产时胎儿监护

产时胎儿监护 主要方法主要方法1.观察羊水性状观察羊水性状2.间断胎心听诊间断胎心听诊3.持续胎心监护持续胎心监护羊水羊水粪粪染染 I I度浅绿色：常见胎儿慢性缺氧度浅绿色：常见胎儿慢性缺氧 度深绿色或黄绿色：提示胎儿急性缺氧度深绿色或黄绿色：提示胎儿急性缺氧 度呈棕黄色，稠厚：提示胎儿缺氧严重度呈棕黄色，稠厚：提示胎儿缺氧严重淡淡绿色绿色深绿色深绿色棕黄色棕黄色羊水羊水粪粪染的染的发发生机制生机制1、胎儿成熟学说：随着胎儿的不断成熟，胃肠肽激素不断增加，胃、胎儿成熟学说：随着胎儿的不断成熟，胃肠肽激素不断增加，胃肠神经丛髓鞘渐趋成熟，副交感神经兴奋，即引起胎粪排出，肠神经丛髓鞘渐趋成熟，副交感神经兴奋，即引起胎粪排出，这是正常的生理现象；这是正常的生理现象；2、胎儿缺氧学说：当胎儿窘迫呈急性或慢性低氧血症时，机体血流、胎儿缺氧学说：当胎儿窘迫呈急性或慢性低氧血症时，机体血流重新分布，缺氧的肠壁痉挛，肛门括约肌松弛，促使大量胎粪重新分布，缺氧的肠壁痉挛，肛门括约肌松弛，促使大量胎粪排出；排出；3、脐带受压引起迷走神经兴奋导致肠蠕动增加而引起胎粪排出；、脐带受压引起迷走神经兴奋导致肠蠕动增加而引起胎粪排出；4、母亲使用对胎儿胃肠道有影响的药物、母亲使用对胎儿胃肠道有影响的药物(如米索前列醇如米索前列醇、中草药制、中草药制剂剂、蓖麻油等、蓖麻油等)、母亲并发症、母亲并发症(如妊娠期肝如妊娠期肝 内胆汁淤积症内胆汁淤积症)、宫内感染等均可诱发胎粪排出；宫内感染等均可诱发胎粪排出；羊水羊水粪粪染与缺氧染与缺氧1.Miller等（等（1975年）联合胎儿头皮血样监测（年）联合胎儿头皮血样监测（FBS）、）、脐动脉和脐静脉脐动脉和脐静脉pH值在胎粪污染组和无胎粪污染组值在胎粪污染组和无胎粪污染组之间无统计学差异。之间无统计学差异。2.Baker等（等（1992年）通过研究也发现，不管有无胎粪年）通过研究也发现，不管有无胎粪污染，污染，FHR图形正常的新生儿结局类似，至少在胎儿图形正常的新生儿结局类似，至少在胎儿酸碱平衡上。酸碱平衡上。3.Greenwood 等等(2003)研究研究8394例无羊水粪染的孕例无羊水粪染的孕妇发现无胎粪污染的羊水不是胎儿安危的可靠指标。妇发现无胎粪污染的羊水不是胎儿安危的可靠指标。羊水羊水粪粪染与缺氧染与缺氧 Balchin等（等（2011年）研究了不同种族的年）研究了不同种族的499096例例妊娠妊娠24周以上的孕妇或新生儿体重周以上的孕妇或新生儿体重500g的病例，的病例，发现未足月、足月和过期妊娠中羊水粪染的发生率分发现未足月、足月和过期妊娠中羊水粪染的发生率分别为别为5.1%、16.5%和和27.1%；对；对321654例不含例不含已知可致胎儿低氧血症因素及围产结局良好的足月新已知可致胎儿低氧血症因素及围产结局良好的足月新生儿进行分析，发现羊水粪染的发生率随孕周增加；生儿进行分析，发现羊水粪染的发生率随孕周增加；足月妊娠合并羊水粪染，围产儿不良结局发生率为足月妊娠合并羊水粪染，围产儿不良结局发生率为22.5%，无羊水粪染围产儿不良结局发生率为，无羊水粪染围产儿不良结局发生率为10.9%，绝对危险度，绝对危险度AR：12%。羊水羊水粪粪染与染与MAS 1.Yeomans等（等（1989年）研究了年）研究了36-42周的周的323例羊水粪染病例羊水粪染病例发现，与脐动脉血例发现，与脐动脉血pH 7.20相比，脐动脉血相比，脐动脉血pH7.20的病的病例在声带以下出现胎粪的几率增高，但不同例在声带以下出现胎粪的几率增高，但不同pH值间临床胎粪吸值间临床胎粪吸入综合征的发生几率没有显著性差异，且入综合征的发生几率没有显著性差异，且69%声带以下有胎粪声带以下有胎粪的新生儿的脐动脉血的新生儿的脐动脉血pH 7.20。