后循环缺血神经内科

神经内科神经内科后循后循环缺血缺血 后循环后循环 后循环（后循环（posterior posterior cerebral circulationcerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。枕叶、部分颞叶及脊髓。后循环缺血（后循环缺血（posterior posterior circulationcirculationischemia,PCIischemia,PCI）是常见的）是常见的缺血性脑血管病，约占缺缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的血性卒中的20%20%。后循环缺血概念后循环缺血概念 “后循环缺血后循环缺血”posterior circulation ischemiaposterior circulation ischemia（PCIPCI ），就是指），就是指后循环的颈动脉系统短后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作（暂性缺血发作（TIATIA）和脑梗死）和脑梗死。其同义词。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIATIA与与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。栓栓塞性疾病。病因一病因一 动脉粥样硬化动脉粥样硬化1 1 动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：是是PCIPCI最常见的血管病最常见的血管病理表现，导致理表现，导致PCIPCI的机的机制包括：大动脉狭窄制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内椎动脉起始段和颅内段。段。病因二病因二 栓塞栓塞 2 2栓塞栓塞：是是PCIPCI的的最常见发病机制，约最常见发病机制，约占占4040。栓子主要来。栓子主要来源于心脏，主动脉弓、源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。基底动脉远端。其他病因其他病因3 3 穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。桥脑、中脑和丘脑。PCIPCI少见的病变和发病机制是：动脉夹层、偏头少见的病变和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处的纤维束带、脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤，巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感转颈或外伤，巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。染、自身免疫性病等。后循环缺血的危险因素后循环缺血的危险因素 与前循环缺血相似，主要是不可调节的因素和与前循环缺血相似，主要是不可调节的因素和可调节的因素。不可调节的因素有年龄、性别、可调节的因素。不可调节的因素有年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史等、可调节的种族、遗传背景、家族史、个人史等、可调节的因素有生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、因素有生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖及多种血管性危险因素，后者包括高血压、肥胖及多种血管性危险因素，后者包括高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中/TIA/TIA病史、颈病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。酸血症、口服避孕药等。PCIPCI的常见临床症状的常见临床症状 PCIPCI的常见临床症状包的常见临床症状包括头晕括头晕/眩晕、头痛、呕吐、眩晕、头痛、呕吐、复视复视,短暂性意识丧失，肢短暂性意识丧失，肢体或头面部的麻木、肢体体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶，声嘶，HornerHorner综合症等。综合症等。出现一侧脑神经损害和另出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉一侧运动感觉损害的交叉表现是表现是PCIPCI的特征表现。的特征表现。后循环缺血的主要临床表现后循环缺血的主要临床表现 后循环缺血的常见综合征后循环缺血的常见综合征:后循环后循环TIA TIA、小脑梗死、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber Weber 综合综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死、征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死、运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍、拙手运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍、拙手综合征、纯感觉性卒中等。