内科学心力衰竭-课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭,心力衰竭,1,内科学心力衰竭-课件,2,概 念,心力衰竭,(heart failure),是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。,概 念 心力衰竭(heart,3,心力衰竭的类型,左心衰、右心衰和全心衰,急性心衰和慢性心衰,收缩性心衰和舒张性心衰,心力衰竭的类型 左心衰、右心衰和全心衰,4,收缩和舒张功能不全的比较,收缩和舒张功能不全的比较,5,心力衰竭分期,A,期,(pre-heart failure ,前心衰阶段,):,有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。,B,期,(pre-clinical heart failure ,前临床心衰阶段,):,有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。,C,期,(clinical heart failure ,临床心衰阶段,):,有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 、体征。,D,期,(refractory end-stage heart failure ,难治性终末期心衰阶段,):,需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。,心力衰竭分期A期(pre-heart failure ,前心,6,心功能的分级（,NYHA,）,级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。,级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。,级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。,级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。,心功能的分级（NYHA ） 级：患者有心脏病，但活动量不受,7,6,分钟步行试验,轻度心功能不全 ：,426-550m,中度心功能不全 ：,150-425m,重度心功能不全 ：,150m,6分钟步行试验 轻度心功能不全 ：426-550m,8,病 因,基本病因,原发性心肌损害,心脏负荷过重,诱因,病 因 基本病因,9,原发性心肌损害,缺血性心肌损害,心肌炎和心肌病,心肌代谢障碍性疾病,原发性心肌损害缺血性心肌损害,10,心脏负荷过重,压力负荷（后负荷）过重,容量负荷（前负荷）过重,心脏瓣膜关闭不全（,valvular insufficiency,）,左、右心或动静脉分流性先心病,伴有全身血容量或循环血量增多疾病,心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重,11,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷,（舒张期容量）,后负荷,（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害,心肌炎或心肌病,心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流,左、右心分流或动静脉分流,全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷后负荷心率房室收缩,12,诱 因,感染,(infection),心律失常,(cardiac arrhythmia),血容量增加,过度体力消耗或情绪激动,治疗不当,原有心脏病变加重或并发其它疾病,诱 因 感染(infection),13,病理生理,代偿机制,体液因子的改变,舒张功能不全,心肌损害和心室重塑,病理生理 代偿机制,14,代偿机制,Frank-Starling,机制,心肌肥厚,神经体液的代偿机制,代偿机制Frank-Starling 机制,15,神经体液机制,交感神经兴奋性增强,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(renin-angiotensin-aldosterone system,，,RAAS),激活,神经体液机制交感神经兴奋性增强,16,Frank-Starling,机制,Frank-Starling 机制,17,心肌肥厚,18,心室重塑,心脏功能受损，导致心室扩大或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应的变化，也就是心室重塑过程。