发热待查诊治思路

发热待查诊治思路发热待查诊治思路 发热对人类的威胁由来已久发热对人类的威胁由来已久人类有三大敌人：发热、洪荒及战争，其中发热为三敌之首。威廉姆奥斯勒Humanity has but three great enemies:fever,famine and war;of these by far the greatest,by far the most terrible is fever Sir William Osler，1896发热待查发热待查n最能考验医生的智慧和功底最能考验医生的智慧和功底n需要需要n扎实的基础理论扎实的基础理论n多学科协作精神多学科协作精神n灵活的临床处置灵活的临床处置n丰富的临床经验丰富的临床经验n过人的胆识过人的胆识n认真敬业的工作态度认真敬业的工作态度n发热待查概念历史沿革发热待查概念历史沿革反复发热超过反复发热超过38.338.3度，持续度，持续3 3周以上，周以上，其中其中1 1周为住院检查，仍病因不明周为住院检查，仍病因不明反复发热超过反复发热超过38.338.3度，持续度，持续3 3周以上，周以上，其中至少其中至少1 1周深入细致检查仍病因不明周深入细致检查仍病因不明分别定义了特殊人群（院内、中性粒分别定义了特殊人群（院内、中性粒细胞减少及细胞减少及AIDSAIDS患者）患者）FUOFUO概念概念1961年，年，Petersdorf 和和BeesonPetersdorf更新更新1991年，年，Durack 和和Street特殊人群特殊人群FUO概念概念FUO传统病因分类传统病因分类内容内容n循证角度看循证角度看FUO病因病因nFUO诊治思路诊治思路FUO疾病谱变化疾病谱变化感染感染肿瘤肿瘤结缔组织病结缔组织病其他其他诊断不明诊断不明Mourad O,Palda V,Detsky AS.A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin.Arch Intern Med.2003 Mar 10;163(5):545-51.欧美数据欧美数据50-90年代年代FUO疾病谱变化疾病谱变化感染感染肿瘤肿瘤非感染性炎非感染性炎症性疾病症性疾病 其他其他诊断不明诊断不明欧美数据欧美数据FUO疾病谱变化疾病谱变化(n=146)(n=110)(n=497)(n=997)国内历年数据国内历年数据FUO疾病谱变化疾病谱变化北京协和医院历年北京协和医院历年FUO病因病因(n=130)(n=449)(n=997)SHI Xiao-chun,LIU Xiao-qing,ZHOU Bao-tong,etc;.Med J 2013;126(5)FUO疾病谱变化疾病谱变化(n=997)(n=1854)(n=816)国内几家知名医院国内几家知名医院FUO调查结果调查结果1.98.57总结总结n感染性疾病仍为主要病因感染性疾病仍为主要病因n国外国外20%-30%n国内国内40%-60%n肿瘤作为肿瘤作为FUO病因逐年下降病因逐年下降n可能与先进影像设备使用有关可能与先进影像设备使用有关n非感染性炎性发热略有升高趋势非感染性炎性发热略有升高趋势n不明原因发热则比例逐渐升高不明原因发热则比例逐渐升高 （医疗水平越高，比例越高）（医疗水平越高，比例越高）内容内容n循证角度看循证角度看FUO病因病因nFUO诊治思路诊治思路FUO诊断策略诊断策略以下为所有以下为所有FUO病人所必需病人所必需n详细询问病史详细询问病史n细致体格检查细致体格检查n必要的实验室及辅助检查必要的实验室及辅助检查进行最可能的病因归类进行最可能的病因归类病史询问病史询问n反复追问反复追问n着重以下几点着重以下几点n热型热型n发热伴随症状（腔道器官、骨骼肌肉、神经系统）发热伴随症状（腔道器官、骨骼肌肉、神经系统）n既往用药史、异物植入史、导管介入史既往用药史、异物植入史、导管介入史n外伤手术史外伤手术史n输血史输血史n动物接触史动物接触史n居住地、旅行史居住地、旅行史n发热的病史线索发热的病史线索观察观察不明原因发热诊断的法宝不明原因发热诊断的法宝n需要耐心细致需要耐心细致n连续性连续性n发展的眼光发展的眼光n不断的思考不断的思考n查阅文献查阅文献观察观察n热型热型 