2.Ramin等等(1996年年)研究了研究了8000例羊水粪染病例发现，胎粪例羊水粪染病例发现，胎粪吸入综合征与胎儿酸中毒相关，其他因素包括剖宫产、产钳产、吸入综合征与胎儿酸中毒相关，其他因素包括剖宫产、产钳产、产时胎心监护异常、低产时胎心监护异常、低 Apgar评分和产时需要辅助通气；通过评分和产时需要辅助通气；通过分析大部分酸中毒胎儿脐动脉血气提示存在高碳酸血症而非单分析大部分酸中毒胎儿脐动脉血气提示存在高碳酸血症而非单纯的代谢性酸中毒。将近纯的代谢性酸中毒。将近50%的胎粪吸入综合征不能通过胎儿的胎粪吸入综合征不能通过胎儿酸中毒来解释。酸中毒来解释。羊水羊水粪粪染与染与MAS 3.印度（印度（2008年）针对胎粪污染羊水与年）针对胎粪污染羊水与MAS的的相关性进行了一项前瞻性研究发现，稠厚的相关性进行了一项前瞻性研究发现，稠厚的胎粪污染是胎粪污染是MAS的独立因素。的独立因素。对对羊水羊水粪粪染的解染的解释释-Dwhursts Textbook of Obstetrics and Gynaecology（8th edtion）临临床意床意义义 在羊水粪染的病例中，大部分的胎粪排出是在羊水粪染的病例中，大部分的胎粪排出是生理过程，发现羊水粪染时不应误以为就是生理过程，发现羊水粪染时不应误以为就是胎儿窘迫，而应行胎心监护，结合胎心监护胎儿窘迫，而应行胎心监护，结合胎心监护做进一步处理。若胎心监护正常，可继续观做进一步处理。若胎心监护正常，可继续观察，避免诱发胎儿缺氧的高危因素，严密监察，避免诱发胎儿缺氧的高危因素，严密监护；若胎心监护异常，依据产程的进展、胎护；若胎心监护异常，依据产程的进展、胎儿头皮血气分析、母亲和胎儿的危险因素等儿头皮血气分析、母亲和胎儿的危险因素等决定分娩方式及相应的治疗方案。决定分娩方式及相应的治疗方案。处处理理1、羊水粪染是持续胎心监护的指征；一旦发现、羊水粪染是持续胎心监护的指征；一旦发现羊水粪染，应持续胎心监护；羊水粪染，应持续胎心监护；2、决定分娩方式，知情告知、决定分娩方式，知情告知;需及需及时终时终止妊娠的羊水止妊娠的羊水粪粪染染1.羊水羊水III浑浊，伴有羊水过少。浑浊，伴有羊水过少。2.羊水羊水II以上合并有胎心监护异常者。以上合并有胎心监护异常者。3.羊水粪染程度加重者。羊水粪染程度加重者。处处理理3、娩出胎儿时，需要新生儿科医生在场；、娩出胎儿时，需要新生儿科医生在场；4、胎儿出生时在胎头娩出后、胎肩娩出前仔细地吸引新、胎儿出生时在胎头娩出后、胎肩娩出前仔细地吸引新生儿的口咽部和鼻咽部，并不能预防和改变生儿的口咽部和鼻咽部，并不能预防和改变MAS的的进程。进程。2007年美国儿科学会、年美国儿科学会、2009年加拿大妇产科年加拿大妇产科学会指南都认为不必对经胎粪污染羊水娩出的新生儿学会指南都认为不必对经胎粪污染羊水娩出的新生儿常规吸引。但是国内常规吸引。但是国内2011年新生儿复苏指南的建议年新生儿复苏指南的建议为：肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的为：肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物，娩出后，用吸球或吸管清理分泌物，先口咽分泌物，娩出后，用吸球或吸管清理分泌物，先口咽后鼻腔。避免过度吸引导致的喉痉挛和迷走神经性心后鼻腔。