胆道疾病的影像学诊断课件整理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,胆道病变的影像学诊断,1,编辑版ppt,胆道病变的影像学诊断1编辑版ppt,胆道系统解剖,分泌、储存、浓缩、运输胆汁的管道系统,毛细胆管、小叶间胆管、段、叶胆管、左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管、,Vater,壶腹、,Oddi,括约肌,胆囊：底、体、颈、颈管,胆总管,：十二指肠上段、十二,指肠后段、胰腺段和壁内段,主胰管和副胰管（3050）,2,编辑版ppt,胆道系统解剖分泌、储存、浓缩、运输胆汁的管道系统2编辑版pp,胆囊：圆形、卵圆或梨型 肝下缘，,T12,到,L1,水平、低者可达,L4,长710,cm，,内径34,cm,肝总管：长4,mm,左右，内径46,mm,胆总管：长约67,mm,内径68,mm，,超过9,mm,可以扩张，超过13,mm,肯定扩张,3,编辑版ppt,胆囊：圆形、卵圆或梨型 肝下缘，T1,影像学方法选择,X,线检查：,上腹部平片价值有限，可显示阳性结石,钙化；,经皮肝穿胆管造影（,Percutaneous transhepatic cholangiography,，,PTC,）及内镜逆行性胰胆管造影,（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,，,ERCP),：,可直接显示胆管，显影好、介入但较难操作，而且为创伤性,;,CT:,直接显示胆系胆石症、胆管梗阻；,MRI:,直接显示胆系、,MRCP,可与,PTC,、,ERCP,媲美；,USG:,胆囊及病变显示良好。,4,编辑版ppt,影像学方法选择X线检查：上腹部平片价值有限，可显示阳性结石,ERCP,PTC,T,管造影,5,编辑版ppt,ERCPPTCT管造影5编辑版ppt,MRI：,常规,T1、T2,显示胆道不如,CT,和,B,超，但是,MRCP,成像正逐步取代常规,X,线,PTC,和,ERCP：,对梗阻性黄疸可以做出定性和定位诊断,6,编辑版ppt,MRI：常规T1、T2显示胆道不如CT和B超，但是MRCP成,胆系的正常影像学表现,胆道系正常,CT,胆囊：位于 方叶下外侧胆囊床内,大小,3cm7cm,胆囊壁,12mm,胆管：直径约,36mm,，,CT,一般不显示,7,编辑版ppt,胆系的正常影像学表现胆道系正常CT7编辑版ppt,胆囊体部,CT,解剖层面,8,编辑版ppt,胆囊体部CT解剖层面8编辑版ppt,正常胆囊,CT,表现,9,编辑版ppt,正常胆囊CT表现9编辑版ppt,矢状位重建,10,编辑版ppt,矢状位重建10编辑版ppt,冠状面重建,11,编辑版ppt,冠状面重建11编辑版ppt,胆道系统常见疾病,CT,表现,（先天异常；炎症；结石；肿瘤）,12,编辑版ppt,胆道系统常见疾病CT表现12编辑版ppt,先天性胆管囊肿,（,Congenital Cyst of Bile Duct,Caroli disease,）,本病少见,多见于儿童和青年，,男女之比为1:34,临床上表现为腹痛、黄疸和腹部包块。,婴儿的主要症状是黄疸、无胆汁大便和肝肿大等梗阻性黄疸症状。成年患者从幼儿开始常有间歇性发热、黄疸或腹痛的病史。