急性冠脉综合征：急诊救治指南和综合实践课件

急性冠脉急性冠脉综综合征：合征：急急诊诊救治指南和救治指南和综综合合实实践践急性冠脉综合征：急诊救治指南和综合实践1急性冠脉急性冠脉综综合征合征（Acute Coronary Syndromes,ACS）ST段抬高不稳定非ST段抬高心肌梗死心绞痛心肌梗死STEMIUAPNSTEMI急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndro2急性冠脉急性冠脉综综合征的定合征的定义义u由于冠状动脉病变造成的急性心肌缺血及反复缺血发作造成心肌损伤/坏死的状态uACS包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛急性冠脉综合征的定义由于冠状动脉病变造成的急性心肌缺血及反复3ACSACS发发生机理生机理急性冠脉综合征绝大多数是在冠状动脉粥样硬化基础上出现斑块破裂、出血，引起冠脉内血栓形成及/或冠脉痉挛，导致病变之冠状动脉不同程度的堵塞或使原有堵塞明显加重，引起心肌缺血、心肌损伤、坏死，以致于发展为急性心肌梗死或不稳定心绞痛。其它原因导致的心肌缺血如栓塞、血管夹层、血管损伤等相对少见。ACS发生机理 急性冠脉综合征绝大多数是4血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成脂池脂池脂池脂池ACS的病理基的病理基础础-不不稳稳定斑定斑块块有裂有裂有裂有裂缝缝缝缝的的的的薄薄薄薄纤维纤维纤维纤维帽帽帽帽血栓形成脂池ACS的病理基础-不稳定斑块有裂缝的5斑斑块块的易的易损损性和性和稳稳定性定性Libby et alLibby et alCirc 1995Circ 1995 斑块的易损性和稳定性 Libby et al6急性冠脉综合征：急诊救治指南和综合实践课件7ACSACS发发生机理生机理动动脉硬化斑脉硬化斑块块不不稳稳定斑定斑块块稳稳定斑定斑块块内皮内皮内皮内皮损伤损伤损伤损伤斑斑斑斑块块块块破裂破裂破裂破裂炎症？炎症？炎症？炎症？血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成红红红红色血栓色血栓色血栓色血栓冠脉完全或次全堵塞冠脉完全或次全堵塞冠脉完全或次全堵塞冠脉完全或次全堵塞STAMI白色血栓白色血栓白色血栓白色血栓+冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛冠脉不完全或冠脉不完全或冠脉不完全或冠脉不完全或间间间间歇堵塞歇堵塞歇堵塞歇堵塞NSTAMIUAP无症状无症状无症状无症状稳稳稳稳定定定定劳劳劳劳力性心力性心力性心力性心绞绞绞绞痛痛痛痛ACSACS发生机理动脉硬化斑块不稳定斑块稳定斑块内皮损伤血小板聚8急性冠脉急性冠脉综综合征合征总总体方案体方案确确确确认认认认ACSACSSTST段抬高段抬高段抬高段抬高 STST段不抬高段不抬高段不抬高段不抬高尽快再灌注治尽快再灌注治尽快再灌注治尽快再灌注治疗疗疗疗溶栓溶栓溶栓溶栓3030分分分分钟钟钟钟内开始内开始内开始内开始PCI 90PCI 90分分分分钟钟钟钟内开始内开始内开始内开始再灌注再灌注再灌注再灌注时间时间时间时间窗窗窗窗1212小小小小时时时时风险评风险评风险评风险评估估估估高危、中危高危、中危高危、中危高危、中危早期介入早期介入早期介入早期介入低危低危低危低危保守治保守治保守治保守治疗疗疗疗收入收入收入收入CCUCCU，监护监护监护监护治治治治疗疗疗疗并并并并进进进进一步一步一步一步评评评评估估估估急急急急诊诊诊诊室反复室反复室反复室反复评评评评估估估估急性冠脉综合征总体方案确认ACSST段抬高 ST段不抬高尽9ACS-急急诊诊/急救的主要任急救的主要任务务n n早期识别、迅速启动EMSS，快速派遣n n院前评估、准确运送（尤其是STEMI）n n现场、转运途中、急诊室生命支持n n急诊室尽快和准确的判断（诊断和鉴别诊断）n n正确选择、尽早实施再灌注治疗n n危险评估和分层（注意留滞病人的反复评估）n n早期药物治疗（阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB、受体阻滞剂、低分子肝素、他汀等）n nSTEAMI是时间窗急症！-时间就是心肌！ACS-急诊/急救的主要任务早期识别、迅速启动EMSS，102010中国指南：急中国指南：急诊诊ACS目目标标n n急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加“V7V9、V3RV5R）并进行分析，n n对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。2010中国指南：急诊ACS目标急诊科对疑诊AMI的患者应争11急急诊诊医医疗疗服服务务体系的作用体系的作用及及时时派遣、派遣、现场评现场评估、生命支持、准确运送估、生命支持、准确运送家庭、家庭、单单位、位、急急诊诊科科社区社区CCUCCU病房病房无无无无线线线线通通通通讯讯讯讯专专家家组组指指导导的城的城乡乡急救指急救指挥调挥调度中心度中心急诊医疗服务体系的作用及时派遣、现场评估、生命支持、准确运12ACC/AHASTEMI治治疗疗指南（指南（2004）院前治院前治疗疗和急和急诊诊室治室治疗疗部分部分教育病人如何早期教育病人如何早期识别识别和和应对应对STEMI有STEMI症状（胸部不适，放射或不放射至上臂、后背、颈部、下颌或上腹；气短；无力；大汗；恶心；头晕）的病人，必须用救护车而不是由亲戚朋友运送到医院。（证据级别：）ACC/AHA STEMI治疗指南（2004）院前治疗和急13ACC/AHASTEMI治治疗疗指南（指南（2004）院前治院前治疗疗和急和急诊诊室治室治疗疗部分部分教育病人如何早期教育病人如何早期识别识别和和应对应对STEMISTEMI医医务务人人员应该员应该告告诉诉病人，如果病人，如果备备有硝有硝酸甘油，酸甘油，则则在胸部不适或疼痛在胸部不适或疼痛时时，要舌下，要舌下含服含服剂剂硝酸甘油，如果分硝酸甘油，如果分钟钟后胸部不后胸部不适或疼痛的症状不改善甚至加重，适或疼痛的症状不改善甚至加重，则则建建议议病人或病人的家属朋友立即病人或病人的家属朋友立即拨拨打急救打急救要求急救。（要求急救。