综合征、纯感觉性卒中等。有关后循环缺血的几个重要认识有关后循环缺血的几个重要认识 1.1.PCIPCI包括后循环的包括后循环的TIATIA和脑梗死。和脑梗死。2.PCI2.PCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因。是主要病因。3 3头晕头晕/眩晕是眩晕是PCIPCI的常见表现，但头晕的常见表现，但头晕/眩晕眩晕的常见病因却并不是的常见病因却并不是PCIPCI。4 4对对PCIPCI的诊断、治疗和预防应与前循环缺血的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致。一致。后循环缺血的治疗后循环缺血的治疗 后循环缺血的急性治疗后循环缺血的急性治疗目前仍缺乏专门针对目前仍缺乏专门针对PCIPCI的大样本随机对照研究的大样本随机对照研究结果，因此对结果，因此对PCIPCI的急性治疗应基本等同于前循的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。环缺血性卒中的治疗。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。对起病对起病3 3小时的合适患者可以开展静脉小时的合适患者可以开展静脉rtrtPAPA溶溶栓治疗。有条件者可行动脉溶栓治疗，治疗时间栓治疗。有条件者可行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。窗可适当放宽。对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林司匹林100100300mg/d300mg/d治疗。治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。后循环缺血的预防后循环缺血的预防 对各种血管性危险因素的控制应参考国内外对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。相关的防治指南。鉴于约鉴于约4040的后循环缺血病因为栓塞，建议的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的预防作用。氯吡格雷等）有一定的预防作用。应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的疗效管搭桥术等治疗方法的疗效 除非明确颈椎骨质增生与除非明确颈椎骨质增生与PCIPCI的关系，否则不的关系，否则不应该仅为治疗应该仅为治疗PCIPCI而行颈椎手术而行颈椎手术。病情介绍病情介绍 患者，李汝英，女，患者，李汝英，女，6767岁，于岁，于2 2天前无明显诱天前无明显诱因下出现头晕，视物旋转，伴恶心、呕吐，为胃因下出现头晕，视物旋转，伴恶心、呕吐，为胃内容物，症状反复发作，门诊拟内容物，症状反复发作，门诊拟“头晕待查头晕待查”于于2015-10-062015-10-06来我院就诊，入住我科，查体：来我院就诊，入住我科，查体：T T：36.436.4摄氏度，摄氏度，P P：7272次次/分，分，R R：1919次次/分、分、BPBP：130/80mmHg,130/80mmHg,神清，扶入病房，言语清晰，回答切神清，扶入病房，言语清晰，回答切题，四肢肌张力尚可，双侧巴氏征阴性。初步诊题，四肢肌张力尚可，双侧巴氏征阴性。初步诊断为：后循环缺血。断为：后循环缺血。既往史：无高血压、糖尿病史。既往史：无高血压、糖尿病史。辅助检查辅助检查头颅头颅CTCT：脑室旁缺血灶：脑室旁缺血灶MRIMRI：左颞叶皮下缺血灶：左颞叶皮下缺血灶血生化示：甘油三脂血生化示：甘油三脂1.98mmol/L,1.98mmol/L,总胆固醇总胆固醇6.35mmol/L,6.35mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇4.52mmol/L4.52mmol/L治疗治疗口服药：倍他司丁、阿司匹林、辛伐他丁、安脑口服药：倍他司丁、阿司匹林、辛伐他丁、安脑丸。丸。注射药：红花、奥拉西坦注射药：红花、奥拉西坦改善循环、营养神经、抗眩晕等对症治疗改善循环、营养神经、抗眩晕等对症治疗。护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价1 1、舒适的改变：与头晕、恶心、呕吐有关。、舒适的改变：与头晕、恶心、呕吐有关。措施：（措施：（1 1）给病人创造安静舒适的休息环境，避）给病人创造安静舒适的休息环境，避免环境刺激，加重头晕。免环境刺激，加重头晕。（2 2）遵医嘱给予止吐药及头晕药）遵医嘱给予止吐药及头晕药（3 3）指导病人休息和饮食，头晕时应卧床休息）指导病人休息和饮食，头晕时应卧床休息（4 4）协助病人满足生活需要）协助病人满足生活需要（5 5）改变体位时应缓慢，从卧位至站立前先坐一）改变体位时应缓慢，从卧位至站立前先坐一会会评价：患者头晕症状缓解，现无恶心、呕吐症状。评价：患者头晕症状缓解，现无恶心、呕吐症状。