,心室重塑 心脏功能受损，导致心室扩大或心,19,心力衰竭,神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加,心肌氧供应降低,心肌细胞功能,障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化,疾病进展,血管紧张素,儿茶酚胺,毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素,-,血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,心力衰竭神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管,20,舒张功能不全,主动舒张功能障碍,其原因多为,Ca,2+,不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。,心室肌的顺应性减退,心肌肥厚,舒张功能不全 主动舒张功能障碍,21,内科学心力衰竭-课件,22,体液因子的改变,精氨酸加压素（,argininevasopressin,，,AVP,）,心钠肽（,atrial natriuretic peptide,，,ANP,）,脑钠肽（,brain natriuretic peptide,，,BNP,）,100pg/ml,（,35pg/ml,）,氨基末端,B,型利钠肽前体（,NT-proBNP )300pg/ml,（,150 ,mol/L/1.7 mg/dL, eGFR 60 mL/mim/,1.73 m2),肾病、肾充血、,ACEI/ARB,MRA,、脱水、,NSAIDs,和其它肾毒性药物,计算,eGFR,、考虑减少,ACE I/ARB,或,MRA,剂量（或延期加量）、检查钾和,BUN,、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充血较多利尿可能有帮助、审查药物治疗,贫血,(13g/dL/8.0 mmol/L,男, 12 g/dL/7.4mmol/L,女,),CHF,血液稀释,铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤,诊断性检查，考虑治疗,低钠血症,(150 mmol/L),水丢失,/,水摄入不足,评估水摄入、诊断性检查,低钾血症,(5.5 mmol/L),肾衰、补钾、,RAS,抑制剂,停止补钾,/,保钾利尿剂、减量,/,停止,ACEI/ARB,、,MRA,、评估肾功和尿,pH,、心动过缓和严重心律失常的危险,高糖血症,(6.5 mmol/L/117mg/dL),糖尿病、胰岛素抵抗,评估水化作用、处理糖不耐受,高尿酸血症,(500,mol/L/8.4 mg/dL),利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤,别嘌醇、减少利尿剂剂量,白蛋白高,(45g/L),脱水、骨髓瘤,再水化、诊断性检查,白蛋白低,(3.5,抗凝剂过量、肝充血,/,肝病、,药物相互反应,审查抗凝剂剂量、评估肝功能、审查治疗药物,CRP10 mg/L,中性白细胞升高,感染、炎症,诊断性检查,心衰时常见的实验室检查异常异常 原因临床意义肾损害(c,33,BNP/ NT-proBNP,脑钠肽（,brain natriuretic peptide,，,BNP,）,100pg/ml (35pg/ml ),氨基末端,B,型利钠肽前体（,NTproBNP),300pg/ml (125pg/ml ),BNP/ NT-proBNP脑钠肽（brain natriu,34,心衰时心电图检查最常见的异常,异常,原因,临床意义,窦性心动过速,失代偿心衰、贫血、发热、甲亢,临床评估，实验室检查,窦性心动过缓,阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦,审查治疗药物，实验室检查,房性心动过速,/,房扑,/,房颤,甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗,减慢,AV,传导、抗凝、药物复律、电复律、导管消融,室性心律失常,缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋地黄过量,实验室检查、运动试验、灌注,/,存活力研究、冠造、电生理检查、,ICD,心肌缺血,/,梗死,冠心病,超声心动图、肌钙蛋白、灌注,/,存活力研究、冠造、血管重建,Q,波,心肌梗死、肥厚性心肌病、,LBBB,、预激,超声心动图、灌注,/,存活力研究、冠造,左室肥大,高血压、主动脉病变、肥厚型心肌病,超声心动图,/CMR,AV,阻滞,心梗、药物中毒、心肌炎、结节病、遗传性心肌病、莱姆病,审查治疗药物、评估系统疾病、家族史,/,遗传检查、起搏器、,ICD,QRS,低电压,肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性,超声心动图,/CMR,、胸片、针对性淀粉样变性进一步影像检查（,CMR, 