（证证据据级别级别：）：）ACC/AHA STEMI治疗指南（2004）院前治疗和急14ST段抬高心肌梗死的段抬高心肌梗死的诊诊断断STEAMIuuSTEAMI是时间时间窗急症窗急症，应力争尽早实施再灌注治疗，因此及时正确的诊断非常重要。uu缺血性胸痛症状、典型的心电图表现、心肌标记物升高是STEAMI诊断的条件，三者有两条存在就可以确诊STEAMI；uu心电图常需要对对照照或动态动态分析；uu新出现的相邻两个以上导联ST段抬高1mm或新出现的LBBB加上缺血性胸痛（包括等同症状）即可确认STEAMI的诊断，立即开始准备再灌注治疗。ST段抬高心肌梗死的诊断STEAMISTEAMI是时间窗急15关于关于“心肌梗死全球心肌梗死全球统统一定一定义义”20072007年年年年ACCACC、AHAAHA、ESCESC、世界心、世界心、世界心、世界心脏联脏联脏联脏联盟盟盟盟(WHF)(WHF)专专专专家家家家组组组组n n心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。n nAMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。n n心肌梗死一词用于临床有心肌缺血导致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。关于“心肌梗死全球统一定义”2007年ACC、AHA、E16关于关于“心肌梗死全球心肌梗死全球统统一定一定义义”20072007年年年年ACCACC、AHAAHA、ESCESC、世界心、世界心、世界心、世界心脏联脏联脏联脏联盟盟盟盟(WHF)(WHF)专专专专家家家家组组组组uu1心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l项心肌缺血的证据：(1)心肌缺血临床症状；(2)(2)心心电图电图出出现现新的心肌缺血新的心肌缺血变变化，即新的化，即新的STST段改段改变变或左束支或左束支传导传导阻滞阻滞 按心按心电图电图是否有是否有STST段抬高，分段抬高，分为为急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STEMI)(STEMI)和和NSTEMINSTEMI；(3)(3)心心电图电图出出现现病理性病理性QQ波；波；(4)(4)影像学影像学证证据据显显示新的心肌活力示新的心肌活力丧丧失或区域性室壁失或区域性室壁运运动动异常。异常。关于“心肌梗死全球统一定义”2007年ACC、AHA、E17关于关于“心肌梗死全球心肌梗死全球统统一定一定义义”20072007年年年年ACCACC、AHAAHA、ESCESC、世界心、世界心、世界心、世界心脏联脏联脏联脏联盟盟盟盟(WHF)(WHF)专专专专家家家家组组组组uu2 2突突发发、未、未预预料的心料的心脏脏性死亡，涉及心性死亡，涉及心脏脏停跳，常伴有提停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推示心肌缺血的症状、推测为测为新的新的STST段抬高或左束支段抬高或左束支传导传导阻滞、阻滞、冠状冠状动动脉造影或尸体脉造影或尸体检验显检验显示新示新鲜鲜血栓的血栓的证证据，死亡据，死亡发发生在生在可取得血可取得血标标本之前，或心本之前，或心脏脏生物生物标标志物在血中出志物在血中出现现之前。之前。uu3 3在基在基线线肌肌钙钙蛋白正常、接受蛋白正常、接受经经皮冠状皮冠状动动脉介入治脉介入治疗疗(PCI)(PCI)的患者，心的患者，心脏脏生物生物标标志物升高超志物升高超过过正常上限提示正常上限提示围围手手术术期心期心肌坏死。按肌坏死。按习习用裁定，心用裁定，心脏脏生物生物标标志物升高超志物升高超过过正常正常上限的上限的3 3倍定倍定为为PCIPCI相关的心肌梗死，其中包括相关的心肌梗死，其中包括1 1种已种已经证实经证实的支架血栓形成相关的的支架血栓形成相关的亚亚型。型。uu4 4基基线线肌肌钙钙蛋白蛋白值值正常、行冠状正常、行冠状动动脉旁路移植脉旁路移植术术(CABG)(CABG)患患者，心者，心脏脏生物生物标标志物升高超志物升高超过过正常上限，提示正常上限，提示围围手手术术期心肌期心肌坏死。按坏死。按习习用裁定，将心用裁定，将心脏脏生物生物标标志物升高超志物升高超过过正常上限的正常上限的5 5倍并倍并发发生新的病理性生新的病理性QQ波或新的左束支波或新的左束支传导传导阻滞，或冠状阻滞，或冠状动动脉造影脉造影证实证实新移植的或自身的冠状新移植的或自身的冠状动动脉脉闭闭塞，或有心肌活力塞，或有心肌活力丧丧失的影像学失的影像学证证据，定据，定为为与与CABGCABG相关的心肌梗死。相关的心肌梗死。uu5 5有有AMIAMI的病理学的病理学发现发现。关于“心肌梗死全球统一定义”2007年ACC、AHA、E18关于关于“心肌梗死全球心肌梗死全球统统一定一定义义”临临床分床分类类l l型：型：型：型：与缺血相关的自与缺血相关的自发发性心肌梗死，由性心肌梗死，由1 1次原次原发发性冠状性冠状动动脉事件脉事件(例如斑例如斑块块侵侵蚀蚀及破裂、裂隙或及破裂、裂隙或夹层夹层)引起。引起。2 2型：型：型：型：继发继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状起，例如冠状动动脉脉痉挛痉挛或栓塞、或栓塞、贫贫血、心律失常、高血血、心律失常、高血压压、低血低血压压。3 3型：型：型：型：突突发发、未、未预预料的心料的心脏脏性死亡，包括心性死亡，包括心脏脏停跳，常有提示心停跳，常有提示心肌缺血的症状，伴有推肌缺血的症状，伴有推测为测为新的新的sTsT段抬高，新出段抬高，新出现现的左束支的左束支传导传导阻滞，或冠状阻滞，或冠状动动脉造影和脉造影和(或或)病理上冠状病理上冠状动动脉有新脉有新鲜鲜血栓血栓的的证证据，但死亡据，但死亡发发生于可取得血生于可取得血样样本之前或血中生物本之前或血中生物标标志物志物出出现现之前。之前。4a4a型：型：型：型：伴伴发发于于PCIPCI的心肌梗死。的心肌梗死。4b4b型：型：型：型：伴伴发发于支架血栓形成的心肌梗死。于支架血栓形成的心肌梗死。5 5型：型：型：型：伴伴发发于于CABGCABG的心肌梗死。的心肌梗死。