复杂性腹腔感染及喹诺酮类抗菌药物的地位

复杂性腹腔感染及复杂性腹腔感染及 喹诺酮类抗菌药物的地位喹诺酮类抗菌药物的地位 中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院主要内容主要内容复杂性腹腔感染（复杂性腹腔感染（CIAI）概念）概念1病人的诊断问题病人的诊断问题2抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用3FQ药物治疗药物治疗CIAI的作用的作用4复杂性腹腔内感染（复杂性腹腔内感染（CIAICIAI）定义）定义从中空的内脏蔓延至腹腔从中空的内脏蔓延至腹腔从中空的内脏蔓延至腹腔从中空的内脏蔓延至腹腔表现为脓肿形成或腹膜炎表现为脓肿形成或腹膜炎表现为脓肿形成或腹膜炎表现为脓肿形成或腹膜炎多需手术或经皮介入治疗多需手术或经皮介入治疗多需手术或经皮介入治疗多需手术或经皮介入治疗 CIAI 复杂性腹腔感染（复杂性腹腔感染（CIAICIAI）Complicated Intra-abdominal Infections范畴范畴 腹腔中空脏器穿孔、损伤腹腔中空脏器穿孔、损伤 脓肿形成脓肿形成 腹膜炎腹膜炎 原发性原发性 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 继发性继发性 肠道细菌经穿孔或坏死肠肠道细菌经穿孔或坏死肠 壁引起壁引起 第三级第三级 原发或继发原发或继发48h治疗后治疗后持持 续发展的重症腹膜炎续发展的重症腹膜炎腹腔内感染的常见病原体腹腔内感染的常见病原体兼性和需氧的革兰阴性菌兼性和需氧的革兰阴性菌大肠杆菌克雷伯菌 绿脓杆菌变形杆菌 肠杆菌属某些种其他革兰阴性菌71.3%14.3%14.1%5.2%5.1%12.3%革兰阳性菌革兰阳性菌 链球菌粪肠球菌屎肠球菌肠球菌某些种金黄色葡萄球菌 38.0%11.6%3.4%7.8%3.5%Solomkin JS,Wittmann DW,West MA,et al:Intra-abdominal infections.In:Schwartz SI,Shires GT,Spencer FC,et al:Principles of Surgery,7th ed.New York:McGraw-Hill Book Co.,1999:1541-42.厌氧菌厌氧菌脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属梭菌属普雷沃菌属消化链球菌属梭形杆菌属真杆菌属其他34.5%71.0%29.2%12.0%16.7%8.6%16.5%19.4%702例腹腔内感染患者不同细菌的例腹腔内感染患者不同细菌的发病率发病率肠球菌肠球菌 单独致病性很小单独致病性很小 社区感染经验治疗不必覆盖社区感染经验治疗不必覆盖 仅医院内感染时覆盖仅医院内感染时覆盖肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 大肠菌素（大肠菌素（coliform）致病作用）致病作用需氧菌和厌氧菌结合需氧菌和厌氧菌结合脓肿形成脓肿形成厌氧菌厌氧菌 单独致病性很小单独致病性很小真菌真菌 穿孔培养出真菌不必治疗穿孔培养出真菌不必治疗 仅免疫低下宿主术后感染时治疗仅免疫低下宿主术后感染时治疗 术后腹腔内感染：不同的感染菌群术后腹腔内感染：不同的感染菌群术前长时间住院或术前抗生素治疗超过两天通常有更多的耐药菌群假单胞菌属，肠道菌属，变形菌属，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌，肠球菌，念珠菌属掌握当地的抗生素敏感资料至关重要Solomkin et al.IDSA Guidelines Clin Infect Dis.2003 Oct 15;37(8):997-1005.