生殖医学女性不孕ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,生殖医学,女性不孕,生殖医学女性不孕,女性不孕,-,概述,1.,关于发生率：,70,80,年代 数据差距较大,Mosher:,美国,19,49,岁,15%,Borrio:,澳大利亚,10%-12%,Rantale:,芬兰,30,40,岁,15.4%,井上正人,:,日本,20%,女性不孕-概述,女性不孕,-,概述,WHO,八十年代末在,25,个国家的,33,个研究中心组织一次标准化诊断的不孕症夫妇调查，结果表明,发达国家不孕发病率,5%-8%,发展中国家一些地区达,30%,我国不孕症发病率：相关报道,10%,左右，有逐年上升的趋势。预测每年增,800,1000,万对,女性不孕-概述 WHO八十年代末在25个国家的33,女性不孕,-,概述,不孕症发病率增高的,原因,：,1,婚姻延迟和生育延迟,2,避孕方法的广泛采用,3,人工流产的滥用,4,环境和生态问题的影响,5,战争或饥荒等经济条件的不利影响,女性不孕-概述不孕症发病率增高的原因：,女性不孕,-,概述,2.,不孕症的定义,一对有,正常性生活,的夫妇，,未经避孕,在,两年,后仍未怀孕者。,原发不孕,：以往从未有妊娠者。,继发不孕,：继往妊娠过，后未避孕,2,年仍不孕者。,为早诊断、早治疗，世卫组织,1995,年编,不育夫妇标准检查与诊断手册,将不孕症标准定为,“,一年,”,。,女性不孕-概述 2.不孕症的定义,女性不孕,-,发病的相关因素,（一）年龄,年龄越大发病率越高,年龄,(,岁）,不孕率,年龄,(,岁）,不孕率,20-24 7,35-39 28.7,25-29 8.9,40-44 33.0,30-34 14.6,45,以上,87.0,女性不孕-发病的相关因素（一）年龄,女性不孕,-,发病的相关因素,（二）体重,1.,过度肥胖 常发生慢性不排卵,1,）肝脏合成性激素结合蛋白 有活性的、游离的睾酮,2,）促性腺激素分泌节律改变 卵巢或肾上腺分泌雄激素,3,）组织利用葡萄糖障碍，代偿性胰岛素水平 通过卵巢,自分泌和旁分泌系统 雄激素,女性不孕-发病的相关因素（二）体重,女性不孕,-,发病的相关因素,（二）体重,2.,过于消瘦,神经性厌食,运动量过大 消瘦 体内脂肪过少,饥饿等 以脂肪为原料的性激素分泌不足,闭经和不孕,女性不孕-发病的相关因素（二）体重,女性不孕,-,发病的相关因素,（三）精神、心理因素,心理创伤使中枢儿茶酚胺和,内啡呔 干扰垂体功能，使排卵障碍,女性不孕-发病的相关因素（三）精神、心理因素,女性不孕,-,发病的相关因素,情绪紧张可通过自主神经的调节影响生殖过程,1.,卵巢内的自主神经控制卵巢的血液供应、卵巢的收缩、卵泡的生长及排卵。,2.,输卵管各部有丰富的交感神经末梢，其兴奋性的改变可影响卵、受精卵的运输。,3.,子宫自主神经的兴奋性变化可影响植入。,女性不孕-发病的相关因素情绪紧张可通过自主神经的调节影响生殖,女性不孕,-,发病的相关因素,（四）医疗手术史,以往,手术史,可明显,提高,不孕症的,发病率,如：各种盆腔手术,幼年的肠道手术,内膜异位手术,慢性盆腔脓肿或炎症手术,可导致盆腔粘连,女性不孕-发病的相关因素（四）医疗手术史可导致盆腔粘连,女性不孕,-,发病的相关因素,（五）感染,生殖道炎症（包括性传播疾病）,盆腔炎症,人流后感染,女性不孕-发病的相关因素（五）感染,女性不孕,-,发病的相关因素,反复发作,慢性的,盆腔炎症,使盆腔、输卵管发生严重病变,感染发作,1,次,不孕发病率,13,发作,2,次,发病率,36,发作,3,次,发病率,75,女性不孕-发病的相关因素反复发作慢性的盆腔炎症使盆腔、输卵管,女性不孕,-,病因及发病机制,女性,正常生育,的,基本条件,1,）卵巢内卵泡发育正常，排卵正常,2,）生殖管道发育正常且功能正常,3,）形态、数量、运动、受精能力正常的精子,以上任一环节发生问题都能造成不孕,另：,10-15%,为不明原因不孕,女性不孕-病因及发病机制女性正常生育的基本条件,女性不孕,-,病因及发病机制,病因大致可归纳为四个方面,（一）排卵障碍,发生率约占,25-30%,左右,如： 