99mTc-DPD,扫描）心内膜心肌活检,QRS,间期,120ms,并呈,LBBB,图形,心电、机械失同步,超声心动图、,CRT-P, CRT-D,心衰时心电图检查最常见的异常异常 原因临床意义窦性心动,35,X,线检查,心影大小及外形,肺淤血,间质性肺水肿（,pulmonary interstitial edema,）,肺泡性肺水肿（,pulmonary alveolar edema,）,胸腔积液（,pleural effussion,）,X线检查心影大小及外形,36,表,8,心衰患者常见的超声心动图异常,测量,异常,临床意义,与收缩功能相关参数,LVEF,降低,(50%),左室整体收缩功能不全,LV,内径缩短率,降低,(32,mm/m,2,容量,97 mL/m,2,),可能为容量负荷过重性心衰,左室收缩末内径,增加,(,直径,45mm,25 mm/m,2,容量,43mL/m,2,),可能为容量负荷过重性心衰,左室流出道速度时间积分,降低,(34mL/m,2,）（过去或现在）,LV,充盈压增高,左室质量指数,增加：女性,95g/m,2,，男性,115 g/m,2,高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病,与瓣膜功能相关参数,瓣膜结构和功能,瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）,可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术,其它参数,RV,功能（如,TAPSE),降低,(TAPSE 3.4m/s),RV,收缩压增高,收缩期肺动脉压力,增高,(50 mmHg),可能肺动脉高压,下腔静脉,扩张，不随吸气塌陷,右房压增高；,RV,功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能,心包,心包积液、心包积血、钙化,考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎,表8 心衰患者常见的超声心动图异常测量 异常临床意义与,37,表,9,在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声心动图测量指标,测量指标,异常,临床意义,e,降低,(8cm/s,间隔, 10,cm/s,侧壁,或,15),左室充盈压高,低,(2),左室充盈压高,容量负荷过重,“松弛受损”,(30 ms,左室充盈压高,表9 在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声心动图测量指标测量,38,内科学心力衰竭-课件,39,有创性血流动力学检查,CI 2.6,4.0L/min.m,2,PCWP 12mmHg,有创性血流动力学检查 CI 2.64.0L/min.m2,40,心力衰竭的诊断,HF-REF,的诊断需要满足,3,个条件,1,HF,的典型症状,2,HF,的典型体征,3,LVEF,降低,HF-PEF,的诊断需要满足,4,个条件条件,1,HF,的典型症状,2,HF,的典型体征,3,LVEF,正常或轻度降低，,LV,无扩大,4,相关的结构性心脏病变（,LV,肥厚,/LA,大）和,/,或舒张功能不全,心力衰竭的诊断HF-REF 的诊断需要满足 3 个条件1H,41,表,3,心力衰竭的症状和体征,症状,体征,典型,较特异,气促,颈静脉压升高,端坐呼吸,肝颈静脉回流征,阵发性夜间呼吸困难,第,3,心音（奔马律）,运动耐力降低,心尖搏动侧面移位,疲劳、乏力，运动后恢复时间延长,心脏杂音,踝部水肿,不太典型,不太特异,夜间咳嗽,外周水肿（踝部、骶部、阴囊）,喘息,肺部水泡音,体重增加（,2kg/W,）,空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）,体重减轻（晚期心衰）,心动过速,肿胀感,脉搏不规则,食欲丧失,呼吸加快（,16,次,/,分）,意识模糊（尤其是老年人）,肝大,抑郁,腹水,心悸,组织消耗（恶病质）,昏厥,表3 心力衰竭的症状和体征症状体征典型 较特异气促颈静脉压,42,对于疑似,HF,患者的诊断流程图,疑 似 心 衰,急性起病,非急性起病,ECG,胸 片,ECG,可能胸 片,BNP/NTpro BNP,超声心动图,超声心动图,BNP/NTpro BNP,ECG,正常,和,NTpro BNP,300pg/ml,或,BNP,100pg/ml,ECG,异常,和,NTpro BNP300pg/ml,或,BNP100pg/ml,ECG,异常,和,NTpro