发热腹泻的妞妞

腹泻的妞妞（第一部分）（第一部分）小妞妞是个一聪明活泼的小姑娘，现在放暑假在家休息，所以每天嚷嚷着要爸爸妈妈带她去领略田园风光。于是爸爸妈妈在上个星期天带着妞妞去周边的王店欣赏田园风光，顺便还在当地的农户家里吃了一顿农家菜。听农户介绍她们桌上吃的蔬菜都是他们自己种的，现采现烧，非常新鲜。妞妞胃口大开，吃了很多，还喝了不少饮料。回家后妞妞妈妈腹泻一次并无其它症状，妞妞也腹泻了一次，也没其他不适感觉，爸爸妈妈心想不是什么大毛病，会好起来的。但第二天妞妞腹泻次数增多，有七八次，非常稀，并出现明显腹痛，体温升高。被连夜送到市人民医院急诊。及诊当班医生阮医生 26岁医学院毕业，工作时间1年，给小妞妞做了体检，开出一套化验和检查单，然后阮医生书写了急诊病历。患者：牛*女性 4岁主诉：腹泻、发热现病史：8月2日开始腹泻，为水样便，8月3日腹泻8次，伴有明显腹痛，体温达38.3.既往健康,家庭史和个人史无特殊.问题：腹泻的原因有哪些？1.旅游者腹泻：因为出行者离开了自己熟悉的生活环境而去到完全陌生的地旅游者腹泻：因为出行者离开了自己熟悉的生活环境而去到完全陌生的地 方，全身及敏感的消化系统都会发生相应的反应和变化。方，全身及敏感的消化系统都会发生相应的反应和变化。2.着凉：腹泻夏季炎热，人们喜欢呆在空调房内或开着空调睡觉，腹部很容着凉：腹泻夏季炎热，人们喜欢呆在空调房内或开着空调睡觉，腹部很容易受凉，致使易受凉，致使肠蠕动增加肠蠕动增加而导致腹泻。而导致腹泻。3.消化不良：夏天饮食无规律、进食过多、进食不易消化的食物，或者由于消化不良：夏天饮食无规律、进食过多、进食不易消化的食物，或者由于胃动力不足导致食物在胃内滞留，引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐、返酸、烧胃动力不足导致食物在胃内滞留，引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐、返酸、烧心、嗳气心、嗳气(打嗝打嗝)等症状。等症状。4.饮食贪凉：夏天，很多人喜欢吃冷食，喝凉啤酒，结果可导致胃肠功能紊饮食贪凉：夏天，很多人喜欢吃冷食，喝凉啤酒，结果可导致胃肠功能紊乱，乱，肠蠕动加快肠蠕动加快，引起腹泻，引起腹泻。5.食物中毒：是由于进食被细菌及其毒素污染的食物，或摄食未煮熟的扁豆食物中毒：是由于进食被细菌及其毒素污染的食物，或摄食未煮熟的扁豆等引起的急性中毒性疾病。变质食品、污染水源是主要传染源，不洁手、餐等引起的急性中毒性疾病。变质食品、污染水源是主要传染源，不洁手、餐具和带菌苍蝇是主要传播途径。其特点是：患者出现具和带菌苍蝇是主要传播途径。其特点是：患者出现呕吐呕吐、腹泻、腹痛、发、腹泻、腹痛、发热等急性胃肠道症状。热等急性胃肠道症状。6.细菌感染：人们在食用了被大肠杆菌、沙门菌、志贺氏菌等细菌污染的食细菌感染：人们在食用了被大肠杆菌、沙门菌、志贺氏菌等细菌污染的食品，或饮用了被细菌污染的饮料后就可能发生肠炎或菌痢，会出现不同程度品，或饮用了被细菌污染的饮料后就可能发生肠炎或菌痢，会出现不同程度的腹痛、腹泻、呕吐、里急后重、发热等症状的腹痛、腹泻、呕吐、里急后重、发热等症状。7.病毒感染：人体通过食物或其他途径感染多种病毒后易引起病毒性腹泻，病毒感染：人体通过食物或其他途径感染多种病毒后易引起病毒性腹泻，如：感染如：感染轮状病毒轮状病毒、诺瓦克病毒、柯萨奇病毒、埃可等病毒后，出现腹痛、诺瓦克病毒、柯萨奇病毒、埃可等病毒后，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐、发热及全身不适等症状。腹泻、恶心、呕吐、发热及全身不适等症状。8.寄生虫感染寄生虫感染 提问常见腹泻有哪几种？肠蠕动加快为何会引起腹泻？阮医生开出的化验和检查单的针对性？第二部分 妞妞在急诊室继续叫肚子疼，要大便，去厕所仍是拉稀，还妞妞在急诊室继续叫肚子疼，要大便，去厕所仍是拉稀，还出现了脓血。爸爸妈妈更着急了，立刻告诉阮医生。阮医生看过出现了脓血。