呼吸系统2影像

肺肿瘤肺肿瘤PulmonaryneoplasmsPrimaryBenignMalignantMetastasis五、肺癌(lungcancer)肺癌多起源于各级支气管和腺体上皮，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，发病与吸烟及环境污染密切相关。我国男女发病比例约为21，发病年龄多在4575岁。1、根据WHO组织分型规定，肺癌分为 鳞癌(squamouscarcinoma)約占50%；腺癌(adenocarcinoma)約占20%；（3）细支气管肺泡癌（bronchioloal-veolarcarcinoma简称肺泡癌）約占3%；（4）未分化癌(undifferentiatedcarcinoma)小细胞未分化癌 約占20%大细胞未分化癌2、根据肿瘤的发生部位肺癌分为：中央型centraltumour周围型peripheraltumour弥漫型diffusedtumour3、早期癌和进展期癌 （1）早期中央型：早期中央型：局限于腔内或壁内浸润生长，未侵及肺实质，未发生转移。（2）早期周围型：早期周围型：直径在2cm或2cm以下，未发生转移。（3）进展期肺癌：中、晚期肺癌，肿瘤体积较大，或有转移。4、肺癌转移 包括淋巴道转移，血行转移，种植转移。（一）（一）中央型肺癌中央型肺癌【病因病理病因病理】起自三级支气管以内的 肺癌。多数为鳞癌，腺癌少见。1 1、管内型：、管内型：癌肿自支气管粘膜表面向管腔内生长，成乳头、息肉或菜花样肿块。2 2、管壁型：、管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭窄或梗阻。3、管外型：管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在 支气管壁外形成肿块，支气管可有不 同程度的狭窄。【临床表现】【临床表现】咳嗽：咳嗽：以刺激性干咳多见。血痰：血痰：血丝痰，间断性，也可咯血。胸痛：胸痛：一般较轻。发热：发热：热度多不高。转移症状转移症状：如淋巴结压迫上腔静脉、喉返神经；颅内转移出现恶心、头痛、呕吐等颅内高压症状等。Pancoasts瘤,Horner综合症。【影像学表现影像学表现】局限于粘膜，无阳性表现。致支气管狭窄，可出现一侧或叶的阻塞性肺气肿肺气肿。深呼气易于显示。致支气管狭窄，造成分泌物引流不畅，则出现阻塞性肺炎阻塞性肺炎。致支气管阻塞则出现阻塞性肺不肺不张张。癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。右上叶肺癌右上叶肺癌可出现典型的横横“S”“S”征。征。阻塞性支气管扩张使支气管扩张呈 带状及条状致密影称为“手套征”。癌瘤主要向支气管管外蔓延，在肺门区形成肿块及结节肿块及结节，边缘多呈分叶状或欠规则。右侧者可示肺门角消失。癌肿转移到邻近的肺门转移到邻近的肺门淋巴结引起肺门增大肺门增大、纵隔阴影增宽。【鉴别诊断鉴别诊断】中央型肺癌形成较大肺门肿块，合 并肺不张、阻塞性肺炎和/或并有纵隔直接侵犯和淋巴结转移时，诊断并不困难。当肿瘤较小，沿支气管壁生长时，难与炎症性病变、结核性支气管狭窄或其他良性肿瘤鉴别，确诊需结合临床资料和支气管镜检查。中央型肺癌中央型肺癌中中央央型型肺肺癌癌合合并并右右上上叶叶不不张张中央型肺癌合并右上叶不张中央型肺癌合并右上叶不张中央型肺癌合并不张中央型肺癌合并不张左中央型肺癌-一则肺不张右下叶中央型肺癌右右 下下 叶叶 中中 央央 型型 肺肺 癌癌（与与前前者者为为同同一一病病例例）冠状位重建：右下叶支冠状位重建：右下叶支气管狭窄，周围有肿块气管狭窄，周围有肿块（2）空泡征：空泡征：结节阴影内可有小的透 光区。（3）瘤体直径12cm者，边缘多清楚，分叶可不明显，甚至部分边缘欠清。进行多项检查可能确诊。进展期 瘤体直径大于3cm，边缘清楚，密度均匀，一般少有钙化。分叶征分叶征：肿瘤边缘呈凹凸不平的 分叶状轮廓，称分叶征称分叶征。分叶征非肺癌独有，但仍为有价值之征象。