BNP125pg/ml,或,BNP,35pg/ml,ECG,正常,和,NTpro BNP,125pg/ml,或,BNP,35pg/ml,心衰不可能,心衰不可能,超声心动图,如证实心衰，则明确病因和启动适宜治疗,对于疑似HF患者的诊断流程图疑 似 心 衰急性起病非急性起病,43,诊 断,左心衰竭,(left heart failure),右心衰竭,(right heart failure),全心衰竭,(total heart failure,),诊 断左心衰竭(left heart failure),44,鉴别诊断,急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别,右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别,心源性哮喘,支气管哮喘,病 史,老年人多见,有心脏病史（高血压、心梗等）,青年人多见,有过敏史,症 状,常在夜间发生，坐起或站立后可缓解,严重时咳白色或粉红色泡沫痰,冬春季易发,咳白色粘痰,体 征,心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音,心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸,X,线检查,心脏大 肺淤血,心脏正常，肺气肿征,治 疗,强心利尿扩管有效,氨茶碱、激素,鉴别诊断 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别 右心衰需与心,45,治疗目标,防止和延缓心衰的发生发展；,纠正血流动力学异常，缓解症状；,提高运动耐量，改善生活质量；,改善长期预后，降低死亡率与住院率。,治疗目标 防止和延缓心衰的发生发展；,46,治疗原则,去除心衰发生发展的始动机制,病因治疗。,调节心衰的代偿机制，减少其负面效应，阻止或延缓心室重塑的进展。,治疗原则去除心衰发生发展的始动机制病因治疗。,47,一般治疗,生活方式管理：患者教育,体重管理,饮食管理,休息与运动训练,病因治疗：治疗原发病，消除诱因,一般治疗生活方式管理：患者教育,48,药物治疗,药物治疗,49,利尿剂,通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改善症状的基石。但不能作为单一治疗。适量应用至关重要。小剂量起始，逐渐加量，一般控制体重下降,0.5-1kg/d,直至干重。主要副作用是电解质紊乱。,利尿剂 通过排钠利水对缓解淤血症状，减,50,内科学心力衰竭-课件,51,利尿剂的作用,皮质,髓质,髓襻,集合管,噻嗪类,抑制远曲小管吸收,a,保钾利尿剂,抑制远曲小管吸收,Na,襻利尿剂,抑制髓襻升支排,Na,、,K,利尿剂的作用皮质髓质髓襻集合管噻嗪类,52,袢利尿剂,作用于,Henle,袢的升支粗段，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，口服后,2,4h,达高峰。静脉注射,10min,内起效，作用持续,3,4h,。,袢利尿剂 作用于H,53,袢利尿剂,呋塞米（,furosemide,）,20,100mg,qd,或,qod,、,bid po,iv.,袢利尿剂呋塞米（furosemide）,54,噻嗪类利尿剂,作用于肾远曲小管近端和,Henle,袢的升支远端，抑制钠的再吸收。由于钠,-,钾交换也使钾的吸收降低。中效利尿剂，轻度心衰首选此药。,GFR30ml/min,时作用明显受限。抑制尿酸排泄，长期大剂量应用可影响糖、脂代谢。,噻嗪类利尿剂 作用于肾远,55,噻嗪类利尿剂,氢氯噻嗪（,hydrochlorothiazide,）,12.5,50mg,qd,，,qod,或,2/W po,噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazi,56,保钾利尿剂,螺内酯（,aldactone,）,氨苯蝶啶,阿米诺利,保钾利尿剂 螺内酯（aldactone）,57,螺内酯,作用于肾远曲小管远端，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿。,20mg tid po,螺内酯 作用于肾远曲小管远端，干扰醛固酮,58,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT,1,受体,AT,2,受体,AT,3,受体,AT,4,受体,血管收缩,增殖,基质形成,醛固酮分泌,血管舒张,抗增殖,凋亡,血管完整性,PAI-1,？