Tg与-131I-WBS在分化型甲癌随访中的价值

HTg与与 131I-WBS在分化型甲癌随在分化型甲癌随访中的价值访中的价值四川大学华西医院核医学科四川大学华西医院核医学科 血清甲状腺球蛋白（HTg）测定和诊断剂量131I全身显像（5mCi 131I-WBS）是诊断分化型甲状腺癌（DTC）术后复发或转移的重要方法。一般来讲，HTg与 131I-WBS在分化型甲癌随访中其结果应是一致的，其一致性诊断率略为4050%，即HTg与 131I-WBS同时阳性或同时阴性。这两种检查方法在DTC术后的随访中却常常出现结果不一致。存在两种情况：诊断剂量131I-WBS阳性与HTg 阴性;诊断剂量131I-WBS阴性与HTg阳性。因此，对于HTg与 131I-WBS在DTC随访中的价值，尤其是诊断剂量131I-WBS阴性与HTg阳性（1015%）的临床价值受到关注。一、一、Tg在在DTC术后随访中的价值术后随访中的价值 血中血中Tg Tg 来源于功能性甲状腺组织，正常人血中来源于功能性甲状腺组织，正常人血中有有HTgHTg存在，且受垂体分泌的存在，且受垂体分泌的TSHTSH调节。当甲状腺调节。当甲状腺疾患如甲亢，甲状腺炎和甲状腺肿瘤时，血中疾患如甲亢，甲状腺炎和甲状腺肿瘤时，血中HTgHTg增高，尤其是肿瘤时增高更明显，因而增高，尤其是肿瘤时增高更明显，因而HTgHTg又又被视为被视为DTCDTC的肿瘤标示物。的肿瘤标示物。DTCDTC患者患者HTgHTg增高的程度与肿瘤组织类型有关，增高的程度与肿瘤组织类型有关，滤泡状癌最高，其次是混合乳头滤泡状癌最高，其次是混合乳头-滤泡癌，乳头状滤泡癌，乳头状癌。癌。DTCDTC患者术后，特别是经患者术后，特别是经131131I I去除后（不存在去除后（不存在甲状腺组织），血中甲状腺组织），血中TgTg消失，若随访中消失，若随访中TgTg重新出重新出现或增高，则是现或增高，则是DTCDTC复发或转移的特异性标志。复发或转移的特异性标志。HTg检测DTC术后复发和转移的敏感性受下列因素影响：1)血中 HTg水平与DTC肿瘤合成HTg量呈正相关，主要取决于合成HTg的细胞数和细胞的分化程度，微小的肿瘤病灶、分化不良以及退行性发育的肿瘤，其HTg水平较低；2)肿瘤细胞和正常细胞所释放的HTg在盐析和超滤方面有生理化学差异，有时肿瘤病灶释放的异常HTg不能为RIA所检出；3)DTC转移灶的HTg释放受TSH和HTg控制。有人对DTC术后患者停用甲状腺激素后进行TSH和HTg连续测定，发现随着TSH增高，HTg水平平行增高而达到一个坪，范围达基线抑制水平的220倍。因此，T4抑制治疗常引起HTg减低；4)血清TgAb的存在常引起HTg测定值降低。检测方案和结果判断应考虑：1)手术和131I治疗后不停用T4时，HTg1ng/ml，则应停用T4后复查HTg和131I-WBS，若HTg5ng/ml，特别是停用T4后HTg进行性升高，应进一步寻找复发或转移灶。二、TgAb 的临床意义 DTC DTC患者血清中检出患者血清中检出TgAbTgAb的发生率据报道在的发生率据报道在5%15%5%15%。DTCDTC患者血清的患者血清的TgAbTgAb的存在其临床意的存在其临床意义不仅在于影响义不仅在于影响HTgHTg的诊断敏感性，而且近年的研的诊断敏感性，而且近年的研究发现究发现TgAbTgAb仍可作为仍可作为DTCDTC的的肿瘤标志肿瘤标志来随访来随访DTCDTC术术后患者，他们认为后患者，他们认为TgAbTgAb的存在与病变仍然存在或复的存在与病变仍然存在或复发有关。