,病理：肝内或/和肝外胆管分节状囊状扩张，可合并结石及胆管炎，还可并发海绵肾及胰腺囊型变。,13,编辑版ppt,先天性胆管囊肿（Congenital Cyst of Bi,CT,表现：,肝内多发、大小不等、无强化的囊性病灶。囊与囊之间可见小的胆管相连。有时囊肿包绕伴行门静脉小分支，增强后可出现囊内强化的小圆点影，称之为中心点征。单纯性肝内胆管囊状扩张，囊肿位于肝实质周围，扩张的胆管内可见胆管结石。合并小胆管增生纤维化的肝内胆管扩张，囊肿主要在肝门附近，无胆管结石而可见肝硬化和门静脉高压征象。,MRI,同,CT,表现。,14,编辑版ppt,CT表现：肝内多发、大小不等、无强化的囊性病灶。囊与囊之间可,Todani,将胆管囊肿分为,5,型：,型,胆总管囊状扩张，多见；,型,胆总管单发憩室，少见；,型,胆总管下端在十二指肠壁内段扩张；,IV,型,多发囊肿，较多见；,型,Caroli,病：肝门区或胰头区边缘清晰锐利，密度均匀的圆形、类圆形水样低密度影。,15,编辑版ppt,Todani将胆管囊肿分为5型：15编辑版ppt,Caroli,病分为两型：,I,型：,肝内胆管囊状扩张、多伴胆结石和胆管炎、无肝硬化和门脉高压；,型：,肝硬化、门脉高压、不伴胆结石和胆管炎、肝内末端小胆管扩张，近端大胆管不扩张。,16,编辑版ppt,Caroli病分为两型：16编辑版ppt,Todani,分型,17,编辑版ppt,X,线平片,可见肝内多发小结石（,型、型,）,胃十二指肠钡餐可见十二指肠匡扩大，胃窦压向腹侧，呈“压征”（、型）。,ERCP,和,PTC,显示肝内外胆管扩张，扩张的胆管彼此相通，无明显梗阻,根据肝内外胆管扩张的,范围、大小、形态及与正常段,胆管的关系，,可明确先天性胆管囊肿的分型。,I,B,型,18,编辑版ppt,X线平片I B型18编辑版ppt,CT,型和型,1)肝门区见液性密度（囊性）占位病变。,2)肝内胆管无扩张或仅轻度扩张，胆总管高度扩张，直径可达10,cm,以上，邻近组织器官受挤压、推移。,注射胆影葡胺或口服胆囊造影剂后,CT,扫描，可见造影剂进入囊肿内。,19,编辑版ppt,CT19编辑版ppt,Caroli(IV,A,),肝内近端胆管明显扩张，外围胆管轻度扩张或不扩张。二者不成比例，胆囊推压移位。,胰头区胆总管巨大囊肿,20,编辑版ppt,Caroli(IVA)肝内近端胆管明显扩张，,先天性胆管囊肿,(IV,A,),肝门部胆总管区有一巨大囊性病变，边界清楚，形态规则，其内呈均匀水样密度，近端胆管呈囊性扩张,21,编辑版ppt,先天性胆管囊肿(IVA)21编辑版ppt,MRI,MR,表现与,CT,上形态相仿，在,T1WI,上呈均匀低信号，在,T2WI,上呈明亮高信号。,MRCP,能显示扩张胆管的形态、位置及范围，类似于,PTC,中所见。更有利于分型和鉴别诊断。,22,编辑版ppt,MRI 22编辑版ppt,先天性胆管囊肿（型）。,肝门区胆管及胆总管扩张，远端胆管无扩张；,冠状面示胆管扩张更明显，呈珠状改变；,MRCP,示胆道系统扩张，呈囊状及串珠状，主要集中在胆总管及肝门区胆管,23,编辑版ppt,先天性胆管囊肿（型）。