关于“心肌梗死全球统一定义”临床分类l型：与缺血相关的自发1920102010中国中国中国中国急性急性急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南早期分早期分诊诊和和转转运推荐运推荐uu急性急性STEMISTEMI死亡患者中，死亡患者中，约约5050在在发发病后病后l hl h内死于院内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常外，多由于可救治的致命性心律失常(室室颤颤)所致。所致。uuSTEMISTEMI发发病病12h12h内内(再灌注再灌注时间时间窗窗)、持、持续续STST段抬高或段抬高或新新发发生左束支生左束支传导传导阻滞者，早期阻滞者，早期药药物或机械性再灌注物或机械性再灌注治治疗获疗获益明确益明确(I(I，A)A)。uu应该应该强强调调“时间时间就是心肌，就是心肌，时间时间就是生命就是生命”，尽量，尽量缩缩短短发发病至入院和再灌注治病至入院和再灌注治疗疗的的时间时间。2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南早期分诊2020102010中国中国中国中国急性急性急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南早期分早期分诊诊和和转转运推荐运推荐uu院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。uu大力开展有关STEMI早期典型和非典型症状的公众教育，使患者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早向急救中心呼救，避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。uu急救医疗服务系统应合理布局、规范管理，救护车人员应根据患者的病史、体检和心电图结果做出初步诊断和分诊(I，C)。2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南早期分诊2120102010中国中国中国中国急性急性急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南早期分早期分诊诊和和转转运推荐运推荐uu对有适应证的STEMI患者，院前溶栓院前溶栓效果优于入院后溶栓。uu对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，有条件时可在救救护车护车上上开始溶栓治疗(IIa，A)。2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南早期分诊2220102010中国中国中国中国急性急性急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南早期分早期分诊诊和和转转运推荐运推荐uu对于不能急诊PCI的医院，下述情况应将适于转转运运的尽快转运至可行急诊PCI的医院，必要时行PCI或采取相应的药物治疗(IIa，B)。l l高危STEMI患者；l l溶栓治疗出血风险高；l l症状发作4h后就诊的患者；l l低危但溶栓后症状持续；l l怀疑溶栓失败的患者。2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南早期分诊2320102010中国中国中国中国急性急性急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南早期分早期分诊诊和和转转运推荐运推荐l l在转运至导管室之前，可进行抗血小板和抗凝治疗(IIb，C)。l l也可请有资质的医生到有PCI硬件设备但不能独立进行PCI的医院，进行直接PCI(b，C)。l l急救人员要掌握急救处理方法，包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤和心肺复苏。l l在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南早期分诊2420102010中国中国中国中国急性急性急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南早期分早期分诊诊和和转转运推荐运推荐2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南早期分诊252011ACCF/AHANSTE-ACS诊疗诊疗指南指南院前管理院前管理类类类类建建建建议议议议：（1 1）具有）具有）具有）具有ACSACS症状的患者症状的患者症状的患者症状的患者应应应应送达送达送达送达专业专业专业专业医医医医疗疗疗疗机构机构机构机构进进进进行行行行评评评评估，不估，不估，不估，不应仅仅应仅仅应仅仅应仅仅咨咨咨咨询询询询（证证证证据据据据级别级别级别级别：C C）。）。）。）。（2 2）具有）具有）具有）具有ACSACS症状的患者症状的患者症状的患者症状的患者应应应应当由救当由救当由救当由救护车转护车转护车转护车转送至医院，而不是送至医院，而不是送至医院，而不是送至医院，而不是亲亲亲亲友自行友自行友自行友自行护护护护送（送（送（送（证证证证据据据据级别级别级别级别：B B）。）。）。）。（3 3）除非有禁忌）除非有禁忌）除非有禁忌）除非有禁忌证证证证或已或已或已或已经经经经使用了阿司匹林，院前急救人使用了阿司匹林，院前急救人使用了阿司匹林，院前急救人使用了阿司匹林，院前急救人员应员应员应员应当当当当给给给给疑疑疑疑诊诊诊诊ACSACS的患者的患者的患者的患者160160300mg300mg阿司匹林嚼服，嚼服非阿司匹林嚼服，嚼服非阿司匹林嚼服，嚼服非阿司匹林嚼服，嚼服非肠肠肠肠溶阿司匹林起效更快（溶阿司匹林起效更快（溶阿司匹林起效更快（溶阿司匹林起效更快（证证证证据据据据级别级别级别级别：C C）。）。）。）。（4 4）可疑）可疑）可疑）可疑ACSACS患者当胸痛患者当胸痛患者当胸痛患者当胸痛/胸部不适胸部不适胸部不适胸部不适发发发发作作作作时时时时，给给给给予硝酸甘油舌予硝酸甘油舌予硝酸甘油舌予硝酸甘油舌下含服，首下含服，首下含服，首下含服，首剂剂剂剂不超不超不超不超过过过过1 1片。如果片。如果片。如果片。