护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价2 2活动无耐力：与头晕目眩、动作失衡有关活动无耐力：与头晕目眩、动作失衡有关措施：措施：(1)(1)向病人解释发生头晕的病因诱因向病人解释发生头晕的病因诱因（2 2）定时测量血压，嘱病人早睡早起）定时测量血压，嘱病人早睡早起（3 3）卧床休息，闭目养神，尽量减少头部转动）卧床休息，闭目养神，尽量减少头部转动(4)(4)指导病人由床上坐起，床上活动等动作缓慢，指导病人由床上坐起，床上活动等动作缓慢，适当限制活动量，步行时注意避开脚下积水，防适当限制活动量，步行时注意避开脚下积水，防止跌倒。止跌倒。（5 5）起床，上厕所等进行生活活动时需家属陪同。）起床，上厕所等进行生活活动时需家属陪同。评价：患者头晕好转，可下床活动。评价：患者头晕好转，可下床活动。护理诊断、措施级评价护理诊断、措施级评价3 3体液不足的危险：与呕吐导致失水有关体液不足的危险：与呕吐导致失水有关措施：措施：(1)(1)观察病人呕吐的特点，记录呕吐次数，观察性观察病人呕吐的特点，记录呕吐次数，观察性质和量、颜色，气味。质和量、颜色，气味。（2 2）按医嘱给以止吐药，促进病人逐步恢复正常饮食和）按医嘱给以止吐药，促进病人逐步恢复正常饮食和体力。体力。（3 3）积极补充水和电解质，应少食多餐。）积极补充水和电解质，应少食多餐。（4 4）剧烈呕吐者至水电解质失衡时，主要通过静脉补液）剧烈呕吐者至水电解质失衡时，主要通过静脉补液给予纠正给予纠正（5 5）呕吐时头偏向一侧或侧卧位，以免误吸。）呕吐时头偏向一侧或侧卧位，以免误吸。评价：患者呕吐好转，未出现体液不足。评价：患者呕吐好转，未出现体液不足。护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价4 4知识缺乏：与首次发病不了解病情有关。知识缺乏：与首次发病不了解病情有关。措施措施：（：（1 1）向病人介绍疾病的病因、发展及治疗。）向病人介绍疾病的病因、发展及治疗。（2 2）指导其合理用药，不能随意增加药物。）指导其合理用药，不能随意增加药物。（3)3)指导其低盐低脂饮食。指导其低盐低脂饮食。评价：病人对疾病知识有所了解。评价：病人对疾病知识有所了解。护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价5 5有受伤的危险：与头有关晕乏力有关。有受伤的危险：与头有关晕乏力有关。措施措施（1 1）正确评估患者的危险因素，指导陪护人）正确评估患者的危险因素，指导陪护人员加强看护，以防患者受伤。员加强看护，以防患者受伤。（2 2）用物放在方便处，床头铃触手可及。）用物放在方便处，床头铃触手可及。（3 3）头晕时卧床休息，床边护栏拉起。）头晕时卧床休息，床边护栏拉起。（4 4）创造安全的住院环境）创造安全的住院环境（5)5)床头贴警醒标识。床头贴警醒标识。评价：患者未发生受伤情况。评价：患者未发生受伤情况。护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价6 6潜在并发症：脑卒中潜在并发症：脑卒中措施措施:（1 1）积极治疗原发病。）积极治疗原发病。（2 2）合理饮食，低盐低脂，避免生冷，辛辣刺激）合理饮食，低盐低脂，避免生冷，辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。性食物，戒烟戒酒。（3)3)遵医嘱用药，不乱用药物。遵医嘱用药，不乱用药物。（4 4）定期复查）定期复查CTCT，血生化。，血生化。（5 5）保持心情舒畅，避免紧张和疲劳，坚持锻炼，）保持心情舒畅，避免紧张和疲劳，坚持锻炼，避免激烈运动。避免激烈运动。（6 6）注意中风先兆症状，积极防治。）注意中风先兆症状，积极防治。评价：未出现并发症。评价：未出现并发症。出院指导出院指导1.1.疾病知识指导：详细告知本病的病因、常见症状、预防、疾病知识指导：详细告知本病的病因、常见症状、预防、治疗知识及自我护理方法。帮助病人了解本病治疗与预后治疗知识及自我护理方法。帮助病人了解本病治疗与预后的关系。改变不良生活方式，建立良好的生活习惯。的关系。改变不良生活方式，建立良好的生活习惯。2.2.出院后应注意居室定时通风，保持空气新鲜，生活要出院后应注意居室定时通风，保持空气新鲜，生活要有规律，注意劳逸结合。并要持之以恒地坚持锻炼身体。有规律，注意劳逸结合。并要持之以恒地坚持锻炼身体。3.3.严格按照出院后医嘱用药预防复发。平日应保持低盐、严格按照出院后医嘱用药预防复发。平日应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌辛辣、戒烟酒等。定期来院进行复查，低脂、低糖饮食，忌辛辣、戒烟酒等。定期来院进行复查，复查血糖、血压、血脂等指标，以观察病情变化，随时调复查血糖、血压、血脂等指标，以观察病情变化，随时调整治疗方案。整治疗方案。4.4.如有不适及时就诊如发现眩晕、步态不稳、血压升高、如有不适及时就诊如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状，应及时就诊，及肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状，应及时就诊，及时处理，防止病情进一步发展。告知病人改变姿势时动作时处理，防止病情进一步发展。告知病人改变姿势时动作要缓慢，防止直立性低血压要缓慢，防止直立性低血压。减肥减肥戒烟戒烟戒酒戒酒户外运动户外运动不当宅族不当宅族合理饮食合理饮食健康教育健康教育谢谢！谢谢！