23编辑版ppt,先天性胆管囊肿（,c,型）,MRI,示肝门部胆总管呈囊状扩张，呈明亮高信号，,T,1,WI（C、D）,呈均匀低信号，边缘光滑，肝内胆管无明显扩张；,冠状位,T,2,WI（E、F）,及,MRCP（G、H）,显示胆总管呈梭形扩张,24,编辑版ppt,先天性胆管囊肿（c型）24编辑版ppt,先天性胆管囊肿(,V)。,肝门区囊状扩张(“蚕豆状”病灶),肝内远端许多结节状及条索状异常信号影。,MRCP,胆囊扩大，肝门区有一圆形囊状病灶，肝内胆管远端可见许多小圆形囊状病灶，呈“葡萄状”,25,编辑版ppt,先天性胆管囊肿(V)。25编辑版ppt,诊断,肝内、肝外胆管并发或多发囊性扩张，囊性病灶与胆道相通,，,能排除梗阻性胆管扩张，既可诊断为本病。,鉴别诊断,胆道梗阻（结石或肿瘤），胆道梗阻时胆管扩张由近段向远端成此例扩张，并有明确梗阻部位。,型和型胆管囊肿需与右上腹部其它囊性包块，如肝囊肿、胰腺假性囊肿、肠系膜囊肿、肾和肾上腺囊肿相鉴别，囊肿是否与胆道相通是鉴别诊断的关键。,26,编辑版ppt,诊断26编辑版ppt,胆囊炎和胆石症,（,Cholecystitis and Cholelithiasis）,胆囊炎和胆石症常互为因果，在胆囊炎症的基础上，容易继发胆囊结石，而胆囊结石的患者绝大多数都存在有不同程度的胆囊炎。,胆囊炎 胆石症,27,编辑版ppt,胆囊炎和胆石症27编辑版ppt,单纯型(充血、水肿、炎性分渗出),急性,化脓型,(,纤维素和脓性渗出),胆囊炎 坏疽型(,缺血、坏死，甚至穿孔,),慢性(,纤维组织增生和粘膜萎缩，胆囊可萎,缩变小，也可因积水而增大,),胆固醇类(单发，体积大，球形或椭圆形),胆囊结石 胆色素类(多发,，,呈泥沙样细小颗粒),混合类(,多发，颗粒较小，多面体),胆系结石发病率8，我国多为胆色素结石,28,编辑版ppt,28编辑版ppt,临床表现,发病年龄：30岁50岁,女性多见，男女之比为1:1.52,急性期,腹痛：右上腹疼痛，向右肩胛区放射,发热：高热、畏寒,黄疸：轻度，巩膜皮肤黄染，尿黄,体检见右上腹压痛、肌紧张、莫非氏征阳性,慢性胆囊炎和胆石症，主要有右上腹痛、不适感或腹胀。急性发作时表现同急性胆囊炎。,29,编辑版ppt,临床表,急性胆囊炎,CT,表现,胆囊增大（横径,4.5,为增大），壁增厚,（,3mm),，胆囊内密度水样或增高；,胆囊与肝脏之间界限清楚，可见低密度水肿带；,增强扫描胆囊壁均匀一致性强化，壁厚薄均匀，无结节；,如见到底部少量气体影则提示气性坏疽。气肿性胆囊炎可见胆囊壁内有气泡或线状气体，胆囊腔、胆道内及胆囊周围也可有气体影。,30,编辑版ppt,急性胆囊炎CT表现 胆囊增大（横径 4.5为增大）,31,编辑版ppt,31编辑版ppt,32,编辑版ppt,32编辑版ppt,33,编辑版ppt,33编辑版ppt,34,编辑版ppt,34编辑版ppt,慢性胆囊炎,CT,表现,胆囊体积多缩小，但亦可增大（吸收和排泄障碍）；,胆囊壁均匀增厚，有时可见囊壁钙化；,增强扫描可见增厚的胆囊壁均匀强化；,常合并有胆囊结石。,35,编辑版ppt,慢性胆囊炎CT表现胆囊体积多缩小，但亦可增大（吸收和排泄,36,编辑版ppt,36编辑版ppt,37,编辑版ppt,37编辑版ppt,胆囊壁均匀增厚,其内信号不均匀,明显呈分层样改变,38,编辑版ppt,胆囊壁均匀增厚38编辑版ppt,胆囊结石,胆固醇类结石胆色素类结石混合型结石,1020%,阳性，,8090%,阴性,常合并胆囊炎,CT,表现：,高密度结石：,圆形或多边形，大小数目不等。