弥散性血管内凝血课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,弥散性血管内凝血,Disseminated Intravascular Coagulation,(DIC),弥散性血管内凝血,弥散性血管内凝血课件,【Change of basic pathology 】,Key change,凝血酶大量产生，引起凝血,-,抗凝血功能平衡紊乱。,This fine homeostatic balance of controlled thrombin generation is lost in DIC.,DIC,是指各种原因引起大量促凝物质入血， 使凝血系统被,激活，凝血酶增多，导致微血管中广泛微血栓形成，并继发纤,维蛋白溶解亢进的病理过程。,DIC represents a continuum in clinical - pathological,severity, characterised by the increasing loss of localisationor compensated control in intravascular activation of coagulation,.,It is characterized by the activation of the coagulation system with resultant consumption of a variety of coagulation proteins and platelets, which results in hemorrhagic diathesis and ischemic injury to various tissues,.,一、概念（,Concept,）,Concept,【Change of basic pathology,血栓前状态,血栓状态,消耗性低凝状态,继发性纤溶状态,DIC,基本病理过程,Basic pathological process,Concept,高凝状态,Hypercoagulable state,低凝状态,Hypocoagulable state,Pathological features,Bleeding,、,Shock,、,MODF,、,Microangiopathic hemolytic anemia,血栓前状态 血栓状态消耗性低凝状态继发性纤溶状态 DIC,1.,Basic disease,二、病因,（,Condition associated with DIC,）,Cause,1. Basic disease二、病因（Condition,2.,Triggering factor,所谓的触发因素是指按,DIC,的发病机制进行分类。,组织损伤,；,VEC,损伤,；,细菌内毒素,；,抗原,抗体,(IC),复合物,；,蛋白水解酶类,；,颗粒或胶体物质,；,病毒或其它病原微生物,其它因素导致,DIC,。,Cause,2. Triggering factorCause,三、正常凝血、纤溶过程和,PC,系统,Normal hematostasis, fibrinolysis and PC system,K PK a,胶原,HK a, a,选择通路,TF, a a ,Ca,2+,Ca,2+, ,传统通路,（大量）, , ,Ca,2+,a,、,a,F,1+2,a,a Ca,2+,FPA/FPB,Fbg,FM,Fbn,Intrinsic pathway,Extrinsic pathway,a,a,PL+Ca,2+,a,a,PL+Ca,2+,（ 少量,）,Blood coagulation,AT, TFPI,（,-,）,Blood coagulation,三、正常凝血、纤溶过程和PC系统 Intrinsic pat,单核,-,巨噬细胞,血管内皮细胞（,VEC,）,肝细胞,血浆抗凝血因子,(AT,、,TFPI),纤维蛋白溶解系统,蛋白,C,系统,机体的抗凝血体系,细胞抗凝体系,体液抗凝体系,Blood coagulation,单核-巨噬细胞血浆抗凝血因子(AT、TFPI)机体的抗凝血体,Fibrinolytic process,Plg(plasminogen),Pln Pln Pln(plasmin),Fbg/Fbn X Y D, E,（,E,）,degrades A,极附属物,D,（,D-dimer,）,(A,、,B,、,C,、,H),2,-AP + PAP,Fbg,降解产生的,(A,B,C,H),、,X,、,Y,、,D,、,E,片段称,FgDP,；,Fbn,降解产生的,X,、,Y,、,D,、,E,和,D,二聚体称,FbDP,。