高病死率的原因宿主相宿主相关的危关的危险因素险因素 CIAI死亡率高死亡率高疾病和治疾病和治疗相关危疗相关危险的因素险的因素 移植移植 肿瘤肿瘤使用免疫使用免疫抑制药物抑制药物APACHEII评分高评分高营养营养不良不良严重心严重心血管病血管病感染控制感染控制措施不利措施不利预后差预后差预后差预后差识别高危病人识别高危病人与宿主相关因素与宿主相关因素 APACHE II Variables年龄年龄慢性健康评估慢性健康评估平均动脉压平均动脉压呼吸频率呼吸频率体温体温Glasgow Glasgow 昏迷评分昏迷评分动脉血动脉血pHpHPaO2PaO2血清血清NANA血清血清K K血清血清CrCrHctHctWBCWBC与疾病和治疗相关危险的因素治疗时机治疗时机治疗时机治疗时机感染程度感染程度危重病人危重病人诊断困难诊断困难（意识障碍）（意识障碍）感染控感染控制措施制措施院内感染院内感染耐药株耐药株起始抗起始抗菌药物菌药物的效果的效果病人的诊断问题是否是否CIAI？可能的病原菌？可能的病原菌？临床诊断线索感染全身表现感染全身表现 T、WBC腹部术后腹部术后3-4d内出现不可解释的气短、室上速，内出现不可解释的气短、室上速，近期肾功能近期肾功能、胆红素胆红素、转氨酶转氨酶 AXR 游离气体、肠梗阻或小肠缺血征、造影剂游离气体、肠梗阻或小肠缺血征、造影剂超声超声 脓腔、腹水脓腔、腹水CT+强化强化诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺无菌拭子或手套探察手术伤口脓性分泌物无菌拭子或手套探察手术伤口脓性分泌物 CIAI 微生物诊断血培养不推荐血培养不推荐送液体，不送拭子（送液体，不送拭子（0.5ml）不需多次样本不需多次样本怀疑医院感染或耐药，需怀疑医院感染或耐药，需G染色染色,除外除外MRSA药敏试验药敏试验 社区感染社区感染 仅需氧仅需氧G-鉴定和药敏鉴定和药敏 厌氧药敏厌氧药敏 限于持续培养（限于持续培养（+）或菌血症）或菌血症 外科术后感染预告因素1消化道消化道手术手术3污染手术污染手术2手术时手术时间间2hSSI的预防注意事项推荐脱毛剂推荐脱毛剂或电刀或电刀避免剃刀避免剃刀抗生素不能替抗生素不能替代无菌操作代无菌操作用外科敷料用外科敷料封闭伤口封闭伤口术前皮肤消毒术前皮肤消毒筛查筛查MRSA 复杂性腹腔内感染的管理复苏适度复苏适度手术手术+干预干预+支持支持抗生素治疗抗生素治疗 覆盖覆盖G+、G-、需氧、厌氧、需氧、厌氧抗菌药物的合理应用对策对策了解易感因素了解易感因素做好流行病学调查做好流行病学调查发现发现CIAI感染特点感染特点认识抗生素的抗菌谱认识抗生素的抗菌谱知己知己知彼知彼 严重感染严重感染（降阶梯疗法）（降阶梯疗法）菌群明确菌群明确靶向治疗靶向治疗重权重权出击出击发现易感人群发现易感人群探索新的预防探索新的预防方法方法防患于防患于未燃未燃 合理应用抗生素的关键怀疑感染应立即用药，最好在外科干预前怀疑感染应立即用药，最好在外科干预前（减少污染手术的感染）（减少污染手术的感染）起始经验治疗起始经验治疗评价病原菌及耐药性评价病原菌及耐药性病情分级病情分级抗菌药物的选择抗菌药物的选择抗菌药物的疗程抗菌药物的疗程经验性治疗虽属无奈经验性治疗虽属无奈,但绝对是必须但绝对是必须的的临床微生物诊断技术发展滞后临床微生物诊断技术发展滞后非创伤性手段难以获得某些部位的感染标本非创伤性手段难以获得某些部位的感染标本临床感染本身的复杂性和某些不确定性临床感染本身的复杂性和某些不确定性任何感染特别中、重症感染都必须及早抗任何感染特别中、重症感染都必须及早抗 菌治疗菌治疗 经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能”经验性治疗向靶向治疗转换的意义经验性治疗向靶向治疗转换的意义及时经验性治疗以改善预后及时经验性治疗以改善预后 靶向治疗则避免选择性耐药靶向治疗则避免选择性耐药一个目标两步走！同一治疗两步实施！一个目标两步走！同一治疗两步实施！