医院感染防控知识培训ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一 医院感染,定义：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得的出院后发生的感染；但不包括入院前已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。,一 医院感染定义：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，,（二）诊断原则,1,、下列情况属于医院感染：,（,1,）无明确潜伏期的感染，规定,入院,48,小时,后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。,(2),本次感染直接与上次住院有关。,(3),在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。,（二）诊断原则,（,4,）新生儿分娩过程中和产后获得的感染。,（,5,）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。,（,6,）医务人员在医院工作期间获得的感染。,（4）新生儿分娩过程中和产后获得的感染。,2,、下列情况不属于医院感染,（,1,）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。,（,2,）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。,（,3,）新生儿经胎盘获得（出生后,48,小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。,（,4,）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。,2、下列情况不属于医院感染,医院感染的对象,1 住院病人 2 医院职工 3 门诊病人 4 探视者 5 陪护人员,医院感染的对象 1 住院病人 2 医院职工,医院感染的分类,外源性感染,内源性感染,母婴感染,医院感染的分类外源性感染,外源性感染,又称交叉感染，指从病人到病人、从病人到医院职工和从医院职工到病人的直接感染，或者通过物品、医院环境对病人和职工的间接感染。这种感染是可以预防的。,外源性感染分为多种类型：,1交叉 2环境 3医源性,（根据病原体来源分类）,外源性感染,内源性感染,又称自身感染，指病人自身抵抗力降低，对本身固有细菌感受性增加而发生的疾病。,晚期再生障碍性贫血、晚期白血病、晚期癌症等均属此类。,母婴感染,又称垂直传播，指在分娩过程中胎儿经胎盘或产道所发生的感染。,如乙肝、梅毒、HIV等。,内源性感染,事 例,1,、,2004,年,3,月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的六名重症患儿，3月22日5名患儿死亡。,据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。,院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务！,事 例1、2004年3月18日、19日，北京市儿童医院陆,2、西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从2008年8月28日到9月16日期间共收治新生儿患者94名，其中有9名新生儿从9月3日开始发病，到9月15日先后死亡8例。经卫生部和陕西省联合专家组调查一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致。这是一起严重的院内感染事故。,给予西安交大一附院院长、副院长撤职处分。免去医务部、护理部、新生科主任、护士长职务。,2、西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从2008年8月2,医院感染的预防与控制措施,1 控制感染经诊疗护理器具的传播,（,1,）减少侵袭性操作,（,2,）确保诊疗护理器具消毒灭菌,2 控制感染经医务人员诊疗活动的传播,（1）实施标准预防,（2）在标准预防基础上，实施针对不同传播途径的额外预防,3 合理使用抗生素和免疫抑制类药物,医院感染的预防与控制措施1 控制感染经诊疗护理器具的传播,医院感染的管理,1,建立三级监控体系。,2,健全各项规章制度。,3,认真落实医院感染管理措施。,4,加强医院感染学教育，明确医务人员在医院感染管理中的职责。,医院感染的管理1 建立三级监控体系。,医院感染预防控制涉及到医疗、护理、抗生素合理应用、消毒隔离、医疗废物处置等各个部门、各个环节、各类人员。,关键是提高责任心、强化医院感染相关制度的落实！,医院感染预防控制涉及到医疗、护理、抗生素,二 清洁、消毒、灭菌,清洁,:用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物，目的是去除和减少微生物，并非杀灭微生物。,消毒,：用物理或化学方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物，使其达到无害程度的过程。,灭菌,：用物理或化学方法去除或杀灭全部微生物的过程。灭菌是个绝对概念，灭菌后的物品必须是完全无菌的！