,等密度结石：,平扫不易发现，表现为胆囊内可移动充盈缺损。,低密度结石：,CT,不易发现，需结合,B,超,MRI,表现,：,在,T2WI,上，结石在高信号胆汁的衬托下表现为低信号充盈缺损,39,编辑版ppt,胆囊结石胆固醇类结石胆色素类结石混合型结石 MRI表现,40,编辑版ppt,40编辑版ppt,胆管结石,41,编辑版ppt,胆管结石41编辑版ppt,肝内胆管结石伴胆管扩张,42,编辑版ppt,肝内胆管结石伴胆管扩张42编辑版ppt,胆总管下端结石,肝内胆管扩张,左肝内胆管结石,43,编辑版ppt,胆总管下端结石43编辑版ppt,半月征,44,编辑版ppt,半月征44编辑版ppt,靶 征,45,编辑版ppt,靶 征45编辑版ppt,胆总管结石,46,编辑版ppt,胆总管结石46编辑版ppt,诊断、鉴别诊断及比较影像学,多数急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作及胆囊结石根据临床症状、体征、实验室检查及影像学表现可初步确立诊断。,不典型的结石需与胆囊内粘稠的脓汁或胆泥团、胆囊癌等相鉴别。,慢性胆囊炎需与胆囊癌和胆囊腺肌样增生症相鉴别。胆囊癌引起的胆囊壁增厚显著且不规则，同时胆囊内可见软组织肿块，如有邻近肝实质受侵则可明确诊断；胆囊腺肌样增生症亦有胆囊壁增厚，其特点为囊壁内有较多小囊腔。,47,编辑版ppt,诊断、鉴别诊断及比较影像学47编辑版ppt,胆囊癌（,Carcinoma of Gallbladder）,原发性胆囊癌,腺癌多见（85）,鳞癌和类癌，肉瘤少见,腺癌又可分为乳头状、浸润型和粘液型等,约70%的胆囊癌合并有胆囊结石。,临床,：,右上腹痛,黄疸,体重下降,上腹肿块,48,编辑版ppt,胆囊癌（Carcinoma of Gallbladder）原,胆囊癌影像分型,分为三种类型：,胆囊壁增厚型：,胆囊壁呈不规则或结节状增厚，占,15%-22%,腔内型：,胆囊腔内单发或多发乳头状肿块，,肿块基底部胆囊壁增厚，占,15%-23%,肿块型：,胆囊腔几近全部被肿瘤所占据，形成软组,织肿块，可见累及周围肝实质，占,41%-70%,49,编辑版ppt,胆囊癌影像分型分为三种类型：49编辑版ppt,CT,表现,直接征象：,胆囊壁局限性、弥漫性增厚，或胆囊窝内软组织肿块，正常胆囊结构消失，增强扫描时动脉期强化不明显或呈中等度强化，静脉期及延迟期时强化明显。,间接征象：,1,、肝脏侵犯：表现为邻近胆囊窝的肝组织在平扫时密度减低，增强扫描时与肿块同步强化。,2,、胆管扩张：肿块生长直接压迫胆管，或肿瘤经胆道播散，以及转移的淋巴结 压迫胆管。,3,、淋巴结转移：在胆管周围，肠系膜根部，肝 门，胰头周围可见异常肿大的淋巴结。,4,、邻近器官侵犯：如胃，十二指肠，结肠肝区等。,50,编辑版ppt,CT表现直接征象：50编辑版ppt,胆囊癌（肿块型）,51,编辑版ppt,胆囊癌（肿块型）51编辑版ppt,胆囊癌（肿块型）伴胆囊结石,52,编辑版ppt,胆囊癌（肿块型）伴胆囊结石52编辑版ppt,胆囊癌（厚壁型）、肝脏浸润、转移,53,编辑版ppt,胆囊癌（厚壁型）、肝脏浸润、转移53编辑版ppt,胆囊癌（腔内结节型）伴胆囊结石,54,编辑版ppt,胆囊癌（腔内结节型）伴胆囊结石54编辑版ppt,MRI,表现,胆囊癌,MRI,表现与,CT,相似，,MR,信号强度无特异性。