卵巢早衰 多囊卵巢 先天性性腺发育不全,黄体功能不足等,（二）盆腔因素,约占,30%,如： 输卵管不通 内膜异位 生殖道炎症、畸形,肿瘤等,女性不孕-病因及发病机制病因大致可归纳为四个方面,女性不孕,-,病因及发病机制,（三）免疫因素,1.,抗精子抗体（,AsAb,）,2.,抗子宫内膜抗体（,EMAb,）,3.,抗卵巢抗体（,AoA,）,4.,抗心磷脂抗体（,AcA,）,5.,抗透明带抗体（,AZp,）等,AsAb,和,EMAb,产生原因及作用机制：,（四）不明原因,女性不孕-病因及发病机制（三）免疫因素,女性不孕,-,诊断,（一）诊断步骤,1.,病史的采集,除月经史、发育史、婚姻史、性生活史、,孕产史、家族史外,应注意,传染病接触史、手术史、盆腔感染史、,职业史、宠物喂养史,女性不孕-诊断（一）诊断步骤,女性不孕,-,诊断,2.,临床表现,是否有月经紊乱、腹痛、盆腔疼痛、白带异常、小腹肿块、第二性征发育、复发性流产等。,3.,体格检查,除常规检查外，注意发育、营养、第二性征、体态、有无溢乳、毛发分布等。,女性不孕-诊断2.临床表现,女性不孕,-,诊断,4.,特殊检查,有选择的进行,原则：,简单复杂 便宜昂贵 安全风险,（二）排卵障碍的诊断,1.,基础体温测定,排卵日后体温上升,0.3,0.5,度,维持,10,天以上。,女性不孕-诊断4.特殊检查 有选择的进行,女性不孕,-,诊断,2.,宫颈黏液测定,a,排卵前,雌激素刺激：,黏液稀薄、透明、拉丝长，羊齿状结晶,b,排卵后,孕激素刺激：,黏液粘稠、浑浊、发白，椭圆状小体,女性不孕-诊断 2.宫颈黏液测定,女性不孕,-,诊断,3.,子宫内膜组织学检查 连做,2,个,周期,取黄体期内膜，验证分泌期内膜时相,比实际周期日,延迟,2,天,以上，可诊断黄体功能不全,4.B,超监测 精确、方便、无创、价廉,正常卵泡,D,17-25mm,内膜厚度 排卵前应为,9-13mm,女性不孕-诊断 3.子宫内膜组织学检查 连做2个周期,女性不孕,-,诊断,5.,激素的测定,（,1,）,FSH:,周期的第,3,天测,FSH,10u/L,卵巢反应良好；,FSH,20u/L,提示卵巢衰退；,FSH,反复,18u/L,诱导排卵治疗成功的希望很小。,女性不孕-诊断 5.激素的测定,女性不孕,-,诊断,（,2,）,LH:,周期的第,3,天检测,LH,5IU/L,正常,LH,10IU/L,或,LH/FSH,2,多囊卵巢可能,女性不孕-诊断（2）LH: 周期的第3天检测,女性不孕,-,诊断,（,3,）,P,：周期第,22-25,天测,半衰期短，一次不准，在,LH,峰值后第,5,、,7,、,9,天测,平均,P,值,大于,10ng/ml,有排卵,且,黄体,功能,正常,。,单次测：,P,15ng/ml,有排卵且黄体功能正常,P,10-15ng/ml,不能确定意义,P,3-10ng/ml,黄体功能不足或,LUFS,P,3ng/ml,明确未排卵,女性不孕-诊断 （3）P：周期第22-25天测,女性不孕,-,诊断,（,4,）,E,2,：,卵泡早期：,1-2pg/ml,排卵前,3,天：,200pg/ml,排卵前,2,天：,300pg/ml,（,5,）,T,：,正常值：,0.7-2.8nmol/L,过高的雄激素是慢性不排卵的标志,女性不孕-诊断（4） E2 ：,女性不孕,-,诊断,（,6,）,PRL:,正常值 ：,5-25ng/ml,反复高于,35ng/ml,高泌乳素血症、垂体微腺瘤、,EM,（,7,）其他检查,胰岛素、皮质醇、甲状腺素等,女性不孕-诊断（6）PRL:,女性不孕,-,诊断,6.,腹腔镜检查,排卵后进行，可直接观察到卵巢上的新鲜排卵破口以及各时期的黄体，证实有排卵发生。,女性不孕-诊断6.腹腔镜检查,女性不孕,-,诊断,（三）盆腔因素的诊断,最常用的是一般妇科检查,特殊检查,较常用的检查有：,B,超 通液 造影 宫腔镜 腹腔镜等。