppt课件,(二)手术和放疗手术治疗：约10%患者多巴胺激动剂治疗无效,华中科技大学同济医学院附属协和医院,高催乳素血症的治疗流程,高催乳素血症,垂体,MRI,随访，每年测,催乳素水平,多巴胺受体激动剂,单纯催乳素,水平增高,测定垂体其它,激素水平,监测症状及,催乳素水平,停药、随访监测,催乳素水平及,症状、每,1-2,年,行垂体,MRI,垂体手术治疗随访监测,催乳素水平及症状、每,1-2,年行,垂体,MRI,必要时放疗,无症状、,MRI,未见,异常或微腺瘤,大腺瘤,有症状,催乳素水平,轻度升高和,（或）其它垂体,激素水平变化,2,年内催乳素水平,正常或无症状，,微腺瘤无增大,催乳素水平仍升高,和（或）有症状,高催乳素血症诊疗共识,中华妇产科杂志，,2009,；,44:712-818,高催乳素血症诊疗共识,31,ppt课件,华中科技大学同济医学院附属协和医院高催乳素血症的治疗流程高催,手术治疗：,多数病人首选的治疗方案药物治疗：手术前后的辅助治疗或不适合手术者放射治疗：术后肿瘤持续存在或复发，且对药物治疗 耐受或抵抗的患者,二、垂体生长激素瘤的治疗,32,ppt课件,手术治疗：多数病人首选的治疗方案药物治疗：手术前后的,肢端肥大症治疗目标,将,GH,水平控制到随机,GH,水平,2.5 ug/L,而在口服葡萄糖负荷后,GH,水平,1 ug/L,使,IGF-,水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围,消除或者缩小肿瘤并防止其复发,消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方面的紊乱,垂体功能的保留以及重建内分泌平衡,垂体瘤的诊治指南,2007,年,10,月,23,日,33,ppt课件,肢端肥大症治疗目标垂体瘤的诊治指南 2007年10月23日,肢端肥大症的治疗药物,生长抑素（,SST,）类似物,多巴胺激动剂,GH,受体拮抗剂,根据临床疗效和安全性结果，生长抑素类似物是首选药物。,奥曲肽长效制剂（善龙）和兰瑞肽，目前是国际和国内推荐的最主要治疗药物,34,ppt课件,肢端肥大症的治疗药物 生长抑素（SST）类似物34ppt课件,华中科技大学同济医学院附属协和医院,垂体,GH,瘤治疗流程,N Engl J Med 2006; 355(24):2558-73,疾病控制,肢端肥大症的,临床表现,年龄与性别匹配的,IGF-1,水平,正常,升高,OGTT,后,GH,最低值,正常,不被抑制,排除活动性肢端肥大症,正常、垂体增大或缩小,垂体,MRI,垂体占位,垂体外肢端肥大症,分泌,GH,的垂体瘤,手术,疾病持续存在,SRL,疗效不满意或药物不耐受,加,GH,受体拮抗剂,再次手术或放射治疗,SRL,35,ppt课件,华中科技大学同济医学院附属协和医院垂体GH瘤治疗流程N En,三、垂体,ACTH,瘤的治疗,手术治疗,:,首选,手术切除垂体,ACTH,腺瘤是决定性治疗手段,对手术失败者仍需要额外的治疗：,肾上腺手术,药物治疗：作为手术的辅助治疗、禁忌或拒绝手术者,垂体神经内分泌抑制：,赛庚啶和丙戊酸钠，溴隐亭,肾上腺抑制药物：,美替拉酮，酮康唑，氨鲁米特和米托坦,放射治疗：,1,、再次垂体手术治疗失败,2,、侵袭性肿瘤,3,、手术和药物不能控制的皮质醇增多症,36,ppt课件,三、垂体ACTH瘤的治疗36ppt课件,垂体,ACTH,瘤治疗流程,37,ppt课件,垂体ACTH瘤治疗流程37ppt课件,垂体功能减退的靶腺激素替代治疗,肾上腺皮质激素,:,强的松,5mg,应激状态增加,2-5,倍剂量,甲状腺素,:,左甲状腺素,甲状腺素片,性激素,:,生理性补充,缺多少,补多少,38,ppt课件,垂体功能减退的靶腺激素替代治疗肾上腺皮质激素:强的松 5m,定期复查和随诊,定期复查的目的,:,了解治疗效果以便正确评价治疗疗效，及时发现是否有肿瘤残留或复发,随诊的内容,:,主要包括临床症状的观察，垂体激素水平的检测，复查垂体区,MRI,以及视力视野,定期随诊时间,:,早期随诊一般指术后,1-3,个月，近期随诊指术后,3,个月以后，远期随诊指术后,1,年以上,以后每年复查一次如果无复发迹象，,5,年后适当延长,39,ppt课件,定期复查和随诊定期复查的目的:了解治疗效果以便正确评价治疗疗,规范临床诊疗路径,早期诊断,全面评估,选取最佳治疗方案,跟踪随访，监测病情,内分泌科为主,内分泌科、神经外科、放疗科、影像科多科协作,内分泌科、神经外科、影像科、放疗科,40,ppt课件,规范临床诊疗路径 早期诊断全面评估选取最佳治疗方案跟踪随访，,Thank You !,41,ppt课件,Thank You !41ppt课件,