,ACEI,抑,制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张,一氧化氮,前列腺素,EDHF,无活性肽,BK B,2,受体,ACE,抑制剂,拮抗神经体液机制，抑制心室重塑,ARB,阻,断,ACE血管紧张素原肾素Ang IAng IIAT1受体AT2,59,ACEI,常用药物,卡托普利（,captopril,）,12.5,25mg bid po,苯那普利（,benazepril,）,5,10mg qd po,培哚普利,（,perindopril,）,2,4mg qd po,ACEI常用药物 卡托普利（captopril）,60,ACEI,副作用,低血压,肾功能一过性恶化,高血钾,干咳：,50%,（,12W,）,ACEI副作用 低血压,61,禁用,ACEI,无尿性肾功能衰竭,妊娠哺乳期妇女,对,ACEI,药物过敏者,（血管性水肿）,禁用 ACEI无尿性肾功能衰竭,62,慎用,ACEI,双侧肾动脉狭窄,CREA225,mol/L,K,+,5.5 mol/L,SBp90mmHg,慎用 ACEI双侧肾动脉狭窄,63,AT,1,拮抗剂,缬沙坦（,valsartan,）,80,160mg 1,2/d po,坎地沙坦（,candesartan,）,2,4mg 1,2/d po,AT1拮抗剂,64,醛固酮受体拮抗剂,螺内酯,20mg 1,2/d po,依普利酮,醛固酮受体拮抗剂 螺内酯,65,受体阻滞剂,卡维地洛（,carvedilol,）,美托洛尔（,metoprolol,）,比索洛尔,（,bisoprolol,）,受体阻滞剂 卡维地洛（carvedilol）,66,受体阻滞剂禁忌证,支气管痉挛性疾病,心动过缓,(HR60,次,/,分,),二度、三度房室传导阻滞,严重的周围血管疾病,受体阻滞剂禁忌证支气管痉挛性疾病,67,受体阻滞剂 起始剂量,卡维地洛,3.125mg bid po,美托洛尔,6.25mg bid po,比索洛尔,1.25mg qd po,受体阻滞剂 起始剂量卡维地洛,68,受体阻滞剂目标剂量,卡维地洛,25mg bid po,美托洛尔,50mg bid po,比索洛尔,5mg qd po,受体阻滞剂目标剂量 卡维地洛,69,洋地黄类药物,可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但不影响生存率。,洋地黄类药物 可明显改善症状，减少住院率,70,洋地黄药理作用,抑制心肌细胞膜的,Na,+,-K,+,ATP,酶,正性肌力作用：,电生理作用：,迷走神经兴奋作用：,作用于迷走神经传入神经，提高心脏压力感受器的敏感性。,抑制肾素分泌：,作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。,洋地黄药理作用 抑制心肌细胞膜的Na+-K+ ATP酶,71,内科学心力衰竭-课件,72,常用洋地黄制剂,地高辛（,digoxin,）,毛花苷丙（,lanatoside C,）,常用洋地黄制剂 地高辛（digoxin）,73,地 高 辛,0.125mg- 0.25mg qd po,口服后经小肠吸收,2,3h,血浓度达高峰，,4,8h,获最大效应，,85%,由肾脏排出，,T,1/2,36h,，维持量给药方法，适用于中度心力衰竭维持治疗，中毒发生率,4,11%,。,地 高 辛 0.125mg- 0.25m,74,毛花苷丙,0.2,0.4mg iv. q2,4h,，,0.8,1.2mg/24h,注射后,10min,起效，,1,2h,达高峰，负荷量给药方法，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。中毒发生率,20,30%,。,毛花苷丙 0.20.4mg iv.,75,洋地黄适应证,心力衰竭,快速性室上性心律失常,洋地黄适应证 心力衰竭,76,洋地黄禁忌证,绝对禁忌证,洋地黄中毒,相对禁忌证,洋地黄禁忌证 绝对禁忌证,77,洋地相对黄禁忌证,肥厚梗阻型心肌病（,hypertrophic obstructive cardiomyoopathy,，,HOCM,）,单纯性二尖瓣狭窄,二、三度房室传导阻滞,室性心动过速（,ventricular tachycardia,，,VT,）,急性心肌梗死（,acute myocardial infarction,，,AMI,），, 2.0ng/ml(,在治疗剂量下，地高辛血浓度 为,1.0,2.0ng/ml),。,洋地黄中毒表现胃肠道反应,83,影响洋地黄中毒的因素,心肌缺血,缺氧,低血钾、低血镁,甲状腺功能减退,肾功能不全、低体重,药物相互作用,胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米、 阿斯匹林、,ACEI,影响洋地黄中毒的因素心肌缺血,84,洋地黄中毒的处理,立即停药，单发室性期前收缩，,I,o,AVB,等停药后常自动消失。,快速性心律失常者，补钾，利多卡因、苯妥英钠。,缓慢性心律失常者，阿托品,0.5,1.0mg ih./iv.,。