,终末消毒,：传染源离开疫源地后所进行的彻底消毒,。,例如：病人出院、转院、转科、死亡后对其病室,床单位进行的消毒。,二 清洁、消毒、灭菌清洁:用物理方法清除物体表面的污垢,消毒灭菌的方法,一 物理消毒灭菌法：,指利用物理因素作用于病原微生物，将之清除或杀灭。,1 热力消毒灭菌 （燃烧法、干烤法、煮沸法、,压力蒸汽灭菌法,、低温蒸汽消毒、流通蒸汽消毒法）,2 光照消毒法（,日光暴晒、紫外线灯管消毒法,、臭氧灭菌灯消毒法）,3 电离辐射灭菌法,4 微波消毒灭菌法,5 机械除菌,消毒灭菌的方法一 物理消毒灭菌法：,二 化学消毒灭菌法,指利用化学药物杀灭病原微生物的方法。,凡不适应物理消毒灭菌的物品都可选用化学消毒灭菌法,常用化学消毒剂,高效：,戊二醛，福尔马林（37%-40%甲醛），环氧乙烷（低温为液态，10.8为气态），过氧乙酸,中效：,含氯消毒剂，乙醇，碘伏，碘酊，,低效：,氯已定（洗必泰）,化学消毒剂的使用方法,1浸泡法 3喷雾法,2擦拭法,4,熏蒸法,二 化学消毒灭菌法,医院用品的危险性分类,诊疗器械按污染后可造成的危害程度和在人体接触部位的不同分三类,1 高度危险性物品,穿过皮肤、粘膜而进入无菌组织或器官内部的器械或与破损的组织、皮肤黏膜密切接触的器材和用品，如手术器械、注射器、血液和血液制品、脏器移植物等。,2 中度危险性物品,仅和皮肤、粘膜相接触，而不进入无菌组织内，如体温表、血压计袖带、压舌板、胃肠道内镜、便器等。,3 低度危险性物品,不进入人体组织、不接触粘膜，仅直接或间接地和健康无损的皮肤相接触。如口罩、衣服、毛巾等。如果没有足够数量的病原微生物污染，一般无危害。,医院用品的危险性分类 诊疗器械按污染后可造成的危害程度和在,1.根据物品污染危害程度选择消毒灭菌的方法,高度危险性物品 灭菌,中度危险性物品 一般达到消毒即可，可选择中效消毒或高效消毒。,低度危险性物品 低效消毒法或只做一般的清洁处理即可。,选择消毒灭菌方法的原则,1.根据物品污染危害程度选择消毒灭菌的方法选择消毒灭菌方法,2.根据污染微生物的种类和数量选择消毒灭菌方法及使用剂量,对受到致病性芽孢、真菌孢子和抵抗力强、危险程度大的病毒污染的物品，选用灭菌法或高效消毒法；,对受到致病性细菌、真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体污染的物品，选用中效以上的消毒法；,对受到一般细菌和亲脂病毒污染的物品，可选用中效或低效消毒法。,消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大处理剂量并延长消毒时间。,2.根据污染微生物的种类和数量选择消毒灭菌方法及使用剂量,3 根据消毒物品的性质选择消毒方法。,4 严格遵守消毒程序,凡是受到感染症病人排泄物、分泌物、血液污染的器械和物品，应,先预消毒，再清洗，再,（按物品污染后危险性的种类，选择合理的消毒、灭菌方法）,进行消毒或灭菌。,3 根据消毒物品的性质选择消毒方法。,紫外线灯管消毒法,原理：是用人工制造的低压汞石英灯管通电后，汞气化放电而成紫外线。波长范围200-275nm，杀菌作用,最强,的波段为,250-270nm。,空气消毒：每,10安装30w,紫外线灯管一支，有效距离不超过,2m，,消毒时间,30-60分,。,物品消毒：有效距离25-60cm，物品摊开或挂起，时间20-30分。,消毒适宜温度20-40，适宜湿度40%-60%。灯管表面每1-2周乙醇擦拭。消毒时间需从,灯亮后5-7分钟,开始计时，关灯后如需,再开启应间歇3-4分钟,，照射后应,开窗通风,。,使用过程中其辐射强度逐渐降低，应定时检测灯管强度及灭菌效果，以保证照射强度不低于,70W/c，,记录消毒时间，凡使用时间,超过1000h,需更换灯管。,紫外线灯管消毒法,皮肤消毒,穿刺、注射部位的皮肤消毒,消毒方法,用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭,2遍,，,直径5cm,，,螺旋形,消毒。,使用碘酊原液直接涂擦皮肤表面2遍以上，作用时间1min3min，待稍干后再用70%80%乙醇,（,体积分数）,脱,碘。,使用70%80%（体积分数）乙醇溶液擦拭消毒,2遍,，,直径5cm,，,作用3min,，,待干,。,使用复方季铵盐消毒剂原液皮肤擦拭消毒，作用时间3min5min。,皮肤消毒,含氯消毒剂的使用,常用的含氯消毒剂有：液氯，漂白粉，次氯酸钠等。,84,消毒液就是以次氯酸钠为主要成分，有效氯含量为,4.0-7.0%,。,含氯消毒剂的使用常用的含氯消毒剂有：液氯，漂白粉，次氯酸钠,消毒、灭菌效果的监测与效果评价,1 各类环境空气、物品表面、医务人员手的消毒卫生标准,消毒、灭菌效果的监测与效果评价1 各类环境空气、物品表面、医,2 医疗物品消毒效果监测,进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌，不得检出任何微生物；接触黏膜的医疗物品细菌菌落计数20cfu/g或100c，致病微生物不得检出。接触皮肤的医疗物品细菌菌落计数200cfu/g或100c，致病微生物不得检出。,3 消毒液的监测,使用中的消毒液含菌量,100cfu/c,，致病微生物不得检出。