爸爸妈妈更着急了，立刻告诉阮医生。阮医生看过化验结果：化验结果：WBC=13.22x109/L，粪便：白细胞（，粪便：白细胞（+）、红细）、红细胞（胞（+）、隐血（）、隐血（+）、寄生虫卵（）、寄生虫卵（）、轮状病毒抗原（）、轮状病毒抗原（），），马上又给她开了便细菌培养，下了初步诊断：细菌性痢疾，并把马上又给她开了便细菌培养，下了初步诊断：细菌性痢疾，并把妞妞收住治疗。妞妞收住治疗。第二天，粪便细菌培养结果报告第二天，粪便细菌培养结果报告SS平板和平板和EMB平板见无色菌平板见无色菌落，显微镜检见革兰阴性短小杆菌。病房医生立即给妞妞做细菌落，显微镜检见革兰阴性短小杆菌。病房医生立即给妞妞做细菌生化反应，血清学鉴定和药敏试验，结果报告生化反应生化反应，血清学鉴定和药敏试验，结果报告生化反应IMViC结结果呈果呈“+”，血清学鉴定与痢疾志贺菌诊断血清发生凝结，血清学鉴定与痢疾志贺菌诊断血清发生凝结反应，随后药敏试验结果表明该菌对氧氟沙星敏感。于是病房医反应，随后药敏试验结果表明该菌对氧氟沙星敏感。于是病房医生确诊妞妞为细菌性痢疾，志贺菌感染，并选择氧氟沙星进行治生确诊妞妞为细菌性痢疾，志贺菌感染，并选择氧氟沙星进行治疗。进过五天的抗菌治疗和饮食调理后，妞妞腹泻停止，再次培疗。进过五天的抗菌治疗和饮食调理后，妞妞腹泻停止，再次培养粪便结果正常。养粪便结果正常。血常规血常规白细胞正常（白细胞正常（410）x109/L 偏高偏高粪便粪便白细胞（白细胞（+）红细胞（）红细胞（+）隐血（隐血（+）寄生虫卵（寄生虫卵（）轮状病毒抗原（轮状病毒抗原（）炎症 非寄生虫感染 非病毒因素 细菌感染？细菌感染？SS平板【用途】用于志贺菌和沙门菌分离【原理】SS琼脂为强选择性培养基。其成分除了有必要的胨、牛肉膏等氮、碳源外，其他则为选择性抑制剂和缓冲剂。如枸橼酸钠、胆盐、硫代硫酸钠的协同作用与煌绿共同来抑制肠道非病原性细菌及部分大肠埃希菌的生长；对志贺菌属及沙门菌属相对抑制性较弱。硫代硫酸钠有助于大肠菌的菌落着色，枸橼酸铁能缓解某些药物对病原菌的毒性作用，同时与细菌产物起反应呈黑色菌落。中性红可把分解乳糖和不分解乳糖的细菌鉴别开，前者为红色菌落，后者为无色菌落，故此具有选择性鉴别作用。非致病菌有色菌落，致病菌无色菌落EMB平板【用途】供肠道致病菌及大肠菌群的分离。【原理】伊红和亚甲蓝两种燃料一酸一碱。两者在培养基中为指示剂，对革兰阳性菌有抑制生长作用。当大肠埃希菌分解乳糖时，菌落中的伊红和美蓝相结合形成紫红色的复合物，有时呈金属光泽；而不分解乳糖的细菌其菌落为无色或灰白色；有的细菌因产生碱性物质较多，而出现蓝色菌落。非致病菌有色菌落，致病菌无色菌落 血清学反应是指相应的抗原与抗体在体外一定条件下作用，可出现肉眼可见的沉淀或凝集现象。血清学试验可分为血清学鉴定和血清学诊断两部分。血清学鉴定 用已知抗体(即含特异抗体的免疫血清或单克隆抗体等)检测标本中或分离培养物中未知细菌的种、型或细菌抗原，称为血清学鉴定 血清学诊断 用已知细菌或特异性抗原检测患者血清中有无相应抗体及其效价的动态变化，作为某些感染性疾病的辅助诊断，称为血清学诊断 生化反应书本P2930药敏试验 是测定某株细菌对某种抗菌药物是敏感还是耐药的一种体外试验，即细菌对抗菌药物的敏感试验。将含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种测试菌的琼脂平板上，纸片中含有的药物吸收琼脂中的水分，溶解后便不断地向纸片周围区域扩散形成递减的梯度浓度。在纸片周围抑菌浓度范围内，测试菌的生长被抑制，从而形成透明的抑菌圈。抑菌圈的大小反映测试菌对该测定药物的敏感程度。如何确诊志贺菌感染？志贺菌属志贺菌属 生物学性状生物学性状 1.G，短小杆菌。有菌毛，无芽胞，无鞭毛，无荚膜2.营养要求不高，在普通琼脂平板上生长，形成半透明的光滑型菌落。宋内志贺菌常出现扁平的粗糙型菌落。3.分解葡萄糖，产酸不产气。除宋内志贺菌个别菌株迟缓发酵乳糖（一般需34天）外，均不分解乳糖。在SS选择鉴别培养基上，呈无色半透明菌落。