脐凹征脐凹征：肿瘤肺门侧的凹陷称脐凹征或脐样切迹。毛刺征毛刺征：瘤体边缘可出现细小毛刺，使其呈毛糙状，称毛刺征毛刺征，以腺癌多见。（4）胸膜凹陷征胸膜凹陷征：肿瘤与胸膜之间的 线状、幕状或星状阴影，称胸膜凹陷征胸膜凹陷征。（5）如出现空洞，以偏心性偏心性，壁厚而不规则，无或少有气液平面为特征。但也可见壁薄似囊肿者。晚期晚期 可发生肺门、纵隔淋巴结胸膜转转移移及膈神经受累等。双原发肺癌少见。同时发生的双 原发者更为少见。可以同型或不同型。（三）三）弥漫型肺癌弥漫型肺癌 【病因病理病因病理】肿瘤肺内弥漫分布，一般为细支气管肺泡癌，可为多发的结节型结节型、弥漫的粟粒型粟粒型或肺炎型肺炎型，可出现在一叶或数叶。【影像学表现影像学表现】两肺广泛分布的粟粒状、结节状阴影；模糊密度增高的结节融合阴影；肺炎型有大片状肺实变。Noduletype（43）Miliarytype（27）Pneumoniatype（30%）鉴鉴别别诊诊断断【鉴别诊断鉴别诊断】一、肺结核1、肺结核球2、肺门淋巴结结核3、急性粟粒型肺结核二、肺炎三、肺脓肿四、结核性渗出性胸膜炎五、其他良性肺肿瘤massLobulationSquamouscarcinomacorona radiataspicule sign肺上沟癌肺上沟癌biopsySolitarypulmonarynodule右下肺周围型肺癌弥漫型肺癌两肺广泛分布的结节阴影，右肺病变较为密集。细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌六、肺六、肺转移癌移癌Metastatictumorsofthelung【病因病理病因病理】恶性肿瘤转移到肺部占20%-54%，有血血行播散、淋巴道转移行播散、淋巴道转移或邻近器官直接侵犯邻近器官直接侵犯。血行转移最常见，以绒毛膜癌、乳腺癌多见，恶性软组织肿瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之；还有甲状腺癌、肾癌、前列腺癌和肾胚胎癌等。【临床表现临床表现】转移性肿瘤较小较小时，少有症状。大量大量转移可有气促，尤其是淋巴性转移。通常起病潜隐、进展较快，数周内迅速加重。胸膜转移时，有胸闷或胸痛。【影像学表现影像学表现】1、血行转移 依发生机率依次为绒癌、乳癌、骨肉瘤、胃癌、肾癌及其他恶性肿瘤。单发、多发大结节或肿块单发、多发大结节或肿块，边缘清楚，边缘清楚，密度均匀。直径几毫米至数厘米不等。可密度均匀。直径几毫米至数厘米不等。可见于结肠癌、肾癌和骨肉瘤等。见于结肠癌、肾癌和骨肉瘤等。多发小结节或粟粒病变多发小结节或粟粒病变，其大小约，其大小约3-3-5mm5mm。多见于肝癌、胰腺癌等。多见于肝癌、胰腺癌等。少数转移瘤可发生少数转移瘤可发生多发空洞或片状多发空洞或片状密密度增高影，边缘模糊，密度较浅淡。度增高影，边缘模糊，密度较浅淡。可出现胸水或骨质破坏等。可出现胸水或骨质破坏等。2 2、淋巴转移、淋巴转移 淋巴转移以癌性淋巴管炎及淋巴结 肿大为特征。多见于胃癌和乳腺癌。癌性淋巴管炎呈放射状不规则索条不规则索条状、小串珠状、或网状阴影状、小串珠状、或网状阴影，多见于两肺中、下野。还可见KerleyB线。3、直接侵犯 纵隔、胸膜和胸壁的恶性肿瘤直接蔓延到肺部，表现为大小不等的转移灶。图片两肺血行性转移直肠癌肺转移肾癌，右肺门淋巴结转移肾癌，右肺门淋巴结转移两肺淋巴性转移癌 两侧肺门淋巴结肿大，肺纹理增强，伴有大量的细条影及小点结节阴影。LymphangiticspreadofcarcinomaTypicalfinding:Withinthethickenedperibronchovascularinterstitiumandinterlobularsepta“Beaded”ornodularseptalthickening“鸡尾酒疗法”可以使4种基因“沉默”，从而阻止小鼠体内乳腺癌癌细胞的扩散七、肺水肿 PulmonaryEdema【生理生理】毛细血管的静水压8mmHg，胶体渗透压25mmHg 组织间隙的静水压0-2mmHg，胶体渗透压19mmHg 向组织间隙压力：8-（02）68mmHg 向血管的压力：25-196mmHg 向间质的压力略高，靠淋巴系统调节。