是对传统处方原则与习惯的重大修正是对传统处方原则与习惯的重大修正有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱复杂性腹腔感染（复杂性腹腔感染（CIAICIAI）抗生素治疗目标）抗生素治疗目标充分控制感染源的辅助治疗措施根除采取控制措施后残留的病原菌保护伤口和导管插入部位不发生感染根据不同的感染部位和采取的控制措施确定最佳治疗方案2003 2003 美国感染病协会美国感染病协会CIAICIAI抗生素应用指南抗生素应用指南在抗生素治疗前需首选进行液体复苏，以确保充分的内脏灌注和药物分布 怀疑为CIAI时即开始经验性治疗治疗应持续到临床感染体征消失：发热消退白细胞计数正常胃肠功能恢复如果感染持续5-7天以上：进行CT或超声检查和/或其它介入治疗以控制感染源确保抗生素可以充分覆盖病原体Solomkin et al.IDSA Guidelines Clin Infect Dis.2003 Oct 15;37(8):997-1005.推荐抗生素疗法推荐抗生素疗法2003 2003 美国感染病协会美国感染病协会CIAICIAI指南指南Adapted from Solomkin et al.IDSA Guidelines.Clin Infect Dis.2003 Oct 15;37(8):997-1005.轻-中度感染重度感染单药疗法氨苄西林/舒巴坦a替卡西林/克拉维酸厄他培南 哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南/西司他丁美罗培南联合疗法头孢唑啉 或头孢呋新+甲硝唑氟喹诺酮(FQ)-为基础治疗+甲硝唑头孢噻肟,头孢三嗪,头孢唑肟,头孢他定,头孢吡肟+甲硝唑氨曲南+甲硝唑氟喹诺酮(FQ)+甲硝唑因为大肠埃希菌对氨苄西林和氨苄西林因为大肠埃希菌对氨苄西林和氨苄西林/舒巴坦耐药增加，使用前应参考当舒巴坦耐药增加，使用前应参考当地药物敏感性资料。地药物敏感性资料。优秀抗菌药物的选择标准临床试验结果临床试验结果 等效等效临床疗效临床疗效 细菌清除细菌清除 组织分布组织分布 症状缓解症状缓解 起效时间起效时间 IV时间时间 依从性依从性效价比效价比氟喹诺酮类治疗CIAI的作用新型氟喹诺酮类药物具有双重功效新型氟喹诺酮类药物具有双重功效作用于两个靶位作用于两个靶位环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星曲氟沙星培氟沙星作用于拓扑异构酶作用于拓扑异构酶作用于拓扑异构酶作用于拓扑异构酶加替沙星莫西沙星莫西沙星吉米沙星同时作用于拓扑异构酶同时作用于拓扑异构酶同时作用于拓扑异构酶同时作用于拓扑异构酶和和和和DNADNA旋转酶旋转酶旋转酶旋转酶Masaya Takei，et al.Antimicrob Agents Chemother.2001 December;45(12):35443547.Garrison MW，et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2003 Dec;47(4):587-93.Fluoroquinolone structure and function FQ药物的抗菌活性比较 G-PA G+非典型非典型 厌氧厌氧Nali 1963 +Nor 1980 +CIP 1987 +Levo 1991 +Moxi 2001 +Gati 2001 +小结小结 腹腔感染是临床医生面临的严峻挑战腹腔感染是临床医生面临的严峻挑战,有较有较 高的发病率和病死率高的发病率和病死率 提高初始治疗成功率，是治疗成功的关键提高初始治疗成功率，是治疗成功的关键提高初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手：提高初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手：诊断诊断正确正确 宿主宿主因素因素正确的正确的抗感染抗感染治疗治疗 辅助辅助治疗治疗诊断正确诊断正确是治疗的是治疗的前提前提 贯穿贯穿 始终的问始终的问 题，并不题，并不 断修正断修正充分评估充分评估宿主因素宿主因素 矫正矫正不利感染不利感染控制的因控制的因素素选择选择正确正确的抗感染的抗感染治疗方案治疗方案 病原病原 体与抗菌体与抗菌 药物药物恰当应用恰当应用非抗菌药非抗菌药物治疗手物治疗手段段