,PAI,（,-,）,Blood coagulation,FDP,1,）外激活途径：,t-PA,、,u-PA,2,）内激活途径：,a,、,a,、,a,、,KK,3,）外源激活物途径： 各种药物治疗,Fibrinolytic proce,TM + Thrombin + PC APC(,活化蛋白,C) + Ca,2+,凝血酶原激活物,a,Protein C system,PC,系统是由,PC,、血栓调节蛋白（,TM,）、,PS,和,PC,抑制物（,PCI,）,等组成的一个凝血抑制系统。,（,-,）,PCI,PC,蛋白酶、蛇毒,PS + APC,加速,Blood coagulation,VEC release t-PA,、,PAI,纤溶系统活化,血液的凝血活性,a,、,a,因子灭活,a,与,a,、,血小板结合,TM + Thrombin + PC APC(,凝血系统异常激活,（,Activation of Coagulation System,）,纤溶系统失调,（,Fibrinolytic Function Maladjustment,）,四、,DIC,发病机制,（,Pathogenesis of DIC,）,Pathogenesis,凝血系统异常激活四、DIC发病机制Pathogene,Trauma,、,Obstetrical calamities,、,Tumours,Tissue necrosis TF,表达、入血, a ,外源凝血系统异常,激活,Severe tissue injury,Fbg Fbn + active platelet,Microthromobus DIC,Pathogenesis,凝血系统的激活中,VEC,损伤,和,组织细胞损伤,这二个因素,在,DIC,发病机制中起着非常重要的作用,。,Activation of Coagulation system,TF,广泛存在于各部位组织细胞内，以脑、肺、胎盘等组织最丰富。,组织,TF,活性（,/mg,）,肝脏,10,肌肉,20,脑,50,肺脏,50,胎盘蜕膜,2000,表 人体各组织,TF,分布,Trauma、Obstetrical calamitie,激活,Mo,、,M,、,PMN,、,Tc,细胞因子、补体、自由氧释放,Extensive damage of vascular endothelial cells,VEC,具有双重功能：抗血栓和促血栓作用,。,(,正常,VEC,具有抗凝作用，损伤,VEC,具有促凝作用。,),感染、,ET,、缺氧、酸中毒、,IC,（促血栓）,VEC,损伤,表达,TF VEC,下胶原纤维暴露,微血栓形成,a,血小板粘附、聚集和释放反应,DIC,加剧凝血反应,Pathogenesis,直接途径,间接途径,激活Mo、M、 PMN、 Tc,【,例如,】,败血症,（,Sepsis,）,内毒素,（,Endotoxin,）,诱导淋巴细胞、,Mo,、,Tc,合成,IL-1,、,PAF,、,TNF,等,间接炎症反应,损伤的,VEC,、血小板粘附,VEC,释放,TF,、,表达,TM,直接损伤,DIC,刺激,VEC,上调,TF,、,PAI,、,PAF,表达,【例如】败血症（Sepsis）内毒素（Endotoxin）诱,Excessive destruction of the blood cells,血小板损伤,Pathogenesis,vWF,VEC,损伤 暴露胶原 损伤血小板粘附胶原,Ca,2+,Fbg,、,a,、,ADP,活化,GPb/a,与,Fbg,结合,膜糖蛋白,GPb/a,激活,血小板“搭桥”、聚集 骨架蛋白再构建 微血栓形成,激活血小板 脱颗粒、,PL,表达 凝血因子被集中、激活,胶原,vWF/GPIb,GPb/a,Platelet,Fbg,Excessive destruct,Other thromboplastic materials entering the blood,恶性肿瘤（,Malignancy tumours,）,严重出血性胰腺炎（,Severe pancreatitis,）,毒蛇咬伤（,Snake bites,）,大量溶血 红细胞,ADP,释放 ,激活血小板；,RBC,素具有,TF,样作用 