,4压力蒸气灭菌效果的监测,2 医疗物品消毒效果监测,5紫外线消毒效果的监测,将紫外线强度计置于所测紫外线灯管的正中垂直1米处，开始照射后,5min,后判断结果：,普通30w新灯辐照强度,90w/c,为合格；,消毒使用中紫外线灯管强度,70w/c,为合格,6餐具的监测,采用灭菌滤纸片于消毒后、使用前进行检测，如细菌总数5cfu/c，大肠杆菌未检出，HbsAg阴性并且未检出致病菌为消毒合格,5紫外线消毒效果的监测,三 无菌技术,无菌技术,是指在医疗护理操作过程中，防治一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区被污染的过程。,三 无菌技术 无菌技术是指在医疗护理操作过程中，防,无菌操作制度,一、在执行无菌操作时，必须明确无菌区、非无菌区、无菌物品的概念。,二、执行无菌操作前，必须戴帽子、口罩、洗手、必要时穿无菌衣、戴无菌手套。,三、环境清洁、宽敞、明亮定期消毒；物品布局合理；无菌操作前,半小时,应停止清扫、减少走动、避免尘埃飞扬。,四、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或跨越无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。,五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过,24小时,后必须重新灭菌，不得继续使用。,无菌操作制度,六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。,七、戴无菌手套进行手术等无菌操作过程中，如手套意外破损应立即更换。,八、无菌持物镊罐干罐保存，打开后有效期,4小时,并注明启用时间；夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。,九、抽血使用一次性注射器，做到一人一巾一带抽血后病人使用的止血棉球应投入医疗废物桶，防止病人随地乱扔或带出院外。,十、 避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。非无菌物品应远离无菌区,六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内并保持清洁干,手卫生,医务人员手卫生规范,2009,年,4,月，国家卫生部颁布了,我国首个,医务人员手卫生规范,，对医务人员该如何“认真洗手”作出详细规定，希望以此,控制高发的院内交叉感染。,手卫生医务人员手卫生规范 2009年4月，国家卫生,什么是手卫生？,手卫生,:,是医务人员,洗手,、,手消毒,、,外科手消毒,的总称。,什么是手卫生？手卫生: 是医务人员洗手、手消毒、外科手消毒的,院感防控 “手”当其冲！,严格执行手卫生规范,院感防控 “手”当其冲！,医院感染防控知识培训ppt课件,控制医院感染最简单、最有效方便、最经济方法,控制医院感染最简单、最有效方便、最经济方法,四 职业暴露与自我防护,职业暴露的概念,职业暴露指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外暴露于病原体污染的环境或被具有感染性的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被含有病原体的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能发生职业暴露后感染的情况。,锐器伤是职业暴露感染血源性传播疾病的主要途径。,美国每年发生锐器伤60-80万，护士利器伤害率占80%以上。,四 职业暴露与自我防护职业暴露的概念,标准预防,针对所有病人的预防性措施，视所有病人的血液、体液、分泌物、损伤的皮肤、粘膜和被这些物质污染的物品具有潜在感染而采取的标准水平的消毒、隔离等预防措施。,标准预防应用于所有病人和所有医护人员、以防止病人之间的传播和病人与医护人员的传播。,标准预防针对所有病人的预防性措施，视所有病人的血液、体液、分,标准预防措施,医务人员进行每一次可能导致污染的接触时都必须戴手套,衣服或面部可能污染时应当穿隔离衣、戴口罩和眼罩。,接触感染物品后、脱手套后立刻洗手。,锐器的正确处理,被感染性物质污染后的医疗器具的正确处理。,标准预防措施医务人员进行每一次可能导致污染的接触时都必须戴手,普遍性职业防护原则的5项基本操作,安全处理锐利器具,严格消毒所有器具,认真洗手,使用防护器具,安全处置废弃物,普遍性职业防护原则的5项基本操作安全处理锐利器具,建立锐器损伤后的报告管理制度，一旦被刺伤立刻报告感染管理科，评估发生情况（见附表）,医务人员职业暴露登记表,建立锐器损伤后的报告管理制度，一旦被刺伤立刻报告感染管理科，,医务人员暴露于污染血液后的应急处理措施,锐器伤后 立即挤血（近心端向远心端，周围向中心） 流动水冲洗15分钟（粘膜损伤用生理盐水） 含碘制剂或75%酒精消毒 在24-48小时内完成自身和接触病人的相关血液检查 随访时间1年，根据情况进行处理。,医务人员暴露于污染血液后的应急处理措施 锐器伤后,HBV、HCV 、HIV,暴露后的防护措施,HBV 职业暴露,如已接种过乙肝疫苗，且已知抗-HBs10IU/L者，可不进行特殊处理；如未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫苗，但抗-HBs10IU/L者，或抗-HBs水平不详者，应于48小时内注射乙肝免疫球蛋白200-400IU，按0, 1，6程序接种乙肝疫苗20g。,HCV 职业暴露,无特异治疗药物，注射-干扰素3天，定期追踪6-9个月，基本用药：两种转录酶抑制剂连续28天，强化用药：增加一种蛋白酶抑制剂连续28天，预防用药：职业暴露后4小时，最迟不超过24小时。