【病因病理病因病理】液体从毛细血管渗透至肺间质或肺 泡。常见心源性肺水肿心源性肺水肿和非心源性肺水肿非心源性肺水肿。病理上分间质性间质性和肺泡性肺泡性两类，同时并存或某一类为主。间质性肺水肿是病变早期，肺泡性可为急性或慢性肺水肿。【临床表现临床表现】心动过速、咳嗽、咯泡沫痰或粉红色血性痰、呼吸困难甚至紫绀等。【影像学表现影像学表现】间质性肺水肿1、肺纹理和肺门阴影肺纹理和肺门阴影边缘模糊。2、肺血重新分布肺血重新分布，即由正常时上肺血管比 下肺血管细变为上肺野血管增粗。3、支气管支气管“袖口征袖口征”：支气管轴位投影见 管壁环形厚度增宽，边缘模糊。4、间隔线阴影间隔线阴影，小叶间隔水肿。可分为 KerleyA、B线，以B线最常见，长度小 于2cm，与胸膜垂直。Kerleysline:KerleysA:Upto4cm,radiatefromhilartocentralportion,inthemidandupperzonesneverreachpleuraKerleysB:1mmthickandlongthislessthan2cm,seenbestattheperipherallungbasehorizontalparallel,oftenreachtotheedgeofthelung,oftenintherightside 5、胸膜下水肿，类似胸膜增厚胸膜增厚，不随 体位改变而变化。叶间胸膜下水肿 表现为叶间裂增厚叶间裂增厚。6、常合并心影增大心影增大。可有少量胸水。肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿 1、肺泡实变阴影，早期呈结节状结节状阴影，约 0.5-1cm大小，边缘模糊，很快融合成斑斑片或大片状片或大片状阴影，有含气支气管影像，密度均匀。2、分布和形态呈多样性，可呈中央型、中央型、弥漫型和局限型弥漫型和局限型。中央型中央型：两肺中内带对称分布的大片状阴影，肺门区密度较高，形如蝶翼称为“蝶翼征蝶翼征”。局限型局限型：一侧或一叶，多见于右侧。除片状阴影片状阴影外，还可呈一个或数个较大的圆形阴影圆形阴影，轮廓清楚酷似肿瘤。3、动态变化动态变化：最初发生在肺下部、内 侧及后部，很快向肺上部、外侧及前部 发展，并常在数小时内有显著变化常在数小时内有显著变化。4、胸腔积液胸腔积液：较常见，多为少量积液，呈 双侧性。5、心影增大。【鉴别诊断鉴别诊断】急性肺水肿主要应与肺炎鉴别。肺水肿的阴影密度均匀呈磨玻璃状，有间质异常阴影；肺水肿可出现间隔线；动态变化明显较肺炎快，数小时可有变化；肺水肿不具有肺炎的临床和实验室检查方面的特点。间质性肺水肿 两肺门模糊，在中下肺野外带可见间隔线B线（短箭头），在两侧肺近肺门区有细长的线条状阴影即间隔线A线（长箭头）。急性中央型肺水肿急性肾功能衰竭患者。两侧肺野内中带广泛大片增密影，以肺门区明显，分布较对称，呈“蝴蝶状”。弥漫型肺水肿。左心衰竭患者。两上中肺野分布大小不一，轮廓不清的增密阴影。局限性肺水肿 风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者。局限于右侧和左上肺见团状和片状增密阴影。神经性肺水肿神经性肺水肿图1 脑外伤半小时 图2 治疗3小时后复查高原性水肿心源性肺水肿心源性肺水肿第三节第三节胸膜肿瘤胸膜肿瘤PleuraltumorBenignMesotheliomaorfibromaLipomaMalignantMetastaticMalignantmesothelioma 胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤 （Mesotheliomaofpleura）【病因病理病因病理】胸膜间皮瘤为原发性胸膜肿瘤。病理上分上皮型、纤维型、混合型。1、局限型：分良性或恶性，恶性占14%-30%。2、弥漫型：均为恶性。接触石棉的工人或石棉肺的患者发病率高(57%，2/3有石棉接触史有石棉接触史)。