外源性凝血系统,(+),单核巨噬细胞、白细胞激活 溶酶体酶, a,；,Pathogenesis,Other thromboplastic m,VEC,表面负电荷 吸附、聚集,TFPI,、,AT,局部抗凝活性 微血栓形成,（,VEC,抗凝血活性下降）,纤溶系统功能降低（,Depressing fibrinolysis activation,）,VEC,受损,TM,表达,PC,活化能力,PAI-1,产生 、,t-PA,分泌 纤溶活性,微血管内凝血亢进,Fbn,生成,Fbn,降解 微血栓形成,Fibrinolytic function Maladjustment,Pathogenesis,VEC表面负电荷 吸附、聚集TFPI、AT,继发性纤溶系统功能亢进,（,Vigorous secondary fibrinolytic function,）,在凝血系统活化之后相继引起纤溶系统激活,凝血系统被激活,a,、,a,、,KK,、,a,纤溶酶原（,Plg,） 纤溶酶（,Pln,）,继发性低凝状态,Fbg,、,Fbn,、,、,、,、,降解,Pathogenesis,VEC,释放,t-PA t-PA,PK,与,VEC,膜上,HMW-K,结合,tcu-PA,HMW-K KK,单链,u-PA,Pln,Plg,继发性纤溶系统功能亢进Pathogenes,凝血酶,+ VEC,表面,TM,结合,PC APC,抗凝和促纤溶作用,微血栓溶解和凝血因子降解 继发性纤溶功能,继发性低凝状态 出血,Pathogenesis,凝血酶 + VEC表面TM结合Pa,五、影响,DIC,发生发展的因素,（,Predisposing factors to DIC,）,单核巨噬细胞的功能受损,严重的肝功能损伤,血液的高凝状态,微循环障碍,机体纤溶系统功能状态,Predisposing factors,五、影响DIC发生发展的因素单核巨噬细胞的功能受损Predi,清除活化的凝血因子,单核巨噬细胞功能严重障碍 血中促凝物质清除,大量吞噬其他物质 单核巨噬细胞功能受封闭,促进,DIC,发生,单核巨噬细胞吞噬、清除,ET,、,IC,和含,TF,的细胞碎片,、,Fbg,、,Fbn,、,FM,、,FDP,、,Pln,、,补体,（一）单核巨噬细胞功能受损,正常,【,全身性,Shwartzman,反应,】,第一次注入小剂量,ET,单核巨噬细胞系统功能封闭；,第二次注入,ET,动物出现,DIC,样的病理变化。,Predisposing factors,清除活化的凝血因子单核巨噬细胞功能严重障碍,原发性高凝状态,(,Primary hypercoagulable state,),遗传性抗凝血酶（,AT,）、,PC,、,PS,缺乏症和,PC,抵抗症。,Hypercoagulable state of blood,合成抗凝物质减少,合成,PC,、,AT,、,Plg,易诱发,DIC,灭活活化凝血因子减少,灭活,a,、,a,、,a,、,TAT,、,PAP,肝细胞大量坏死释放,TF,肝功能障碍的某些病因（病毒、某些药物）激活凝血因子,Severe hepatic dysfunction,Predisposing factors,原发性高凝状态(Primary hypercoagul,生理性高凝状态（孕妇）,(Physiologic hypercoagulable state),妊娠三周起血中血小板及凝血因子，,AT,、,t-PA,、,u-PA,胎盘产生,Plg,激活物抑制物 血液渐趋高凝状态,【,产科意外诱发发生,DIC,机制,】,继发性高凝状态,(Succedent hypercoagulable state),血液系统疾病,【,酸中毒诱发,DIC,机制,】,VEC,的损伤，,凝血因子的酶活性升高、肝素的抗凝活性减弱，,血小板易聚集等。,非血液疾病,Predisposing factors,生理性高凝状态（孕妇）(Physiolo,凝血系统激活；,活化的凝血因子清除减少；,微循环内血流缓慢、淤滞、,RBC,聚集、血小板粘附聚集；,血管舒缩反应障碍，有利于,Fbn,的沉积和微血栓形成。,Disorder of microcirculation,机体纤溶系统功能降低有利于,DIC,的发生。