,女性不孕-诊断（三）盆腔因素的诊断,女性不孕,-,诊断,1.,输卵管通畅实验（通液）,月经结束后,3-5,天进行。,20ml,生理盐水庆大霉素,8,万,u,透明质酸酶,150u,优点,：方便、价廉、安全,缺点,：无法判断哪一侧不通,积水、通而不畅不能确诊,女性不孕-诊断1.输卵管通畅实验（通液）,女性不孕,-,诊断,2.,子宫输卵管造影,月经结束后,3-5,天，,X,光下进行,水剂（,76%,泛影葡胺或其他）,15,分钟后拍第二张片,油剂（,40%,碘化油）,24,小时后拍第二张片,优点,：诊断、治疗双重作用，临床应用广、价值高。,缺点,: 1,假阴性,2,诱发盆腔炎,(,有既往史者,3%,发病,),3,意外 子宫、输卵管有创面或注射压力过大，碘油进入血管，量大可进入肺、心、肾造成拴塞,女性不孕-诊断 2.子宫输卵管造影,3.,宫腔镜检查：,直接观察宫腔形态、纵隔、内膜厚度和颜色、宫腔粘连和占位。,4.,B,超：,精确测量,子宫大小、形态、内膜厚度、是否占位、畸形等,女性不孕,-,诊断,3. 宫腔镜检查： 女性不孕-诊断,女性不孕,-,诊断,5.,腹腔镜检查：,观察内生殖器外形及与其他器官关系。直视下诊断内膜异位、盆腔炎等，可同时进行输卵管通畅试验。,6. CT,或,MRI,女性不孕-诊断5. 腹腔镜检查：,女性不孕,-,诊断,（四）免疫性不孕的诊断,抽静脉血，留血清测：,AsAb,、,EMAb,、,AoA,、,AcA,、,AZp,等。,阳性为异常,（五）不明原因不孕的诊断,各项检查均正常者,女性不孕-诊断（四）免疫性不孕的诊断,女性不孕,-,排卵障碍的,治疗,（一）,排卵障碍的诱导排卵治疗,（,1,）,克罗米芬,治疗,3-5,个周期,周期第,5,天开始,首量,50mg/,天,共,5,天。若无效，每次加,50mg,，最大剂量不超过,250mg,。,副作用,：,1,内膜萎缩，粘液分泌不良（低雌）,2,卵巢过度刺激,3,多胎,4,流产率高,女性不孕-排卵障碍的治疗（一）排卵障碍的诱导排卵治疗,女性不孕,-,排卵障碍的,治疗,(2),促性腺激素,（,Gn),a.,人绝经后促性腺激素,(HMG),每支含,FSH,和,LH,各,75IU,b.,纯化促卵泡刺激素,(FSH),每支含,FSH75IU LH,小于,11IU,近年来用基因重组技术获得超纯化,FSH,使,LH,小于,0.001IU,女性不孕-排卵障碍的治疗(2) 促性腺激素（Gn),女性不孕,-,排卵障碍的,治疗,c.,人绒毛膜促性腺激素,(HCG),生物学活性与,LH,类似,支持黄体,Gn,作用机制,: HMG,含有,FSH,和,LH,能启动卵泡的募集选择优势化和成熟,并促进性激素合成,HCG,具有,LH,活性,一次大剂量用药可促发卵泡成熟并排卵,还可支持黄体功能,.,副作用：卵巢过度刺激,多胎妊娠,女性不孕-排卵障碍的治疗 c.人绒毛膜促性腺激素(,女性不孕,-,排卵障碍的,治疗,(3),促性腺激素释放激素,(GnRH)(LHRH),用药方法：,单次脉冲式：,50-100,ug,肌注或静注,多次非脉冲式：,25,ug,肌注 月经第,5,天起，,1,次,/,天 共,6,天。,脉冲式：采用微泵以,60-120min,的频率，每次,自动静脉或皮下注入,25,ug,，直至排卵。,女性不孕-排卵障碍的治疗(3) 促性腺激素释放激素(GnRH,女性不孕,-,排卵障碍的,治疗,(4),生长激素,(GH),可促进,IGF-1,的产生,间接加强,Gn,的作用,一般在给与,Gn,同时,隔日肌注,GH24IU,(5),溴隐亭,人工合成的麦角碱衍生物,为多巴胺激动剂作用于下丘脑,抑制多巴胺降解,下丘脑多巴胺浓度增加,促进催乳素抑制激素分泌,;,可直接抑制催乳素合成释放,抑制垂体腺瘤生长,;,可直接对抗催乳素对卵巢的抑制作用,促发育成熟。