避免过度吸引导致的喉痉挛和迷走神经性心动过缓。动过缓。羊水胎羊水胎粪污粪污染染时时的的处处理理间断听诊频率低危患者高危患者第一产程活跃期每1530分钟每15分钟第二产程每515分钟每5分钟（或是在每次宫缩后）（或是在每次宫缩后）听诊的步骤多普勒探头确定胎心最强的位置要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏触诊子宫收缩两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒钟（基线胎心率）在宫缩之后1分钟也要测定胎心率如何利用胎心如何利用胎心监护监护解决几个问题：解决几个问题：什么时候应使用胎心监护？什么时候应使用胎心监护？如何解释胎心监护图形？如何解释胎心监护图形？如何及时处理异常的胎心监护图形？如何及时处理异常的胎心监护图形？使用CEFM的产妇指征高血压疾患糖尿病心脏病严重贫血或血红蛋白疾病甲亢胶原血管病肾脏疾病使用CEFM的胎儿指征多胎妊娠宫内生长受限早产（小于37周）臀位Rh同种免疫使用CEFM的产科指征引产或加强宫缩产程延长阻滞麻醉宫缩异常颗粒胎粪间断听诊怀疑胎心异常入院时胎心率曲线异常产程中阴道出血胎儿监护的效果持续监护活动受限与医生的接触与护士的直接接触手术分娩率间断听诊需要足够的训练有素的人员CEFM的结果12随机对照研究，58000例1分钟Apgar评分小于7分，无差别新生儿抽搐发作轻度减少入住NICU率无差别剖宫产率和阴道手术助娩率增加，尤其是在低危妊娠时胎心胎心监护监护基本要素基本要素Contraction（宫缩）（宫缩）Baseline Rate（心率基线）（心率基线）Variability（变异）（变异）Accelerations（加速）（加速）Decelerations（减速）（减速）正常：超过正常：超过30分钟监护过程分钟监护过程中，平均中，平均10分分钟内钟内 的收缩的收缩次数小于等于次数小于等于5次。次。基线变异加速宫缩基线基基线变线变异异是指振幅和频率不规则的基线波动，由胎心曲线是指振幅和频率不规则的基线波动，由胎心曲线的波峰至波谷的测定来表示。的波峰至波谷的测定来表示。变变异异Variability（变变异）异）反映出正常的中枢神经系统功能反映出正常的中枢神经系统功能是胎儿预后的最好预测指标是胎儿预后的最好预测指标在直接使用头皮电极时最准确在直接使用头皮电极时最准确正常的变异是可靠曲线最为重要的特点正常的变异是可靠曲线最为重要的特点变变异的分异的分类类变异消失：不能检测到振幅的变化变异消失：不能检测到振幅的变化轻度变异：振幅变化可被检测但小于等于轻度变异：振幅变化可被检测但小于等于5bpm中度变异：振幅变化在中度变异：振幅变化在6-25bpm之间之间显著变异：振幅变化大于显著变异：振幅变化大于25bpm 早期减速早期减速 晚期减速晚期减速1、FHR通常表现为对称的、均通常表现为对称的、均匀的减速和恢复，与宫缩相关联匀的减速和恢复，与宫缩相关联2、FHR的逐渐减速指从的逐渐减速指从FHR出出现减速到最低点现减速到最低点30s3、减速最低点与宫缩的峰值同、减速最低点与宫缩的峰值同时出现时出现4、减速起始点、最低点以及减、减速起始点、最低点以及减速的恢复分别与宫缩的开始、峰速的恢复分别与宫缩的开始、峰值、结束同时发生。值、结束同时发生。1、FHR通常表现为对称的、均通常表现为对称的、均匀的减速和恢复，与宫缩相关联匀的减速和恢复，与宫缩相关联2、FHR的逐渐减速指从的逐渐减速指从FHR出出现减速到最低点现减速到最低点30s3、减速在时间上的延迟，表现、减速在时间上的延迟，表现为为FHR减速的最低点发生在宫缩减速的最低点发生在宫缩的最高峰之后的最高峰之后4、减速起始点、最低点以及减、减速起始点、最低点以及减速的恢复分别于宫缩的开始、峰速的恢复分别于宫缩的开始、峰值、结束后。