,老年、吸烟、妊娠末期和糖尿病 纤溶系统功能,有利于,DIC,发生,State of fibrinolytic system function,Predisposing factors, 凝血系统激活；Disorder of microci,六、,DIC,的临床表现,Consequences of DIC,Consequences,2,个或,2,个以上器官,发生衰竭,50%,多器官功能衰竭,溶血症状和体征，血涂片有,RBC,碎片和盔形,RBC,25%,微血管病性溶血,突然、,DIC,早期即出现,3080%,微循环衰竭,出血突然发生,84%96%,出血,特征,发生率,临床表现,六、DIC的临床表现Consequences2个或2个以上器,Consequences,Bleeding mechanisms,ConsequencesBleeding mechanism,DIC,患者出血部位分布（,%,）,部位 百分率（,%,） 部位 百分率（,%,）,皮肤紫癜或出血点,63,咯血,24,胃肠道出血,50,粘膜出血,20,伤口面出血,46,阴道出血,10,血尿,32,鼻出血,9,血肿,26,眼底出血,7,Consequences,DIC患者出血部位分布（%）Conseque,凝血物质大量消耗（消耗性凝血病）,C,onsumption of clotting factors and platelets,DIC,血小板和凝血因子消耗 消耗代偿增加,出血,血小板和凝血因子,继发性纤溶系统激活,Activation of secondary fibrinolytic system,继发纤溶系统激活 产生,Pln,降解,Fg/Fbn,水解各种凝血因子 凝血物质,出血,Bleeding mechanisms,Consequences,凝血物质大量消耗（消耗性凝血病）Bl,纤维蛋白（原）降解产物的形成,Production of fibrin degradation products,Pln,生成后，可水解,Fg/Fn,，裂解出,FgDP,、,FbDP,。,【FDPs,抗凝血机制,】,X,、,Y,片段与,FM,结合，阻止,FM,交联成可溶性,Fbn,；,Y,、,E,有抗凝血酶作用；,D,对,FM,交联聚集有抑制作用；,FDP,具有抑制,血小板的粘附和聚集,。,血管损伤（,Vascular damage,）,微血栓 微血管缺血缺氧 微血管损伤 出血,Consequences,Consequences,Microthromobus blood returning to heart,DIC bleeding blood volume,Bradykinin,histamine,vasodilation,blood pressure,FDP can increased to dilates vessels that cause hypotension,Heart function,(,心肌缺血、缺氧、肺动脉高压、酸中毒,),cardiac output,blood pressure,临床表现：肢端发冷、青紫、少尿和血压下降,以血管内皮损伤引起的,DIC,较为多见。,Shock mechanisms,Consequences, Microthromobus,【,器官内广泛微血栓形成,】,肺受累 引起肺泡,-cap,膜损伤,ARDS,；,肾受累 两侧肾皮质坏死和急性肾功能衰竭；,消化道受累 恶心、呕吐、腹泻、消化道出血；,肝受累 黄疸、肝功能衰竭。,微血栓形成（,DIC,）,器官、细胞缺血、缺氧,组织代谢、功能障碍或坏死,脏器功能不全或衰竭,MOF,Multiple organ failure,肾小球,肺脏,Consequences,【器官内广泛微血栓形成】微血栓形成（DIC）Multiple,【,特征,】,外周血涂片中可见一些特殊的形态各异、变形的红细胞或不同,形态的红细胞碎片，称为裂体细胞。,【,裂体细胞产生机制,】,在凝血反应的早期，纤维蛋白丝在微血管内形成细网，当,RBC,流过细网孔时，可以粘着、滞留或挂在纤维蛋白丝上，由于血流不,断冲击下，使,RBC,破裂。,Microangiopathic hemolytic anemia,心肌受累 收缩力、,CO,，肺动脉高压；,累及,CNS,神志模糊、嗜睡、昏迷等。,心肌,Consequences,【特征】Microangiopathic,Consequences,Consequences,七、,DIC,的分期和分类,1,分期：,高凝期,实验室检测,:,CT,缩短、,PT,缩短、,TT,正常、复钙时间缩短、,血小板黏附性增加。,继发性纤溶亢进期,实验室检测：,血小板减少、,Flg,减少、,CT,延长、,PT,延长、,TT,延长、复钙时间延长、,Plg,减少、,3P,实验（,+,）、,D-,二聚体（,+,）。