硫化氢阴性，动力阴性。4.志贺菌的抵抗力比其它肠道杆菌弱：6010mins，对酸和一般消毒剂敏感。5.志贺菌属细菌有O和K两种抗原。O抗原是分群的依据，将志贺菌属分为4群和40余血清型（包括亚型）：A群痢疾志贺菌 B群福氏志贺菌 C群鲍氏志贺菌 D群宋内志贺菌O抗原特异多糖即革兰阴性菌的菌体抗原，具有特异性。革兰阴性菌细胞壁外膜，脂多糖最外层的特异多糖，由数个至数十个寡聚糖重复单位所构成的多糖链，因多糖中单糖的种类、位置、排列和空间构型的不同所致。特异多糖（O抗原）缺失，细菌从光滑型（S）转变为粗糙型（R）该抗原刺激机体主要产生lgM类抗体书本P13K抗原即荚膜抗原，菌体表面一种不耐热抗原，存在于荚膜中，位于O抗原外层，为多糖。具有K抗原的菌株不能被其相应的抗O血清所凝集叫“O不凝集性”。据耐热性不同，K抗原又分为：L、A和B 三型。L型K抗原：对热敏感，100 1h破坏其抗原性，并失去与相应抗体的结合力和凝集性，位于被膜中，偶见于荚膜中。A型K抗原：耐100 1h，但121 2.5h破坏其抗原性和O不凝集性，但保留与相应抗体结合能力。位于荚膜中，抗A血清可使具有相应A抗原的菌体出现荚膜肿胀现象。B型K抗原：100 1h 破坏其抗原性与相应抗体的凝集性，但保留其与相应抗体结合力。致病性与免疫性致病性与免疫性（一）致病物质（一）致病物质 1.侵袭力：侵袭力：靶细胞靶细胞为为回肠末端回肠末端和和结肠粘膜结肠粘膜的的上皮细胞上皮细胞 黏附于位于黏附于位于伊尔淋巴结伊尔淋巴结的的M细胞细胞 型分泌系统型分泌系统 细菌细菌内吞内吞 细胞到细胞传播细胞到细胞传播 破坏肠壁的完整性破坏肠壁的完整性 穿透上皮穿透上皮细胞并扩散细胞并扩散 坏死的粘膜、组织碎片、白细胞、血液等构成坏死的粘膜、组织碎片、白细胞、血液等构成黏液脓血便黏液脓血便 2.内毒素：（志贺菌内毒素：（志贺菌所有菌株所有菌株都有强烈的的内毒素）强烈，都有强烈的的内毒素）强烈，引起引起局部及全身症状局部及全身症状；破坏肠粘膜，促进炎症、溃疡、出；破坏肠粘膜，促进炎症、溃疡、出血、坏死；肠壁血、坏死；肠壁植物神经系统植物神经系统，功能紊乱、蠕动失调；发，功能紊乱、蠕动失调；发热、神智障碍、中毒性休克。热、神智障碍、中毒性休克。3.外毒素：痢疾志贺菌（外毒素：痢疾志贺菌（、型型）产生志贺毒素（）产生志贺毒素（ST）,类似类似EHEC的毒素的毒素 毒素作用基本表现是毒素作用基本表现是上皮细胞的损伤上皮细胞的损伤，部分可介导，部分可介导肾小球肾小球内皮细胞内皮细胞的损伤，导致溶血性尿毒综合征（的损伤，导致溶血性尿毒综合征（HUS）。）。（二）所致疾病1.细菌性痢疾：痢疾志贺菌：较重；福氏志贺菌：易转为慢性 宋内志贺菌：轻型感染 传染源：病人和带菌者；传播途径：粪-口途径 10150个细菌即可引起感染，常见感染剂量为1000个，明显低于沙门菌和霍乱弧菌。感染几乎只局限于肠道，一般不侵入血液。2.典型的急性细菌性痢疾：潜伏期13天，突然发病，常有发热、腹痛、水样泻转为脓血黏液便，伴有里急后重、腹痛。急性中毒性痢疾多见于小儿，全身中毒症状。临床主要以高热、休克、中毒性脑病为表现。急性细菌性痢治疗不彻底，造成反复发作，迁延不愈，病程在两个月以上者则属慢性。有1020的病人可转为慢性，症状不明显，易误诊。（三）免疫性抗感染免疫主要是消化道粘膜表面的分泌型IgA（sIgA）。病后免疫保护短暂，不巩固，病后免疫期短暂（易再感染）。微生物学检查法（一）标本：取粪便脓血或黏液部分，避免与尿混合；在使用抗生素前采样；采新鲜标本，若不能及时送检，宜将标本保存于30甘油缓冲盐水或专门送检的培养基内。中毒性痢疾者可取肛拭。（二）分离培养与鉴定（三）毒力试验（四）快速诊断法 免疫染色法；免疫荧光菌球法；协同凝集试验；胶乳凝集试验；分子生物学方法 防治原则 非特异性预防：水、食物和牛奶的卫生学监测，垃圾处理和灭蝇；隔离病人和消毒排泄物；发现亚临床病例和带菌者；抗生素治疗感染个体，细菌易出现多重耐药菌株。免疫防御：现致力于活疫苗的研究。书本P123124