【临床表现临床表现】有的无临床症状，有的有胸部局部 刺痛或钝痛。恶性间皮瘤可有胸痛、进行性呼吸困难，血性胸水且增长迅速。【影像学表现影像学表现】1、胸水：多为一侧性，恶性间皮瘤80有胸水，多为血性，大量胸水时纵隔无健侧移位，肋间隙不增宽肋间隙不增宽。2、胸膜不规则增厚：呈大小不等的软组织肿物影，呈半球形或椭圆形，边界清楚，与胸壁成钝角，部分肿瘤有瘤蒂形成，随体位改变肿瘤位置和形态亦可改变。瘤周胸膜可呈结节状或凹凸不平的改变。3、弥漫型可侵犯纵隔、心包、胸壁以 及对侧胸膜。形成纵隔固定、心包积 液、胸壁软组织肿块、肺内大片或大块 状浸润病变。4、可引起肋骨或椎体骨破坏。胸膜穿刺活检与胸膜转移瘤鉴别。MalignantmesotheliomaNodularpleuralthickeningaroundallorpartofalungHemorrhagicpleuraleffusionMediastinumiscentral,despitethepresenceofalargeeffusion(ventilatoryrestriction)Ribinvolvement胸膜间皮瘤左下胸壁外侧见半圆形阴影自胸膜面突入肺野，其基底部肋骨已破坏MesotheliomaWell-definedlobulatedmassadjacenttothechestwall,mediastinum,diaphragmorpleuralfissureMassmaybesmalloroccupymostofthehemithoraxMesotheliomaWell-definedlobulatedmassadjacenttothechestwall,mediastinum,diaphragmorpleuralfissureMassmaybesmalloroccupymostofthehemithorax胸膜间皮瘤MesotheliomaWell-definedlobulatedmassadjacenttothechestwall,mediastinum,diaphragmorpleuralfissureMassmaybesmalloroccupymostofthehemithorax胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤右肺下野心缘旁巨大肿右肺下野心缘旁巨大肿块，密度均匀，紧贴前胸壁块，密度均匀，紧贴前胸壁胸膜间皮瘤第四节第四节 纵隔原发肿瘤纵隔原发肿瘤Primarymediastinaltumor【病因病理】【病因病理】纵隔内各种组织均可发生肿瘤面成为原发性纵隔肿瘤。常见有：神经源性神经源性肿瘤，如神经膜瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤等。发育异常性发育异常性肿瘤，如畸胎瘤、皮样囊肿。胸内异位组织胸内异位组织肿瘤，如甲状腺肿、甲状旁腺瘤。+占71.582.6%间叶组织肿瘤，如脂肪瘤、血管瘤。胸腺及囊肿。各类囊肿，如支气管、心包囊肿。【临床表现】【临床表现】1、早期良性肿瘤多无症状。2、一般的常见症状有胸闷、胸痛、气促、呼吸困难或吞咽困难等。3、巨大纵隔肿瘤，尤其是恶性肿瘤，可出现压迫症状。喉返神经：声音嘶哑；颈交感神经颈交感神经：麻痹综合征患侧眼 裂变窄、上脸下垂、瞳孔缩小；膈神经受压膈神经受压：出现膈肌麻痹；上腔静脉上腔静脉：头、颈、上胸部静脉怒张；还可压迫心脏、气管、食管等。4、某些特殊表现：重症肌无力重症肌无力，可见于胸 腺瘤；恶性肿瘤也可出现消瘦、贫血及 恶病质等。【好发部位】【好发部位】1、上纵隔：胸腺瘤、淋巴组织肿瘤、胸内甲状腺肿瘤。2、前纵隔：畸胎瘤、皮样囊肿、胸腺瘤。3、中纵隔：有时可见支气管囊肿或心包囊肿、淋巴组织肿瘤。4、后纵隔：常见有神经源性肿瘤。有时可 见食管囊肿和支气管囊肿。5、脂肪瘤和纤维瘤可见于纵隔的任何部位。【影像学特点】【影像学特点】1、胸内甲状腺肿（Intrathoracicgoiter）纵隔常向二侧增宽，右侧多见。常位常位于胸腔入口附近于胸腔入口附近，可与颈部软组织肿块相连。