值、结束后。早期减速示意早期减速示意图图孕41周，羊水清，宫口开3cm时的胎心监护图形晚期减速示意晚期减速示意图图孕41周，自觉胎动减少3天宫口开5cm时破膜，羊水有新鲜胎粪，胎儿头皮PH:7.09，剖宫产分娩，评分4-8/1-5变变异减速异减速通常表现为通常表现为FHR的突然减速，指从起始到的突然减速，指从起始到FHR的最低点的最低点所用时间所用时间30sFHR的减速的减速15bpm，持续时间，持续时间 15s可与宫缩相关联，也可以不相关联。可与宫缩相关联，也可以不相关联。最常见的减速：宫口最常见的减速：宫口5cm时时40%；第一产程末：；第一产程末：83%。晚期减速示意晚期减速示意图图典型的典型的变变异减速异减速变变异减速的的两异减速的的两级级分分类类法法变变异减速的分异减速的分类类（加拿大（加拿大产产科指南）科指南）不复杂的变异减速：不复杂的变异减速：复杂的变异减速：复杂的变异减速：胎心率减速胎心率减速70bpm，持续，持续60s 变异消失变异消失 双相减速双相减速 缓慢回复至基线缓慢回复至基线 减速后基线降低减速后基线降低 基线过高或过低基线过高或过低 延长的继发减速（延长的继发减速（Overshoot）：平滑圆钝，加速）：平滑圆钝，加速20bpm或或/且持续且持续20s，缺乏短期变异，缓慢回复至基线。，缺乏短期变异，缓慢回复至基线。典型的变异减速典型的变异减速不典型的变异减速恢复延缓不典型的变异减速恢复延缓不典型的变异减速细变异消失不典型的变异减速细变异消失不典型的变异减速后加速超限不典型的变异减速后加速超限4080120160200408012016020040801201602004080120160200不典型的变异减速后基线低限不典型的变异减速后基线低限不典型的变异减速后基线超限不典型的变异减速后基线超限不典型的变异减速前后加速超限不典型的变异减速前后加速超限不典型的变异减速缺乏后加速不典型的变异减速缺乏后加速4080120160200408012016020040801201602004080120160200不典型的变异减速不典型的变异减速W型型(双相双相)减速减速4080120160200孕36周，腹痛伴阴道流血，宫口开3cm时破膜，羊水血性，25分钟后的图形。评分3-10/1-5延长减速如何判断胎心如何判断胎心监护监护是否异常是否异常 Dellinger 等（等（2000）分析了）分析了898例产时胎心监护，例产时胎心监护，根据分娩前根据分娩前1小时的胎心监护图形分为三个类型：小时的胎心监护图形分为三个类型：“normal,”“stress,”or“distress”。Fetal 发生发生率率1%，其中其中70%“normal”，1%“distress”，只有不到只有不到1/3为为“srtess”。这个分型系统与围产期结。这个分型系统与围产期结局如剖宫产、胎儿酸中毒、入住局如剖宫产、胎儿酸中毒、入住NICU的发生率有明的发生率有明显相关性。显相关性。2008年年NICHD、SOGC采用上述胎心监采用上述胎心监护分级管理系统。具体分为三级：正常、不确定、异护分级管理系统。具体分为三级：正常、不确定、异常。常。加拿大加拿大妇产妇产科学会（科学会（2008）美国美国妇产妇产科学会科学会2009I型型同时同时满足以下几点：满足以下几点：基线率：基线率：110-160次次/分分 基线变异：中度（基线变异：中度（6-25次次/分）分）LD或或VD：不存在：不存在 ED：存在与否均可：存在与否均可 加速：存在与否均可。