如果5 5分分分分钟钟钟钟未未未未缓缓缓缓解或加重，可再次解或加重，可再次解或加重，可再次解或加重，可再次含服硝酸甘油含服硝酸甘油含服硝酸甘油含服硝酸甘油1 1片（最多不超片（最多不超片（最多不超片（最多不超过过过过3 3片），但在追加硝酸甘油之片），但在追加硝酸甘油之片），但在追加硝酸甘油之片），但在追加硝酸甘油之前，前，前，前，应应应应立即立即立即立即拨拨拨拨打急救打急救打急救打急救（证证证证据据据据级别级别级别级别：C C）。）。）。）。2011 ACCF/AHA NSTE-ACS诊疗指南院前管26ACC/AHASTEMI治治疗疗指南（指南（2007）急急诊诊室治室治疗疗部分部分uu所有胸部不适（或类似心绞痛）或有疑似ACS的其他症状的患者，在到达急诊科后应尽快行12导导ECG检检查查，并送给有经验的急诊医生诊断评估，时间应争取在10分分钟钟内完成。uu如果初始ECG不能明确诊断，但患者的症状仍持续存在，而且高度怀疑为ACS时，应每每间间隔隔1530分分钟钟做一次心电图，以便发现潜在的进展中的ST段抬高或下移。ACC/AHA STEMI治疗指南（2007）急诊室治疗部27ACC/AHASTEMI治治疗疗指南（指南（2007）急急诊诊室治室治疗疗部分部分uu如果初始心电图不能明确诊断，应该加做V7-V9导联，以便排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死。uu如果初始心电图是非诊断性的，可以采用连续12导心电图监测代替间断12导心电图检查。ACC/AHA STEMI治疗指南（2007）急诊室治疗部2820102010中国中国中国中国急性急性急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南减少院内减少院内时间时间延延迟迟l l建立急建立急诊诊科与心科与心脏专脏专科密切科密切协协作，配作，配备备24h24h待命的急待命的急诊诊PCIPCI团队团队，力争在，力争在STEMISTEMI患者到达医院患者到达医院10min10min内完成首份心内完成首份心电图电图，30min30min内开始溶栓治内开始溶栓治疗疗，90min90min内完成球囊内完成球囊扩张扩张(即从就即从就诊诊至球囊至球囊扩张时间扩张时间90min)1020min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；uu含硝酸甘油不能完全缓解。2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南临床评估3020102010中国中国中国中国急性急性急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南临临床床评评估估uu注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表的表现现；uu特特别别是女性、老年、糖尿病及高血是女性、老年、糖尿病及高血压压患者；患者；uu既往史：既往史：l l冠心病史冠心病史(心心绞绞痛、心肌梗死、痛、心肌梗死、CABGCABG或或PCI)PCI)，l l未控制的未控制的严严重高血重高血压压，l l糖尿病，糖尿病，l l外科手外科手术术或拔牙，或拔牙，l l出血性疾病出血性疾病(包括消化性包括消化性溃疡溃疡、脑脑血管意外、大出血、血管意外、大出血、不明原因不明原因贫贫血或黑便血或黑便)，l l脑脑血管疾病血管疾病(缺血性卒中、缺血性卒中、颅颅内出血或蛛网膜下腔出血内出血或蛛网膜下腔出血)l l应应用抗血小板、抗凝和溶栓用抗血小板、抗凝和溶栓药药物。物。2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南临床评估3120102010中国中国中国中国急性急性急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南临临床床评评估估体格体格检查检查uu密切注意生命体征。密切注意生命体征。uu一般状一般状态态，外周循，外周循环环，外周淤血；，外周淤血；uu听听诊诊：肺部：肺部啰啰音、心律不音、心律不齐齐、心、心脏杂脏杂音、心音分裂、心包摩音、心音分裂、心包摩擦音和奔擦音和奔马马律；律；uu神神经经系系统统体征。体征。uu心功能心功能心功能心功能评评评评估：估：估：估：采用采用KillipKillip分分级级法法 I I级级：无明：无明显显的心力衰竭；的心力衰竭；lI lI级级：有左心衰竭，肺部：有左心衰竭，肺部啰啰音音505050肺野，可出肺野，可出现现急性肺水急性肺水肿肿；IVIV级级：心原性休克，有不同：心原性休克，有不同阶阶段和程度的血液段和程度的血液动动力学障碍。力学障碍。2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南临床评估3220102010中国中国中国中国急性急性急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南临临床床评评估估心心电图电图：n n对疑似ACS/STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10 min内完成12导联心电图(下壁心肌梗死时需加做V3R-V5R和V7-V9)。n n如早期心电图不能确诊，需510 min重复测定。n nT波高尖可出现在STEMI超急性期。n n与既往心电图进行比较，有助于诊断。n n左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。n n强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南临床评估3320102010中国中国中国中国急性急性急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南临临床床评评估估血清生化血清生化标标志物：志物：n n敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、24h、69h、1224h测定血清心脏标志物。n n肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后24h开始升高，1024h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。