发有关。19991999年英国一位作者报道，依据年英国一位作者报道，依据DTCDTC患者患者的血清的血清TgAbTgAb滴度将其分为两组，结果发现滴度将其分为两组，结果发现1313例复例复发患者中，发患者中，1111例为高滴度，例为高滴度，2 2例为低滴度，且例为低滴度，且1111例例高滴度复发的患者，无一例高滴度复发的患者，无一例HTgHTg增高；而增高；而2 2例低滴例低滴度复发的患者，有一例度复发的患者，有一例HTgHTg增高。这说明在增高。这说明在 TgAbTgAb存存在时在时,，HTgHTg测定是不可靠的，且测定是不可靠的，且TgAbTgAb可作为可作为DTCDTC患患者术后随访一个参考指标。者术后随访一个参考指标。DTC术后HTg阴性而TgAb阳性，其可能的原因有：1)病人存在一般诊断方法不能发现的微小病灶，他们可能产生HTg，但由于TgAb的存在，虽然测定值很低，却不断地给免疫系统提供抗原；2)DTC经治疗后，患者体内可能尚存在产生TgAb的记忆淋巴细胞，长期地保持供应抗体的能力，3)治疗后造成组织放射损伤引起组织抗原释放。三、三、131I-WBS在在DTC术后术后 随访中价值随访中价值 131I-WBS在DTC术后随访中的意义主要在于：1)了解残余甲状腺组织的存在和数量；2）对复发或转移病灶定位、定量和评价其摄取131I的功能。这对治疗剂量的确定等有重要意义。但是131I-WBS检测DTC复发和转移的敏感性与所用131I剂量有关。诊断剂量131I-WBS剂量多数作者主张用23mCi(文献报道剂量范围从200uCi10mCi)，国内用5mCi的较多。因为剂量太小，不利于充分显示具有131I治疗意义的功能性转移灶，剂量增加其敏感性增加这是无疑的，例如：我科和国外较多的作者报道诊断剂量131I-WBS的敏感性为65%左右，而治疗剂量131I-WBS的敏感性高达85%以上。但剂量太大除对病人的辐照剂量外，又有可能引起”击晕”效应，对下一步的治疗不利。131I-WBS需要强调的是假阳性：除前面已谈到，DTC有20%左右无摄131I功能外，尚有多种情况可引起假阳性：1)体内分泌物(鼻咽部、唾液腺、汗腺、胃肠道和生殖泌尿道)；2)病理性渗出液或漏出液以及炎性病灶；3)非特异性纵隔摄取131I；4)非甲状腺来源的新生物摄取131I(如胃腺癌、Waithin tumor等)。关于肝影问题 当有功能性甲状腺组织存在时，分泌的甲状腺激素在肝脏代谢，肝显影常见；若剩余甲状腺组织已全部去除，血中理应没有甲状腺激素存在，此时肝显影则有可能为复发或转移灶的存在。四、四、HTg检测和检测和131I-WBS 结果的分离结果的分离 1 1HTgHTg阴性与阴性与131131I-WBSI-WBS阳性阳性 这一现象较早在这一现象较早在DTCDTC随访中被注意到。出现这种现象的原因除了随访中被注意到。出现这种现象的原因除了HTgHTg合成和合成和131131I I的摄取功能在某些患者可能不一致外，的摄取功能在某些患者可能不一致外，前面谈到的影响前面谈到的影响HTgHTg检测的因素也是其原因。在检测的因素也是其原因。在这个时候，如果抗体增高，则结合抗体的检测结这个时候，如果抗体增高，则结合抗体的检测结果判断就更有意义。如果考虑为果判断就更有意义。如果考虑为T T4 4的影响，则在的影响，则在停药后复查或用停药后复查或用TSHTSH刺激。