气管常受压移位。透视下纵隔肿块随吞咽运动移动随吞咽运动移动者多为颈部甲状腺肿的胸内延伸。胸内甲状腺肿 肿块位于右上纵隔，呈圆形，气管及食管均受压向左移。胸内甲状腺肿 侧位示肿瘤 位于上纵隔中部偏后，气管受压前移，食管受压向后。胸内甲状腺肿2、胸腺瘤（Thymoma）临床上约15%50%的胸腺瘤患者伴有重重症肌无力症状症肌无力症状。纵隔向一侧增宽，形成圆形或椭圆形纵隔肿块，边缘清楚，囊性可上窄下宽囊性可上窄下宽。纵隔肿块密度均匀，多位于前纵多位于前纵隔的中部隔的中部，少数可达膈肌之上。侧位上，肿块主要位于胸骨角之后。纵隔胸腺瘤 胸片正位示肿瘤位于左侧纵隔肿瘤呈明显分叶状。纵隔胸腺瘤 侧位肿瘤位 于胸骨后前纵隔的上、中部。NormalthymusinchildrenMediastinallesionsSail-shapedshadowThymoma胸腺瘤Mediastinallesions胸腺瘤 肿瘤位于主动脉前，轮廓较清图CTCT平扫平扫CTCT增强增强3、畸胎类肿瘤畸胎类肿瘤（teratoma）肿瘤由不同组织构成，密度可不甚均匀，囊性者密度低而均匀。若于肿瘤中发现骨骼、牙齿或钙发现骨骼、牙齿或钙化则为特异性化则为特异性X X线征线征。透视下，利用胸腔压力变化，对鉴别囊性或实体性有帮助。图片Teratoma 畸胎瘤MediastinallesionsTeratoma 畸胎瘤MediastinallesionsfatCalcificationcartilage畸胎瘤4、恶性淋巴瘤（Malignantlymphoma）病理分霍奇金病（Hodgkindisease，HD）和非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkinlymphoma，NHL)，临床上以HD多见。纵隔向两侧增宽纵隔向两侧增宽，但一侧可更明显。边缘清楚、呈波浪状或呈分叶状呈波浪状或呈分叶状。侧位：气管透过度下降，气管前、后密度高，边缘欠清晰，也可显示肿块。钙化少，但HD放疗后可出现钙化。HD胸片正位示两上纵隔向两侧明显增宽呈波浪状图片lymphoma淋 巴 瘤Mediastinallesionslymphoma5、神经源性肿瘤（Neurogenictumors）占纵隔肿瘤1425，90位于 椎旁间隙，少数在椎间孔内呈哑铃状生长。良性：良性：占多数，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤。恶性恶性：恶性神经鞘瘤（神经性肉瘤）、节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤。较少见的有从副神经节发生的良、恶性嗜铬细胞瘤，能分泌肾上腺素。呈圆形或椭圆形，边缘多光多光滑、整齐，有时可呈分叶状，常向一侧 突出。多位于脊柱旁。侧位上肿瘤常与脊柱发生重叠。肿瘤附近骨改变。包括椎体的压迫、侵蚀，肋间隙的增宽，肋骨的压迫、侵 蚀及椎间孔扩大，对神经源性肿瘤的确定有价值，且可大致提示良、恶性。右后纵隔神经鞘瘤。胸片正位示肿瘤位于右侧纵隔，内缘紧贴于胸椎右缘。轮廓清楚呈圆形侧位示肿瘤位于后纵隔，重叠于胸椎上后缘越过椎间孔。右后纵隔神经鞘瘤。右后纵隔神经鞘瘤。CTCT平扫纵隔窗示右后纵隔椎旁有一平扫纵隔窗示右后纵隔椎旁有一卵圆形肿块，相邻胸椎右侧椎间孔扩大并椎弓根、椎板卵圆形肿块，相邻胸椎右侧椎间孔扩大并椎弓根、椎板破坏。破坏。Neurogenictumor 神经源性肿瘤Mediastinallesionsintervertebralforamen6、支气管囊肿（Bronchogeniccyst）圆形或卵圆形肿块，多位于中纵隔的上、中部，好发于气管两旁或气管分叉处好发于气管两旁或气管分叉处。密度均匀一致，边缘光滑、整齐。囊肿张力低，贴附于气管部分可变扁。张力高时，气管可受压。偶尔与气管相通，出现气液平面。透视下，随胸腔压力变化可变形。支气管囊肿 正位示肿块位于右侧纵隔，贴于主动脉弓及右心缘。侧位示肿块主要位于中纵隔中部，重叠于心影上。心包囊肿心包囊肿