n n肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时超过正常上限并有动态变化。2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南临床评估3420102010中国中国中国中国急性急性急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南临临床床评评估估血清生化血清生化标标志物：志物：由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(714d)，CK-MB适于诊断再发心肌梗死。连续测定CK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，此时CK-MB峰值前移(14h以内)。由于磷酸肌酸激酶(CK)广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AMI。天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氢酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南临床评估3520102010中国中国中国中国急性急性急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南临临床床评评估估影像学影像学检查检查：n n超声心动图有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。但心肌缺血和陈旧性心肌梗死可有局部室壁运动障碍，应根据病史、临床症状和心电图等作出综合判断。n n必须指出，不应该因等待血清心脏生化标志物测定和影像学检查结果，而延迟PCI和溶栓治疗。2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南临床评估3620102010中国中国中国中国急性急性急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南鉴别诊鉴别诊断断l lSTEMISTEMI应应与主与主动动脉脉夹层夹层、心包炎、急性肺、心包炎、急性肺动动脉栓塞、气胸和脉栓塞、气胸和消化道疾病等引起的胸痛相消化道疾病等引起的胸痛相鉴别鉴别。l l向背部放射的向背部放射的严严重撕裂重撕裂样样疼痛伴有呼吸困疼痛伴有呼吸困难难或或晕晕厥，但无厥，但无STEMISTEMI心心电图变电图变化者，化者，应应警惕警惕主主主主动动动动脉脉脉脉夹层夹层夹层夹层。后者也可延伸至。后者也可延伸至心包，心包，导导致心致心脏压脏压塞或冠状塞或冠状动动脉开口撕裂。脉开口撕裂。l l急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞常表常表现为现为突突发发呼吸困呼吸困难难，可伴胸痛、咯血及，可伴胸痛、咯血及严严重重低氧血症，心低氧血症，心电图电图、DD二聚体二聚体检测检测及螺旋及螺旋CTCT有助于有助于鉴别鉴别。l l急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎表表现现胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾倾坐位坐位时时减减轻轻，可，可闻闻及心包摩擦音，心及心包摩擦音，心电图电图表表现现除除aVRaVR导联导联外的其余外的其余导联导联STST段呈弓背向下型抬高，无段呈弓背向下型抬高，无镜镜像改像改变变。l l气胸气胸气胸气胸可以表可以表现为现为急性呼吸困急性呼吸困难难、胸痛和患、胸痛和患侧侧呼吸音减弱。呼吸音减弱。l l消化性消化性消化性消化性溃疡溃疡溃疡溃疡可有可有剑剑突下或上腹部疼痛，有突下或上腹部疼痛，有时时向后背放射，可向后背放射，可伴伴晕晕厥、呕血或黑便。厥、呕血或黑便。l l急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎可有可有类类似似STEMISTEMI症状，但有右上腹触痛。症状，但有右上腹触痛。2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南鉴别诊断3720102010中国中国中国中国急性急性急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南危危险险分分层层l l危危险险分分层层是一个是一个连续连续的的过过程，需根据程，需根据临临床情况不断更新最初床情况不断更新最初的的评评估。估。l l高高龄龄、女性、女性、KillipKillip分分级级级级、既往心肌梗死史、心房、既往心肌梗死史、心房颤颤动动(房房颤颤)、前壁心肌梗死、肺部、前壁心肌梗死、肺部I I罗罗音、血音、血压压100mmHg100100次次minmin、糖尿病、肌、糖尿病、肌钙钙蛋白明蛋白明显显升高等独立危升高等独立危险险因素使因素使STEMISTEMI患者死亡患者死亡风险风险增加。增加。l l另外，溶栓治另外，溶栓治疗疗失失败败(胸痛不胸痛不缓缓解、解、STST段持段持续续抬高抬高)或伴有右心或伴有右心室梗死和血液室梗死和血液动动力学异常的下壁力学异常的下壁STEMISTEMI患者病死率高。患者病死率高。l lSTEMISTEMI新新发发生心生心脏杂脏杂音音时时，提示可能有室，提示可能有室间间隔穿孔或二尖瓣隔穿孔或二尖瓣反流，超声心反流，超声心动图检查动图检查有助于确有助于确诊诊，这这些患者死亡些患者死亡风险风险增大，增大，需尽早外科手需尽早外科手术术。2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南危险分层3820102010中国中国中国中国急性急性急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南危危险险分分层层uu持持续续生命生命监测监测:心心电电、血、血压压和血氧和血氧饱饱和度，及和度，及时发时发现现和和处处理心律失常、血液理心律失常、血液动动力学异常和低氧血症，力学异常和低氧血症，纠纠正因肺淤血和肺通气和正因肺淤血和肺通气和(或或)血流比例失血流比例失调调所致的所致的中度缺氧。中度缺氧。