纸和笔纸和笔-最经济实惠的诊断手段最经济实惠的诊断手段体温观测表举例体温观测表举例观察病情，评估疗效观察观察n伴随症状和体征伴随症状和体征n伴随症状往往起到定位诊断的作用伴随症状往往起到定位诊断的作用n强调每日全面反复体格检查强调每日全面反复体格检查n一般情况一般情况n皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝胆、脾、皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝胆、脾、外阴、肛门、脊柱四肢、神经系统外阴、肛门、脊柱四肢、神经系统观察观察n一些特殊体征往往能够给诊断带来转机一些特殊体征往往能够给诊断带来转机n特殊皮疹特殊皮疹n颞动脉迂曲颞动脉迂曲n鞍鼻、耳朵红肿鞍鼻、耳朵红肿n皮下结节皮下结节n肝脾、淋巴结肿大肝脾、淋巴结肿大n心脏杂音、血管杂音心脏杂音、血管杂音n相对缓脉相对缓脉n往往需要活检基本的实验室检查基本的实验室检查n三大常规三大常规n生化检查（肝肾功电解质）生化检查（肝肾功电解质）n甲状腺功能甲状腺功能n蛋白电泳蛋白电泳n铁蛋白铁蛋白n免疫学检查免疫学检查n血、尿、骨髓、胸、腹水培养，甚至脑脊液培养血、尿、骨髓、胸、腹水培养，甚至脑脊液培养n骨髓细胞学骨髓细胞学n病毒学病毒学影像学影像学n肺部肺部CTn腹部腹部CT（必要时）（必要时）n彩超：心脏彩超、腹部盆腔彩超、腹膜后彩超：心脏彩超、腹部盆腔彩超、腹膜后彩超彩超nPET-CTn病理活检病理活检如何进行病因归类如何进行病因归类n感染作为感染作为FUO原因原因n肿瘤作为肿瘤作为FUO原因原因n其他疾病作为其他疾病作为FUO原因原因n炎症性发热作为炎症性发热作为FUO原因原因感染作为感染作为FUO病因病因北京协和医院北京协和医院2004-20102004-2010年年n细菌感染细菌感染 58%(336/479)n结核结核64.5%（217/336）n肺外肺外 85.7%n肺内肺内 14.3%n感染性心内膜炎感染性心内膜炎 19.9%（67/336）n布氏杆菌病布氏杆菌病 6.8%(23/336)n其他其他 血源性感染、伤寒、骨血源性感染、伤寒、骨髓炎、泌尿系感染、肝脓肿、髓炎、泌尿系感染、肝脓肿、胆道感染胆道感染n病毒感染病毒感染 24%(115/479)nCMV、EB等等n真菌真菌 2.5%(12/479)中日友好医院中日友好医院n一般细菌感染一般细菌感染 51.9%n球菌：链球菌、金黄色萄萄球菌、肠球菌、草绿色链球菌、n杆菌：流感嗜血杆菌、沙门菌、痢疾杆菌、布氏杆菌、军团菌 n结核结核 14.1%68%肺外结核肺外结核n伤寒副伤寒伤寒副伤寒 10.4%n病毒感染病毒感染 22.1%301301医院医院n结核结核 49.7%46%肺外结核肺外结核感染作为感染作为FUO病因病因n牢记感染仍是第一位牢记感染仍是第一位n细菌是感染最常见原因细菌是感染最常见原因n结核在我国仍不少见结核在我国仍不少见n尤其肺外结核尤其肺外结核3个步骤，个步骤，2个线索个线索明确是否感染明确是否感染病原体诊断病原体诊断感染部位诊断感染部位诊断细菌：细菌：常见细菌外常见细菌外 结核、布氏杆菌、伤寒结核、布氏杆菌、伤寒病毒：病毒：EB、CMV真菌：真菌：多有免疫抑制病史多有免疫抑制病史 影像学可提供证据影像学可提供证据常见部位：常见部位：腔道（呼吸道、口腔、消腔道（呼吸道、口腔、消化、泌尿生殖）化、泌尿生殖）不常见部位：不常见部位：关节、骨髓、皮肤、皮下、关节、骨髓、皮肤、皮下、腹腔脓肿、腹膜后、髂窝、肝腹腔脓肿、腹膜后、髂窝、肝脓肿脓肿,中枢中枢,淋巴结淋巴结,胆道胆道,心内膜心内膜炎炎,败血症败血症病原学诊断的方法病原学诊断的方法n病史病史+临床表现临床表现n血常规血常规n痰培养、痰涂片、支气管肺泡灌洗液痰培养、痰涂片、支气管肺泡灌洗液n血培养血培养n尿培养尿培养n骨髓培养骨髓培养n脑脊液培养脑脊液培养n分泌物培养分泌物培养n脓液培养脓液培养n相关的免疫学检查：布氏杆菌凝集试验、肥达反应相关的免疫学检查：布氏杆菌凝集试验、肥达反应重视培养重视培养骨髓培养骨髓培养n阳性率往往高于血培养阳性率往往高于血培养n布氏杆菌布氏杆菌n伤寒：全病程均可获较高阳性率，发病伤寒：全病程均可获较高阳性率，发病1周内周内即高达即高达90%，血培养发