慢性乙肝诊治--课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,慢性乙型肝炎诊断和治疗,( The,diagnosis and treatment of hepatitis B,),1,ppt课件,慢性乙型肝炎诊断和治疗( The diagnosis,1,乙型肝炎病毒,(HBV),属嗜肝,DNA,病毒科,(hepadnaviridae),，基因组长约,3.2kb,，为部分双链环状,DNA,。,HBV,的抵抗力较强，但,6510 h,、煮沸,10 min,或高压蒸气均可灭活,HBV,。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对,HBV,也有较好的灭活效果。,病原学,2,ppt课件,乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科 (hepadn,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,慢性乙肝诊治-课件,4,病原学,HBV,侵入肝细胞后，部分双链环状,HBV DNA,在细胞核内以负链,DNA,为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状,DNA (cccDNA);,然后以,cccDNA,为模板，转录成几种不同长度的,mRNA,，分别作为前基因组,RNA,和编码,HBV,的各种抗原。,cccDNA,半寿,(,衰,),期较长，很难从体内彻底清除。,5,ppt课件,病原学HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核,5,病原学,HBV,已发现有,AI 9,个基因型，在我国以,C,型和,B,型为主。,HBV,基因型和疾病进展和干扰素,治疗效果有关。与,C,基因型感染者相比，,B,基因型感染者较早出现,HBeAg,血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌,;,并且,HBeAg,阳性患者对干扰素,治疗的应答率高于,C,基因型,;A,基因型患者高于,D,基因型 。,6,ppt课件,病原学HBV已发现有AI 9个基因型，在我国以C型和B型为,6,乙肝病毒,Hepatitis B virus,HBV,在血清中的存在形式,7,ppt课件,乙肝病毒Hepatitis B virus HBV在血清中的,7,8,ppt课件,8ppt课件,8,流行病学,HBV,感染呈世界性流行，但不同地区,HBV,感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约,20,亿人曾感染过,HBV,，其中,3.5,亿人为慢性,HBV,感染者，每年约有,100,万人死于,HBV,感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌,(HCC),。,9,ppt课件,流行病学 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行,9,流行病学,2006,年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国,159,岁一般人群,HBsAg,携带率为,7.18%,。据此推算，我国现有慢性,HBV,感染者约,9300,万人，其中慢性乙型肝炎患者约,2000,万例。,2014,年全国,129,岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，,14,岁、,514,岁和,1529,岁人群,HBsAg,流行率分别为,0.32%,、,0.94%,和,4.38%,（中国,CDC,）。,10,ppt课件,流行病学2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1,10,流行病学,HBV,是血源传播性疾病,经血,(,如不安全注射等,),传播,母婴传播,性接触传播,11,ppt课件,流行病学HBV是血源传播性疾病11ppt课件,11,流行病学,HBV,不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作,(,包括共用计算机等办公用品,),、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染,HBV,。流行病学和实验研究亦未发现,HBV,能经吸血昆虫,(,蚊、臭虫等,),传播。