,女性不孕-排卵障碍的治疗(4) 生长激素(GH),女性不孕,-,排卵障碍的,治疗,促超排卵药的联合使用方案：,1,）,克罗米芬,/HCG,:,周期第,3-5,天起，,50-100mg/,天，共,5,天,周期第,8-15,天加雌激素，当最大卵泡直径大于,18-20mm,时，给,HCG,肌注,1,次,2,）,克罗米芬,/HMG/HCG,:,周期第,3-5,天起，,50-100mg/,天，共,5,天,停药后卵泡直径小于,10mm,时，加,HMG75-150IU,肌注,1,次,/,天，直至卵泡成熟，给,HCG,肌注,1,次,女性不孕-排卵障碍的治疗促超排卵药的联合使用方案：,女性不孕,-,排卵障碍的,治疗,3,）,HMG,或,FSH/HCG,HMG,或,FSH 150IU,自周期第,2-3,天起,1,次,/,天，至卵泡成熟后加,HCG,肌注,.,在促排卵方案中选择最佳的模拟自然,LH,峰值,的,HCH,使用时间非常重要。使用,过早,，卵泡未成熟，若,太晚,，卵泡过熟或老龄化，均会降低妊娠率。,女性不孕-排卵障碍的治疗3）HMG或FSH/HCG,女性不孕,-,排卵障碍的,治疗,(6).,促排卵的手术治疗,卵巢楔形切除术,卵巢打孔术,女性不孕-排卵障碍的治疗(6). 促排卵的手术治疗,女性不孕,-,治疗中的并发症,附,:,诱导排卵治疗的并发症,1.,卵巢过度刺激综合症,(OHSS),(1),发病率,:,使用,HMG,促排卵治疗中,临床表现符合,OHSS,轻度的为,2.8%-23%,中度者,2.9%-16.25%,重度者,0.08-7.1%,在,B,超对卵泡直径的严密监视下，,OHSS,总发生率可高达,44%,，特别是,年轻瘦小,患者,。,女性不孕-治疗中的并发症附: 诱导排卵治疗的并发症,OHSS-,发病机制,外源性激素刺激,卵巢多个卵泡生长,E,2,前列腺素,卵巢局部肾素,-,血管紧张素,S,血管通透性,多种细胞因子参与,1,组织水肿、胸水、腹水,2,血容量血液浓缩,脏器灌注量,肾对盐水吸收,少尿、无尿；,水、电解质紊乱；脑水肿；,氮质血症；酸中毒；血栓形成,OHSS-发病机制外源性激素刺激卵巢多个卵泡生长 E2,OHSS-,临床表现,（,3,）临床分级,轻度,:,下腹不适、沉重、坠胀。卵巢,D,达,5cm,无需治疗,中度,:,腹胀腹痛、恶心呕吐，体重突然增加,3kg,以上,卵巢,D,在,5-12cm,重度,:,腹胀腹痛加剧，腹围明显增加，胸闷、,气急、平卧困难。尿少、有胸、腹水，,卵巢,D,大于,12cm,，可出现电解质紊乱、,氮质血症、血栓形成,OHSS-临床表现 （3）临床分级,（,4,）预防 严密监测是关键,（,5,）治疗,重度患者需收住院，对症治疗：扩容、补充蛋白维持渗透压、纠正电解质紊乱、预防血栓形成。,OHSS,（4）预防 严密监测是关键OHSS,女性不孕,-,治疗中的并发症,2,多胎妊娠：,与个体差异，促排卵药物剂量有关,（,1,）危害,:,早产 经济负担 流产 胎儿畸形 胎儿宫内生长迟缓 贫血 妊娠高血压 羊水过多 前置胎盘,（,2,）预防,:,严格控制促排卵药物的使用范围和剂量,必要时可实行减胎术,女性不孕-治疗中的并发症2 多胎妊娠：,女性不孕,-,治疗,（二）盆腔因素所致不孕的治疗,抗菌消炎,理疗,中药,手术,详见妇产科,女性不孕-治疗（二）盆腔因素所致不孕的治疗,女性不孕,-,治疗,（三） 免疫性不孕的治疗,AsAb (,),的治疗,1.,局部隔绝法 适用于女性,2.,免疫抑制疗法,1,）局部疗法 适用于宫颈黏液,AsAb(,),氢化可的松栓剂,2,）低剂量疗法,强的松,5 3,次,/,日 口服 用,1-3,个月,3,）大剂量间歇疗法,甲基强的松龙,32 3,次,/,日 连用,7,天,女性不孕-治疗（三） 免疫性不孕的治疗,女性不孕,-,治疗,3.,精液处理后,IUI,4.,配子移植和体外受精,5.,中医治疗,肝肾阴虚： 补养肝肾，滋阴降火。知柏地黄汤合左归饮,饮虚挟瘀： 温肾壮阳，活血化瘀。毓麟珠合桃红四物汤,专方治疗：知柏地黄丸,6g/,日,Tid,连用,3,月,女性不孕-治疗 3.精液处理后IUI,谢谢观看！,谢谢观看！,