,HBV、HCV 、HIV暴露后的防护措施HBV 职业暴露,HIV职业暴露,暴露级别评估,暴露源为体液、血液或含有体液、血液的医疗器械、物品；,一级暴露：,暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。,二级暴露：,暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间长，或者暴露源刺伤或者割伤皮肤，损伤程度轻，为表皮擦伤或者针刺伤。,三级暴露：,暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可见的血液。,HIV职业暴露,暴露源病毒病毒载量,轻度,：,HIV,病毒阳性，但效价低、无临床症状、,CD4,计数正常者。,重度,：,HIV,病毒阳性，但效价高、有临床症状、,CD4,计数低者。,暴露源不明,：不能确定暴露源是否为,HIV,阳性者。,预防性用药方案,基本用药程序：两种反转录酶抑制剂，常规治疗剂量,28,天。,强化用药程序：,+,一种蛋白酶抑制剂，常规治疗剂量,28,天。,用药时间,：尽早开始，,4h,内实施，最好不超过,24h,；超过,24h,也应实施！,（,1,）一级暴露,+,病毒载量轻度，可不用药。,（,2,）一级暴露,+,病毒载量重度,/,二级暴露,+,病毒载量轻度，基本用药。,（,3,）二级暴露,+,病毒载量重度,/,三级暴露,+,病毒载量轻度,/,重度，强化用药。,（,4,）暴露源病毒载量不明，基本用药。,随访和咨询,：,4,周，,8,周，,12,周及,6,个月对,HIV,抗体进行检测。,暴露源病毒病毒载量,五 医疗废物管理,医疗废物,是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。共分为：,感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性,五大类。,严格执行,医疗废物管理条例,和,医疗卫生机构医疗废物管理办法,的规定，对医疗废物的分类、收集、运送、焚烧、交接登记做到科学规范化管理。,五 医疗废物管理医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、,医疗废物的管理,生活垃圾,黑色,塑料袋,医疗垃圾有标示的,黄色,专用塑料袋,医疗废物的管理生活垃圾黑色塑料袋,医院感染防控知识培训ppt课件,事 例,四川遂宁农夫张秀琼，在九龙坡区被查获非法收购了33.9吨废旧输液器、针头、输血包等，涉嫌非法储存危险物品罪，被九龙坡区检察院批准逮捕。如果罪名成立，她将坐牢3-10年。据悉，她是重庆市也是全国第一个因为收购医疗废物而被逮捕的人。,事 例 四川遂宁农夫张秀琼，在九龙坡区被查获非法收购,医疗废物的管理,1,医疗废物产生科室要求,1）在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或容器进行认真检查，确保无破损、渗漏或者其他缺陷。,2）隔离的传染病病人或者疑是传染病病人产生的医疗废物应当使用双包装物，及时密封，并在包外贴明显的警示标识，立即送医疗废物暂存间。,3）盛装的医疗废物达到包装袋或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使,包装袋或容器的封口紧实严密。,医疗废物的管理1 医疗废物产生科室要求,4）包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。,5）盛装医疗废物的包装袋或容器外表面要贴警示标识和中文标签，内容包括：医疗废物产生科室，产生日期，类别，重量，袋数，交接人签名以及需要的特别说明。,4）包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进,2,运送、收集的工作要求,1,）每天产生的医疗废物分类包装，放至医疗废物暂存间，不得露天存放，暂存间存放,不超过,2,天。,医疗废物转出后应及时清洁消毒场地。,2,）医疗废物处理员收集时要认真清点核实数量，如实填写四联单并签名。,3,）移交情况记录资料要妥善保管，至少,保留三年。,4,）运送人员在运送医疗废物时要按照规定的时间和路线，并应防止因包装物或容器破损而造成的医疗废物的流失、泄露和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。,2 运送、收集的工作要求,管理要求,1,、严禁将医疗废物和生活垃圾混装。,2,、生活垃圾存放到黑色包装袋中，非损伤性医疗废物存放在黄色专用包装袋中。,3,、损伤性医疗废物如针头、缝合针、手术刀、备皮刀、安瓿等应统一放在利器盒中。,4,、严禁使用没有医疗废物标识的包装容器,5,、传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，均按医疗废物管理，并用,双层,黄色塑料袋包装。,6,、医疗废物的收集与运送由专人负责，包装袋内的医疗废物,不得超过其容量的,3/4,，,要密闭运送。,7,、认真做好交接登记，登记本要保存,3,年。,管理要求,谢谢大家,医院感染防控知识培训ppt课件,护理记录书写要求,护理记录书写要求,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,医院感染防控知识培训ppt课件,