病，血培养发病1周内达周内达90%，3-4周周后培养仅后培养仅30%-40%n标本量：至少标本量：至少1ml，需氧厌氧各，需氧厌氧各1瓶瓶n特别注意无菌操作特别注意无菌操作伤寒伤寒n热型：稽留热热型：稽留热n临床表现：发热、消化道症状、玫瑰疹、临床表现：发热、消化道症状、玫瑰疹、相对缓脉、表相对缓脉、表情淡模等情淡模等n血培养、骨髓培养阳性血培养、骨髓培养阳性n血常规血常规WBC不高，中性粒细胞减低，嗜酸粒细胞减低不高，中性粒细胞减低，嗜酸粒细胞减低n血肥达氏反应阳性血肥达氏反应阳性n病史询问病史询问非常重要：近期进食海产品、腹泻等非常重要：近期进食海产品、腹泻等n首选奎诺酮类药物治疗首选奎诺酮类药物治疗布氏杆菌病布氏杆菌病n每年上报每年上报WHO病例病例50万人万人n主要临床表现：菌血症、变态反应症状、长期周期性发主要临床表现：菌血症、变态反应症状、长期周期性发热呈弛张热、波浪热热呈弛张热、波浪热n流行病学：流行病学：羊、牛接触，牧区旅行，喜食羊肉，特殊地羊、牛接触，牧区旅行，喜食羊肉，特殊地区区n布氏杆菌凝集试验阳性布氏杆菌凝集试验阳性n血、骨髓培养阳性血、骨髓培养阳性n利福平、多西利福平、多西环素治疗有效环素治疗有效布氏杆菌的骨关节表现布氏杆菌的骨关节表现n关节关节n多见于年轻人，外周大关节肿痛多见于年轻人，外周大关节肿痛n细菌直接感染或反应性细菌直接感染或反应性n脊柱脊柱n多见于中年人，腰椎累及较多多见于中年人，腰椎累及较多n最初病变位于椎体前缘上角或下角最初病变位于椎体前缘上角或下角n可形成椎间隙气体可形成椎间隙气体n可见新骨形成，无死骨（不同于结核）可见新骨形成，无死骨（不同于结核）n可形成椎前或椎后间隙脓肿（较少）可形成椎前或椎后间隙脓肿（较少）n肌肉肌肉n肌肉酸痛肌肉酸痛布氏杆菌性脊柱炎影像学特点布氏杆菌性脊柱炎影像学特点病变发展的2种方式（1）局部侵蚀（1）弥漫进展X表现表现-局部侵蚀局部侵蚀a.椎体前缘上角椎体前缘上角侵蚀侵蚀b.椎体前缘上角椎体前缘上角硬化（硬化（）及）及骨赘（骨赘（）X线表现线表现-弥漫进展弥漫进展a.侵蚀弥侵蚀弥漫进展漫进展早期早期b.弥漫进展弥漫进展结局结局MRI表现表现椎前间隙脓肿椎前间隙脓肿椎体角炎症椎体角炎症男，38岁发热，腰痛2月，休息不缓解，活动亦可加重。脊柱活动略感僵硬4字征阴性追问：南召人，喜食羊肉布氏杆菌凝集试验1:180（+）重视结核肺外表现重视结核肺外表现n骨关节骨关节n白塞氏病样表现白塞氏病样表现n皮肤表现皮肤表现n结节性红斑结节性红斑n皮肤溃疡皮肤溃疡举例举例n女性，女性，17岁岁n间断发热半年，双下肢间断发热半年，双下肢结节性红斑结节性红斑1月月n无口腔溃疡、外阴溃疡，无肠炎无口腔溃疡、外阴溃疡，无肠炎n化验：轻度贫血，化验：轻度贫血，ANA，ANCA正常、正常、ESR，CRP轻度升高轻度升高n皮肤科皮肤科n甲泼尼龙片甲泼尼龙片24mg/d,1周减周减4mgn8mg/d再次发热、结节性红斑出现再次发热、结节性红斑出现肺穿刺活检肺穿刺活检-肉芽肿性炎肉芽肿性炎查找感染部位查找感染部位n体格检查体格检查n不可放过身体任何一个部位、任何一个可疑体不可放过身体任何一个部位、任何一个可疑体征征n特殊体征需引起重视特殊体征需引起重视n皮疹、出血点、淋巴结、肝脾大、关节肿大畸形、皮疹、出血点、淋巴结、肝脾大、关节肿大畸形、新出现的杂音新出现的杂音n容易忽视的部位：口腔、咽喉、甲状腺、指端、容易忽视的部位：口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器、肛周外生殖器、肛周n影像学检查影像学检查髂窝脓肿病例髂窝脓肿病例n女，女，46岁岁n高热、寒战高热、寒战18天天n查体无异常查体无异常n化验化验nWBC25.34*109/L,N%92.44%nESR 97 mm/h,CRP 64.99mg/LnANA谱阴性，谱阴性，ANCA谱阴性谱阴性n肺部肺部CT正常正常n抗生素无效抗生素无效n血培养：阴性血培养：阴性n骨髓培养：阴性骨髓培养：阴性n骨髓细胞学：感染骨髓象骨髓细胞学：感染骨髓象n铁蛋白铁蛋白1000ng/L成人成人still病？病？