uu严严重左心功能衰竭、肺水重左心功能衰竭、肺水肿肿或有机械并或有机械并发发症的患者症的患者常伴有常伴有严严重低氧血症，需面罩加重低氧血症，需面罩加压给压给氧或气管插管氧或气管插管并机械通气。并机械通气。uu对对血液血液动动力学力学稳稳定且无并定且无并发发症的患者可根据病情卧症的患者可根据病情卧床休息床休息l l3 d3 d，一般第，一般第2 2天可允天可允许许患者坐在床旁大便，患者坐在床旁大便，病情不病情不稳稳定及高危患者卧床定及高危患者卧床时间时间可适当延可适当延长长。2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南危险分层39UAP危危险险分分层层（中（中华华医学会心血管分会）医学会心血管分会）心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛类类类类型型型型发发发发作作作作时时时时STST段下降段下降段下降段下降肌肌肌肌钙钙钙钙蛋白蛋白蛋白蛋白幅度幅度幅度幅度时间时间时间时间T T或或或或I I（mmmm）（minmin）-低危低危低危低危组组组组 初初发发、恶恶化化劳劳力性胸痛力性胸痛112020正常正常无静止无静止时发时发作作A A：一个月内出一个月内出现现的静息心的静息心绞绞痛，痛，中危中危中危中危组组组组 但但4848小小时时内无内无发发作者（多数作者（多数112020正常或正常或由由劳劳力性心力性心绞绞痛痛进进展而来）展而来）轻轻度升高度升高B B：梗死后心梗死后心绞绞痛痛高危高危高危高危组组组组A A：4848小小时时内反复内反复发发作的静息心作的静息心绞绞痛痛 112020升高升高B B：梗死后心梗死后心绞绞痛痛UAP危险分层（中华医学会心血管分会）40TIMI-7分危分危险评险评分法分法（TIMISCORE）危危险评险评分的分的7个个变变量分量分别为别为：(1)65(1)65岁岁以上；以上；(2)(2)至少至少3 3个冠心病危个冠心病危险险因素；因素；(3)(3)既往冠脉狭窄超既往冠脉狭窄超过过50%50%；(4)(4)就就诊时诊时心心电图显电图显示示ST段偏移；段偏移；(5)24(5)24小小时时内至少有两次心内至少有两次心绞绞痛痛发发作；作；(6)7(6)7天内服用阿斯匹林；天内服用阿斯匹林；(7)(7)血清心血清心脏标记脏标记物水平升高。物水平升高。TIMI-7分危险评分法（TIMI SCORE）危险评41TIMI-7分危分危险评险评分法分法（TIMISCORE）随着随着TIMI危危险评险评分升高，事件分升高，事件发发生率也上升生率也上升n n01分时，事件发生率为4.7%；n n2分时为8.3；n n3分时为13.2%；n n4分时为19.9%;5分时则为26.2%;n n67分时为40.9%(P0.001）。TIMI-7分危险评分法（TIMI SCORE）42ACS风险评风险评估估-另一种思路另一种思路n n心肌标记物升高者-高危！n n反复心绞痛发作者-高危！（尤其是静息发作）n n发作时心电图有典型缺血改变且持续超过10分钟者-高危！n n发作时出现血液动力学变化-高危！n n反复无痛性或不典型心肌缺血更依赖于ECG诊断，n n要警惕主动脉夹层、肺栓塞等其它危症！n n评估不确切时，至少每6小时复查一次心电图和心肌标记物n n心电图稳定、无心绞痛发作、心肌标记物正常持续12小时可转心内科门诊ACS风险评估-另一种思路心肌标记物升高者-高危！432005年年AHA年年CPR和和ECC指南指南使用有相当程度重叠的、更使用有相当程度重叠的、更严严格可信的格可信的TIMI风险标风险标准准计计分分作作为为高危病人的指征高危病人的指征新的ST段降低和阳性肌钙蛋白症状持续或复发血液动力学不稳定或VT左室功能抑制(射血分数40)心电图和功能研究提示多支病变的CAD2005年AHA年CPR和ECC指南使用有相当程度重叠的、44留急留急诊诊室反复室反复评评估的病人估的病人-低危低危ACS和不明和不明诊诊断者断者n n每每15-3015-30分分钟钟复复查查全全导联导联心心电图电图不能除外不能除外STEAMISTEAMI者每者每5-105-10分分钟钟复复查查一次一次n n每每6 6小小时时复复查查心肌心肌标记标记物（第物（第1-21-2次之次之间间隔适当隔适当缩缩短）短）CK-MBCK-MB；TNT/TNITNT/TNI；BNPBNP 发发病病时间时间3 3小小时时以内可以内可检测检测肌肌红红蛋白或蛋白或FABPFABPn n怀怀疑或不能除外主疑或不能除外主动动脉脉夹层夹层者尽快者尽快CTCT或或MRIMRI扫扫描描n n怀怀疑或不能除外肺栓塞者尽快疑或不能除外肺栓塞者尽快检测检测D-DimerD-Dimer，尽快，尽快强强化化CTCT扫扫描（描（CTPACTPA）n n随随时记录时记录胸痛等症状，至少胸痛等症状，至少1515分分钟钟（5-155-15）询问询问一次一次n n在不耽在不耽搁搁ACSACS救治前提下，救治前提下，X X线线胸片是常胸片是常规检查项规检查项目目n n床旁超声心床旁超声心动图动图是非常有用的急是非常有用的急诊检查项诊检查项目目n n其它常其它常规检测项规检测项目：血尿常目：血尿常规规，生化，凝血功能，生化，凝血功能，CRPCRP等等留急诊室反复评估的病人-低危ACS和不明诊断者每15-452011ACCF/AHANSTE-ACS诊疗诊疗指南指南疑疑诊诊ACS患者的早期危患者的早期危险险分分层层类建议：（1）在到达急诊室后10分钟内，对所有胸部不适或其他提示有ACS症状的患者，应该尽快完成12导联心电图检查；如果最初的心电图不能诊断，但患者仍有症状和临床高度怀疑ACS，每间隔1530分钟行连续心电图检查（B）。（2）对所有怀疑ACS的患者应该测定心肌标志物，肌钙蛋白是首选；若发作6小时内心肌标志物阴性，应该在症状发作后812小时内重复测定生物标志物（B）。2011 ACCF/AHA NSTE-ACS诊疗指南疑诊A462011ACCF/AHANSTE-ACS诊疗诊疗指南指南疑疑诊诊ACS患者的早期危患者的早期危险险分分层层a类类建建议议：（1）运用危险分层模型，如TIMI、GRACE或PURSUIT危险评分，对帮助疑诊ACS的患者确定治疗方案选项有益（B）。（2）作为一个心肌梗死范围大小和坏死程度的指标，每间隔68小时重复测定阳性的心肌标志物，连续23次或直到其水平到达峰值是合理的（B）。