加速：存在与否均可。意义：提示正常的酸碱状态，定期监护，无特殊处理。意义：提示正常的酸碱状态，定期监护，无特殊处理。美国美国妇产妇产科学会科学会2009II型型包含以下包含以下任一任一情况：情况：基线率：心动过缓不伴有基线变异的消失；心动过速基线率：心动过缓不伴有基线变异的消失；心动过速 基线变异：轻度的基线变异；不伴反复减速的基线变异消失；基线变异：轻度的基线变异；不伴反复减速的基线变异消失；显著的基线变异显著的基线变异 加速：胎儿受刺激后没有产生加速：胎儿受刺激后没有产生FHR加速加速 周期或间断减速：反复性周期或间断减速：反复性VD伴有轻度或中度基线变异；延长减伴有轻度或中度基线变异；延长减速，速，2-10min之间；反复晚期之间；反复晚期LD伴有中度的基线变异；可变减伴有中度的基线变异；可变减速伴有其他特性如：恢复至基线缓慢，速伴有其他特性如：恢复至基线缓慢，“尖峰型尖峰型”或或“双峰型双峰型”意义：不能预测是否存在酸中毒，但又不能归于意义：不能预测是否存在酸中毒，但又不能归于I型或者型或者II型者，需型者，需要持续监护和再评估，必要时行其他检查及宫内复苏。要持续监护和再评估，必要时行其他检查及宫内复苏。美国美国妇产妇产科学会科学会2009III型型包含以下包含以下任一任一情况：情况：基线变异消失伴有以下任意一种情况：反复基线变异消失伴有以下任意一种情况：反复的晚期减速；反复的变异减速；心动过缓的晚期减速；反复的变异减速；心动过缓 正弦曲线图形。正弦曲线图形。意义：提示存在胎儿酸中毒，需立即评估，采取意义：提示存在胎儿酸中毒，需立即评估，采取宫内复苏，无效时及时终止妊娠。宫内复苏，无效时及时终止妊娠。III型型图图形形III型型图图形形III型型图图形形正弦正弦图图形形基线稳定在基线稳定在110-160bpm之间，具有规则的波之间，具有规则的波状摆动状摆动振幅在振幅在5-15bpm，摆动周期在，摆动周期在2-5cpm缺乏短变异缺乏短变异胎动后胎动后FHR无变化无变化常见于胎儿严重贫血、常见于胎儿严重贫血、Rh同种血清免疫性疾病、同种血清免疫性疾病、严重的胎儿缺氧、严重的羊膜炎等。严重的胎儿缺氧、严重的羊膜炎等。正弦正弦图图形形正弦正弦图图形的形的6个要素个要素产时产时需要尽快需要尽快终终止妊娠的胎心止妊娠的胎心图图形形1.III型胎心监护图形；型胎心监护图形；2.胎心率胎心率80次次/分的心动过缓分的心动过缓急性缺氧急性缺氧；3.胎心率胎心率80次次/分的持续时间超过正常胎心基分的持续时间超过正常胎心基线持续时间线持续时间亚急性缺氧亚急性缺氧；上述后两种情况常见于临床急性事件如：胎盘早上述后两种情况常见于临床急性事件如：胎盘早剥、脐带脱垂或瘢痕子宫破裂，或发生于第剥、脐带脱垂或瘢痕子宫破裂，或发生于第一产程末期或第二产程。一产程末期或第二产程。产产前胎心前胎心监护监护异常（异常（NST）宫宫内复内复苏苏的步的步骤骤停用或减少催产素停用或减少催产素改变产妇的体位改变产妇的体位静脉补液静脉补液阴道检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂阴道检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂给氧（给氧（8-10l/min）羊膜腔内输液（变异减速）羊膜腔内输液（变异减速）减少孕妇焦虑减少孕妇焦虑指导孕妇呼吸指导孕妇呼吸