拟加糖皮质激素试验性治疗拟加糖皮质激素试验性治疗诉右侧腹股沟不适诉右侧腹股沟不适MRI右侧右侧中下腹大片状高信号右侧右侧中下腹大片状高信号最简单的技术解决了最关键的问题最简单的技术解决了最关键的问题超声提示：右侧髂窝脓肿超声提示：右侧髂窝脓肿超声引导下脓液引流超声引导下脓液引流次日体温完全正常！次日体温完全正常！脓液培养提示大肠埃希菌脓液培养提示大肠埃希菌感染作为感染作为FUO病因病因n注意机体免疫力状态注意机体免疫力状态n正常人感染多为常见细菌、常见部位感染正常人感染多为常见细菌、常见部位感染n免疫力低下者（老年、应用激素免疫抑制、肿免疫力低下者（老年、应用激素免疫抑制、肿瘤化疗患者、瘤化疗患者、HIV感染、妊娠）多机会性感染、感染、妊娠）多机会性感染、重症肺炎重症肺炎n特殊细菌感染特殊细菌感染n真菌感染真菌感染n急性病毒性肺炎急性病毒性肺炎n混合感染混合感染FUO诊断技巧（二）诊断技巧（二）举例（一）举例（一）n男，男，46岁岁n结节性多动脉炎，服用强的松治疗，病情结节性多动脉炎，服用强的松治疗，病情稳定稳定n4天受凉，出现高热、当地肺天受凉，出现高热、当地肺CT正常正常n但出现胸闷，进行性加重但出现胸闷，进行性加重肺肺CT提示重症肺炎提示重症肺炎n呼吸科治疗呼吸科治疗n呼吸机呼吸机n抗细菌抗细菌n抗真菌抗真菌n2周复查周复查n肺肺CT完全正常完全正常举例（二）举例（二）n女，女，25岁岁nSLE，服强的松，服强的松n头痛、发热头痛、发热MRI及及CT示多发脑脓肿示多发脑脓肿病理：脑脓肿致炎性肉芽肿病理：脑脓肿致炎性肉芽肿风湿科医师谨记风湿科医师谨记n发热要想到风湿病发热要想到风湿病n已治疗稳定的风湿病患者发热要排除感染已治疗稳定的风湿病患者发热要排除感染如何判断风湿病活动还是感染如何判断风湿病活动还是感染n十分困难十分困难n病史十分重要病史十分重要n既往治疗评价（规律否、有效否、稳定否）既往治疗评价（规律否、有效否、稳定否）n重视询问有无感染诱因重视询问有无感染诱因n结合实验室、细菌学及影像学检查结合实验室、细菌学及影像学检查n注意排查少见部位感染注意排查少见部位感染降钙素原（降钙素原（PCT）协助感染判断）协助感染判断nPCT是巨噬细胞分泌是巨噬细胞分泌n细菌感染时明显升高细菌感染时明显升高nSLE患者无感染时（无论病情稳定与否）患者无感染时（无论病情稳定与否）不高不高nSLE合并感染时升高，感染控制后下降合并感染时升高，感染控制后下降n但是对其他风湿病合并感染价值不大但是对其他风湿病合并感染价值不大nRA、血管炎、血管炎、AOSD病情活动亦可升高病情活动亦可升高真菌感染的判断真菌感染的判断n免疫力低下患者免疫力低下患者nG试验、试验、GM试验协助试验协助n肺部影像学肺部影像学n治疗成功的关键治疗成功的关键n早期诊断早期诊断n早期治疗早期治疗n强大的呼吸团队强大的呼吸团队如何进行病因归类如何进行病因归类n感染作为感染作为FUO原因原因n肿瘤作为肿瘤作为FUO原因原因n其他疾病作为其他疾病作为FUO原因原因n炎症性发热作为炎症性发热作为FUO原因原因肿瘤作为肿瘤作为FUO病因病因北京协和医院北京协和医院2004-20102004-2010年年n淋巴瘤淋巴瘤68%(54/79)n其他其他 n肝癌、大肠癌、心房粘液瘤、白血病、转移癌等肝癌、大肠癌、心房粘液瘤、白血病、转移癌等301301医院医院n淋巴瘤淋巴瘤 56.2%肿瘤性疾病中淋巴瘤占首位肿瘤性疾病中淋巴瘤占首位过去认为实体瘤不发热，现在也成为过去过去认为实体瘤不发热，现在也成为过去66例以例以FUO起病的淋巴瘤起病的淋巴瘤中国数据中国数据以以FUO起病的淋巴瘤临床特点起病的淋巴瘤临床特点 发热特点 体温 中等程度发热 高热 发热病程 6月 热型 持续发热 波状热 弛张热 间歇热 不规则热 伴寒颤病程多为6个月内高热居多热型不规律活检部位活检部位淋巴结外组织活检淋巴结外组织活检 淋巴结活检淋巴结活检 淋巴结针吸淋巴结针吸 淋巴结外组淋巴结外组织针吸织针吸以以FUO起病的淋巴瘤临床特点起病的淋巴瘤临床特点活检部位活检部位以以FUO起病的淋巴瘤临床特点起病的淋巴瘤临床特点FUO起病淋巴瘤与非起病淋巴瘤与非FUO起病淋巴瘤区别起病淋巴瘤区别 临床特征 盗汗 体重下降 多浆膜腔积液 嗜血综合征 