（3）初始心电图未能诊断的患者，追加V7V9导联心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死（B）。（4）对初始心电图未能诊断患者，使用持续12导联心电图监测或连续12导联的心电记录是合理的（B）。2011 ACCF/AHA NSTE-ACS诊疗指南疑诊A472011ACCF/AHANSTE-ACS诊疗诊疗指南指南疑疑诊诊ACS患者的早期危患者的早期危险险分分层层b类类建建议议补充评估疑诊为ACS的患者的总总体危体危险险时，应考虑测定脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽（B）。类类建建议议对疑诊为ACS的患者，总肌酸激酶（CK）（无CK-MB），天冬氨酸氨基转移酶（AST），丙氨酸转氨酶，-羟丁酸脱氢酶和（或）乳酸脱氢酶，不应作为心肌损伤检测的初始试验（C）。2011 ACCF/AHA NSTE-ACS诊疗指南疑诊A482011ACCF/AHANSTE-ACS诊疗诊疗指南指南疑疑诊诊ACS患者的早期患者的早期处处理理类类建建议议：（1）根据病史、体检、12导心电图和最初心肌标记物测定，将疑诊ACS患者分四类：非心脏性胸痛、慢性稳定性心绞痛、可能ACS和明确的ACS（C）。（2）对于可能的ACS，若最初的12导心电图和心肌标记物正常，应留观，并且动态复查心电图（或持续12导心电监测）和心肌标记物（B）。（3）对于可能的ACS，如果动态复查的12导心电图和心肌标记物测定正常，负荷试验（运动或药物）应该在急诊室、胸痛单元进行，或者在具有及时处理能力的门诊进行；负荷试验阴性的低危患者可在门诊随访（C）。2011 ACCF/AHA NSTE-ACS诊疗指南疑诊492011ACCF/AHANSTE-ACS诊疗诊疗指南指南疑疑诊诊ACS患者的早期患者的早期处处理理（4）对于在门诊行负荷试验的低危患者，在等待试验结果期间，应给予适当的预防性药物（如阿司匹林、舌下含硝酸甘油，-受体阻滞剂）（C）。（5）对明确ACS并且伴有持续缺血症状、心肌标记物阳性、新发ST段改变、新发T波深倒置、血流动力学不稳或负荷试验阳性的患者应该收住院进一步处理。对于频繁持续发作缺血/损伤以及血流动力学或电活动不稳定的患者建议收住CCU（C）。2011 ACCF/AHA NSTE-ACS诊疗指南疑诊502011ACCF/AHANSTE-ACS诊疗诊疗指南指南疑疑诊诊ACS患者的早期患者的早期处处理理a类类建建议议：对于可能的ACS患者，如果动态复查12导心电图和心肌标记物测定正常，采用冠状动脉CT造影（CTA）来替代负荷试验更为合理（B）。2011 ACCF/AHA NSTE-ACS诊疗指南疑诊51ACC/AHASTEMI治治疗疗指南（指南（2007）噻噻吩吡吩吡啶类药啶类药物物类类建建议议：无论是否接受溶栓再灌注治疗,STEMI患者均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗(口服75mg/d)(证据水平A),氯吡格雷至少应用14天(证据水平B)。拟行CABG者应于术前至少5天(最好7天)停用氯吡格雷,除非紧急血运重建的益处超过出血的风险(证据水平B)。a类类建建议议:75岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者,应口服氯吡格雷负荷剂量300mg。STEMI患者应长期(如1年)接受氯吡格雷(75mg/d)治疗。(证据水平C)ACC/AHA STEMI治疗指南（2007）噻吩吡啶类药52ACC/AHASTEMI治治疗疗指南（指南（2007）抗凝治抗凝治疗疗uu溶栓治疗者应至少接受48小时抗凝治疗(证据水平C),uu最好于住院期间一直使用,最长8天uu48小时以后的抗凝,由于长期应用普通肝素(UFH)可引起血小板减少,故推荐使用UFH以外的药物(,A)。ACC/AHA STEMI治疗指南（2007）抗凝治疗溶栓53ACC/AHASTEMI治治疗疗指南（指南（2007）抗凝治抗凝治疗疗uu类类类类建建建建议议议议：已接受抗凝、已接受抗凝、拟拟行行PCIPCI的患者的患者,可推荐三种方案。可推荐三种方案。术术前使用前使用UFHUFH者者,可予以可予以UFHUFH再次静脉再次静脉团团注注,但同但同时应时应考考虑虑血小板糖蛋白血小板糖蛋白(GP)b/a(GP)b/a受体拮抗受体拮抗剂剂的的协协同抗凝效同抗凝效应应;也可也可应应用比伐用比伐卢卢定定(C)(C)。术术前使用前使用依依依依诺诺诺诺肝素肝素肝素肝素者者,如距最后一次皮下注射的如距最后一次皮下注射的时间时间80.24s0.24s、/度度传导传导阻滞、哮阻滞、哮喘喘发发作或反作或反应应性气道疾病性气道疾病)的患者的患者,应应在在2424小小时时内开始口服内开始口服 受体受体阻滞阻滞剂剂治治疗疗(证证据水平据水平B);B);STEMISTEMI发发生生2424小小时时内有早期禁忌内有早期禁忌证证的患者的患者应应重新重新评评价价 受体受体阻滞阻滞剂剂是否可作是否可作为为二二级预级预防防(证证据水平据水平C);C);中至重度左室衰竭患者中至重度左室衰竭患者应应使用使用 受体阻滞受体阻滞剂剂作作为为二二级预级预防防,并逐并逐渐渐加量加量(证证据水平据水平B)B)。aa类类建建议议：不合并上述禁忌：不合并上述禁忌证证的高血的高血压压患者可考患者可考虑虑静注静注 受受体阻滞体阻滞剂剂(证证据水平据水平B)B)。*心源性休克危心源性休克危险险因子包括因子包括:年年龄龄7070岁岁、收、收缩压缩压120mmHg110110次次/分分钟钟或心率或心率6060次次/分分钟钟以及距以及距STEMISTEMI症状症状发发作的作的时间较长时间较长。ACC/AHA STEMI治疗指南（2007）受体阻滞剂56关于关于STEMI院前溶栓院前溶栓l l符合上述的原则（时间原则、评估原则）l l院前急救人员有评估、实施和处理急性事件的能力l l救护车配备所需的药品和急救、监护设备l l与目标医院操作的连续性l l有公认的、一致的实施常规、细则和流程，这个常规和细则应该由急救指挥调度中心、院前急救医师、目标医院共同认可关于STEMI院前溶栓符合上述的原则（时间原则、评估原则）57关于关于AMI溶栓和再灌注策略溶栓和再灌注策略（2009中国中国专专家共家共识识）uu直接PCI效果优于溶栓uu时间窗3小时内二者近期效果相当uu溶栓的优势在于简便易行uu近年的证据支持溶栓后PCIuu当今的AMI再灌注策略：l l如果能做到D-B时间90分钟，首选PCI；否则先行急诊溶栓，除非有禁忌证l l溶栓90分钟评价失败，立即补救PCI，如成功则3-24小时冠脉造影关于AMI溶栓和再灌注策略（2009中国专家共识）直接PC58Circulation.Circulation.2004;110:e82004;110:e82-e292,2-e292,Circulation.2004;110:e82-e29259溶栓治溶栓治疗疗l lSTEMI直接PCI已成为首选方法，但能开展直接PCI的医院不多，当前尚难以普遍应用。