危重病人是否需要白蛋白共

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,此处编辑母版单击标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重病人是否需要白蛋白,46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。,47、采菊东篱下，悠然见南山。,48、啸傲东轩下，聊复得此生。,49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。,50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。,危重病人是否需要白蛋白危重病人是否需要白蛋白46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。,47、采菊东篱下，悠然见南山。,48、啸傲东轩下，聊复得此生。,49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。,50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。白蛋白在危重病人,中的应用,一困感与两难,博市中心医院ICU,王世富,白蛋自的生理作用,维持血浆胶体渗透压(COP)。COP的80,蛋白完成,并在循环血液与细胞外液之间,动态交换,维持血液与细胞外液的胶体渗透压的,物质转运作用。是脂类、激素、酶、电解质、维,生素、药物等许多物质转运的最重要的载体。,是体内重要的自由基清除剂。但是,这一功能在,危重病的意义尚不清楚,其他功用。调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡,从来都是写作文，而没有听说过说作文。“说”好像永远都是很时尚、很前卫，并且魅力无限的一个词，最可以让人想象到很多。想来，最近许多节目之所以很吸引众人眼球，恐怕与许多的“超人”级评委的雷人之语密不可分。且不说其是令人“瞩目”，还是令人“侧目”，其轰动效果自是不可小觑。由本山小品启发的“月子”、“日子”风潮，也使得各种“说”时常见诸报刊杂志与街谈巷议。于是笔者也突然灵光闪现作文为什么不能也“说”一回呢？,然而“说”与“写”似乎是两种截然不同的表达方式。所使用的工具不同：一是嘴，一是手；所表达的信息形式不同：一是语言，一是文字；所展示的信息样式不同：一是口头，一是书面；所表达的效果与影响也是不同：“说”所运用的语言，将最直接最真实的一面，对作用对象进行快捷而有力的刺激，使其动容、动心、动性、动行；而“写”则是通过文字，需要阅读、理解、联想、再现、分析综合等一系列心理活动的支持，才能最终使信息内涵得以体现。相比较而言，前者似乎是俗人，平平常常，至多算的是小家碧玉；而后者似乎更像是雅士，高深莫测，仿佛像是大家闺秀。然而，从更现实的意义上讲，他们最大的不同还在于“说”是生活中最常见的一种交流表达方式，而“写”相对于“说”，在生活化、便捷性上自是可望而不可及的；就其在信息的提供方式、提供数量、处理效果而言，大有相形见绌之感。,这样比较“说”与“写”，是因为有一个很重要的问题要明确。我们的作文教学，看上去进行了许多的改革创新，但是结果却时时与我们的期望大相径庭。然而，如果我们愿意细致的观察体会的话，我们会发现奇特的现象。有些学生平时对作文一窍不通无可奈何，畏之如虎望风而逃。然而平时说起话来，却叙事于海阔天高，浮想于色彩斑斓，抒情于感天动地，说理于连篇累牍，声情并茂且井井有条。对于这样的娱于心而动于情，达于声而明于旨的“不写则已，一说飞天”，我们的确应当深思与探讨。且不论其它，单就我们的作文教学而言，能否由此而创新，另辟蹊径曲径通幽呢？结论当然是肯定的，我们完全可以将写作内容“一说了之”，让作文走下神坛走向乡野，放下笔管腾出手来，随口一起做心之所思的手舞足蹈。实践证明，在此基础上所产生的浓厚兴趣、素材积累、语言生动、语感流畅、表达生动，以及言简意赅、言有尽而意无穷等，都为以说代写、以说促写、能说会写，突出“说”在作文教学中的重要地位奠定基础，所以，作文还是可以“一说了之”的。,其实，对于作文教学而言，其本身就讲究听、说、读、写四个方面、四种渠道、四种能力。而我们则都可以通过角度的变换，将四者融汇规化与“说”的一统天下中。对于“听”，其前提就是“说”，只有当说者说得好、说得妙，说得声情并茂、头头是道，说得恰到好处、得心应手时，听者才能如临其境、如闻其声，心领神会且不言而喻。对于“读”，大概与“说”之间可谓是“至亲”。通过“读”来达到的知文意、解文情、感文道、悦文旨，完全可以用“说”作为其更高级展现手段来实现。领会文章完整而真实的写作意图，大可以以“说”这种形式的绘声绘色，在侃侃而谈之中春风化雨。而至于“写”，我们现在就是要“以说带写”,我们将作文的“说”从形式与内容两方面拓展开来，具体说明其实施开展的具体内容、情景过程。