淋巴结外侵犯FUOFUO起病的淋巴瘤盗汗、体重下降、嗜血综合征、结外组织侵犯多见起病的淋巴瘤盗汗、体重下降、嗜血综合征、结外组织侵犯多见以以FUO起病的淋巴瘤临床特点起病的淋巴瘤临床特点结外组织侵犯情况结外组织侵犯情况脾脏 骨髓 肝脏 中枢神经系统 FUO起病的淋巴瘤：脾脏、骨髓、肝脏侵犯较多，中枢神经系统侵犯少实验室检查实验室检查白细胞减少中性粒细胞减少淋巴细胞减少贫血血小板减少肝功异常 低蛋白血症 谷丙转氨酶升高 谷草转氨酶升高 胆红素升高 直接胆红素升高乳酸脱氢酶升高血b2-微球蛋白升高尿b2微球蛋白升高碱性磷酸酶升高免疫球蛋白升高 IgG IgA IgM血沉FUO起病的淋巴瘤血象异常、肝功异常发生率高血象异常、肝功异常发生率高以以FUO起病的淋巴瘤起病的淋巴瘤n进展较快，病情相对较重进展较快，病情相对较重n结外侵犯较多，诊断难度相对较大结外侵犯较多，诊断难度相对较大n及时行淋巴结及结外组织活检有助于诊断及时行淋巴结及结外组织活检有助于诊断关于淋巴结活检关于淋巴结活检n应在使用激素前活检应在使用激素前活检n直径小于直径小于1cm活检常无意义活检常无意义n直径直径1cm2cm可观察可观察n直径大于直径大于2cm活检意义大活检意义大n颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大n不建议穿刺，不要弄碎、挤压淋巴结不建议穿刺，不要弄碎、挤压淋巴结n有时需多次、多部位活检有时需多次、多部位活检CTD作为作为FUO病因病因北京协和医院北京协和医院2004-20102004-2010年年n成人成人still病病 31.2%(53/168)n血管炎血管炎 24.4%(41/168)nUCTD 14.9%(25/168)n风湿性多肌痛风湿性多肌痛 9.5%(12/168)n其他：类风湿关节炎、炎症其他：类风湿关节炎、炎症性肌病、脊柱关节炎、干燥性肌病、脊柱关节炎、干燥综合征等综合征等中日友好医院中日友好医院n成人成人Still病病 36.59%nSLE 19.2%nSS 5.8%nRA 5.07%301301医院医院n成人成人Still 病病 55.2%nSLE 4.9%n血管炎血管炎 17.1%非感染非肿瘤非内分泌炎症性发热非感染非肿瘤非内分泌炎症性发热n排除感染排除感染n排除肿瘤排除肿瘤n排除内分泌疾病排除内分泌疾病 n炎症性发热炎症性发热风湿科医师的菜风湿科医师的菜常见常见CTD（RA,GCA,PMR,ANCA相关血管炎等）相关血管炎等）少见少见CTD（PAN、whipple病）病）成人成人Still病病作为风湿科医师作为风湿科医师n掌握常见风湿免疫疾病表现掌握常见风湿免疫疾病表现n时刻铭记少见风湿病表现时刻铭记少见风湿病表现n结节性多动脉炎结节性多动脉炎n风湿性多肌痛风湿性多肌痛n巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎n大动脉炎大动脉炎n显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎n白塞氏病白塞氏病病例病例n男，男，45岁岁n4月前出现高热月前出现高热n8时始升，时始升，14时高峰时高峰(39.8)，夜间下降，夜间下降n3月前小腿胀痛，活动加重，伴踝关节肿痛月前小腿胀痛，活动加重，伴踝关节肿痛n2月前阴囊痛月前阴囊痛n当地阴囊彩超：睾丸鞘膜腔积液，附睾头囊肿当地阴囊彩超：睾丸鞘膜腔积液，附睾头囊肿nALT:72.7U/L,AST59.7U/L,ESR 60-72mm/h,n乙肝乙肝1,4,5阳性，阳性，HBV-DNA 3.76*108/Ln血培养阴性血培养阴性n抗生素及保肝治疗抗生素及保肝治疗n1月前双足麻木月前双足麻木n北京协和医院查：北京协和医院查：ANA阴性，阴性，ANCA阴性，阴性，CRP95.3mg/Ln建议住院，未住建议住院，未住n当地医院当地医院MRI：双侧胫骨中段髓腔、双侧胫骨前胫骨：双侧胫骨中段髓腔、双侧胫骨前胫骨后肌肉及肌间隙异常信号，炎症病变可能后肌肉及肌间隙异常信号，炎症病变可能n发病来体重下降发病来体重下降3kgn既往史既往史 n2年前体检发现血压高年前体检发现血压高160/110mmHg，服降压药物，服降压药物，血压控制可血压控制可体格检查体格检查nT 39度，度，BP 