,12,ppt课件,流行病学HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生,12,HBV,感染的自然史,感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素,HBV,感染的自然史一般可人为地划分为,4,个期：,免疫耐受期,免疫清除期,非活动或低,(,非,),复制期,再活动期,13,ppt课件,HBV感染的自然史感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素 13,13,感染,HBV,之后,乙肝病毒只对肝脏,“,情有独衷,”,急性乙肝,6,个月,HBV,被清除,产生保护性抗体,机体知道如何保护我们不再感染,HBV,慢乙肝,6,个月,如果,6,个月后仍然没有清除,HBV,，就成为慢乙肝,意味着：,HBV,一直停留在肝脏和血液中,有相当部分的患者转为慢性乙肝,14,ppt课件,感染HBV之后乙肝病毒只对肝脏“情有独衷”急性乙肝6个月,14,成为慢乙肝之后,全球， 人为慢性,HBV,感染者，每年约有 人死于,HBV,感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌,您知道吗,?,3.5,亿,100,万,肝脏“结痂”,(,纤维组织形成,),肝硬化,肝衰竭,，肝细胞无力工作,肝癌,HBV,悄悄地、不断地攻击肝细胞,15,ppt课件,成为慢乙肝之后全球， 人为慢性HBV感染,15,临床表现,乙肝肝硬化并发症和终末期肝病,/,肝衰竭,腹水、自发性腹膜炎,消化道出血,脾功能亢进,肝性脑病,肝功能衰竭,原发性肝癌,乏力,食欲减退,厌食油腻,消化不良,腹胀,上腹隐痛,黄疸,（皮肤、眼睛、尿）,皮肤瘙痒,肝掌、蜘蛛痣,牙龈出血、鼻出血,16,ppt课件,临床表现乙肝肝硬化并发症和终末期肝病乏力16ppt课件,16,17,ppt课件,17ppt课件,17,18,ppt课件,18ppt课件,18,19,ppt课件,19ppt课件,19,20,ppt课件,20ppt课件,20,21,ppt课件,21ppt课件,21,22,ppt课件,22ppt课件,22,正规医院,专业医生,正确的诊断方法,我得了乙肝吗？,如何确定是否患了乙肝,23,ppt课件,正规医院专业医生正确的诊断方法我得了乙肝吗？如何确定是否,23,诊断乙肝的原则,测定乙肝病毒标志,肝生化功能、临床检查,肝生化功能、临床检查、肝活检,测定其他肝炎病毒标志,作好鉴别诊断,乙肝是否存在,肝脏是否有病,肝脏疾病发展趋势如何,是否合并其它病毒性肝炎,是否同其他疾病混淆,24,ppt课件,诊断乙肝的原则测定乙肝病毒标志肝生化功能、临床检查肝生化功能,24,乙肝血清学检测：乙肝抗原,表面抗原 (,HBsAg),最先出现的血清学标志,持续时间 6 个月 = 慢性感染,现症感染的标志,e,抗原(,HBeAg),病毒复制的标志,阴性不一定表示无病毒复制,前,C,区突变：,1896,位鸟嘌呤取代腺嘌呤，,TGG,TAG,为终止密码，,HBeAg,不表达,25,ppt课件,乙肝血清学检测：乙肝抗原表面抗原 (HBsAg) e 抗原(,25,乙肝血清学检测：乙肝抗体,在,HBsAg,转阴后恢复的标志,乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志,同时存在,HBeAg,阴转则提示预后良好,若同时存在,HBV DNA,阳性则提示,HBV,基因突变,提示现症或继往感染,与病情恢复或免疫力无关,表面抗体,(,抗-,HBs),e,抗体,(,抗-,HBe),核心抗体,(,抗-,HBc),26,ppt课件,乙肝血清学检测：乙肝抗体在HBsAg 转阴后恢复的标志表面抗,26,HBsAg,抗,-HBs,HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,临床意义,现症感染者，传染性强，大三阳,现症感染者，传染性低，小三阳,现症感染者，传染性低,+,乙肝恢复期，必要时查,HBV DNA,既往感染过，不需再注射疫苗,既往感染过，需再接种疫苗,接种疫苗获得免疫力,乙肝,“,两对半,”,意义如何？,27,ppt课件,HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义,27,乙肝病毒,DNA,检测,HBV DNA,：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接,了解体内病毒载量和复制情况；并可用于,判断抗病毒治疗的效果,28,ppt课件,乙肝病毒DNA检测HBV DNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直,28,生物化学检查,血清,ALT,和,AST,血清胆红素,血清白蛋白,凝血酶原时间,(PT),及,PTA,胆碱酯酶,甲胎蛋白,(AFP),29,ppt课件,生物化学检查 血清ALT和AST 29ppt课件,29,我的病情严重吗？,-,组织学,直观评价肝脏炎症、细胞损伤、肝纤维化 肝硬化程度,30,ppt课件,我的病情严重吗？-组织学直观评价肝脏炎症、细胞损伤、肝纤维化,30,临床诊断,既往有乙型肝炎病史或,HBsAg,阳性超过,6,个月，现,HBsAg,和（或）,HBV DNA,仍为阳性者，可诊断为慢性,HBV,感染。