,洋地黄中毒的处理 立即停药，单发室性期前收缩，IoAVB等停,85,非洋地黄类正性肌力药,肾上腺能,受体兴奋剂,多巴胺、多巴酚丁胺,2,5g/min.kg,。,磷酸二酯酶抑制剂,氨力农、米力农,非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂,86,心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的状态，过度或长期应用正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，使心肌损害更为加重，而导致死亡率反而增高。,心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的,87,抗心衰药物治疗进展,rhBNP,：,奈西立肽,左西孟旦,伊伐布雷定,AVP,受体拮抗剂：,托伐普坦,肾素拮抗剂：,阿利吉仑,抗心衰药物治疗进展rhBNP：奈西立肽,88,内科学心力衰竭-课件,89,其他治疗,血液滤过或超滤,心脏再同步化治疗,机械辅助循环,:,主动脉内球囊反搏,左心室机械辅助装置,心脏移植,细胞替代治疗,其他治疗血液滤过或超滤,90,内科学心力衰竭-课件,91,对窦性心律尽管用了优化的药物治疗,NYHA,心功能,III,级和不卧床,IV,级心衰且射血分数持续降低的患者 推荐用心脏再同步化治疗（,CRT,）,推 荐,推荐,类别,证据,水平,LBBB QRS,波图形,对窦性心律、,QRS,间期,120 ms,、呈,LBBB QRS,图形、,EF35%,、功能状态良好、预期生存,1,年的患者，推荐植入,CRT-P/CRT-D,以降低因心衰住院和过早死亡的危险,I,A,非,LBBB QRS,图形,无论,QRS,图形如何，对窦性心律、,QRS,间期,150ms,、,EF35%,、功能状态良好、预期生存,1,年的患者，应考虑植入,CRT-P/CRT-D,以降低因心衰住院和过早死亡的危险,IIa,A,对窦性心律尽管用了优化的药物治疗 NYHA心功能 III 级,92,对窦性心律尽管用了优化的药物治疗,NYHA,心功能,II,级且射血分数持续降低的患者 推荐用心脏再同步化治疗（,CRT,）,推 荐,推荐,类别,证据,水平,LBBB QRS,波图形,对窦性心律、,QRS,间期,130 ms,、呈,LBBB QRS,图形、,EF30%,、功能状态良好、预期生存,1,年的患者，推荐植入,CRT,、最好是,CRT-D,以降低因心衰住院和过早死亡的危险,I,A,非,LBBB QRS,图形,无论,QRS,图形如何，对窦性心律、,QRS,间期,150ms,、,EF30%,、功能状态良好、预期生存,1,年的患者，应考虑植入,CRT,、最好是,CRT-D,以降低因心衰住院和过早死亡的危险,IIa,A,对窦性心律尽管用了优化的药物治疗 NYHA 心功能 II级且,93,内科学心力衰竭-课件,94,内科学心力衰竭-课件,95,内科学心力衰竭-课件,96,内科学心力衰竭-课件,97,内科学心力衰竭-课件,98,内科学心力衰竭-课件,99,慢性收缩性心力衰竭治疗小结,(,按心力衰竭分期,),A,期：,积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素。,B,期：,除,A,期中的措施外，有适应证的患者使用,ACEI,、,受体阻滞剂。,C,期及,D,期：,按,NYHA,心功能分级进行治疗。,慢性收缩性心力衰竭治疗小结(按心力衰竭分期)A期：积极治疗,100,慢性收缩性心力衰竭治疗小结,(,按,NYHA,心功能分级,),NYHA,心功能,级：,控制危险因素；,ACEI,。,NYHA,心功能,级：,ACEI,；利尿剂；,受体阻滞剂；地高辛用或不用。,NYHA,心功能,级：,ACEI,；利尿剂；,受体阻滞剂；地高辛。,NYHA,心功能,级：,ACEI,；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用,受体阻滞剂。,慢性收缩性心力衰竭治疗小结 (按NYHA心功能分级)NYH,101,舒张性心力衰竭的治疗,积极寻找并治疗基础病因,降低肺静脉压：,限制钠盐摄入，适量应用利尿剂和,/,或硝酸盐制剂。,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,ACEI/ARB,维持窦性心律、房室顺序传导。,禁用正性肌力药物,舒张性心力衰竭的治疗 积极寻找并治疗基础病因,102,内科学心力衰竭-课件,103,急性心力衰竭,急性心力衰竭,104,概 念,是指心力衰竭急性发作和,/,或加重的一种临床综合症。