,肿瘤组织在,T,1,WI,上呈不均匀性低信号，在,T,2,WI,上为不均匀性,高信号。,增强后可出现不均匀性强化。,由于胆囊癌大多并发结石，如能在胆囊内发现低信号结石，,可帮助确诊胆囊癌。,55,编辑版ppt,MRI表现55编辑版ppt,T1,T2,56,编辑版ppt,T1 T256编辑版ppt,诊断、鉴别诊断及比较影像学,胆囊壁局限性或不规则性增厚，或胆囊窝区见软组织肿快，可考虑为胆囊癌诊断。,厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别。胆囊癌还需与胆囊良性占位性病变如胆囊息肉、腺瘤等鉴别。,CT,和,MR,是常用的检查方法。,MR,诊断准确度与,CT,相当，在估价胆囊癌侵犯邻近器官及转移方面，,MR,优于,CT。,57,编辑版ppt,诊断、鉴别诊断及比较影像学57编辑版ppt,胆管癌（,Cancer of Biliary Duct）,肝内（左叶多见）,胆管癌,肝门区,胆总管,其中以肝门区左右肝管汇合处最多见，约占50%。,病理,上胆管癌以乳头状腺癌和粘液性腺癌最多见。发生于肝内,和肝门区的胆管癌肿块可不明显，但通常引起较明显的梗阻性,黄疸。,58,编辑版ppt,胆管癌（Cancer of Biliary Duct）,胆管癌表现,病理：乳头状腺癌和粘液性腺癌,好发于肝门区左、右肝管汇合部,CT,表现,胆总管癌：,病变近端胆总管和肝内胆管扩张，,扩张胆管突然中断腔内软组织肿块，,轻,-,中度强化,肝门区胆管癌：,肝门区软组织肿块，轻中度,强化；肝内胆管扩张,肝内胆管癌：,肝内低密度影，增强扫描病灶轻度,强化，相应区域肝内胆管扩张,59,编辑版ppt,胆管癌表现病理：乳头状腺癌和粘液性腺癌59编辑版ppt,CT,对阻塞部位判断准确率,90%,定性诊断准确率,63%,。,MRI,表现为,T1WI,稍低信号，,T2WI,上稍高信号,MRCP,显示胆总管、肝内外胆管扩张和梗阻端形态,60,编辑版ppt,CT对阻塞部位判断准确率90%定性诊断准确率63%。60,胆管癌：上段胆管扩张下端软组织肿块,61,编辑版ppt,胆管癌：上段胆管扩张下端软组织肿块61编辑版ppt,胆道梗阻的诊断,(Biliary obstruction),62,编辑版ppt,胆道梗阻的诊断62编辑版ppt,胆道梗阻较为常见，是由多种疾病引起的一种征象。,胆管腔内的病变,管腔狭窄 肝内外胆管扩张,管腔外病变压迫,对胆道梗阻的影像诊断，主要从3个方面考虑：,第一，有无胆道梗阻存在；,第二，胆道梗阻的部位（即定位诊断）；,第三，胆管梗阻的原因（即定性诊断）。,63,编辑版ppt,胆道梗阻较为常见，是由多种疾病引起的一种征象。63编辑版pp,胆道异常影像学表现,胆管异常,大小异常,812mm,不能决定有无梗阻,13mm,以上为梗阻,轻度扩张,815mm,中度以上,1660mm,胆管狭窄,充盈缺损,胆管外形异常,64,编辑版ppt,胆道异常影像学表现胆管异常64编辑版ppt,胆道梗阻的判断,一旦见到肝内胆管，即可说明有肝内胆管扩张,可局限于肝脏的某一叶，亦可整个肝内胆管普遍性扩张,表现为条状、分支状或圆点状的水样低密度边界清楚，无强化。