,31,ppt课件,临床诊断31ppt课件,31,临床诊断,根据,HBV,感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性,HBV,感染分为：,慢性乙型肝炎,1,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎,2,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎,根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。,32,ppt课件,临床诊断根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他,32,临床诊断,乙型肝炎肝硬化,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。,1,代偿期肝硬化,2,失代偿期肝硬化,亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期,33,ppt课件,临床诊断乙型肝炎肝硬化33ppt课件,33,临床诊断,乙肝病毒携带者,1,慢性,HBV,携带者,2,非活动性,HBsAg,携带者,隐匿性慢性乙型肝炎,34,ppt课件,临床诊断乙肝病毒携带者34ppt课件,34,治疗,慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,35,ppt课件,治疗慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、,35,慢乙肝治疗的关键：抗病毒治疗,中国慢性乙肝防治指南指出：,抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,36,ppt课件,慢乙肝治疗的关键：抗病毒治疗中国慢性乙肝防治指南指出： 3,36,慢性乙型肝炎治疗的总体目标：,最大限度地长期抑制,HBV,，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,（,hepatocellular carcinoma,，,HCC,）,及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,2015,版慢乙肝防治指南,37,ppt课件,慢性乙型肝炎治疗的总体目标：2015版慢乙肝防治指南37pp,37,主要分为两类：,干扰素类：普通干扰素和聚乙二醇干扰素,核苷,(,酸,),类药物：我国上市的有,5,种,拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦,抗乙肝病毒药物,乙肝病毒很难从体内彻底清除，需要长期治疗,2015,版慢乙肝防治指南,38,ppt课件,主要分为两类：抗乙肝病毒药物2015版慢乙肝防治指南38pp,38,2015,版,乙肝指南,明确指出强效低耐药的代表药物替诺福韦酯和恩替卡韦为慢性乙肝初治患者的首选口服用药，而不推荐高耐药药物。,39,ppt课件,2015版乙肝指南明确指出强效低耐药的代表药物替诺福韦酯,39,抗病毒治疗的一般适应证,（,1,）,HBeAg,阳性者，,HBV DNA 10,5,copies/m l,（相当于,20000 IU/mL,）；,HBeAg,阴性者，,HBV DNA 10,4,copies/m l,（相当于,2000 IU/mL,）；,(2) ALT 2ULN,；如用干扰素治疗，,ALT,应,10ULN,，血清总胆红素应,2ULN,；,(3) ALT 30,岁者，建议行肝活组织检查或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。,（,3,）对,ALT,持续正常但年龄较大者（,30,岁），若有肝硬化或,HCC,家族史，建议行肝活组织检查或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。,（,4,）存在肝硬化的客观依据时，无论,ALT,和,HBeAg,情况，均建议积极抗病毒治疗。,在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的,ALT,升,高，也应排除应用降酶药物后,ALT,暂时性正常。