130/80mmHgn浅表淋巴结未触及肿大，无皮疹浅表淋巴结未触及肿大，无皮疹n心肺听诊无异常心肺听诊无异常n肝脾未及肿大肝脾未及肿大n四肢关节无异常四肢关节无异常n双小腿肌轻压痛双小腿肌轻压痛n双足背侧及足底感觉异常，深感觉减退双足背侧及足底感觉异常，深感觉减退n腱反射尚存在，病理征阴性腱反射尚存在，病理征阴性403938373635化验化验n血常规血常规nWBC 6.2*109/L,Hb 81g/L,PLT 315*109/LnN%79.9%,N绝对值正常绝对值正常n尿常规：正常尿常规：正常n生化生化nALT26U/L,AST42U/L,ALP178U/L,Scr54umol/L,CK32U/LnAlb 26.6g/L,Glb42.7g/Ln乙肝五项乙肝五项2,4,5阳性阳性nHBV-DNA定量定量 7.22*106/L化验化验n免疫学：免疫学：nANA谱谱(-),ANCA谱（谱（-）n炎症指标炎症指标nESR 57mm/h,hs-CRP 23.39mg/L,铁蛋白铁蛋白 504ng/Ln血清蛋白电泳血清蛋白电泳n未见未见M带带n多次血培养阴性多次血培养阴性检查检查n神经电图：神经电图：n双下肢部分被检神经运动及末梢感觉异常；双下肢部分被检神经运动及末梢感觉异常；n右下肢右下肢H反射诱发电位缺如；反射诱发电位缺如；n右胫前神经源性改变；右胫前神经源性改变；n左下肢深感觉传导周围段传导延迟，右下肢深左下肢深感觉传导周围段传导延迟，右下肢深感觉传导路诱发电位缺如感觉传导路诱发电位缺如n骨髓细胞学骨髓细胞学n无明显异常无明显异常诊断？诊断？n中年男性中年男性n急性起病急性起病n高热高热n双下肢神经炎双下肢神经炎n睾丸炎睾丸炎n急性乙型肝炎急性乙型肝炎n小腿肌痛小腿肌痛n体重下降体重下降n血压高血压高诊断？诊断？n中年男性中年男性n急性起病急性起病n高热高热n双下肢神经炎双下肢神经炎n睾丸炎睾丸炎n急性乙型肝炎急性乙型肝炎n小腿肌痛小腿肌痛n体重下降体重下降n血压高血压高结节性多动脉炎治疗效果治疗效果强的松20 mg tid 随访随访n2013年年5月月n双下肢麻木完全消失双下肢麻木完全消失n深感觉恢复深感觉恢复n强的松隔日强的松隔日1片片n血常规、血常规、ESR、CRP完全正常完全正常结节性多动脉炎结节性多动脉炎n累及中等血管的坏死性血管炎累及中等血管的坏死性血管炎n导致受累器官或组织缺血导致受累器官或组织缺血n肠道肠道-急腹症、肠道缺血坏死急腹症、肠道缺血坏死n肾脏肾脏-寡蛋白尿、肾性高血压寡蛋白尿、肾性高血压n心脏心脏-心绞痛发作，心梗心绞痛发作，心梗n皮肤皮肤-皮疹、溃疡皮疹、溃疡n脑部脑部-TIA、梗塞、出血、梗塞、出血n四肢四肢-肌痛、神经损伤肌痛、神经损伤n生殖系统：睾丸痛、卵巢缺血生殖系统：睾丸痛、卵巢缺血nn表现极为多样表现极为多样n典型影像学表现典型影像学表现n中等血管瘤样扩张中等血管瘤样扩张总有你想不到的总有你想不到的没有没有PAN办不到的办不到的关键在于警惕性关键在于警惕性结节性多动脉炎病例（二）结节性多动脉炎病例（二）n男，男，35岁岁n发热半年，发热半年，Tmax 38-39度度n既往无高血压史，测既往无高血压史，测BP160/110mmHgn化验：化验：n血常规正常，尿常规：蛋白、细胞阴性血常规正常，尿常规：蛋白、细胞阴性n24小时尿蛋白定量：小时尿蛋白定量：0.18gnCr 160 umol/LnESR 48 mm/h,CRP 50mg/Ln乙肝阴性乙肝阴性n肾血管彩超正常肾血管彩超正常n激素治疗有效激素治疗有效结节性多动脉炎病例（三）结节性多动脉炎病例（三）n男性，男性，33岁岁n突发腹痛、黑便、发热急诊入当地医院突发腹痛、黑便、发热急诊入当地医院n诊断急腹症，剖腹探查诊断急腹症，剖腹探查n广泛肠管缺血坏死，行切除手术广泛肠管缺血坏死，行切除手术n术后半月急腹症再发，肠管缺血坏死，手术切除术后半月急腹症再发，肠管缺血坏死，手术切除n转入我院转入我院n抗感染疗效不佳抗感染疗效不佳nANCA、抗磷脂抗体谱、抗磷脂抗体谱、ANA均阴性均阴性n激素有效激素有效风湿科医师还应记住风湿科医师还应记住n排除感染和肿瘤是永恒的话题排除感染和肿瘤是永恒的话题n成人成人still病永远是排他性诊断，即使诊断病永远是排他性诊断，即使诊断之后且治疗有效，仍需之后且治疗有效，仍需 