,65,编辑版ppt,胆道梗阻的判断 一旦见到肝内胆管，即可说明有肝内胆管扩张6,胆道梗阻的,CT,诊断原则,有无梗阻：,胆管扩张,梗阻部位：,扩张层面分析，周围解,剖结构标志,梗阻原因：,部位、扩张程度，末端,层面改变,66,编辑版ppt,胆道梗阻的CT诊断原则 66编辑版ppt,梗阻的诊断建立,胆管扩张的,CT,表现,肝内胆管扩张,肝总管、胆总管扩张,低密度环,10mm,胆囊增大,横径,4.5mm,67,编辑版ppt,梗阻的诊断建立胆管扩张的CT表现67编辑版ppt,局限性肝内胆管扩张肝管或肝内胆管大分支阻塞,肝内左右肝管扩张，胆总管正常肝门部梗阻,胆囊扩张，胆总管正常胆囊管阻塞,胆总管和胰管均扩张壶腹部阻塞,胆总管梗阻：肝外胆管囊环周围的解剖结构,胰腺上段：扩张的肝外胆管囊环位于肝门静脉的右前方，,肝动脉的右侧、周围无胰腺组织围绕。,胰头段：扩张的肝外胆管囊环周围已有胰腺组织围绕。,壶腹段：扩张的肝外胆管囊环位于胰头的钩突部。,梗阻平面的判断,68,编辑版ppt,局限性肝内胆管扩张肝管或肝内胆管大分支阻塞梗阻平面的,肝管阻塞,胆总管上端阻塞,胆总管下端阻塞,69,编辑版ppt,肝管阻塞 胆总管上端阻塞胆总管下端阻塞69编辑版ppt,形态,枯枝状：,仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近及远逐渐变细,残根状：,肝内胆管近端扩张较显著，而远端突然变细,软藤状：,肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张，走行迂曲,枯枝征,软腾征,70,编辑版ppt,形态枯枝征软腾征70编辑版ppt,胆总管胆管扩张,肝内胆管扩张,胰管扩张,双管征,末端软组织肿块,71,编辑版ppt,胆总管胆管扩张肝内胆管扩张胰管扩张末端软组织肿块71编辑版p,肝门以上,肝总管不扩张,胰头部、十二指肠降部双管征,72,编辑版ppt,肝门以上肝总管不扩张胰头部、十二指肠降部双管征72编辑版,胆总管结石伴上端胆管扩张，胆囊扩张,73,编辑版ppt,胆总管结石伴上端胆管扩张，胆囊扩张73编辑版ppt,胆总管下端肿瘤,74,编辑版ppt,胆总管下端肿瘤74编辑版ppt,良恶性鉴别,良性梗阻,恶性梗阻,病因,炎症、结石、疤痕,胆管癌、胰腺癌、肝门淋巴结转移癌等,梗阻部位,低位梗阻或中位,高位和中位梗阻,扩张程度,轻度中度,中度重度,形态,枯枝状或残根征,软藤状,扩张比例,肝外扩张比肝内明显,肝内外一致,阻塞程度,多不完全,多较完全,狭窄形态,逐渐变细的狭窄,不规则、偏心充缺或鸟嘴狭窄,75,编辑版ppt,良恶性鉴别良性梗阻恶性梗阻病因炎症、结石、疤痕胆,X,线平片对诊断胆管癌的价值有限。,PTC,能显示扩张胆管的形态及梗阻部位，达到诊 断要求，但其为创伤性检查。,USG、CT,均可达到诊断目的，但,MR,能进一步明确梗阻的部位及病因，尤其是,MRCP,显示胆管癌的敏感性、特异性和准确性均高于,USG,和,CT，,是诊断胆管癌的可靠、无创方法。,比较影像学,76,编辑版ppt,X线平片对诊断胆管癌的价值有限。比较影像学76编辑版pp,谢谢,77,编辑版ppt,谢谢77编辑版ppt,