首先是“说”的内容方面，由于作文的包罗万象，所以其内容也将是极为广泛的。大千世界，芸芸众生；风花雪月，阴晴圆缺；悲欢离合，喜怒哀乐；心之所思，行之所为。凡此等等，不一而论。“说”的触角也应随着其地位的变化，探索蔓延至作文教学所涉及的方方面面，承担起叙事、说物、抒情、议理的重任。因为这种“任”的沉重，我们在这里对说的内容阐述也只是皮毛，也只能凭观者的窥一斑而知全豹了。其次是“说”的情景样式。与“写”的端庄肃仪、心平气和而稳坐于课堂之上，凝神于文海之中不同，“说”显得很“草根”了一些。但是，我们也必须注意到，“写”虽高贵高雅，去难免曲高和寡、高处不胜寒；“说”却以自己的草根性，赢得了更加热烈的欢迎与更广阔的发展空间。既然我们要将“说”定位于作文的主渠道，那自然不同于“写”之常态。也就随时随地、随情随性，口无遮拦而念念有词吧。如若允许也可手足舞蹈以助其兴，虽简近于“神经”、“癫狂”，但不失鲜花之美，又怎得果实之硕。,在这里，我们提倡随机而动见缝插针，可以充分的利用一切课余“可乘之机”，大展“说”才。可以自言自语，自圆其说；可以“哗众取宠”，一呼百应。可以突发灵感，兴致所至；可以设置情境，有感而发。当前“自主、合作、探究”的学习模式的，应当说又为我们开展“说作文”活动，提供了更为广阔施展，学生的“说”中可以在此大显身手。而我们则可以利用这个机会，为学生们的“说”提出明确的要求，使其更有意义与价值。在此，我们这样做是基于作文本身的特点的。做文章需要耳闻目睹、身临其境、触景生情、急中生智。相对而言，作文语言的表达效果，决定于表达者特定情境下的特定反映。同样的语言在不同的时间、不同的地点、不同的情景、不同的对象，甚至不同语气语调表达下，就会产生不停地效果，甚至是截然相反。正因为如此，“说”这种最接近于生活本来的真实，最合乎于真实，本身最真实，当然理所当然的就被我们极力推崇。,随着学生在日常生活与学习中，说的内容的日益丰富，“说”的本事日益精熟。我们就应当对其树之以要求、立之以目标，将作文写作的各项要求渐进的加入他们的说之中，进而逐步实现真正意义上的“说作文”。这需要教师帮助学生制定出切实可行、行之有效的详实计划安排与实施步骤，并在最终达到做到说之有物、说之成理、情真意切、文采飞扬。由此，作文才可以做到真正意义上的扎实、稳妥、优质、高效。毫无疑问，对于我们的学生而言，是“说”拓展了他们的开阔视野，训导了他们快捷的思维，犀利了他们敏锐的目光，开掘了他们的深邃思想，厚重了他们的丰富情感。尤为重要的是，让他们有了与自己、与生活、与社会的对话与沟通。他们让自己对万千事物，从不同的观察角度，不同的理解方式，不同的处理手法入手，力求对其进行真实典型化、具体细节化、流畅生活化阐述展现，将自然生活的真实，理解感受的真切，以语言选择中的最恰当的“说”加以体现。就这一点而言，“说作文”训练，岂止就是为当前的作文教学注入一股新鲜活力啊！,说作文与其说是一种作文教学手段的创新，毋宁说是一种观念的创新。在此我们不妨“说”上一说，这一切都是为了作文学习的别有洞天。实践中可一试，一试中可借鉴，借鉴中可发展，由此则善莫大焉。,化学是一门实验性学科.无论是初中化学教学，还是高中化学教学都会涉及较多的探究性实验.相比较而言，初中化学探究性实验较为简单，主要鼓励学生动手实践，而高中化学探究性实验难度较大，对学生的探究能力要求较高.因此，教师要转变教学理念，了解初、高中探究性实验之间的联系，准确把握高中化学教材中探究性实验的难度，与初中化学探究性实验对接，合理设计高中化学初期探究性实验的难度，构建合理的教学评价体系，帮助学生克服对探究性实验的畏惧心理，使学生通过探究性实验掌握高中化学知识，从而提高教学效果.,一、更新化学实验教学理念,教师的教学理念在一定程度上会影响教学效果.因此，要想做好初、高中化学探究性实验教学衔接工作，教师就要更新化学实验教学理念，认识初、高中化学实验在难易程度上的区别.在传统的高中化学教学中，教师直接根据教材内容安排实验训练，难度与教材所呈现的相同.这些实验对学生的化学知识掌握程度和实验操作能力要求较高，使一些学生在一开始不能适应高中化学实验的节奏，学习积极性大受打击，逐渐失去学习化学的兴趣.教学理念是教师进行教学活动的主观意念，直接影响教师的教学行为，间接影响学生的学习行为，最终影响教学效果.教师要更新教学理念，优化教学方法，在初始教学阶段以帮助学生适应高中化学教学节奏为目的开展实验教学活动，使学生逐渐适应高中学习生活.例如，在刚开始进行高中化学教学时，由于缺乏经验，我通常是按照教材内容，根据教学进度安排表进行教学.当教材中出现探究性实验时就以演示实验的形式展示给学生，很少与学生进行交流，不了解学生的学习情况，导致学生的化学成绩不理想.随着经验的积累和对相关内容的学习，我逐渐意识到自身教学中存在的不足，开始以初中化学实验的回顾作为实验教学的引入，通过对原有知识的复习使学生明白高中化学与初中化学的联系，帮助学生克服畏惧心理，为初、高中探究性实验教学衔接作好铺垫.,二、把握初、高中探究性实验的关系,实验是化学教学中的重要内容，既能激发学生的学习兴趣，又能帮助学生理解所学知识.