对这类病人的进一步刺激。对这类病人的进一步治疗未见有争论，同意采用治疗未见有争论，同意采用131131I I治疗治疗131131I-WBSI-WBS所发所发现的复发或转移灶。现的复发或转移灶。2HTg阳性与131I-WBS阴性 近年来较多的作者报道了这一分离现象。其可能的原因除了HTg合成和131I的摄取功能在某些患者可能不同外，还有如下原因：TSH受体缺陷受体缺陷 131I被吸收入血后和稳定性碘一样，参与体内代谢过程而浓聚于甲状腺滤泡细胞内，其聚碘能力与NIS和TPO密切相关，TSH通过cAMP通路调控NIS和TPO的转录和表达。TSH对甲状腺细胞代谢所有时相均有刺激作用。DTC复发或转移灶的摄碘功能降低或破坏复发或转移灶的摄碘功能降低或破坏 尽管TSH对甲状腺细胞代谢所有时相均有刺激作用，但是部分滤泡性甲癌病人即使 TSH水平不高，Tg浓度往往很高，二者之间不存在剂量-反应曲线的关系，提示Tg合成和碘的摄取是DTC复发或转移灶的两种不同的功能，存在不同的机制。甲状腺肿瘤细胞内碘水平取决于NIS介导的碘流入和TPO抑制的碘流出的平衡，NIS和TPO 的缺陷可导致DTC复发或转移灶的摄碘功能降低或破坏，出现131I-WBS假阴性。DTC复发或转移灶的体积小及人为因素影响复发或转移灶的体积小及人为因素影响 DTC复发或转移灶的体积与扫描剂量给予诊断剂量（25mCi）的131I后，DTC复发或转移灶虽然具有摄碘功能，但是由于其体积太小，相对摄取分数低，肿瘤内 滞留的131I量达不到仪器显示的要求，以致常规扫描难以显示。131I-WBS检测DTC复发或转移灶的敏感性与所用扫描剂量有关，10 mCi 131I-WBS可以提高阳性诊断率，显示的病灶比25mCi的131I-WBS多近4倍，治疗剂量的131I-WBS发现诊断剂量131IWBS显示的新的局灶性摄取约1015%。人为因素影响 病人准备不充分，也可造成131I-WBS假阴性。如饮食中含碘量较高，或由于稳定性碘污染（iodine contamination病人行碘造影剂注射等），均可影响DTC复发或转移灶对131I的摄取。对131I-WBS假阴性可疑病人应测定其尿碘含量，必要时让病人重新禁碘饮食或使用利尿剂，以使体内稳定性碘耗竭（iodine deplet）,46w后再行131I-WBS。其他因素：其他因素：病人体内仍存在功能性甲状腺组织，病人体内仍存在功能性甲状腺组织，131131I I大部大部分被甲状腺组织摄取，复发或转移灶摄取分被甲状腺组织摄取，复发或转移灶摄取131131I I的能的能力较低，因而力较低，因而131131I-WBSI-WBS不易发现转移灶。此外，不易发现转移灶。此外，血清血清TSHTSH水平不够高也是水平不够高也是131131I-WBSI-WBS假阴性的原因。假阴性的原因。DTCDTC病人术后和病人术后和131131I I治疗后进行长期的甲状腺激素治疗后进行长期的甲状腺激素抑制治疗，停用抑制治疗，停用L-T4L-T4后，因垂体长期处于抑制状后，因垂体长期处于抑制状态，其恢复需要一定的时间，所以血清态，其恢复需要一定的时间，所以血清TSHTSH上升上升可能很慢。年龄较大者，因垂体贮备降低，在停可能很慢。年龄较大者，因垂体贮备降低，在停用用L-T4L-T4后也可能不产生高水平后也可能不产生高水平TSHTSH。五、对五、对HTg阳性与阳性与131I-WBS 阴性患者的处理阴性患者的处理 HTg阳性与131I-WBS阴性患者的处理目前尚有争论