l l溶栓治疗具有快速、快速、简简便、便、经济经济、易操作、易操作的特点，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。l l新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性。l l应积极推进规范的溶栓治疗，以提高再灌注成功率。l l溶栓获益大小主要取决于治疗时间、是否达到TIMI3级血流和有效灌注。l l若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大。溶栓治疗STEMI直接PCI已成为首选方法，但能开展直接PC60溶栓治溶栓治疗疗l l一旦确诊，在救在救护车护车上上进进行溶栓行溶栓治疗能挽救更多的生命。l l院前溶栓需要具院前溶栓需要具备备以下条件：以下条件：急救车上有内科医生；良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员；有能负责远程医疗指挥的医生。l l目标是在救护车到达的30min内开始溶栓。l l注意，制定符合当代专业指南要求、具体可行的急诊操作常规！l l国内大部分地区尚难以达到上述要求，溶栓治疗多是在医院内进行。溶栓治疗一旦确诊，在救护车上进行溶栓治疗能挽救更多的生命。61溶栓溶栓疗疗效效评评估估uu溶栓开始后溶栓开始后60-180min60-180min内内应监测临应监测临床症状、心床症状、心电图电图STST段抬高段抬高和心律和心律变变化。化。uu血管再通的血管再通的间间间间接判定指接判定指接判定指接判定指标标标标包括：包括：(1)6090min(1)6090min内抬高的内抬高的STST段至少回落段至少回落5050。(2)TnT(I)(2)TnT(I)峰峰值值提前至提前至发发病病12h12h内，内，CK-MBCK-MB峰提前到峰提前到14h14h内。内。(3)2h(3)2h内胸痛症状明内胸痛症状明显缓显缓解。解。(4)(4)治治疗疗后的后的2 23h3h内出内出现现再灌注心律失常，如加速性室性自再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室主心律、房室传导传导阻滞阻滞(AVB)(AVB)或束支或束支传导传导阻滞突然改善或消失，阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出或者下壁心肌梗死患者出现现一一过过性性窦窦性心性心动过缓动过缓、窦窦房房传导传导阻阻滞伴或不伴低血滞伴或不伴低血压压。uu上述上述4 4项项中，心中，心电图变电图变化和心肌化和心肌损伤标损伤标志物峰志物峰值值前移最重要。前移最重要。溶栓疗效评估溶栓开始后60-180 min内应监测临床症状、62AMI临临床路径床路径-急急诊诊10分分钟钟n n询问病史与体格检查n n建立静脉通道n n心电和血压监测n n描记并评价“18导联”心电图n n开始急救和常规治疗AMI临床路径-急诊10分钟询问病史与体格检查63AMI临临床路径床路径-前前10分分钟钟医医嘱嘱n n描记“18导联”心电图n n卧床、禁活动n n吸氧n n重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）n n开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”AMI临床路径-前10分钟医嘱描记“18导联”心电图64AMI临临床路径床路径-前前10分分钟护钟护理理n n建立静脉通道n n给予吸氧n n实施重症监护、做好除颤准备n n配合急救治疗（静脉/口服给药等）n n静脉抽血准备n n完成护理记录n n指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 AMI临床路径-前10分钟护理建立静脉通道65AMI临临床路径床路径-11-30分分钟钟n n急请心血管内科会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗n n迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证n n确定再灌注治疗方案n n对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）n n对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施（30分钟以内）n n早期药物治疗：阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI、他汀、受体阻滞剂等。AMI临床路径-11-30分钟急请心血管内科会诊（5分钟66AMI临临床路径床路径-31-60分分钟钟n n做好“急诊室、导管室、CCU”安全转运准备n n密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况n n尽早运送患者到导管室，实施“直接PCI”n n密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程n n溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗n n重症监护和救治n n若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院AMI临床路径-31-60分钟做好“急诊室、导管室、CC67ACSACS急救流程急救流程-2010 AHA心血管急救指南心血管急救指南提示心肌缺血或梗死的症状提示心肌缺血或梗死的症状提示