长期随访观察长期随访观察病例病例-疑诊疑诊MPA，结果淋巴瘤，结果淋巴瘤n男，男，37岁岁n发热发热20天天，既往既往腹泻腹泻10年年n无无CTD表现表现nP-ANCA(+),MPO-ANCA 39(0-20)nESR 69mm/h,CRP 59mg/Ln消化科疑炎性肠病消化科疑炎性肠病n风湿科疑风湿科疑MPA肠镜：结肠巨大溃疡肠镜：结肠巨大溃疡病理：非霍奇金淋巴瘤病理：非霍奇金淋巴瘤FUO诊断陷阱诊断陷阱n结节性红斑结节性红斑n反复口腔溃疡患者反复口腔溃疡患者 小心小心BD诊断陷阱诊断陷阱现病史现病史n女，女，23岁岁n5年前间断发热、反复口腔溃疡年前间断发热、反复口腔溃疡n每年发作每年发作4-5次，次，n伴面部皮疹，呈痤疮样伴面部皮疹，呈痤疮样n3年前，口腔溃疡加重，伴全身皮疹年前，口腔溃疡加重，伴全身皮疹n脓疱样皮疹，分布于四肢、后背脓疱样皮疹，分布于四肢、后背n偶有背部疼痛，夜间明显，活动后稍缓解偶有背部疼痛，夜间明显，活动后稍缓解n3月前外阴部脓疱样皮疹月前外阴部脓疱样皮疹n10天前手背输液针眼处脓疱样改变天前手背输液针眼处脓疱样改变入院体检入院体检nT 37.5度度n营养良好营养良好n四肢、背部可见脓疱样皮疹，部分结痂伴有脱屑四肢、背部可见脓疱样皮疹，部分结痂伴有脱屑n右侧颈部右侧颈部0.8*1.0cm淋巴结，左侧颈部淋巴结，左侧颈部0.5*0.8cm淋巴结，活动度可，轻压痛，无粘连，表面皮肤淋巴结，活动度可，轻压痛，无粘连，表面皮肤无异常无异常n口腔未见溃疡口腔未见溃疡n心肺听诊无异常心肺听诊无异常n脊柱棘突无压痛及叩击痛脊柱棘突无压痛及叩击痛入院化验入院化验n血常规血常规nWBC 9.1*109/L,Hb 118g/L,PLT 180*109/LnE%8.8%,E 0.8*109/L(0.05-0.5)n生化生化nALT，AST，ALP，CK正常范围正常范围nAlb 36.9g/L,Glb 34.4g/Ln免疫学免疫学nANA谱阴性谱阴性n炎症指标炎症指标nESR 11mm/h,CRP 3.69mg/L（5mg/L）诊断诊断n青年女性青年女性n反复口腔溃疡反复口腔溃疡n每年每年3次以上次以上n伴有脓疱样皮疹伴有脓疱样皮疹n针刺反应阳性针刺反应阳性 白塞氏病右侧颈部淋巴结活检然而颈部淋巴结？淋巴结病理淋巴结病理n肉芽肿性炎考虑结节病或结核肉芽肿性炎考虑结节病或结核干酪样坏死干酪样坏死淋巴细胞淋巴细胞浸润浸润黄色箭头：黄色箭头：多核巨细胞多核巨细胞肺肺CT：结核灶：结核灶胸椎胸椎CT：骨质破坏：骨质破坏胸椎胸椎MRIT1-5椎体破坏相应椎体前方可见纵行异常信号影，考虑脓肿流注脓肿椎体破坏诊断诊断肺结核、胸椎结核肺结核、胸椎结核四联抗结核四联抗结核随访随访 2010年1月 2010年3月 2011年4月经过严格细致检查仍未果经过严格细致检查仍未果nPET-CT查找炎症证据及病变原发灶查找炎症证据及病变原发灶n对于炎症指标正常的患者，意义不大对于炎症指标正常的患者，意义不大n作为二线手段（价格问题）作为二线手段（价格问题）PET-CT在在FUO中的诊断价值中的诊断价值n协助诊断炎症指标升高的大血管炎协助诊断炎症指标升高的大血管炎n敏感性（敏感性（77-92%），特异性（），特异性（89-100%）n评价大血管炎疗效（尤其颞动脉炎）评价大血管炎疗效（尤其颞动脉炎）n协助判断肿瘤部位，鉴别良恶性，指导临协助判断肿瘤部位，鉴别良恶性，指导临床医师决策床医师决策GCA累及胸主动脉累及胸主动脉1例例PET-CT指导医师决策指导医师决策n女性，女性，68岁岁n不明原因发热半年不明原因发热半年n伴有肢体水肿伴有肢体水肿n炎症指标高炎症指标高n免疫学正常免疫学正常PET-CT：脾脏代谢活跃：脾脏代谢活跃脓肿脾脏淋巴瘤不排除脾脏淋巴瘤不排除CT引导下脾穿刺引导下脾穿刺非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤处理处理FUO应当注意的一些问题应当注意的一些问题n重视年龄及性别特征重视年龄及性别特征n重视病理活检重视病理活检重视年龄及性别特征重视年龄及性别特征n青少年青少年n结核结核(肺肺,骨骨,关节关节,骨髓炎骨髓炎);感染性心内膜炎感染性心内膜炎nSpA,RA(男男)；RA,SLE,大动脉炎大动脉炎(女女