,消耗性低凝期,实验室检测：,血小板减少、,Flg,减少、,CT,延长、,PT,延长、,TT,延长、复钙时间延长。,CT,：全血凝固时间；,PT,：凝血酶原时间；,TT,：凝血酶时间。,七、DIC的分期和分类 ,1.,3P,试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）,(,Plasma protamine paracoagulation test,),【,检查目的,】,通过检测血浆中,X-FM,的量，,判断继发性,纤溶的,亢进程度,。,【,检测原理,】,鱼精蛋白与,X-FM,片段中,X,结合,FM,与,X,片段分离,血浆凝固,FM,相互聚合,1. 3P试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）,2,D-,二聚体检查,(,Detecting D-dimer,),【,检查目的,】,通过血浆中,D-,二聚体检测，判断微血栓的存在。,【D-,二聚体,】,纤溶酶分解稳定的,Fbn,的产物。,微血栓,(DIC),形成的标志性检测指标。,反映继发性纤溶亢进的重要指标。,【,检测原理,】,纤溶酶 分解,Fbg,产物不含,D-,二聚体,分解溶性,FM,产物不含,D-,二聚体,稳定的纤维蛋白纤维（微血栓） 产生,D-,二聚体,（可溶性,FM,两端,D,区与其相邻,FM,的,D,区相互连接形成纤维蛋白纤维丝）,2D-二聚体检查(Detecting D-di,弥散性血管内凝血课件,2,分型,（,1,）按,DIC,发生快慢分型,急性型（,DIC,可在数小时或,1,2,天内发病）,临床表现：,休克和出血为主，病情迅速恶化；分期不明显，实验室,检查明显异常。,慢性型 （病程长，机体有一定的代偿能力）,临床表现：,如患者,Mo-M,系统功能较健全时，临床表现较轻、不明,显，常以某器官功能不全为主要表现，在一定条件下，可转为急性型。,亚急性型（在数天内渐形成,DIC,）,临床表现：,介于急性与慢性之间。常见恶性肿瘤转移、宫内死胎。,2分型,（,2,）按,DIC,的代偿情况分型,失代偿型,(Decompensate),特点：,凝血因子和血小板的消耗超过生成。,实验室检测：,血小板和,Fbg,等凝血因子明显减少。,代偿型,(Compensate),特点：,凝血因子和血小板的消耗与代偿基本上保持平衡。,实验室检测：,常无明显异常。,过度代偿型,(Hypercompensate),特点：,机体代偿功能较好，凝血因子和血小板代偿性生成迅速，,甚至超过消耗。,实验室检测：,Fbg,等凝血因子暂时性升高。,【,产科意外诱发发生,DIC,机制,】,羊水栓塞：,羊水具有类凝血活酶、,TF,和类,血小板因子,作用，,具有较强促凝作用，可以激活,因子引起血凝,激活凝血系统,。,产后感染：子宫内具有凝血活性的,TF,进入血液，导致,DIC,。,宫内死胎：死胎也能释放组织因子入血启动外源性凝血系统。,【产科意外诱发发生DIC机制】,正常内皮细胞,分泌抗凝纤溶物质,抗凝作用,内皮细胞损伤,分泌组织因子和凝血因子等,促凝血作用,正常内皮细胞分泌抗凝纤溶物质抗凝作用内皮细胞损伤分泌组织因子,Diagnostic Criteria,（一）临床表现,1,存在易引起弥散性血管内凝血（,DIC,）的基础疾病,2,有下列两项以上表现。,（,1,）多发性出血倾向。,（,2,）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。,（,3,）多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。,Diagnostic Criteria,（二）实验室检查,1,主要诊断指标：有下列,3,项以上异常：,（,1,）血小板数低于,10010,9,L,或呈进行性下降（肝病,DIC,时血小板数低于,5010,9,L,）。,（,2,）血浆纤维蛋白原含量,1.5g/L,或呈进行性下降（肝病,DIC,时,1g/L,以下）。,（,3,）,3P,试验阳性或血浆,FDP20mg/L,（肝病,DIC,时超过,60mg/L),；,（,4,）凝血酶原时间缩短或延长,3,秒以上，或呈动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（,APTT,）缩短或延长,10,秒以上。