,41,ppt课件,对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之,41,乙肝预防推荐意见,流行病学和预防,推荐意见,1,：对,HBsAg,阳性母亲的新生儿，应在出生后,24h,内尽早（最好在出生后,12h,内）注射,HBIG,，剂量应,100 IU,，同时在不同部位接种,10,g,重组酵母乙型肝炎疫苗，在,1,个月和,6,个月时分别接种第,2,和第,3,针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（,A1,）,推荐意见,2,：,对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为,10,g,重组酵母或,20,g CHO,重组乙型肝炎疫苗（,A1,）,2015,版慢乙肝防治指南,42,ppt课件,乙肝预防推荐意见流行病学和预防2015版慢乙肝防治指南4,42,乙肝预防推荐意见,推荐意见,3,：,新生儿在出生,12h,内注射,HBIG,和乙型肝炎疫苗后，可接受,HBsAg,阳性母亲的哺乳（,B1,）,43,ppt课件,乙肝预防推荐意见推荐意见3：新生儿在出生12h内注射HBI,43,乙肝预防推荐意见,推荐意见,4,：,对免疫功能低下或无应答,者，应增加疫苗的接种剂量,（如,60,g,）和针次；对,3,针免疫程序无应答者可再接种,1,针,60,g,或,3,针,20,g,重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第,2,次接种乙型肝炎疫苗后,1-2,个月检测血清中抗,-HBs,，如仍无应答，可再接种,1,针,60,g,重组酵母乙型肝炎疫苗（,A1,）。,44,ppt课件,乙肝预防推荐意见推荐意见4：对免疫功能低下或无应答44pp,44,抗病毒治疗推荐意见,HBeAg,阳性,CHB,患者,药物选择：,推荐意见,5,：,对初治患者优先推荐选用,ETV,、,TDF,或,PegIFN,（,A1,）。对于已经开始服用,LAM,、,LdT,或,ADV,治疗的患者，如果治疗,24,周后病毒定量,300copies/ml,，改用,TDF,或加用,ADV,治疗（,A1,）。,2015,版慢乙肝防治指南,45,ppt课件,抗病毒治疗推荐意见HBeAg阳性CHB患者2015版慢乙肝防,45,抗病毒治疗推荐意见,推荐疗程：,推荐意见,6,：,NAs,的总疗程建议至少,4,年，在达到,HBV DNA,低于检测下限、,ALT,复常、,HBeAg,血清学转换后，再巩固治疗至少,3,年（每隔,6,个月复查,1,次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（,B1,）。,推荐意见,7,：,IFN-,和,PegIFN-,的推荐疗程为,1,年，若经过,24,周治疗,HBsAg,定量仍,20,000 IU/mL,，建议停止治疗（,B1,）。,2015,版慢乙肝防治指南,46,ppt课件,抗病毒治疗推荐意见2015版慢乙肝防治指南46ppt课件,46,抗病毒治疗推荐意见,HBeAg,阴性,CHB,患者,药物选择：,推荐意见,8,：,对初治患者优先推荐选用,ETV,、,TDF,或,PegIFN,（,A1,）。对于已经开始服用,LAM,、,LdT,或,ADV,治疗的患者：如果治疗,24,周后病毒定量,300copies/ml,，改用,TDF,或加用,ADV,治疗（,A1,）。,推荐疗程：,推荐意见,9,：,NAs,治疗建议达到,HBsAg,消失且,HBV DNA,检测不到，再巩固治疗,1,年半（经过至少,3,次复查，每次间隔,6,个月）仍保持不变时，可考虑停药（,B1,）。,2015,版慢乙肝防治指南,47,ppt课件,抗病毒治疗推荐意见HBeAg阴性CHB患者2015版慢乙肝防,47,抗病毒治疗推荐意见,推荐疗程：,推荐意见,10,：,IFN-,和,PegIFN-,的推荐疗程为,1,年。若经过,12,周治疗未发生,HBsAg,定量的下降，且,HBV DNA,较基线下降,210,6,IU/mL,，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第,24-28,周开始给予,TDF,、,LdT,或,LAM,，建议于产后,1-3,个月停药，停药后可以母乳喂养（,B1,）。,57,ppt课件,抗病毒治疗推荐意见推荐意见20：为进一步减少HBV母婴传播，,57,抗病毒治疗推荐意见,推荐意见,21,：对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。,1,岁以上儿童可考虑,IFN-,治疗。,2,岁以上可选用,ETV,治疗，,12,岁以上可选用,TDF,治疗（,A1,）。,58,ppt课件,抗病毒治疗推荐意见推荐意见21：对于儿童进展期肝病或肝硬化患,58,抗病毒治疗推荐意见,推荐意见,22,：对于己经存在肾脏疾患及其高危风险的,CHB,患者，应尽可能避免应用,ADV,或,TDF,。对于存在肾损害风险的,CHB,患者，推荐使用,ETV,或,LdT,治疗（,B1,）。,59,ppt课件,抗病毒治疗推荐意见推荐意见22：对于己经存在肾脏疾患及其高危,59,对于慢乙肝，您需要知道,慢性乙肝的治疗是一场,”,持久战,“,。,抗病毒治疗才是慢乙肝治疗的关键。,初治首选强效低耐药的核苷类药物是乙肝治疗长期有效的重要保证。,虽然目前慢乙肝还不能彻底治愈，但只要坚持正规治疗，养成良好的生活习惯，就能使乙肝得到有效的控制。,60,ppt课件,对于慢乙肝，您需要知道慢性乙肝的治疗是一场”持久战“,60,61,ppt课件,61ppt课件,61,