,概 念 是指心,105,类型,急性左心衰竭,急性右心衰竭,非心源性急性心衰：,高心排血量综合征,严重肾脏疾病（心肾综合征）,严重肺动脉高压,类型急性左心衰竭,106,急性左心衰竭病因,急性冠脉综合症,感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍,高血压急症,严重快速性和缓慢性心律失常,急性重症心肌炎、围生期心肌病,输液过多过快,急性左心衰竭病因 急性冠脉综合症,107,急性左心衰竭,发病机制,急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减少，左心室舒张末期压,( left ventricular end-diastolic pressure,，,LVEDP),迅速升高，静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。严重时可发生心源性休克。,急性左心衰竭发病机制 急性发作或加重的,108,Killip,分级,级：无心力衰竭。,级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗 音,50%,肺野。,级：心源性休克。,Killip分级级：无心力衰竭。,109,急性左心衰竭,临床表现,突发严重呼吸困难，,R30,40,次,/,分,强迫坐位,面色灰白，发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽,咯粉红色泡沫状痰。神志模糊，心源性休克。两肺满布湿罗音和哮鸣音，,HR,快、,S,1,弱,、,S,3,、,P,2,亢进。,急性左心衰竭临床表现 突发严重,110,同一患者治疗前后胸片比较,男性，,70,岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善,2003.5.30,2003.6.11,同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者,111,急性左心衰竭诊断和鉴别诊断,诊断,鉴别诊断,急性左心衰竭诊断和鉴别诊断 诊断,112,急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理）,疑似急性心衰,病史,/,体检（包括血压、呼吸） 胸片,超声心动图或利钠肽（或两者）,ECG,氧饱和度 血生化 全血细胞计数,通气,/,系统,氧合不足？,a,致命心律失常,/,心动过缓？,b,BP 85mmHg,或休克,c,急性机械原因,/,严重瓣膜病,e,急性冠脉,综合征,d,给氧,无创通气,气管插管,电复律,起搏,正性肌力,/,升压药,MCS,（,IABP,）,冠脉再灌注,抗栓治疗,超声心动图,手术,/,经皮介入,急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理） 疑似急性心衰,113,治 疗,体位,:,坐位、双腿下垂,吸氧,救治准备,镇静：吗啡,35mg iv,q15min 23,次,快速利尿,:,呋塞米,2040mg iv,q4h,氨茶碱,正性肌力,或升压,药物：毛花苷丙,米力农,多巴酚丁胺,多巴胺,去甲肾上腺,血管扩张剂：,硝普钠,硝酸甘油,奈西立肽,超滤,机械辅助循环,病因治疗,治 疗 体位:坐位、双腿下垂,114,静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂,血管扩张剂,剂 量,主要副作用,其 它,硝酸甘油,开始,10-20,g/min,，,增加到,200 ,g/min,低血压、头痛,连续使用可耐药,硝酸异山梨酯,开始,1mg/h,，增加到,10mg/h,低血压、头痛,连续使用可耐药,硝普钠,开始,0.3,g/kg/min,，,增加到,5,g/kg/min,低血压、异氰酸盐中毒,对光过敏,奈西立肽,a,静推,2,g/kg+0.01,g/kg/min,输注,低血压,静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂血管扩张剂 剂 量主要,115,用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物,药 物,静脉推注,输入速率,多巴酚丁胺,否,2,20,g/kg/min (,+),多巴胺,否,5,g/kg/min:(,+),升压作用,(+),米力农,25,75,g/kg,持,10,20min,0.375,0.75,g/kg/min,依诺昔酮,0.5,1.0mg/kg,持续,5,10min,5,20,g/kg/min,左西孟坦,a,12,g/kg,持续,10min(,可选,)b,0.1,g/kg/min,可增加到,0.05,或,0.2,g/kg/min,去甲肾上腺素,否,0.2,1.0,g/kg/min,肾上腺素,复苏时可用,1mg i.v.,每,3-5min,可重复用,0.05,0.5,g/kg/min,用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物药 物,116,