实验作为初、高中化学的共同之处，也是帮助学生进行初、高中化学衔接的重要方法.在刚进入高中时，有些学生对高中学习生活较为陌生，还没有适应高中的学习节奏，不了解学习方法.在设计探究性实验时，教师主要是根据教材内容进行安排.这些实验对刚接触高中化学的学生来说，难度较大，使学生因为畏难而退缩，不利于初、高中化学探究性实验教学的衔接.因此，教师要准确把握高中化学探究性实验的难度，设计合理的实验方案.例如，在讲“实验室制取氨气”时，我发现其实验器材与初中化学实验“实验室制取氧气”的装置相似，就将这两者进行联系，以实验室制取氧气作为教学引入，带领学生回忆了实验室制取氧气的方法，学生产生疑惑：?与我们今天所学的内容有什么关系？接着展示实验室制取氨气的装置图，要求学生将其与制取氧气的装置进行比较，发现其中的相似之处和不同之处，以小组为单位讨论为何会出现这些不同之处，与反应物和生成物之间存在什么关系.将初中化学实验与高中化学实验相联系，能帮助学生复习巩固原有的知识，更重要的是增加了学生的亲切感，缓解了学生的畏惧情绪，从而提高了教学效果.,三、构建恰当的化学实验评价体系,传统的高中化学实验教学主要以教师为主体开展.教师对学生的实验进行评价，判定学生实验的成绩，使学生缺乏自主评价的机会.这种单一的评价模式，导致学生的化学实验信心较低，不利于学生学习高中化学.因此，教师在教学中要转变评价方式，构建恰当的化学实验评价体系，增加学生在化学评价中的参与度，提高学生的化学实验积极性.例如，在高一学生做第一次化学实验时，我就告知学生实验评价的方式是老师评价和同学评价相结合.老师评价包括实验器材选择正确与否、实验操作是否规范、实验结果是否达到既定目标；同学评价包括自评和互评.这两部分各占总分的50%.这种评价机制，缓解了学生的畏惧情绪，使学生不再因为害怕实验失败而怯于动手操作，提高了学生的实验积极性.自我评价和对他人的评价，能帮助学生回顾实验过程，加深学生对关键因素的印象.合理的评价体系，能帮助学生树立实验的信心，有助于实现初、高中化学探究性实验教学的衔接.,总之，初、高中化学探究性实验教学的衔接是开展化学教学的关键.教师要转变化学实验教学理念，把握初、高中探究性实验的联系，构建恰当的化学实验评价体系，从而提高教学效果.,白蛋白在危重病人,中的应用,一困感与两难,博市中心医院ICU,王世富,白蛋自的生理作用,维持血浆胶体渗透压(COP)。COP的80,蛋白完成,并在循环血液与细胞外液之间,动态交换,维持血液与细胞外液的胶体渗透压的,物质转运作用。是脂类、激素、酶、电解质、维,生素、药物等许多物质转运的最重要的载体。,是体内重要的自由基清除剂。但是,这一功能在,危重病的意义尚不清楚,其他功用。调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡,白蛋自的生理作用及特点,COP的80%,5%白蛋白静脉输注后15分钟内可将3.,5倍体积的水分吸入血循环。,是人体细胞外液中含量最多的蛋白质,具,有亲水性,可以自由通过毛细血管壁。,正常更新稳定,每天大约8%。,半衰期1021天,平均17天,几乎所有的危重病,人均发生低白蛋白血,症,是否需要补充白蛋白?,缺什么补什么,天经地义!,令人失望的结果,缺什么补什么,天经地义?,有关高重病人白蛋,白的应用的争论由来,已久,争论的焦点,病情危重与低白蛋白血症孰因孰果?,危重病人出现低白蛋白血症的原因和机制?,低白蛋白血症是否需要纠正?,病情危重与低白蛋白血症孰因,孰果?,说不清楚!,者有着明显的正相关。,研究提示:白蛋白25g/L,并发症发生率提高4倍,死亡率提高6倍。,血清白蛋白浓度每下降25g/L,可增加24%-26%的死亡危险率,危重病人出现低白蛋白血症的,原因和机制?,仍然不清。,分布异常。,分解增加。,成障碍。,应激早男,应激早期白蛋白快速从血管内向血管外的重新分,布是主要原因。,也包括白蛋白的分解增加(最活跃的组织是通透,性增加或不连续的毛细血管),合成减少?近年的研究显示:应激早期肝脏总的,蛋白合成并未减少,反而有所加强,只是各种急,性相蛋白的合成显著增加,而白蛋白的合成比例,相应降低,6,、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。,斯宾诺莎,7,、自知之明是最难得的知识。,西班牙,8,、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。,塞内加,9,、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。,赫尔普斯,10,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,笛卡儿,Thank 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