,（,5,）优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。,（二）实验室检查,Treatments,一、去除病因,(etiological treatment),去除和控制病因，,DIC,才可能治愈。,二、抗凝治疗,(anti-coagulate treatment),1.,肝素,(heparin treatment),加速抗凝血酶,中和凝血酶及中和被激活因子,、,、,、,适应证：严重出血，,DIC,诱因又不能迅速降去；,DIC,的高凝期，或不能确定分期，可先给肝素，后用抗纤溶药及补充凝血因子，或同时应用上述几种制剂；慢性及亚急性,DIC,禁忌证 ：颅内或脊髓内出血；伴有血管损伤及新鲜创面，如消化性溃疡；肝病并,DIC,；,DIC,后期，以纤溶为主者；,首次剂量,1mg/kg,静脉推注，以后,0.5mg/kg,，每,6,小时静滴,1,，疗程一般,1-2,天；,预防,DIC,，剂量宜小，,0.25-0.5mg/kg,，每,12,小时皮下注射一次；,治疗期间一般以试管法凝血时间进行监测,;,如出血加重，可用鱼精蛋白静注中和肝素，一般按,1:1,用药，每次不超过,50mg,。,Treatments加速抗凝血酶中和凝血酶及中和被激活因子,三、血液及凝血因子的补充,(coagulate factors supplement),出血严重或以继发纤溶为主时，应适当补充；,输纤维蛋白原，每输入,1g,，可使血中浓度升高,0.5g/L,；,输凝血酶原复合物；,输血小板悬液；,注射维生素,K,1,40mg/d,，以供维生素,K,依赖凝血因子合成,与小量肝素并用。,四、纤溶抑制剂,(inhibitors application),应用于,DIC,晚期，可同时并用小剂量肝素。,五、其他治疗,(others),积极抗感染、抗休克、纠正酸中毒及电介质紊乱，加强局部止血等。,三、血液及凝血因子的补充 (coagulate factor,病例分析,患者男性，,25,岁，因急性黄疸性肝炎入院。入院前,10,天，患者开始感到周身不适，乏力，食欲减退，厌油、腹胀。,5,天来上述症状加重，全身发黄而来院求治。,体检：神志清楚，表情淡漠，巩膜黄染。肝脏肿大，质软。实验室检查：血红蛋白,100g/L,白细胞,3.9X109/L,血小板,120 X109/L,入院后虽经积极治疗，但病情日益加重。入院后第,10,天腹部及剑突下皮肤出现淤斑，尿中有少量红细胞，尿量减少，血小板,50 X109/L,。第,11,天，血小板,39 X109/L,，凝血酶原时间,30,秒（正常对照,15,秒），纤维蛋白原定量,24g/L,，经输血及激素治疗，肝素抗凝。第,13,天，血小板,32 X109/L,，凝血酶原时间,31,秒，纤维蛋白原定量,1g/L,，患者当日便血,600ml,以上，尿量不足,400ml,。第,14,天，血小板,30X109/L,，纤维蛋白原定量,1g/L,。继续用药。第,15,天仍有大量便血、呕血，血小板,28 X109/L,，纤维蛋白原定量,0.8g/L,，,3P,试验阳性（,+,），尿量不足,100ml,血压下降，出现昏迷而死亡。,试分析：,此患者显然发生了,DIC,，导致此病理过程的原因和机制是什么？,此患者的血小板计数为什么进行性减少？凝血酶原时间为什么延长？纤维蛋白原定量为什么减少？,3P,试验为什么阳性？,患者发生出血的原因和机制是什么？,患者发生少尿甚至无尿的原因是什么？,病例分析患者男性，25岁，因急性黄疸性肝炎入院。入院前10,思考题,1,分析,DIC,时出血的原因和机制，并说明与,DIC,发展过程中所出现某些病理变化间的关系。,2,论述内毒素如何通过对血管内皮细胞损伤导致,DIC,的发生。,3,试论急性,DIC,时凝血功能亢进与继发性纤溶功能增强之间转化关系。,4,3P,实验与,DD,试验有何区别？各自有何临床检测意义？,思考题,5,容易产生,DIC,的疾病有哪些？,6,为什么恶性肿瘤易发生,DIC,？,7,为什么严重感染易发生,DIC,？,8,试述,DIC,的发病机制。,9,影响,DIC,的发生、发展因素有哪些？,10,DIC,分几期？各期有什么特点？,11,为什么,DIC,患者会广泛出血？,12,为什么,DIC,患者会发生休克？,13,DIC,患者有哪些器官功能障碍？,14,DIC,患者为什么会发生贫血？,5容易产生DIC的疾病有哪些？,