)n血液病血液病:白血病白血病,淋巴瘤淋巴瘤n老年人老年人n结核，尤其是隐匿性结核发生率高结核，尤其是隐匿性结核发生率高nRA,GCA,PMR,ANCA相关性血管炎相关性血管炎n肿瘤肿瘤(MDS,AA,淋巴瘤淋巴瘤,实体瘤实体瘤)重视年龄及性别特征重视年龄及性别特征n老年人、青少年注意排除肿瘤老年人、青少年注意排除肿瘤n老年人实体瘤发生率增加老年人实体瘤发生率增加n肠道肿瘤、淋巴瘤、肺部肿瘤肠道肿瘤、淋巴瘤、肺部肿瘤n青少年血液系统肿瘤发生率高青少年血液系统肿瘤发生率高n尤其诊断尤其诊断JIA应多加小心应多加小心重视病理活检重视病理活检n寻找能够行病理活检的体征寻找能够行病理活检的体征n皮疹、淋巴结、皮肤结节、皮下结节皮疹、淋巴结、皮肤结节、皮下结节举例举例n老年男性老年男性n皮肤溃疡皮肤溃疡4月，发热、口腔溃疡月，发热、口腔溃疡3月月n皮下溃疡部位：皮下溃疡部位：n颈前颈前颈周围、前胸、后背、左颞部、枕部、颈周围、前胸、后背、左颞部、枕部、双手背、腰骶部、四肢双手背、腰骶部、四肢入院检查入院检查n血血Rt:WBC 6.1109/L,N74.9%,L12.7%RBC 5.131012/L,PLT82109/L,Hb150.1g/Ln尿尿Rt：尿蛋白（：尿蛋白（+），镜检（），镜检（）n24小小时尿蛋白定量：尿蛋白定量：2.90 gnALT 69U/L，AST 89U/L ALB 33.1g/L，GLB 37.6g/L LDH 736U/L入院检查入院检查n传染病四项：传染病四项：HBsAg（+）HBcAb（+）nPT全套：正常全套：正常nCRP 41.3mg/L ESR11mm/hnANA()p-ANCA()c-ANCA()nIg：Ig-G Ig-A Ig-M正常正常 Lambda链链n免疫固定电泳：免疫固定电泳：M蛋白（蛋白（）n血培养多次阴性血培养多次阴性呼吸科治疗前后呼吸科治疗前后2010-10-162010-10-31呼吸科予抗感染、对症治疗，呼吸科予抗感染、对症治疗，胸闷好转，体温控制不佳胸闷好转，体温控制不佳2010-10-22皮肤组织病理检查皮肤组织病理检查n表皮轻度变薄，真皮内见灶性淋巴细胞、中性粒表皮轻度变薄，真皮内见灶性淋巴细胞、中性粒细胞浸润，并见少量体积大的异性淋巴细胞，结细胞浸润，并见少量体积大的异性淋巴细胞，结合免疫组化结果合免疫组化结果考虑考虑T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤，建议再取，建议再取皮肤及皮下脂膜组织进一步诊断。皮肤及皮下脂膜组织进一步诊断。2010-11-4腹壁溃疡病理检查腹壁溃疡病理检查符合符合皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤免疫组化：免疫组化：CD3CD3（+），），CD43CD43（+），），CD20CD20（），），Pax5Pax5（），），CD4 CD4（），），CD8CD8（少数（少数+），），CD56CD56（+），），GranzymeB GranzymeB（+），），TIA-1 TIA-1（+），），Ki67Ki67（约（约30%+30%+）。）。化疗前后化疗前后化疗前后化疗前后总结n发热，详细病史询问及体检发热，详细病史询问及体检n有目的选择化验检查有目的选择化验检查n血尿常规血尿常规,生化生化,甲功甲功,培养培养,铁蛋白铁蛋白,炎症指标炎症指标,病毒，肺病毒，肺CT,腹部彩超腹部彩超(注意腹膜后淋巴结注意腹膜后淋巴结),生殖系彩超生殖系彩超,心脏彩超等，骨髓穿刺，结节心脏彩超等，骨髓穿刺，结节或皮疹或肌活检。或皮疹或肌活检。n排除感染、肿瘤、其他风湿病、药物热，排除感染、肿瘤、其他风湿病、药物热，可试验性激素治疗。可试验性激素治疗。可供参考的可供参考的FUO处理流程处理流程 To study the phenomena of disease without books is to sail an uncharted sea,while to study books without patientsis not to go to sea at all.Osler 无无书识病犹无病犹无图航海航海 无病无病识书犹未涉医海犹未涉医海谢谢谢谢